2021年5月院感質(zhì)量檢查通報(bào)及持續(xù)改進(jìn)

1、2016年5月份院感質(zhì)量檢查通報(bào)歐陽(yáng)光明(2021.03. 07)各科室：根據(jù)醫(yī)院感染管理要求，本月院感辦對(duì)全院各臨床、 醫(yī)技科室及院 感重 點(diǎn)部門進(jìn)行了檢查及抽查，對(duì)檢查及抽查中存在的問題現(xiàn)場(chǎng)反饋給科主 任.護(hù)士長(zhǎng)及陪檢人員，對(duì)存在問題進(jìn)行整改，現(xiàn)將情況 通報(bào)如下：主要存在問題及得分:科室主要存在問題扣分得分外科醫(yī)療995護(hù)理1.個(gè)別護(hù)士進(jìn)治療室未戴口罩0.5骨科醫(yī)療1 .院感手冊(cè)5月份相關(guān)內(nèi)容未記錄2 .未及時(shí)組織院感知識(shí)培訓(xùn)199神經(jīng)外科醫(yī)療0100竹、神經(jīng)外科護(hù)理1上月存在問題整改不到位(加藥后液體未及時(shí)蓋瓶口貼)0.599.5內(nèi)一科醫(yī)療1院感知識(shí)培訓(xùn)簽名不全0.598.5護(hù)理1.個(gè)別

2、護(hù)士進(jìn)治療室未戴口罩2院感手冊(cè)4-5月份相關(guān)內(nèi)容未記錄1內(nèi)二科醫(yī)療1.提問院感培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)回答不全0.599護(hù)理1.治療車上未配速干手消毒劑0.5內(nèi)三科醫(yī)療1.提問院感培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)回答不全0.599.5內(nèi)四科醫(yī)療1 .院感手冊(cè)第一季度院感知識(shí)考核記錄未記錄0.599.5內(nèi)三、內(nèi)四科護(hù)理1.提問院感培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)回答不全0.599.5中醫(yī)科醫(yī)療99.5護(hù)理1 提問含氯消毒劑更換時(shí)間、配制方法、濃度等回答不 全0.5五官科醫(yī)療1 耳鼻喉科門診電動(dòng)吸引器污水瓶未及時(shí)傾倒0.599護(hù)理1.壓脈帶不清潔0.5兒科醫(yī)療1.治療性應(yīng)用抗生素標(biāo)本送檢統(tǒng)計(jì)不及時(shí)0.599護(hù)理1.盛放體溫表、壓脈帶方盤超有效期0.

3、5婦產(chǎn)科醫(yī)療1 門診流產(chǎn)室紫外線燈管消毒記錄不及時(shí)0.599.5護(hù)理急診科醫(yī)療1 院感手冊(cè)5月份相關(guān)內(nèi)容未記錄0.59&5護(hù)理1 .感染性醫(yī)療廢物中混有生活垃圾2 .負(fù)壓吸儀器表而有灰塵1手術(shù)室1 .院感手冊(cè)中科室醫(yī)院感染管理小組成員名單未填寫2 .手術(shù)間內(nèi)開啟棉球未標(biāo)注開啟時(shí)間199產(chǎn)房1.空氣消毒機(jī)表而有灰塵0.599.5血液透析室1.盛放壓脈帶方盤無(wú)消毒標(biāo)識(shí)0.599.5供應(yīng)室1.提問院感培訓(xùn)相關(guān)知識(shí)回答不全0.599.5防?？?.接種室物品多、桌而不清潔0.599.5檢驗(yàn)科1 .紫外線消毒記錄不及時(shí)2 .醫(yī)療廢物交接記錄簽名不及時(shí)199胃鏡室1.院感自杳報(bào)表未及時(shí)上報(bào)0.599.5放射

4、科L4月份院感報(bào)表未及時(shí)上報(bào)0.599.5超聲科0100心電圖室0100口腔科1 開啟棉簽超有效期0.599.5附表：各科室院感質(zhì)量檢查成績(jī)匯總圖院感辦2016年5月31日2016年5月份院感質(zhì)控分析及持續(xù)改進(jìn)記錄一、本月質(zhì)控重點(diǎn)：1、對(duì)4月份存在問題整改情況進(jìn)行追蹤；2、組織管理：科室院感組織、制度、職責(zé)，院感知識(shí)培訓(xùn)3、消毒滅菌與管理4、醫(yī)療廢物管理5、院感專項(xiàng)檢查二、上月存在問題落實(shí)整改3月份存在問題32項(xiàng)次，整改31項(xiàng)次,整改落實(shí)率97%o整 改不到位的科室杲骨-神經(jīng)外科護(hù)理。三.各科室主要存在問題U院感監(jiān)控組織管理及培訓(xùn)：各科室重視醫(yī)院感染管理，監(jiān)控小組認(rèn)真履行職責(zé)，定期組織培訓(xùn)及考

5、試，但部分科室院感小組活動(dòng)記錄（院感管理手冊(cè)）不規(guī)范 不及時(shí)，如骨科醫(yī)療、內(nèi)一科護(hù)理 內(nèi)四科 醫(yī)療.急診科醫(yī)療、手術(shù)室；部分科室院感知識(shí)培訓(xùn) 不及時(shí)，提問相關(guān) 內(nèi)容回答不全，如骨科醫(yī)療 內(nèi)一科醫(yī)療 內(nèi)二科醫(yī)療 內(nèi)三科醫(yī)療. 內(nèi)三內(nèi)四科護(hù)理、中醫(yī)科護(hù)理.供應(yīng)室。2.消毒滅菌與隔離：本月不存在含氯消毒劑濃度監(jiān)測(cè)不足及 監(jiān)測(cè)記 錄不及時(shí)情況；少數(shù)科室個(gè)別護(hù)士進(jìn)治療室不戴口罩，如外科護(hù)理 內(nèi)一 科護(hù)理；少數(shù)科室存在物體表不清潔現(xiàn)象，如急診 科護(hù)理 五官科護(hù) 理 產(chǎn)房、防?？?；少數(shù)科室存在紫外線消毒記錄不及時(shí).不規(guī)范，如門 診流產(chǎn)室 檢驗(yàn)科；物品超有效期及無(wú)消毒標(biāo)識(shí)的科室有兒科護(hù)理 血液 透析室.口腔科

6、。3、醫(yī)療廢物管理：大部分科室醫(yī)療廢物交接記錄及時(shí)，按要求分 類包裝，規(guī)范處置，個(gè)別科室存在醫(yī)療廢物交接記錄護(hù)士簽名不及時(shí)現(xiàn) 象，生活垃圾與醫(yī)療廢物混放等，如：內(nèi)一科護(hù)理 五官科護(hù)理 兒科 護(hù)理。4、院感專項(xiàng)督導(dǎo)檢查:本月繼續(xù)按照醫(yī)院感染管理專項(xiàng)督導(dǎo)檢查表（縣級(jí)醫(yī)院）相 關(guān)內(nèi)容及針對(duì)3月底市級(jí)院感專家來(lái)我院督查時(shí)存在的問 題進(jìn)行檢查整 改。市院感專家督查時(shí)反饋的問題：一是血液透析室速干手消毒劑配 備不足，未設(shè)置窗口期專用透析機(jī)；二是口腔科無(wú)菌干棉球打開使用時(shí) 間超過24小時(shí)，小型滅菌器生物監(jiān)測(cè)每月一次不符合要求；三杲內(nèi)窺鏡室清洗消毒與診療工作未分開，未配備高壓水槍；四杲 產(chǎn)房布局流程不合理，無(wú)

7、隔離分娩及隔離待產(chǎn)室；五是手術(shù)室手術(shù)器械 不符合規(guī)范要求，未做到集中供應(yīng)；六是消毒供應(yīng)室布局流程不合理。針對(duì)以上存在問題進(jìn)行整改，因條件所限，除內(nèi)窺鏡室存在問題 未整改到位外，其他問題全部整改。四 院內(nèi)感染及抗生素使用情況：本月出院病人1001人次，發(fā)生醫(yī)院感染病例。例，感染率0O本月接受限制使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者115例，微生物標(biāo) 本送檢39例，標(biāo)本送檢率34%;本月接受特殊使用級(jí)抗菌藥物治療的住院患者2例，微生物 標(biāo)本 送檢。例，標(biāo)本送檢率0。本月未檢出多重耐藥菌感染病例。五 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)情況：5月17日檢驗(yàn)科 院感辦對(duì)醫(yī)院感染重點(diǎn)科室進(jìn)行了環(huán)境衛(wèi)生學(xué) 監(jiān)測(cè)，共采樣31份，包括重點(diǎn)

8、科室物體表痛（治療室工作臺(tái)賄、儀器 表賄等）采樣18份，消毒液采樣1份 滅菌物品（手術(shù) 器械.腹腔鏡 等）采樣6份、消毒后胃鏡1份、透析液入.出口、反滲水、置換液各 采樣1份，陰性對(duì)照1份，5月19日檢驗(yàn)科監(jiān)測(cè) 結(jié)果報(bào)告，全部合格， 合格率 31/31x100%= 100%。七、 存在問題原因分析：U部分科室主任.護(hù)士長(zhǎng)及院感兼職醫(yī)生、兼職護(hù)士對(duì)科室工作人 員要求不嚴(yán)格，相關(guān)記錄不全或不及時(shí)。2.科室因住院病人多，工作繁忙，對(duì)院感工作存在制度執(zhí)行*歐陽(yáng)光明*創(chuàng)編 不嚴(yán)格、不到位的情況。八、整改措施：1、對(duì)檢查中存在的問題現(xiàn)場(chǎng)反饋給科主任、護(hù)士長(zhǎng)及陪檢人員， 對(duì)能立即整改的問題立即整改，對(duì)不能立即整改的限期整改，并形成書 面材料下發(fā)科室，進(jìn)行整改、驗(yàn)證，使院感質(zhì)量得以持續(xù) 改進(jìn)。2、科室院感質(zhì)控小組按照醫(yī)院感染管理相關(guān)制度做好院感質(zhì)控各 項(xiàng)工作并做好記錄，加強(qiáng)院感知識(shí)學(xué)習(xí)，每月組織一次，并做 好記錄。3、嚴(yán)格消毒隔離制度，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程，杜絕差錯(cuò)事故發(fā) 生。農(nóng)對(duì)存在問題整改不到位的科室，院感辦協(xié)助制定整改措施將存在 問題逐步進(jìn)行整改。5 .注意做好手衛(wèi)生，防止交叉感染，希望各科室從預(yù)防院內(nèi)感染 最