抗菌藥物臨床合理使用

1、精品抗菌藥物的合理使用1. 抗菌藥物治療性應用的基本原則1） 診斷為細菌性感染者，方有指征應用抗菌藥物2） 盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類及細菌藥物敏感試驗結果選用抗菌藥物3） 危重患者在未獲知病原菌及藥敏結果前，可根據(jù)患者的發(fā)病情況、發(fā)病場所、原發(fā)病灶、基礎疾病等推斷最可能的病原菌，并結合當?shù)丶毦退帬顩r先給予抗菌藥物經(jīng)驗治療4） 按照藥物的抗菌作用特點及其體內(nèi)過程特點選擇用藥5） 抗菌藥物治療方案應綜合患者病情、病原菌種類及抗菌藥物特點制訂。根據(jù)病原菌、感染部位、感染嚴重程度和患者的生理、 病理情況制訂抗菌藥物治療方案， 包括抗菌藥物的選用品種、 劑量、 給藥次數(shù)、 給藥途徑、療程及聯(lián)合用

2、藥等。2. 抗菌藥物的聯(lián)合應用指征 病原菌尚未查明的嚴重感染，包括免疫缺陷者的嚴重感染。 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染， 2 種或 2 種以上病原菌感染。 單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。 需長程治療，但病原菌易對某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結核病、深部真菌病。 由于藥物協(xié)同抗菌作用，聯(lián)合用藥時應將毒性大的抗菌藥物劑量減少。如兩性霉素B 與氟胞嘧啶聯(lián)合治療隱球菌腦膜炎時。聯(lián)合用藥時具有協(xié)同或相加抗菌作用，如青霉素類、頭抱菌素類等其他3內(nèi)酰胺類與氨基糖苷類聯(lián)合。3. 手術切口分類：手術切口分為三類：I類清潔切口、n類可能污染的切口及出類污染切口。在

3、實踐中發(fā)現(xiàn)這種分類方法不夠完善。為了更好地評估手術切口的污染情況，目前普遍將切口分為4類（其中n +出類相當于原來的n類）。按上述方法分類， 不同切口的感染率有顯著不同： 據(jù) Cruse 統(tǒng)計， 清潔切口感染發(fā)生率為1 ， 清潔 污染切口為7 ，污染切口為20 ，嚴重污染-感染切口為40 。確切分類一般在手術后做出，但外科醫(yī)生在術前應進行預測，作為決定是否需要預防性使用抗生素的重要依據(jù)。I 類 （ 清潔）切口手術野無污染，通常不需預防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預防用藥：（ 1 ）手術范圍大、時間長、污染機會增加；（ 2 ）手術涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術、心臟手

4、術、眼內(nèi)手術等；（ 3 ）異物植入手術，如人工心瓣膜植入、永久性心臟起博器放置、人工關節(jié)置換等；（ 4 ）高齡或免疫缺陷者等高危人群。4. 關于外科手術預防用抗生素的選擇根據(jù)手術種類的常見病原菌，切口類別和病人有無易感因素綜合考慮，原則上應選擇相對廣譜，效果肯定，選用殺菌劑，而非抑菌劑，安全及價格相對低廉的抗菌藥物。頭孢菌素最符合上述條件。1） 頭頸部、心血管、胸腹壁、四肢軟組織手術和骨科手術，主要感染病原菌是葡萄球菌，一般首選第一代頭孢菌素，如頭孢唑啉，頭孢拉定。病人只有在對青霉素過敏，頭孢菌素不宜使用時，針對葡萄球菌、鏈球菌感染才選用克林霉素。2） 進入腹腔、盆腔、空腔臟器的手術，主要感染

5、病原菌是革蘭氏陰性桿菌，則多使用第二代頭孢菌素，如頭孢呋辛。復雜易引起感染的大手術可用第三代頭孢菌素如頭孢曲松、頭孢噻肟。3） 下消化道手術涉及陰道的婦產(chǎn)科手術及經(jīng)口咽部粘膜的頭頸部手術多有厭氧菌污染， 順同時覆蓋厭氧菌。 一 般是在第二、三代頭孢菌素基礎上加用針對厭氧菌的甲硝唑。4） 肝膽系統(tǒng)手術可選能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松，頭孢哌酮或頭孢哌酮/ 舒巴坦。5. 外科預防用抗菌藥物的選擇及給藥方法接受清潔手術者，在術前 0.52小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術時間超過3 小時，或失血量大（150

6、0 ml） ，可手術中給予第 2 劑。 抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后 4 小時， 總的預防用藥時間不超過 24 小時，個別情況可延長至48 小時。手術時間較短（2 小時）的清潔手術，術前用藥一次即可。接受清潔-污染手術者的手術時預防用藥時間亦為 24 小時，必要時延長至48 小時。污染手術可依據(jù)患者情況酌量延長。6. 臨床難治性耐藥菌- 可編輯 -精品（1）耐藥革蘭陽性菌:有耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）;對青霉素耐藥的肺炎球菌 （PRSP）;萬古霉素耐藥的腸球菌（VRE）（2）耐藥革蘭陰性桿菌：產(chǎn)超廣譜3內(nèi)酰胺酶（ESBLs）的肺炎克雷伯菌、大腸桿菌多重耐藥特性的銅綠假

7、單胞菌多重耐藥特性不動桿菌多重耐藥特性嗜麥芽窄食單胞菌；7.PK/PD指導臨床合理使用抗菌藥物1520 mg/L 。通過萬古霉素血藥濃度監(jiān)測：醫(yī)生可以能根據(jù)萬古霉素、替考拉寧萬古霉素、左氧氟沙星利奈明按碳青霉烯類（泰能、美平）；含酶抑制劑3 -內(nèi)酰胺復方制劑碳青霉烯類（泰能、美平）；含酶抑制劑3 -內(nèi)酰胺復方制劑+氨基糖昔類或唾諾酮類抗菌藥碳青霉烯類（泰能、美平） +氨芳西林/舒巴坦，頭抱哌酮/舒巴坦；頭抱哌酮/舒巴坦+氨基糖昔類含酶抑制劑3 -內(nèi)酰胺復方制劑；對碳青霉烯類天然耐藥藥代動力學（PK）描述藥物在體內(nèi)的吸收、分布、代謝和排泄（ ADME ）過程。反應藥物濃度和時間關系。藥效動力學（

8、PD）用以研究藥物對機體的作用，即反應藥效和藥物濃度之間的關系。PK/PD可以更準確的反映抗菌藥物在體內(nèi)的抗菌作用的時間過程。根據(jù)PK/PD理論將抗菌藥物分為濃度依賴性和時間依賴性（1） 濃度依賴性是指對致病菌的殺菌作用取決于峰濃度（ Cmax）,而與作用時間關系不密切，即血藥峰濃度越高，清除致病菌的作用越強?？梢酝ㄟ^提高Cmax來提高臨床療效。但這類藥物中對于治療窗比較狹窄的抗生素如氨基糖昔類的藥物，應注意在治療中不能使藥物濃度超過最低毒性劑量。用于評價濃度性藥物殺菌作用的參數(shù)主要有：AUC/MIC（AUIC）:藥時曲線下面積與MIC90之比值;Cmax/MIC :最高血濃度與 MIC90之

9、比值。如：氟唾諾酮類或氨基糖昔類藥物對G-桿菌的AUIC應大于125 ,對G+球菌應大于30才有效。（2） 時間依賴性是指抗菌作用與藥物在體內(nèi)大于對病原菌最低抑菌濃度（MIC）的接觸時間相關，與血藥峰濃度關系并不密切。主要評價參數(shù)為：T大于MIC時間（T>MIC）超過MIC90濃度維持時間占給藥間隔時間的百分率?？赏ㄟ^增加每次給藥量、增加每日給藥次數(shù)、延長點滴時間或持續(xù)給藥來提高療效。3 -內(nèi)酰胺類抗菌藥物血清中高于MIC濃度持續(xù)時間超過 4060%用藥間隔時間才能獲得最佳療效。表3抗菌藥類別PK/PD參數(shù)藥物時間依賴性（短 PAE）時間依賴性（長 PAE）濃度依賴性青霉素類、頭抱菌素類

10、、氨曲南.、碳青霉烯類、 T>MIC o/C大環(huán)內(nèi)酯類、克林霉素、氟胞喀咤四環(huán)素、萬古霉素、昔考拉寧、氟康嚏、阿奇霉AUC/MIC+素AUC24/MIC 或Cmax/MIC氨基糖節(jié)類、氟唾諾酮類、甲硝陛、兩性霉素BPAE:抗菌藥物后效應，指細菌與抗菌藥物短暫接觸，當藥物清除后，細菌生長仍然受到持續(xù)抑制的效應,是抗菌藥物對其作用靶細菌特有的效應，不同抗菌藥物PAE不同。8.萬古霉素臨床合理使用根據(jù)美國感染病學會（IDSA）、美國衛(wèi)生系統(tǒng)藥師學會（ ASHP）和感染病學藥師學會（SIDP）的聯(lián)合專家組共同制訂了萬古霉素治療成人金黃色葡萄球菌感染的治療監(jiān)測實踐指南（1）初始劑量萬古霉素初始劑量應根據(jù)患者實際體重計算（1520 mg/kg ,1次/812小時），包括肥胖患者。然后根據(jù)實際血藥濃度調整劑量，以獲得目標治療濃度。（2）通過檢測萬古霉素谷濃度是監(jiān)測其用藥有效性。a）避免發(fā)生耐藥：金葡菌暴露于萬古霉素谷濃度v10 mg/L時可產(chǎn)生具有萬古霉素中介金葡菌（ VISA）樣特點的菌株，因此推薦其血藥谷濃度應保持在10 mg/