HFACS飛行人因事故分析

1、基于基于HFACS模型的航空模型的航空事故分析事故分析HFACSHFACS模型簡介模型簡介 HFACS (Human Factors Analysis Classification System)是是FAA根據(jù)里森教授的事故致因模型基礎(chǔ)上根據(jù)里森教授的事故致因模型基礎(chǔ)上提出的，是一種綜合的人的差錯分析體系。它解決了提出的，是一種綜合的人的差錯分析體系。它解決了人的失誤理論和實(shí)踐應(yīng)用長期分離的狀態(tài)，是航空飛人的失誤理論和實(shí)踐應(yīng)用長期分離的狀態(tài)，是航空飛行事故調(diào)查中被普遍接受的人因分類工具行事故調(diào)查中被普遍接受的人因分類工具,填補(bǔ)了人填補(bǔ)了人的失誤領(lǐng)域一直沒有操作性強(qiáng)的理論框架的空白。的失誤領(lǐng)域一

2、直沒有操作性強(qiáng)的理論框架的空白。HFACS模型定義了不安全行為、不安全行為的前提模型定義了不安全行為、不安全行為的前提條件、不安全的監(jiān)督和組織影響四個層次的失效。條件、不安全的監(jiān)督和組織影響四個層次的失效。 事故概述事故概述 1993年年11月月13日，中國北方航空公司日，中國北方航空公司MD-82型型B-2141號飛機(jī)執(zhí)行沈陽一北京一烏魯木齊航班任務(wù)，號飛機(jī)執(zhí)行沈陽一北京一烏魯木齊航班任務(wù)，在機(jī)場進(jìn)近過程中飛機(jī)撞高壓線后墜地，飛機(jī)燒毀。在機(jī)場進(jìn)近過程中飛機(jī)撞高壓線后墜地，飛機(jī)燒毀。機(jī)上旅客機(jī)上旅客92人，其中人，其中8人遇難。機(jī)組人遇難。機(jī)組10人，其中人，其中4人人遇難。遇難。 當(dāng)時氣象情

3、況當(dāng)時氣象情況:烏魯木齊機(jī)場，烏魯木齊機(jī)場，14:00，風(fēng)向，風(fēng)向320，風(fēng)速風(fēng)速2m/s，能見度，能見度1000m。天氣現(xiàn)象：米雪和輕霧，。天氣現(xiàn)象：米雪和輕霧，8個低云，云高個低云，云高150m，溫度，溫度-3，露點(diǎn)，露點(diǎn)-3，高度表，高度表撥正值撥正值1024hPa，場壓，場壓947hPa。事故直接原因（顯性原因）事故直接原因（顯性原因） 由于左座駕駛員調(diào)錯了高度表，把修正海壓當(dāng)作由于左座駕駛員調(diào)錯了高度表，把修正海壓當(dāng)作場壓，機(jī)組根據(jù)錯誤的高速斷開自動駕駛，盲目下降場壓，機(jī)組根據(jù)錯誤的高速斷開自動駕駛，盲目下降高度。加之當(dāng)時天氣惡劣，低空具有結(jié)冰條件高度。加之當(dāng)時天氣惡劣，低空具有結(jié)冰

4、條件(濃霧濃霧,溫度溫度-3)，使機(jī)組目視條件變差。對于近地的語音，使機(jī)組目視條件變差。對于近地的語音警告，機(jī)長問警告，機(jī)長問“PULL UP 怎么回事怎么回事”，機(jī)械員說，機(jī)械員說“小心小心點(diǎn)點(diǎn)”，可見當(dāng)時無人聽懂，導(dǎo)致飛機(jī)失速墜地。，可見當(dāng)時無人聽懂，導(dǎo)致飛機(jī)失速墜地。 應(yīng)用應(yīng)用HFACS模型分析的方法是最好從事故發(fā)生模型分析的方法是最好從事故發(fā)生之時往回找。之時往回找。不安全行為不安全行為 Step 1左座駕駛員調(diào)錯了高度表，屬于差錯中的技能差錯左座駕駛員調(diào)錯了高度表，屬于差錯中的技能差錯 。機(jī)長未及時發(fā)現(xiàn)左座駕駛員的錯誤而予以糾正，屬于機(jī)長未及時發(fā)現(xiàn)左座駕駛員的錯誤而予以糾正，屬于違規(guī)

5、中的偶然性違規(guī)。違規(guī)中的偶然性違規(guī)。對于出現(xiàn)語音警告，機(jī)組沒人理解，而是盲目下降高對于出現(xiàn)語音警告，機(jī)組沒人理解，而是盲目下降高度，說明飛行人員存在異常違規(guī)。度，說明飛行人員存在異常違規(guī)。不安全行為的前提不安全行為的前提 Step 2 惡劣的氣象條件不利于的飛機(jī)的飛行與進(jìn)近，這屬惡劣的氣象條件不利于的飛機(jī)的飛行與進(jìn)近，這屬于不安全行為的環(huán)境物理因素。于不安全行為的環(huán)境物理因素。 左座駕駛員分不清海壓和場壓，對警告沒有反應(yīng)，左座駕駛員分不清海壓和場壓，對警告沒有反應(yīng)，說明操作者的精神狀態(tài)和生理狀態(tài)差。說明操作者的精神狀態(tài)和生理狀態(tài)差。 左座駕駛員調(diào)錯高度后，機(jī)長未給予及時糾正，這左座駕駛員調(diào)錯高

6、度后，機(jī)長未給予及時糾正，這屬于人員因素里面的機(jī)組資源管理失效。屬于人員因素里面的機(jī)組資源管理失效。機(jī)組不懂英語語音警告，說明操作者缺乏所需知識，機(jī)組不懂英語語音警告，說明操作者缺乏所需知識，屬于智力局限。屬于智力局限。 不安全的監(jiān)督不安全的監(jiān)督 Step 3機(jī)組成員不懂英語語音警告，說明公司飛行員培訓(xùn)方機(jī)組成員不懂英語語音警告，說明公司飛行員培訓(xùn)方面存在漏洞，屬于不安全監(jiān)督里的監(jiān)督不充分。面存在漏洞，屬于不安全監(jiān)督里的監(jiān)督不充分。讓讓4名均不懂英語的機(jī)組人員執(zhí)行任務(wù)，說明機(jī)組搭名均不懂英語的機(jī)組人員執(zhí)行任務(wù)，說明機(jī)組搭配不合理，屬于不安全監(jiān)督里的運(yùn)行計劃不適當(dāng)。配不合理，屬于不安全監(jiān)督里的運(yùn)行計劃不適當(dāng)。 授予不合格的機(jī)組駕駛飛機(jī)屬于不安全監(jiān)督里的監(jiān)授予不合格的機(jī)組駕駛飛機(jī)屬于不安全監(jiān)督里的監(jiān)督違規(guī)。督違規(guī)。組織影響組織影響 Step 4 英語知識嚴(yán)重欠缺的飛行員可以晉升為機(jī)長，英語知識嚴(yán)重欠缺的飛行員可以晉升為機(jī)長，說明組織影響里的資源管理失效。說明組織影響里的資源管理失效。事故鏈的形成事故鏈的形成 結(jié)論結(jié)論 應(yīng)用應(yīng)用HFACS模型分析之后發(fā)現(xiàn)，此次事故在很模型分析之后發(fā)現(xiàn)，此次事故在很多層次上可以進(jìn)行預(yù)防。公司指派經(jīng)驗(yàn)不足的機(jī)組執(zhí)多層次上可以進(jìn)行預(yù)防。公司指派經(jīng)驗(yàn)不足的機(jī)組