重癥急性胰腺炎診治進展課件

1、重癥急性胰腺炎診治進展1重癥急性胰腺炎診治進展2輕癥急性胰腺炎輕癥急性胰腺炎 起病急，缺乏嚴(yán)重的腹膜炎體征起病急，缺乏嚴(yán)重的腹膜炎體征 無嚴(yán)重代謝功能紊亂無嚴(yán)重代謝功能紊亂 病程病程1-21-2周，治療反應(yīng)好，恢復(fù)快，自限性周，治療反應(yīng)好，恢復(fù)快，自限性重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎( (sapsap，不宜稱急性壞死性胰腺炎不宜稱急性壞死性胰腺炎anpanp 多器官功能障礙多器官功能障礙 ，或伴，或伴 并發(fā)癥并發(fā)癥( (壞死、膿腫、假性囊腫壞死、膿腫、假性囊腫) )，死亡率高，死亡率高重癥急性胰腺炎診治進展3重癥急性胰腺炎診治進展4 全身炎癥反應(yīng)綜合癥全身炎癥反應(yīng)綜合癥(sirs) 各種損傷引起

2、的炎癥反應(yīng)各種損傷引起的炎癥反應(yīng)( (燒傷、創(chuàng)傷、休克、感染等燒傷、創(chuàng)傷、休克、感染等) ) *激活巨噬、中性、血管內(nèi)皮細(xì)胞、激活巨噬、中性、血管內(nèi)皮細(xì)胞、icam-i及血小板及血小板等等 *釋放多種炎癥細(xì)胞因子釋放多種炎癥細(xì)胞因子 引起機體強烈、持久的全引起機體強烈、持久的全身防御反應(yīng)身防御反應(yīng)) (tnf-a、il-1、il-6、il-8、txa2、paf、mif no、 lt、自由基自由基) *病情嚴(yán)重度與細(xì)胞炎癥因子水平有關(guān)病情嚴(yán)重度與細(xì)胞炎癥因子水平有關(guān)重癥急性胰腺炎診治進展5重癥急性胰腺炎診治進展6重癥急性胰腺炎診治進展7sirssirs是是sapsap發(fā)生的主要機制發(fā)生的主要機制

3、*胰腺炎癥滲出胰腺炎癥滲出(胰周、腹膜后、腹膜、血胰周、腹膜后、腹膜、血)*微血管內(nèi)皮損傷、血供障礙、通滲性增高微血管內(nèi)皮損傷、血供障礙、通滲性增高缺缺血壞死血壞死 重癥急性胰腺炎診治進展8腸道屏障功能減退導(dǎo)致腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位腸道屏障功能減退導(dǎo)致腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素移位 * * 胰 腺 壞 死 組 織 繼 發(fā) 感 染 的 主 要 原 因胰 腺 壞 死 組 織 繼 發(fā) 感 染 的 主 要 原 因循環(huán)中第二次細(xì)胞因子高峰循環(huán)中第二次細(xì)胞因子高峰* *對胰腺等臟器第二次打擊對胰腺等臟器第二次打擊 導(dǎo)致胰腺炎的導(dǎo)致胰腺炎的sirs mods mof重癥急性胰腺炎診治進展9腹痛伴有腹膜炎或腸麻痹征腹痛伴

4、有腹膜炎或腸麻痹征休克休克 中毒表現(xiàn)中毒表現(xiàn)血性腹水，腰脅部或臍周皮下淤斑征血性腹水，腰脅部或臍周皮下淤斑征多器官功能障礙多器官功能障礙*呼吸呼吸 pao28kpa，ards*腎臟腎臟 尿量尿量176 .8mol/l*心血管心血管 休克，心率休克，心率130次次/分，心律紊亂，心力衰竭分，心律紊亂，心力衰竭*代謝變化代謝變化 血鈣血鈣500ml/24小時小時重癥急性胰腺炎診治進展10局部并發(fā)癥局部并發(fā)癥(鑒別感染或非感染性鑒別感染或非感染性) *急性液體積聚急性液體積聚 *胰腺壞死胰腺壞死 彌漫性或局灶壞死彌漫性或局灶壞死 ct增強掃描，壞死區(qū)增強掃描，壞死區(qū)ct值值55歲，血白細(xì)胞歲，血白細(xì)

5、胞16109/l，血糖血糖11.1mmol/l ldh200 u/l，ast250 u/l 其余其余6項在入院后項在入院后48小時內(nèi)測定小時內(nèi)測定： pao28.0kpa，血細(xì)胞壓積下降超過血細(xì)胞壓積下降超過10%，血鈣，血鈣1.79mmol/l，堿缺失堿缺失4mmol/l，失液量失液量6l 指標(biāo)指標(biāo)3個以上個以上,死亡率增加，死亡率增加，6個個,死亡率死亡率60100%二、二、pitchmonipitchmoni標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)心率心率130/分，血壓分，血壓90mmhg；呼吸困難呼吸困難，pao28.0kpa尿量尿量50ml/h；血鈣血鈣2mmol/l；白蛋白白蛋白兩個間隙：小網(wǎng)膜囊腔、左右腎區(qū)、

6、兩個間隙：小網(wǎng)膜囊腔、左右腎區(qū)、 后腹膜、腸系膜血管根部周圍、左右結(jié)腸后區(qū)等后腹膜、腸系膜血管根部周圍、左右結(jié)腸后區(qū)等 de級級的感染率高達的感染率高達30%50%，死亡率，死亡率15%重癥急性胰腺炎診治進展15磁共振磁共振(mri)腹部超聲腹部超聲 水腫性胰腺炎胰腺均勻性腫大，回聲減弱水腫性胰腺炎胰腺均勻性腫大，回聲減弱 腸道積氣干擾胰顯示不清腸道積氣干擾胰顯示不清 判斷判斷ap嚴(yán)重不如嚴(yán)重不如ct.腹部超聲腹部超聲: 顯示膽道、胰管內(nèi)結(jié)石，有無梗阻、顯示膽道、胰管內(nèi)結(jié)石，有無梗阻、 管腔擴大等，效果好管腔擴大等，效果好重癥急性胰腺炎診治進展16原則原則急性反應(yīng)期急性反應(yīng)期(發(fā)病發(fā)病12周周

7、) 原則上不作手術(shù)原則上不作手術(shù)，asp應(yīng)在監(jiān)護室觀察治療應(yīng)在監(jiān)護室觀察治療 糾正內(nèi)環(huán)境紊亂糾正內(nèi)環(huán)境紊亂、減少炎性介質(zhì)，防止、減少炎性介質(zhì)，防止mods *抗體克，補充血容量，糾正水和電解質(zhì)紊亂，靜脈營抗體克，補充血容量，糾正水和電解質(zhì)紊亂，靜脈營養(yǎng)養(yǎng) *柴芍承氣湯、柴芍承氣湯、mgso4：通便排毒素通便排毒素 *腹脹嚴(yán)重或大量腹水腹脹嚴(yán)重或大量腹水腹腔灌洗、透析療法腹腔灌洗、透析療法 *多器官功能障礙作相應(yīng)治療多器官功能障礙作相應(yīng)治療重癥急性胰腺炎診治進展17 生長抑素生長抑素(somatostatin，ss)，施他林施他林 * 抑制胰腺外分泌，減少胰酶含量抑制胰腺外分泌，減少胰酶含量 *

8、 減輕胰酶的損害作用減輕胰酶的損害作用 * 松弛奧狄氏括約肌松弛奧狄氏括約肌 * 減少胃酸和腸液分泌減少胃酸和腸液分泌 * 抑制炎性細(xì)胞因子的生成和釋放抑制炎性細(xì)胞因子的生成和釋放 *刺激肝、脾、及單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)活性，刺激肝、脾、及單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)活性， *提高抗炎功能，減輕內(nèi)毒素血癥提高抗炎功能，減輕內(nèi)毒素血癥減輕病情減輕病情,減少手術(shù)率，降低并發(fā)癥及死亡率減少手術(shù)率，降低并發(fā)癥及死亡率降低術(shù)后并發(fā)出血、胰瘺、小腸瘺降低術(shù)后并發(fā)出血、胰瘺、小腸瘺重癥急性胰腺炎診治進展18酶抑制劑酶抑制劑宜早期大量應(yīng)用，其療效仍待研究宜早期大量應(yīng)用，其療效仍待研究國產(chǎn)加貝酯國產(chǎn)加貝酯(gabexate,類似

9、進口類似進口foy) 抑制蛋白酶、激肽系統(tǒng)、纖溶酶、抑制蛋白酶、激肽系統(tǒng)、纖溶酶、 磷脂酶磷脂酶 減輕炎癥減輕炎癥,抑制血小板聚集及腎素形成抑制血小板聚集及腎素形成,減少凝血減少凝血抑肽酶抑肽酶(trasylol) 抑制胰蛋白酶抑制胰蛋白酶,糜蛋白酶及抗激肽作用糜蛋白酶及抗激肽作用 fut-175 強度為強度為foy的的10倍倍烏司他丁烏司他丁(ulinastatin) 廣譜酶抑制劑廣譜酶抑制劑(胰蛋白酶、彈力蛋白酶、緩激肽、胰蛋白酶、彈力蛋白酶、緩激肽、 磷脂酶磷脂酶a2、脂肪酶等脂肪酶等)重癥急性胰腺炎診治進展19 腹腔灌洗腹腔灌洗 連續(xù)性腎替代治療連續(xù)性腎替代治療 稀釋及排放腹腔液中胰酶

10、及炎性介質(zhì)稀釋及排放腹腔液中胰酶及炎性介質(zhì) 清除循環(huán)中大分子的炎性介質(zhì)清除循環(huán)中大分子的炎性介質(zhì) 減少感染和敗血癥發(fā)生減少感染和敗血癥發(fā)生 防治及減少防治及減少 mods發(fā)生發(fā)生 重癥急性胰腺炎診治進展20促進胰腺血循環(huán)促進胰腺血循環(huán) 胰腺微血循障礙是胰腺壞死的重要因素胰腺微血循障礙是胰腺壞死的重要因素 補足血容量，糾正電解質(zhì)酸堿失衡基礎(chǔ)上，選用：補足血容量，糾正電解質(zhì)酸堿失衡基礎(chǔ)上，選用： 右旋糖酐、丹參、東莨菪堿、右旋糖酐、丹參、東莨菪堿、654-2或多巴胺等或多巴胺等 中醫(yī)中藥中醫(yī)中藥 以大黃為主的組成方劑大承氣湯等以大黃為主的組成方劑大承氣湯等 通里攻下，促腸蠕動、減少腸源性感染及內(nèi)毒

11、素通里攻下，促腸蠕動、減少腸源性感染及內(nèi)毒素 或生大黃或生大黃15克，胃管或直腸內(nèi)滴入，克，胃管或直腸內(nèi)滴入，2次次/日日 消炎抗菌、改善微血循減輕胰腺壞死炎癥消炎抗菌、改善微血循減輕胰腺壞死炎癥 柴芍承氣湯柴芍承氣湯 減少手術(shù)率，改善預(yù)后減少手術(shù)率，改善預(yù)后重癥急性胰腺炎診治進展21預(yù)防和控制感染預(yù)防和控制感染胰組織早期無感染，感染常發(fā)生在病程胰組織早期無感染，感染常發(fā)生在病程2周后周后早期用藥預(yù)防壞死組織繼發(fā)感染早期用藥預(yù)防壞死組織繼發(fā)感染 80%感染源于腸道和膽道感染源于腸道和膽道脂溶性高，透過血胰屏障藥物脂溶性高，透過血胰屏障藥物 首選喹諾酮類藥物，厭氧菌感染合用甲硝唑首選喹諾酮類藥物

12、，厭氧菌感染合用甲硝唑 或頭孢他啶、泰能等或頭孢他啶、泰能等 重癥急性胰腺炎診治進展22 細(xì)胞因子療法細(xì)胞因子療法(cytokine therapy)阻斷炎癥介質(zhì)釋放阻斷炎癥介質(zhì)釋放，以縮短療程、提高療效以縮短療程、提高療效抗炎性介質(zhì)抗炎性介質(zhì),細(xì)胞因子治療細(xì)胞因子治療多水平多水平,多層次同時進行多層次同時進行 *抗抗tnf抗體、脂多糖單抗、抗抗體、脂多糖單抗、抗il-8抗體、抗體、 *抗血小板因子受體拮抗劑抗血小板因子受體拮抗劑(lexipafant) *il-10 有較強的抗炎及抑制炎性因子釋放作用有較強的抗炎及抑制炎性因子釋放作用 *抗氧化劑和氧自由基清除劑：別嘌呤醇，谷胱甘肽，抗氧化劑

13、和氧自由基清除劑：別嘌呤醇，谷胱甘肽， 維生素維生素c、e、a、超氧化物歧化酶，過氧化物等超氧化物歧化酶，過氧化物等 重癥急性胰腺炎診治進展23保護腸粘膜屏障保護腸粘膜屏障生長激素生長激素 *促促dna合成，促腸上皮修復(fù)，增強黏膜屏障、減輕內(nèi)合成，促腸上皮修復(fù)，增強黏膜屏障、減輕內(nèi)毒素和細(xì)菌毒素和細(xì)菌 移位，減少炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子過度釋放移位，減少炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子過度釋放 *與與ss聯(lián)用，較單用聯(lián)用，較單用ss效果更好效果更好谷參腸胺谷參腸胺 *促進腸粘膜修復(fù)、更新促進腸粘膜修復(fù)、更新 *維持微生態(tài)平衡及免疫功能維持微生態(tài)平衡及免疫功能恢復(fù)腸道動力和功能，防止粘膜萎縮恢復(fù)腸道動力和功能，防止

14、粘膜萎縮 *中醫(yī)中藥、導(dǎo)瀉劑中醫(yī)中藥、導(dǎo)瀉劑 *空腸插管予腸道營養(yǎng)空腸插管予腸道營養(yǎng)重癥急性胰腺炎診治進展24鼻飼管放置空腸注入要素營養(yǎng)物，輔以腸外營養(yǎng)鼻飼管放置空腸注入要素營養(yǎng)物，輔以腸外營養(yǎng)考慮進飲食考慮進飲食 腹痛減輕或消失，腸道動力恢復(fù)或部分恢復(fù)，腹痛減輕或消失，腸道動力恢復(fù)或部分恢復(fù)， 開始以糖類為主，密切觀察，逐漸調(diào)整開始以糖類為主，密切觀察，逐漸調(diào)整開始進食不以血清淀粉酶活性高低作為條件開始進食不以血清淀粉酶活性高低作為條件重癥急性胰腺炎診治進展25手術(shù)治療手術(shù)治療過去認(rèn)為：過去認(rèn)為：胰腺壞死必須清除，其后果：胰腺壞死必須清除，其后果： *多次清創(chuàng)術(shù)，抵抗力下降多次清創(chuàng)術(shù)，抵抗力

15、下降 *繼發(fā)性感染，腸道細(xì)菌移位繼發(fā)性感染，腸道細(xì)菌移位 *胰血循環(huán)受損增加胰壞死面積胰血循環(huán)受損增加胰壞死面積 *增加誘發(fā)多臟器損害的機會增加誘發(fā)多臟器損害的機會重癥急性胰腺炎診治進展26多年的臨床實踐證明：多年的臨床實踐證明： *極積手術(shù)未降低死亡率極積手術(shù)未降低死亡率 *非手術(shù)治療并發(fā)癥率明顯低于手術(shù)組，因為：非手術(shù)治療并發(fā)癥率明顯低于手術(shù)組，因為： 早期無感染，壞死胰腺不一定感染早期無感染，壞死胰腺不一定感染 可纖維化修復(fù)可纖維化修復(fù), 手術(shù)不能中斷手術(shù)不能中斷anp的進程的進程 常需再次或多次手術(shù)常需再次或多次手術(shù) 休克、酸中毒、多臟器損害國是由于：休克、酸中毒、多臟器損害國是由于：

16、 酶活化、內(nèi)毒素、酶活化、內(nèi)毒素、sirs、炎癥細(xì)胞因子所致炎癥細(xì)胞因子所致 不一定是感染不一定是感染重癥急性胰腺炎診治進展27 手術(shù)指征手術(shù)指征膽源性胰腺炎伴有膽道梗阻，根據(jù)病情可采用膽源性胰腺炎伴有膽道梗阻，根據(jù)病情可采用內(nèi)鏡下乳頭肌切開取石，或經(jīng)內(nèi)鏡作鼻膽管引流內(nèi)鏡下乳頭肌切開取石，或經(jīng)內(nèi)鏡作鼻膽管引流胰腺壞死伴感染：胰腺壞死伴感染： 體溫體溫380c,wbc20109 /l, 有明顯腹部炎性包塊或腹膜炎有明顯腹部炎性包塊或腹膜炎 ct/ b 超顯示：超顯示： 胰區(qū)、胰周大片低回聲伴氣泡或液性暗區(qū)胰區(qū)、胰周大片低回聲伴氣泡或液性暗區(qū) 在在b超或超或ct引導(dǎo)下，穿刺液涂片或培養(yǎng)找到細(xì)菌引導(dǎo)下，穿刺液涂片或培養(yǎng)找到細(xì)菌 重癥急性胰腺炎診治進展28手術(shù)指征手術(shù)指征(續(xù)續(xù))胰壞死無感染，但中毒癥狀重或伴胰壞死無感染，但中毒癥狀重或伴mods 盡量不作手術(shù)，經(jīng)積極治療情況惡化者盡量不作手術(shù)，經(jīng)積極治療情況惡化者并發(fā)臟器穿孔或血管破裂內(nèi)出血者并發(fā)臟器穿孔或血管破裂內(nèi)出血者假性胰腺囊腫：假性胰腺囊腫： *囊腫囊腫 6cm，有癥狀但無感染，可穿刺引流有癥狀但無感染，可穿刺引流 *囊腫囊腫6cm，無癥狀不手術(shù)無癥狀不手術(shù) *囊腫繼續(xù)增大或繼發(fā)感染囊腫繼續(xù)增大或繼發(fā)感染 作導(dǎo)管引流或手術(shù)引流作導(dǎo)管引流或手術(shù)引流 重癥急性胰腺炎診治進展29急性反應(yīng)期急性反應(yīng)期(發(fā)病發(fā)病12周周) 原則上不