橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床路徑

1、橈骨骨折臨床路徑（ 2017 年縣醫(yī)院適用版）一、橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為橈骨遠(yuǎn)端骨折（ ICD-10:S52.501 ，S63.004 ）橈骨干骨折（ ICD-10:S52.301 ）行橈骨鋼板內(nèi)固定術(shù)（ ICD-9-CM-3 ：78.53005 ）。（二）診斷依據(jù)。20052005根據(jù)外科學(xué)（下冊(cè)） （8 年制和 7 年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，人民衛(wèi)生出版社， 年 8 月第 1 版）。1. 病史：外傷史。2. 體格檢查：患肢腫脹、疼痛、活動(dòng)受限、畸形，反常活動(dòng)。3. 輔助檢查： X 線檢查發(fā)現(xiàn)橈骨骨折。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)外科學(xué)（下冊(cè)） （8 年制和

2、 7 年制教材臨床醫(yī)學(xué)專用，人民衛(wèi)生出版社， 年 8 月第 1 版）。1. 年齡在 16 歲以上。2. 傷前生活質(zhì)量及活動(dòng)水平。3. 全身狀況允許手術(shù)。4. 首選鋼板螺釘內(nèi)固定，也可根據(jù)具體情況選擇其他治療方式。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 16天。五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合 ICD-10 ：S52.501 ， S63.004 橈骨骨折疾病編碼。2. 外傷引起的單純性、新鮮橈骨骨折。3. 除外病理性骨折。4. 除外合并其他部位的骨折和損傷。5. 當(dāng)患者合并其他疾病， 但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程 實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評(píng)估）w 7天。1. 必需

3、的檢查項(xiàng)目：（ 1 ）血常規(guī)、血型、尿常規(guī) + 鏡檢；（ 2 ）電解質(zhì)檢查、肝功能測(cè)定、腎功能測(cè)定、凝血功能檢查、感染性疾病篩查（乙肝， 丙肝，梅毒，艾滋?。?；（ 3 ）胸部 X 線平片、心電圖；（ 4 ）骨科 X 線檢查。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目： CT 檢查、血?dú)夥治觥⒎喂δ軝z查、超聲心動(dòng)圖等。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1. 按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)）執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松。2. 術(shù)前 30 分鐘預(yù)防性用抗菌藥物；手術(shù)超過(guò) 3 小時(shí)加用 1 次抗菌藥物。（八）手術(shù)日為入

4、院第 1-7 天。1. 麻醉方式：臂叢神經(jīng)阻滯或 / 和全麻。2. 手術(shù)方式：橈骨切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。3. 手術(shù)內(nèi)固定物：鋼板螺釘或外固定架（開放骨折可考慮）4. 術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥、止血藥物。5. 輸血：視術(shù)中具體情況而定。（九）術(shù)后住院恢復(fù) 6-9 天。1. 必須復(fù)查的項(xiàng)目：血常規(guī)、 X 光檢查。2. 可選擇的檢查項(xiàng)目：電解質(zhì)、肝腎功能、CT。3. 術(shù)后用藥：（1）抗菌藥物使用： 抗菌藥物使用按照 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 （衛(wèi)醫(yī)發(fā) 2004 285 號(hào)） 執(zhí)行，并根據(jù)患者的病情決定抗菌藥物的選擇與使用時(shí)間。建議使用第一、二代頭 孢菌素，頭孢曲松；（ 2）術(shù)后鎮(zhèn)痛：參照骨科常見疼痛的

5、處理專家建議；（3）其他藥物：消腫、促骨折愈合，必要時(shí)營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)等。4. 保護(hù)下功能鍛煉。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.體溫正常，常規(guī)化驗(yàn)檢查無(wú)明顯異常。2. 傷口愈合好（或可在門診處理的傷口情況） ，傷口無(wú)感染征象。3. 術(shù)后 X 線片證實(shí)復(fù)位固定滿意。4. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。（十一）變異及原因分析。1.并發(fā)癥：本病可伴有其他損傷，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格掌握入選標(biāo)準(zhǔn)。部分患者因骨折本身的合并 癥而延期治療， 如大量出血需術(shù)前輸血， 血栓形成、血腫引起體溫增高，骨折本身對(duì)骨的血 循環(huán)破壞較重，術(shù)后易出現(xiàn)骨折延遲愈合、不愈合等。2.合并癥：老年患者易有合并癥，如骨質(zhì)疏松、糖尿病、心腦血管疾病等，骨

6、折后合并癥可能加重，需同時(shí)治療，住院時(shí)間延長(zhǎng)。3. 內(nèi)固定物選擇：根據(jù)骨折類型選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物。4. 開放性骨折不進(jìn)入本路徑。、橈骨骨折臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為橈骨骨折，行橈骨鋼板內(nèi)固定術(shù)（ICD-9-CM-3 : 78.53005 ）患者姓名： 性別： _年齡： _住院號(hào)： 門診號(hào)： 住院日期： _年_月_日出院日期： _年_月_日標(biāo)準(zhǔn)住院日 <16天時(shí)間住院第1天住院第2天住院第3-6天（術(shù)前日）詢問(wèn)病史及體格檢查上級(jí)醫(yī)師查房與手術(shù)前評(píng)估上級(jí)醫(yī)師查房，術(shù)前評(píng)估和上級(jí)醫(yī)師查房確定診斷和手術(shù)方案決疋手術(shù)方案初步的診斷和治療方案完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等主 完成住

7、院志、首次病程、上完善術(shù)前檢查項(xiàng)目向患者及/或家屬交待圍手要級(jí)醫(yī)師查房等病歷書寫收集檢查檢驗(yàn)結(jié)果并評(píng)估病術(shù)期注意事項(xiàng)并簽署手術(shù)診開檢查檢驗(yàn)單情知情同意書、輸血同意書、療完成必要的相關(guān)科室會(huì)診請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診委托書（患者本人不能簽字工 行患肢牽引或制動(dòng)或制動(dòng)時(shí)）、自費(fèi)用品協(xié)議書作麻醉醫(yī)師查房并與患者及 /或家屬交待麻醉注意事項(xiàng)并簽署麻醉知情同意書完成各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：同前骨科常規(guī)護(hù)理二級(jí)護(hù)理骨科護(hù)理常規(guī)臨時(shí)醫(yī)囑：飲食患肢牽引、制動(dòng)二級(jí)護(hù)理術(shù)前醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：飲食明日在臂叢神經(jīng)阻滯或全血常規(guī)、血型、尿常規(guī)重凝血功能 患者既往內(nèi)科基礎(chǔ)疾病用藥麻下行橈骨遠(yuǎn)端骨折內(nèi)固占八、電解質(zhì)、肝

8、腎功能傳染性疾病篩查臨時(shí)醫(yī)囑：定術(shù)醫(yī)胸部X線平片、心電圖根據(jù)病情：肺功能、超聲心根據(jù)會(huì)診科室要求安排檢查術(shù)前禁食水囑動(dòng)圖、血?dú)夥治龊突?yàn)單術(shù)前用抗菌藥物皮試腕關(guān)節(jié)正側(cè)位（包括鄰近關(guān)節(jié)）鎮(zhèn)痛等對(duì)癥處理術(shù)前留置導(dǎo)尿管（全麻）術(shù)區(qū)備皮其他特殊醫(yī)囑主要入院介紹觀察患者病情變化做好備皮等術(shù)前準(zhǔn)備入院護(hù)理評(píng)估護(hù)理觀察患肢牽引、制動(dòng)情況及防止皮膚壓瘡護(hù)理提醒患者術(shù)前禁食水護(hù)理工作心理和生活護(hù)理術(shù)前心理護(hù)理病情無(wú) 有，原因：無(wú)有，原因：無(wú) 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第7天（手術(shù)日住院第8天（術(shù)后第1日）住院第9天（術(shù)后第2日）手術(shù)上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房向患者及/或家屬

9、交代手術(shù)完成常規(guī)病程記錄完成病程記錄主過(guò)程概況及術(shù)后注意事項(xiàng) 觀察傷口、引流量、體溫、生拔除引流管，傷口換藥要術(shù)者完成手術(shù)記錄命體征、患肢遠(yuǎn)端感覺運(yùn)動(dòng)情指導(dǎo)患者功能鍛煉診完成術(shù)后病程況等并作出相應(yīng)處理療上級(jí)醫(yī)師查房工麻醉醫(yī)師查房作觀察有無(wú)術(shù)后并發(fā)癥并做相應(yīng)處理長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī) 一級(jí)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理飲食飲食飲食重患肢抬高患肢抬高患肢抬高占八、留置引流管并記引流量留置引流管并記引流量抗菌藥物醫(yī)抗菌藥物抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑囑其他特殊醫(yī)囑其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)（必要時(shí)）今日在臂叢神經(jīng)阻滯和/或復(fù)查血常規(guī)

10、（酌情） 輸血及或補(bǔ)晶體、膠體液（必全麻下行橈骨骨折內(nèi)固定術(shù)輸血及/或補(bǔ)晶體、膠體液（根要時(shí)） 心電監(jiān)護(hù)、吸氧（根據(jù)病情據(jù)病情需要）換藥，拔引流管誇兩、 需要）換藥止痛、消腫等對(duì)癥處理補(bǔ)液鎮(zhèn)痛、消腫等對(duì)癥處理（酌情）胃粘膜保護(hù)劑（酌情） 止吐、止痛、消腫等對(duì)癥處理急查血常規(guī)輸血（根據(jù)病情需要）觀察患者病情變化并及時(shí)報(bào)觀察患者病情并做好引流量觀察患者病情變化主要護(hù)告醫(yī)師等相關(guān)記錄。術(shù)后心理與生活護(hù)理理工作術(shù)后心理與生活護(hù)理術(shù)后心理與生活護(hù)理指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉指導(dǎo)術(shù)后患者功能鍛煉病情無(wú) 有，原因：無(wú)有，原因：無(wú) 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住

11、院第10天（術(shù)后第3 日）住院第11天（術(shù)后第4日）住院第12-16天（術(shù)后第5-9 日）上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行手術(shù)住院醫(yī)師完成病程記錄住院醫(yī)師完成病程記錄及傷口評(píng)估，確定有無(wú)手主傷口換藥（必要時(shí)）傷口換藥（必要時(shí)）術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不要指導(dǎo)患者功能鍛煉指導(dǎo)患者功能鍛煉良情況，明確是否出院診攝患側(cè)尺橈骨全長(zhǎng)正側(cè)位片 完成出院志、病案首頁(yè)、療出院診斷證明書等病歷工 向患者交代出院后的康作復(fù)鍛煉及注意事項(xiàng)，如復(fù)診的時(shí)間、地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)骨科術(shù)后護(hù)理常規(guī)出院帶藥重二級(jí)護(hù)理二級(jí)護(hù)理日后拆線換藥（根據(jù)飲食飲食傷口愈合情況，預(yù)約拆線要 抗菌藥物：如體溫正常， 抗菌藥物：如體溫正常，傷口時(shí)間）傷口情況良好，無(wú)明顯紅情況良好，無(wú)明顯紅腫時(shí)可以出院后骨科和/或康復(fù)科醫(yī)腫時(shí)可以停止抗菌藥物停止抗菌藥物治療門診復(fù)查治療其他特殊醫(yī)囑不適隨診囑其他特殊醫(yī)囑術(shù)后功能鍛煉術(shù)后功能鍛煉臨時(shí)醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血尿常規(guī)、生化（必要時(shí)） 復(fù)查血尿