D3胃癌根治術中淋巴結清除的技巧

1、D3胃癌根治術中淋巴結清除的技巧【關鍵詞】 胃腫瘤·外科手術目前胃癌根治術分為根治式（D1）、根治式（D2）和根治式（D3）3種基本術式。規(guī)范的淋巴結清除已成為胃癌R0切除的有力保障。對某些早期胃癌，即病變局限于黏膜層，做D1手術，清除胃周第1站淋巴結即可達到治療要求。對于進展期胃癌，D2手術可作為基本術式，須清除第2站淋巴結。對某些已有第3站淋巴結轉移的胃癌，應施D3根治術以爭取相對性治愈切除。所謂胃癌根治術，其根治性亦是相對而言的，其效果取決于胃癌的分期、病變部位、淋巴結轉移、生物學特性等因素。淋巴轉移是胃癌轉移的主要途徑，因此徹底清除胃周轉移淋巴結是胃癌獲得治愈的重要條件。近年

2、來，根據(jù)日本胃癌治療規(guī)范已將D2根治術定為胃癌根治術的標準術式，成為b期、期、a期及部分b期胃癌推薦術式。根據(jù)近年國內外報道，擴大根治術獲得了很好的療效，因而以D3為基礎的胃癌根治術已日益引起人們的重視。開腹后，首先由膀胱直腸窩開始，檢查該窩有無腫瘤種植，卵巢有無轉移（Krukenberg tumor），然后探查肝臟膈面、臟面、肝門、脾門、胰體尾部，最后重點檢查胃部。用卵圓鉗提起胃以盡量減少瘤細胞的擴散。當癌已浸出漿膜時，應用干紗布覆蓋封閉或用TH膠封閉。再檢查腫瘤浸潤范圍、移動性，與胰腺、橫結腸系膜有無粘連以及各組淋巴結轉移情況，以決定切除范圍。1離斷胃結腸韌帶進入胰周間隙網膜囊的左側與脾下

3、極粘連，稍用力牽拉，易導致脾被膜撕裂引起出血，不易止。因此開腹后首先輕柔結扎切斷脾臟下極前面的小動靜脈，勿損傷脾臟被膜，防止此處出血。如果出血用氬氣刀燒灼效果較好。沿大網膜與橫結腸附著緣，從橫結腸中動脈右側開始，進行銳性解剖剝離，掀起橫結腸系膜前葉，在此易找到疏松結締組織間隙，循此間隙容易剝離。橫結腸系膜兩葉之間的間隙是胃背側系膜前葉表面腹膜與橫結腸系膜表面腹膜粘連、融合后形成的潛在間隙；其與相通的胰周間隙，均屬于消化管系膜與腹膜相互愈著后形成的融合筋膜間隙，特征為內部充滿疏松結締組織。此處結腸系膜血管與大網膜血管分屬兩個不同系統(tǒng)，互不相通，找對間隙不必結扎血管。沿途清除結腸中動脈周圍淋巴結（

4、No.15淋巴結）及其附著的脂肪淋巴組織。沿此層次繼續(xù)剝除胰腺被膜達胰腺上緣。2離斷脾胃韌帶胃網膜左動脈發(fā)自脾終動脈或脾級動脈，往往在胰尾左上后方發(fā)支，經脾胃韌帶下份進入大網膜前兩層之間，沿胃大彎右行。脾胃韌帶是胃背側系膜前層的衍生物，聯(lián)系于胃體大彎上部與脾門之間，上接膈胃韌帶，下續(xù)大網膜暨胃結腸韌帶，是網膜囊左側壁的一部分。脾胃韌帶上份含胃短血管、脾上極血管。離斷胃網膜左血管切除No.4sb淋巴結，離斷部分脾胃韌帶和胃短血管切除No.4sa淋巴結。結扎胃網膜左血管和胃短血管要靠近脾側，不但能清除徹底，而且快捷。3No.6淋巴結的清除分別結扎切斷胃網膜右靜、動脈，才能清除No.6淋巴結。因為N

5、o.6淋巴結夾在胃網膜右靜、動脈之間。在胰頭和十二指腸下緣，胰十二指腸血管下前靜脈和胃網膜右靜脈匯合成胃十二指腸靜脈，于胰十二指腸下前靜脈匯入處上方將胃網膜右靜脈根部結扎、切斷。此時可看到No.6淋巴結，將幽門向上翻起，在胃下緣分離顯露胃網膜右動脈，結扎、切斷。有時需要切除少許胰腺組織，才能清除No.6淋巴結。如果同時而不是分別結扎胃網膜右靜、動脈，No.6淋巴結就會遺留在胰腺表面。在胰頭表面向頭側分離胃網膜右靜脈時，必須注意來自右后方的胰十二指腸上前靜脈，以免引起不必要的出血。4解剖腸系膜上靜脈在橫結腸系膜中找到中結腸靜脈并向近端追溯至胰頸下緣，就可找到腸系膜上靜脈，胰頸下緣和中結腸靜脈是定

6、位腸系膜上靜脈的解剖標志。胃結腸干又稱Henle干，由胃十二指腸靜脈和右結腸靜脈或中結腸靜脈匯合而成，一般在胰頸下方12 cm處自右側匯入腸系膜上靜脈。鈍性分離胰腺和腸系膜上靜脈之間的間隙，清除腸系膜根部淋巴結（No.14v淋巴結）。胃癌治療規(guī)范已把No.14v淋巴結清除納入D2根治術清除范圍，No.14v淋巴結的清除越來越受到重視。5切開十二指腸外側腹膜（Kocher切口） 從（Kocher切口）暴露胰腺后方，將胰頭和十二指腸向內側翻起，切開胰頭背側融合筋膜層，在其下可見胰十二指腸后動脈弓，此弓旁有數(shù)個淋巴結，即No.13胰后上下淋巴結。顯露下腔靜脈和腹主動脈，可以看到右腎靜脈橫過腹主動脈。

7、在右腎靜脈和腹腔動脈之間清除No.16a2淋巴結。在右腎靜脈下方清除No.16b1淋巴結。游離肝總動脈后方的No.8p淋巴結，No.8p淋巴結往往與No.13淋巴結相連，很難將其從胰腺上緣肝總動脈后方切除，從Kocher切口將其牽引到胰腺后方，與No.13淋巴結一并切除。6清除肝十二指腸韌帶前淋巴結及幽門上淋巴結沿肝側附著處從肝十二指腸韌帶內緣至賁門右側附近切斷小網膜。于肝門附近橫行切開肝十二指韌帶前被膜，先顯露肝固有動脈，解剖肝固有動脈清除No.12a淋巴結。再向下剝離出胃右動脈，于根部結扎切斷，完成幽門上淋巴結（No.5淋巴結）清除。胃右動脈的起源極不恒定，可起自肝固有動脈、肝總動脈、肝左

8、動脈、胃十二指腸動脈。繼續(xù)向下剝離，顯露出胃、十二指腸動脈，直至肝總動脈。顯露膽總管，清除No.12b淋巴結。用帶子牽引膽總管、肝固有動脈，清除二者之間及其門靜脈前的淋巴結。7清除No.8a淋巴結游離胰腺被膜至肝胰皺襞，找到位于胰腺上緣后方胰后間隙內的肝總動脈和脾動脈，以及位于胃胰襞內的胃左動脈，均可追溯至腹腔動脈。沿肝總動脈清除No.8a淋巴結。清除過程中仔細結扎來自胰腺的小血管，如遇出血可用紗布壓迫，一般多能止血。切不可盲目縫扎。在胰腺上緣結扎切斷胃冠狀靜脈，沿腹腔動脈左右側清除No.9淋巴結，向上游離暴露并切斷胃左動脈，清除No.7淋巴結。繼續(xù)向上清除No.16a1淋巴結。8清除No.1

9、淋巴結緊貼胃小彎、賁門右側切開胃壁前漿膜層，結扎、切斷通向胃壁的血管，完整清除賁門右側脂肪、纖維組織和No.1淋巴結，切開胃壁后漿膜層，這樣可防止遺漏胃前后壁之間淋巴組織。No.16a1、No.1、No.7、No.9及No.8淋巴結和周圍脂肪、纖維組織是連在一起的。 此時胰腺上緣，肝十二指腸韌帶左側，肝側網膜附著處和腹主動脈區(qū)域內的脂肪、纖維組織和淋巴結已被完全切除。9游離胰尾和脾臟，清除No.11和No.10淋巴結按照日本胃癌研究會制定的胃癌處理規(guī)約，脾門淋巴結（No.10淋巴結）在近端胃癌中屬于第2站淋巴結。近端胃癌D2根治手術理論上應清除脾門淋巴結，脾臟也常常被聯(lián)合切除以達到淋巴結清除目

10、的。脾門淋巴結清除分為治療性清除和預防性清除兩大類，包括切脾清除和保脾清除2種方式。保留脾臟的脾門淋巴結清除可分為腹腔內和腹腔外兩種方法。腹腔外脾門淋巴結清除操作較復雜，其要點如下：依次切斷脾結腸韌帶、脾胃韌帶前葉和脾膈韌帶。充分游離脾臟及胰腺體尾部，將脾臟搬至腹腔外進行脾門淋巴結清除，先清除脾門腹側淋巴脂肪組織，再清除脾門背側。沿脾動脈干向中樞側清除，顯露胰腺并沿胰腺上緣脾動脈干清除，把No.10、No.11淋巴結整塊切除。完成清除后將脾臟放回腹腔。10胃空腸吻合將脾胃韌帶內由脾下極向上的數(shù)支胃短血管分支離斷，僅保留23支胃短動脈及胃后動脈，在離斷胃短血管的近胃底胃大彎緣至賁門下2 cm連線切除