FergusonⅡ型脊髓型頸椎病的手術(shù)治療

1、Ferguson型脊髓型頸椎病的手術(shù)治療 作者：孫振輝 杜文君 ，江漢 ，馮世慶 ，王沛 摘要:目的 探討前路減壓植骨融合內(nèi)固定治療Ferguson型脊髓型頸椎病的療效。 方法 自1989年6月至2005年12月共收治Ferguson型脊髓型頸椎病患者36例，其中30例行頸前路椎管減壓、植骨融合治療，余6例采用保守治療，對(duì)治療效果進(jìn)行隨訪觀察。 結(jié)果 隨訪10個(gè)月2年（平均18個(gè)月），36例患者均獲隨訪，手術(shù)組30例術(shù)后所有患者根性癥狀明顯緩解，根據(jù)姜宏等提出的根性頸椎病的療效評(píng)定方法進(jìn)行療效分析發(fā)現(xiàn)，手術(shù)前后評(píng)分之間存在顯著性差異（自身t檢驗(yàn)，P<0.05）;保守組6例患者治療

2、前后評(píng)分無(wú)顯著性差異（自身t檢驗(yàn)，P>0.05）。手術(shù)組和保守組療效之間存在顯著性差異（校正2 檢驗(yàn)，P<0.05）。 結(jié)論 對(duì)于診斷明確的3個(gè)節(jié)段以內(nèi)的Ferguson型脊髓型頸椎病可采用前路減壓植骨融合內(nèi)固定治療，該手術(shù)能夠徹底解除脊髓壓迫、緩解癥狀、穩(wěn)定頸椎并有效避免該病復(fù)發(fā)。 關(guān)鍵詞: 前路減壓;植骨融合;脊髓型頸椎病 Treatment of FergusonType Cervical Spondylotic Myelopathy with Anterior Decompression and Internal Fixation Abstract:Obje

3、ctive To evaluate the efficiency of anterior decompression and internal fixation treatment on Fer-gusontype cervical spondylotic myelopathy diseases.Methods 36patients were enrolled，retrospectively，from July1989through December2005.All these patients were diagnosed as lateral spinal cord compression

4、 derived cervi-cal radiculopathy，30patients took the anterior decompression and plate internal fixation while the other6selected conservative treatment.Results All the patients were followed from10months to2years，the radiculopathy syn-dromes of surgery group30patients were released enormously.Accord

5、ing to the score system raised by Jiang Hong etc，all the patients had significant alleviated the syndroms after surgery（P<0.05）;While the other6patients who treated conservatively had not alleviated the symptoms at all，and there were no difference after the therapy（P>0.05）.Conclusion I

6、t was an effective way to treat the Fergusontype cervical spondylotic myelopathy diseases by anterior decompression and plate internal fixation，especially when it was incisively diagnosed and the related levels were less than3. Key words:anterior decompression;bone transport and fusion;cervical spon

7、dylotic myelopathy 脊髓型頸椎病（cervical spondylotic myelopa-thy，CSM）是頸椎病常見(jiàn)類型之一，好發(fā)于中老年人。CSM通常表現(xiàn)為頸痛、下肢硬癱、步行困難、上肢痛、感覺(jué)異常等。但有些CSM患者僅表現(xiàn)為上肢根性癥狀:患側(cè)上肢疼痛、麻木、精細(xì)運(yùn)動(dòng)減弱、手肌萎縮等1 ，使得Ferguson型CSM容易和神經(jīng)根型頸椎病（cervical radiculopathy disease，CRD）混淆。為此，我們回顧分析了自1989年6月至2005年12月收治的36例Ferguson型CSM患者。 1 資料與方法 1.1 病例資料 本組共36例，男22例，女1

8、4例;年齡4671歲，平均68.4歲。發(fā)病至就診平均時(shí)間為3個(gè)月（1d2年）。其中22例主訴頸肩痛伴神經(jīng)根刺激癥狀，9例表現(xiàn)為進(jìn)行性加重的神經(jīng)根性痛，5例出現(xiàn)不同程度的手部肌肉萎縮。體格檢查:患者手部或上肢感覺(jué)障礙，Spurling試驗(yàn)陽(yáng)性，上肢腱反射減弱、下肢腱反射正常，病理征陰性。所有患者均行X線、CT、MRI檢查，其中單純間盤突出壓迫脊髓30例，伴黃韌帶增生肥厚6例，伴鉤椎關(guān)節(jié)增生2例，伴關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)增生4例，所有患者均除外有神 1）天津市科委自然科學(xué)基金組資助課題（043609011） 經(jīng)根管受累。脊髓壓迫節(jié)段:C 34 3例，C 56 9例，C67 14例，C7 T1 6例。兩節(jié)段均突

9、出4例。脊髓壓迫部位:后外側(cè)7例、前外側(cè)21例、前旁正中8例。 所有患者均嚴(yán)格按照ASIA神經(jīng)系統(tǒng)查體的方法，明確支配關(guān)鍵肌、關(guān)鍵皮區(qū)的受累神經(jīng)節(jié)段2 。根據(jù)姜宏等3 提出的根性頸椎病的評(píng)定方法進(jìn)行評(píng)分，手術(shù)組發(fā)病至手術(shù)時(shí)間平均為6個(gè)月（3d1年），其中由于外傷導(dǎo)致的急性間盤突出8例行急診手術(shù)治療。其余22例均經(jīng)過(guò)6周正規(guī)保守治療，病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或進(jìn)行性加重而行擇期手術(shù)治療。6例保守治療患者均為慢性Ferguson型CSM患者，具有手術(shù)指征，但患者拒絕手術(shù)治療。 1.2 手術(shù)方法 采用1%利多卡因局麻，根據(jù)術(shù)前確定的病變節(jié)段決定手術(shù)切口，一般采用頸前橫切口，常規(guī)頸前入路暴露至頸前筋膜。C臂透視定

10、位后，確定椎體中線部位，以朝向頭側(cè)5°10°平行于間盤方向采用環(huán)鋸截骨，取出椎體-間盤組織，觀察截取間盤的突出情況。采用彎頭磨鉆仔細(xì)磨除側(cè)方殘余骨性致壓組織，槍式咬骨鉗小心咬除間盤組織，神經(jīng)剝離子小心探查頸椎管內(nèi)其他致壓物，用小刮匙潛行刮除殘留致壓物，探查椎管，注意有無(wú)游離間盤組織殘留。徹底顯露脊髓側(cè)方并顯露頸神經(jīng)根的起始部位，松解側(cè)隱窩周圍的粘連組織。脊髓和神經(jīng)根充分減壓后取自體髂骨植骨融合，然后行鈦板內(nèi)固定。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用激素、甘露醇57d，減輕炎癥反應(yīng)與組織水腫。臥床1d后開(kāi)始床上活動(dòng)，術(shù)后7d拆線，患者在頸托保護(hù)下可自由活動(dòng)。 另6例行保守治療患者，男4例，女2例，急

11、性發(fā)作期給予扶他林片劑（25mg，tid）、同時(shí)靜脈小劑量應(yīng)用激素、甘露醇、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療，頸椎制動(dòng)，嚴(yán)禁牽引、按摩等;持續(xù)用藥2周后，疼痛緩解后方可用牽引、按摩等方法治療。 所有患者治療后3個(gè)月內(nèi)門診復(fù)查，每周1次;3個(gè)月后每月1次，根據(jù)患者頸、肩、手部疼痛、麻木等癥狀的緩解程度確定并指導(dǎo)患者的功能鍛煉，適時(shí)允許患者恢復(fù)工作、學(xué)習(xí)等日?；顒?dòng)。 1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 目前國(guó)內(nèi)外尚無(wú)評(píng)定Ferguson型CSM療效的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，我們根據(jù)姜宏等3 提出的根性頸椎病的療效評(píng)定方法隨訪，觀察患者的癥狀與主訴、工作和生活能力、手部功能以及體征等評(píng)定其療效。 1.4 統(tǒng)計(jì)分析 患者一般資料及所有隨訪數(shù)據(jù)全部錄

12、入計(jì)算機(jī)并采用SPSS軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，手術(shù)組、藥物組治療前后療效的比較采用自身t檢驗(yàn)，兩組間的比較采用校正2 檢驗(yàn)和確切概率法。2 結(jié) 果 本組36例患者均獲隨訪，隨訪10個(gè)月2年，平均18個(gè)月，治療后6個(gè)月以及末次隨訪時(shí)分別進(jìn)行療效評(píng)估。根據(jù)姜宏等3 提出的根性頸椎病的療效評(píng)定方法評(píng)估后發(fā)現(xiàn)，手術(shù)治療組的30例患者術(shù)后所有患者神經(jīng)根痛癥狀均顯著改善，無(wú)明顯頸部活動(dòng)障礙、復(fù)發(fā)病例;手術(shù)前后頸椎病評(píng)分之間存在顯著性差異（自身t檢驗(yàn)，P<0.05）;保守治療組的6例患者手術(shù)前后評(píng)分無(wú)顯著性差異（自身t檢驗(yàn)，P>0.05），見(jiàn)表1。手術(shù)組和保守組治療后兩組療效之間存在顯

13、著性差異（校正2 檢驗(yàn)，P<0.05）。 表1 手術(shù)組和保守組治療根性頸椎病的療效比較 3 討 論 CSM臨床較為常見(jiàn)，多發(fā)于中老年患者，是55歲以上脊髓功能障礙最常見(jiàn)的類型，嚴(yán)重影響人們的身體健康和生活質(zhì)量，有一定致殘率。CSM的基本原因是脊柱退變導(dǎo)致頸椎管狹窄壓迫脊髓，其他因素包括發(fā)育性椎管狹窄、動(dòng)態(tài)脊髓受壓、髓內(nèi)結(jié)構(gòu)動(dòng)態(tài)改變、脊髓血運(yùn)障礙等4 。此外急性頸椎間盤突出、硬膜外血腫、頸髓內(nèi)、外占位性病變均可導(dǎo)致CSM。CSM起病緩慢，早期缺乏特定的神經(jīng)體征，容易誤診、漏診從而延誤診療時(shí)機(jī)。1952年Brain等把CSM作為一種獨(dú)立的疾患時(shí)，就曾指出CSM的診斷是一個(gè)挑戰(zhàn)，因其臨

14、床表現(xiàn)各異并且容易和其他脊髓疾患相混淆。典型CSM表現(xiàn)為三組癥狀:a）頸痛（axial pain）、頸部活動(dòng)障礙;b）上肢短束神經(jīng)癥狀;c）下肢長(zhǎng)束神經(jīng)癥狀。此外患者還可以出現(xiàn)胸腹部束帶感、括約肌功能障礙等。體格檢查可發(fā)現(xiàn)下肢呈上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓表現(xiàn)，上肢呈下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元癱瘓表現(xiàn)。 但在臨床工作中我們發(fā)現(xiàn)，有些CSM患者僅出現(xiàn)下肢受累的長(zhǎng)束癥狀，上肢無(wú)或僅有輕微短束神經(jīng)癥狀;有些CSM患者不出現(xiàn)下肢受累的長(zhǎng)束癥狀，僅表現(xiàn)為類似于CRD的上肢神經(jīng)癥狀。為此，1985年Ferguson等5 把CSM分為四種:a）以長(zhǎng)束體征和癥狀為特點(diǎn)的脊髓綜合征;b）以神經(jīng)根癥狀為主的神經(jīng)根綜合征;c）兼有神經(jīng)根和長(zhǎng)

15、束癥狀的混合型綜合征;d）血管綜合征。但Ferguson的觀點(diǎn)沒(méi)有得到重視，近年來(lái)隨著影像學(xué)檢查和病理學(xué)的研究進(jìn)展，越來(lái)越多的學(xué)者認(rèn)識(shí)到臨床眾多的CRD患者可能不是單純的神經(jīng)根受累所致，而可能與椎管內(nèi)的脊髓壓迫有關(guān)，尤其是脊髓側(cè)方受累產(chǎn)生的Ferguson型CSM。 關(guān)于Ferguson型CSM的具體發(fā)病機(jī)制目前尚不明了。我們認(rèn)為，在頸脊髓側(cè)方各脊髓節(jié)段發(fā)出神經(jīng)根纖維之前，在脊髓內(nèi)部存在復(fù)雜的編組過(guò)程，脊髓各節(jié)段可能通過(guò)復(fù)雜的中間神經(jīng)元完成各個(gè)脊髓節(jié)段的聯(lián)系、整合，這些側(cè)方髓內(nèi)走形的神經(jīng)纖維或中間神經(jīng)元短束神經(jīng)纖維損傷后就會(huì)出現(xiàn)類似CRD的癥狀。 通過(guò)長(zhǎng)期觀察我們發(fā)現(xiàn)，有些CRD患者長(zhǎng)期保守治

16、療癥狀不見(jiàn)緩解，進(jìn)一步MRI檢查提示有脊髓受壓，多數(shù)脊髓受壓部位為側(cè)方，最終診斷為Ferguson型CSM。本組患者M(jìn)RI檢查提示側(cè)方椎管存在一定程度的壓迫，而矢狀位、斜位MRI并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)神經(jīng)根管的狹窄。因此，對(duì)臨床長(zhǎng)期不見(jiàn)緩解的CRD患者，我們建議進(jìn)行MRI檢查6 。MRI不僅能提供致壓節(jié)段的輔助定位，而且還能明確椎管內(nèi)致壓物的部位及性質(zhì)。輔助檢查中X線檢查作用不大。Dubuisson等研究發(fā)現(xiàn)，非受累神經(jīng)節(jié)段的神經(jīng)根管狹窄同樣較為常見(jiàn)，因而X線檢查特異性較差，此外頸椎間盤退變的影像學(xué)征象也可以出現(xiàn)于同年齡組的無(wú)癥狀患者。 Ferguson型CSM通常采用保守治療，手術(shù)僅適合于難以忍受的疼痛

17、、持續(xù)疼痛或保守治療后復(fù)發(fā)、神經(jīng)功能缺陷進(jìn)行性加重的患者7 。術(shù)前正確 評(píng)定病變部位、范圍和程度是治療成功的關(guān)鍵。認(rèn)真 進(jìn)行體格檢查和神經(jīng)系統(tǒng)定位檢查，結(jié)合MRI等影像學(xué)檢查資料確定病理致壓物同脊髓和脊神經(jīng)根之間的關(guān)系及受壓程度，并確定手術(shù)方案。本研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)組和保守組治療后兩組療效之間存在顯著性差異（校正 2 檢驗(yàn)，P<0.05），手術(shù)治療組療效顯著優(yōu)于保守組。 有些醫(yī)生仍然傾向于后路手術(shù)，因其能充分利用脊髓的弓弦效應(yīng)，間接解除脊髓前方及側(cè)前方的壓迫，但術(shù)后存在遠(yuǎn)期頸椎失穩(wěn)、鵝頸畸形，且對(duì)于前方間盤直接壓迫為主的側(cè)方椎管狹窄效果欠佳8 。通過(guò)前路手術(shù)不僅能直接解除來(lái)自頸髓腹側(cè)

18、的壓迫，而且能保留頸椎后柱的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，減少頸椎不穩(wěn)的發(fā)生。目前，前路手術(shù)聯(lián)合椎體融合已成為前路手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)方案9 。 頸椎前路手術(shù)比較安全，能夠直接清除軟的或硬的對(duì)神經(jīng)根和脊髓的致壓組織。另外，對(duì)于側(cè)方脊髓壓迫導(dǎo)致的Ferguson型CSM患者，其脊髓受壓部位主要位于椎管側(cè)方，普通前路減壓很難達(dá)到對(duì)該部位的徹底減壓，如果采用前入路或側(cè)前方入路行神經(jīng)根管減壓，手術(shù)操作復(fù)雜，容易損傷神經(jīng)根和椎動(dòng)脈10 。關(guān)于頸椎融合的問(wèn)題，Martins等認(rèn)為，椎間盤切除聯(lián)合頸椎融合或不融合都能達(dá)到良好效果，但建議對(duì)伴有骨贅增生者需要聯(lián)合頸椎融合。我們認(rèn)為，頸椎不融合存在一定的缺陷:椎間隙高度減低、神經(jīng)根管容易受壓、

19、頸椎后突畸形等，而頸椎融合有利于維持頸椎的穩(wěn)定性、最大程度地完成對(duì)神經(jīng)根和脊髓的減壓。 因此，對(duì)于Ferguson型CSM患者選用前路減壓、側(cè)方椎管的潛行減壓，聯(lián)合內(nèi)固定治療，不僅能夠徹底解除脊髓側(cè)方的壓迫而緩解癥狀，而且能最大程度地維持頸椎的穩(wěn)定性，減少術(shù)后頸椎失穩(wěn)的發(fā)生。本組30例患者采用頸前路椎管減壓內(nèi)固定治療，脊髓功能恢復(fù)滿意，遠(yuǎn)期隨訪無(wú)頸椎失穩(wěn)、融合失敗、內(nèi)固定松動(dòng)、鄰近節(jié)段椎間隙退變、脊髓功能惡化病例出現(xiàn)。 總之，對(duì)于長(zhǎng)期保守治療不見(jiàn)緩解的CRD患者，有必要行MRI檢查予以鑒別診斷。如果明確診斷為Ferguson型CSM，且壓迫節(jié)段在3個(gè)以內(nèi)的，可行前路減壓植骨融合內(nèi)固定治療。該手

20、術(shù)操作簡(jiǎn)單，能夠解除脊髓側(cè)方壓迫，緩解癥狀，穩(wěn)定頸椎并有效避免該病復(fù)發(fā)。 參考文獻(xiàn): 1George PM.Surgical disorders of the cervical spine:presentation and management of common disorders J.Neurol Neurosurg Psychiatry，2002，73:34-41.2王沛，郭世紱.脊髓型頸椎病J.中華骨科雜志，1996，16:126-129.3 姜宏，施杞.介紹一種神經(jīng)根型頸椎病的療效評(píng)定方法J.中華骨科雜志，1998，18:381.4 McCormick WE，Steinmetz MP，Benzel EC.Cervical spondylotic myelopathy:make the difficult diagnosis，then refer for surgeryJ.Cleve Clin J Med，2003，70:8