134再生障礙性貧血AA臨床路徑

1、再生障礙性貧血(AA)臨床路徑(2016 年版 )一、再生障礙性貧血 (AA) 臨床路徑住院流程(一 )再生障礙性貧血 (AA) 診斷I 目的 : 確立再生障礙性貧血一般診療的標準操作規(guī)程確保病人診療的正確性與規(guī)范性口范圍：適用再生障礙性貧血病人的診療。III診斷依據(jù)。根 據(jù) British Committee for Standards in Haematology：Guidelines for the diagnosis and management of aplastic anaemia、 (2009 ) 及血液病診斷及療效標準 ( 第三版 ,科學出版社 )IV診斷規(guī)程采集病歷現(xiàn)病史應包

2、括患者癥狀 (貧血、出血、感染等相關癥狀 ), 初始時間、嚴重程度以及相關治療情況。2、1、2 、3 GPI 錨連蛋白流氏檢測 (CD55 、CD59)既往史個人史應詳細詢問有無家族史;詢問其她重要臟器疾病史。體檢應包括 :貧血、出血相關體征 ,有無軀體畸形 ,有無感 染病灶等。入院檢查2、 1初診時2、1、1 常規(guī) :2、1、1、1 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) + 潛血 、血 型2、1 、2、2 輸血前相關檢查 :HIV 、梅毒、病毒性肝炎 標志物2、 1、2 骨髓2 、1 、2 、1 骨髓分類 (要觀察三系的形態(tài) ,就是否有病態(tài) 造血 ;非造血細胞比例增高 ,須注意淋巴細胞及漿細胞形態(tài)有 無

3、異常 ,必要時行胸骨檢查 )2、1、2、2 骨髓活檢病理 + 嗜銀染色2、1、2、4 N-ALP、PAS、鐵染色、巨核細胞酶標2、 1 、 2、 5染色體核型 (必要時行熒光原位免疫雜交如 5、 7、 8、 20 、21 、 Y 染色體 )2、 1 、 2、 6 流式細胞儀免疫表型分析2、 1 、 2、 7 造血干祖細胞培養(yǎng)2、 1 、 2、 8 電鏡形態(tài)及免疫組織化學 (MPO,PPO)2、 1 、 2、 9 彗星實驗、 MMC 實驗 (年齡 50 歲需要篩查 ,我院不能做 ,可送標本至放射所 )2、 1 、 3、生化2、 1 、 3、 1肝腎功能、空腹血糖2、 1 、 3、 2防癌五項2、

4、 1 、 3、 3電解質六項2、 1 、 3、 4乳酸脫氫酶及同工酶2、 1 、 3、 5心肌酶譜2、 1 、 3、 6鐵代謝四項指標 (血清鐵 ,未飽與鐵結合力 ,總鐵結合力 ,鐵飽與度 )2、 1 、 3、 7 可溶性轉鐵蛋白及其受體2、 1、 5 、 3 HAMS 實驗2、 1、4免疫學2、 1、 4 、 1免疫球蛋白定量2 、 1、 4、 2淋巴細胞亞群、 T/NK 大顆粒淋巴細胞比例、vB流式檢測2、 1、 4 、 3甲狀腺功能全項檢測2、 1、 4 、 4鐵蛋白2、 1、 4 、 5葉酸、 vit B 12 水平檢測2、 1、 4 、 6促紅素 (EP0) 水平檢測2、 1、 4

5、、 7免疫學全套檢查 ( 抗核抗體、 ENA 抗體譜、循環(huán)免疫復與物、抗鏈 0、類風濕因子、C 反應蛋白、IgG 、 IgA 、 IgM 、C3 、 C4)2、 1 、 4、 8細胞因子(TNFaTGF 伏 sEPO、INF-YIL1 等 )2 、 1 、 5 溶血初篩檢查2、1、5、1FHB HP2、1、5、2COOMB 實驗 (直接、間接 )及其亞型2、1、5 、4尿 ROUS 實驗2、 1、5凝血八項2、 2、 2外周血2、1、6 其她 心電圖、胸片/肺 CT（如患者合并感 染，建議行肺部 CT 檢查）、腹部消化系統(tǒng)及其泌尿系統(tǒng) B 超（如 患者為長期貧血 ,建議進行心臟彩色超聲心動檢查

6、,評價心臟功能）2、 1 、 7 眼底、口腔、耳鼻喉檢查2 、 1 、 8 細菌、霉菌培養(yǎng) + 藥敏2、 1 、 8、 1 如果懷疑重再 ,入院時常規(guī)送鼻、口、咽、 皮膚、會陰、肛周、痰培養(yǎng)及感染部位分泌物培養(yǎng)。2、1、8、2 住院中體溫大于 38、5C，持續(xù) 2 天以上,非感染原因難以解釋送可疑部位分泌物培養(yǎng)2、 1 、 8、 3 如疑診為真菌感染 ,送檢 G 實驗及 GM 實 驗（如果有條件 ）治療后復查2、 2、 1常規(guī)檢查 （血、尿、大便 ）2、 2、 2、 1生化全項2、 2、 2、 2可溶性轉鐵蛋白及其受體2、 2、 2、 3鐵代謝指標 （鐵四項、鐵蛋白 ）2、 2、 2、 4葉酸

7、、 vit B 12 水平2、 2、 2、 5溶血初篩檢查 :FHB、 HP、 COOMB 、HAMS 實驗2、 2、 2、 6外周血淋巴細胞免疫分型2、 2、 2、 7T/NK 大顆粒淋巴細胞比例 （如初診時比例有異常，須復查此項，并加做 vB流式檢測）2、 2、3骨髓檢查2、2、3 、1 骨髓涂片形態(tài)學檢查2、2、3 、2 骨髓或組織病理檢查2、2、3、2 N-ALP、PAS、鐵染色、巨核細胞酶標2、 2、 3、 3 GPI 錨連蛋白流氏檢測 （CD55 、 CD59）2、 2、 3、 4 染色體核型 （必要時行熒光原位免疫雜交 ）2、 2、 3、 5 造血干祖細胞培養(yǎng)2、 2、 3、 6

8、 彗星實驗、 MMC 實驗2、2、4 如患者在服用環(huán)保菌素 A, 檢測其濃度 C0 及C2(二 ) 治療1 判斷患者病情并進行分型患者確診為獲得性再障 ,需根據(jù)血象分為重型再生障礙 性貧血(SAA) 及非重型再生障礙性貧血 (NSAA), 如果外周血 細胞符合一下三項中的兩項 ,則可確診為 SAA:1) 中性粒細胞 0 、5 X 109/L;2) 血小板 20 X 109/L;3) 網織紅細胞絕對 值 20 X 109/L 。如果中性粒細胞 0 、2 X 109/L , 則診 斷極重型再生障礙性貧血 (VSAA) 。如不符合以上各項 ,則診 斷為 NSAA 。診斷分型與患者發(fā)病時間無關。2 本

9、病治療2、1 NSAA 治療此類患者如果需要定期頻繁進行血制品輸注,即輸血依賴,治療建議參考 SAA 患者選擇的治療方案 (流程圖 1) 。如患者非輸血依賴 ,首選治療口服環(huán)保菌素 A(CSA), 初始治療劑量 3-5mg/kg, 根據(jù)環(huán)胞濃度調整用藥劑量 ,使 C0 維持 在成人 200-400 ng/ml, 兒童 150-250 ng/ml 范圍。 應用過程中監(jiān)測肝腎功能 ,必要時同時服用保肝藥物預防肝細胞損 傷。雄激素對于初診患者 ,尤其就是兒童及年輕女性 ,不常規(guī) 作為首選治療 ,對于 CSA 效果不明顯或者無效患者可以加用 , 年輕女性因血小板減低月經量明顯增多患者可短期應用以 減輕

10、出血?？蛇x擇的藥物為司坦唑醇（康力龍 ）、十一酸睪酮（安雄 ）、丹那唑等藥物。雄激素對肝功能影響較大 ,須實時監(jiān)測。 NSAA 患者也可適當加用中成藥治療，如再造生血片、 血 寶等 ,具體用量參考說明書。非重再治療流程I.瞧外先天造血衰竭1如杲區(qū)展次止治療SAA3.咸分輸血依賴自W如巢曠0歲 可考慮造血 干細胞移植二按1ST治療維持治療, 庚則同SAA4-6個戸評價無治療反應心同SAA治療規(guī)則*圖 1、 NSAA 治療流程4比個月評價治療反應匸圖 2、 SAA 治療流程圖&AA治療克程圖W40歲2、2 SAA 治療根據(jù) BCSH 2009 年再障診斷治療指南 ,對于年齡 40 歲或者無

11、同胞供者或者治療經費不足以 承擔干細胞移植患者 ,選擇強烈免疫抑制治療 （IST）, 即抗胸腺 細胞球蛋白（ATG）序貫口服 CSA 治療。我院有兔抗人 rATG（法國）及豬抗人 pATG（中國武漢）兩種，用量分別為 rATG 3-3 、75mg/kg,pATG 20-30 mg/kg,應用前需進行靜脈實驗或者皮試 （詳細參考藥物說明書 ） ,緩慢滴注每日不低于 10 小時,連續(xù)應用 5 天。同時應用 1 mg/kg 糖皮質激素 （潑尼松 ） 換算成靜脈氫化考地松及地塞米松與 ATG 同步輸注。 應用時 密切注意患者有無過敏反應 ,進行心電血壓血氧監(jiān)測。 治療同 時或者序貫口服 CSA（具體用

12、法同 NSAA）。ATG 治療過程中藥物應用步驟 :通道一 :ATG（兔）3、Omg-3、75mg/kg 、dX5 天，或 ATG（豬）20-30mg/kg 、d X5 天再障患者治療過程中需要定期返院復查,一般定于開始通道二 : 按強的松 1mg/kg 、 d 換算成氫化考的松 50-100mg,余換算成等量的地塞米松或甲基強的松龍。對于 SAA 患者經濟能力無法承擔 ATG 治療或 ATG 無法 耐受 ,推薦患者應用大劑量環(huán)磷酰胺(HD-CTX) 治療 ,劑量為30mg/ kg 、d, 溶于 250ml 生理鹽水 ,正常速度連續(xù)應用 4 天, 于應用 CTX 的第 0,3,6,9 小時給予

13、美司那解救，同時堿化利尿，監(jiān)測尿PH 值使之維持 6、5 以上 ,進行心電血壓血氧檢測。 治療前須停用CSA 一周以上 ,治療后 1 月可再次加用口服 CSA。CTX 治療過程中藥物應用步驟 :通道一 :CTX 30 mg/kg 、d M 天,通道二：美司鈉 0、4 靜脈輸注用藥第 0,3,6,9 小時 M 天 ,同時靜脈堿化利尿補液。根據(jù)患者經濟承擔能力及其意愿,部分患者選擇只口服CSA 治療,具體方法同 NSAA 。2、 3 CSA 的換藥、減量及停用對于中性粒細胞 (ANC) 1 、5 X 109/L, 以減少患者發(fā)生感染的機會。3 、 3 血制品輸注貧血患者建議輸注濃縮紅細胞以維持 H

14、B 80 g/dl, 尤 其年齡 60 患者 ,以保證心臟功能足以承受進一步強免疫治 療。血小板減低患者其水平 10 X 109/L, 或者 20 X 109/L 同時患者有活動性出血、 年齡偏大、 伴發(fā)感染發(fā)熱 ,需要輸注 單采血小板 ,以減少患者發(fā)生致命出血的風險。3 、 4 抗生素應用一旦患者合并感染 ,如果 ANC 1000 ng/ml 的患者進行祛鐵治療 ,以減少心臟、 胰腺、 肝臟 等臟器功能的損傷。一般劑量為 2025 mg/kg 、d,持續(xù)緩 慢滴注 10 小時每日或者應用祛鐵泵持續(xù)滴注 ,每療程兩周 可根據(jù)鐵蛋白適當增減。5 出院標準 :一般情況良好 ,沒有需要住院處理的并發(fā)

15、癥與 /或合并癥。三、初治 AA 臨床路徑表單適用對象：第一診斷為再生障礙性貧血患者患者姓名：_性別：_ 年齡：_ 門診號：_住院號：_住院日期：_年_月_日出院日期：_年_月_日標準住院日 NSAA 21 天內 SAA 72_ 天內時間住院第 1 大住院第 2大主要診療工作向家屬告病重或病危并簽署病重或病危 通知書 患者家屬簽署骨穿同意書、輸血知情同 意書、靜脈插管同意書（條件允許時）詢問病史及體格檢查完成病歷書寫開化驗單上級醫(yī)師查房初步分析病情根據(jù)血象及凝血像決定就是否成分輸血上級醫(yī)師查房完成入院檢查 骨穿：骨髓形態(tài)學檢查、細胞遺傳學、組 織化學、干細胞培養(yǎng)與 GPI、彗星實驗及MMC 實

16、驗根據(jù)骨髓、血象及凝血像決定就是否成 分輸血完成必要的相關科室會診住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄等病歷 書寫重要 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：血液病一級護理常規(guī)飲食:普食糖尿病飲食其它抗生素（必要時）補液治療（必要時）其它醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī)、血型、血生化、電解 質、凝血功能、輸血前檢查胸片、心電圖、腹部 B 超超聲心動（視患者情況而定）病原微生物培養(yǎng)（必要時）輸血醫(yī)囑（必要時）其它醫(yī)囑長期醫(yī)囑：患者既往基礎用藥 抗生素（必要時）補液治療（必要時）其它醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑：骨穿骨髓形態(tài)學檢查、細胞遺傳學、組織化學、 干細胞培養(yǎng)與 GPI血常規(guī)輸血醫(yī)囑（必要時）其它醫(yī)囑主要 護理 工作介紹病房環(huán)境、設施與

17、設備入院護理評估宣教（血液病知識）病情 變異 記錄無 有，原因：1、2、無 有，原因：1、2、護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第 3-7 天主要 診療工作根據(jù)初步骨髓結果制定治療方案口患者家屬簽署治療知情冋意書重要臟器保護住院醫(yī)師完成病程記錄口上級醫(yī)師查房重要 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：免疫抑制治療抗感染等對癥支持治療醫(yī)囑補液治療（必要時）重要臟器功能保護：保肝等其它醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：輸血醫(yī)囑（必要時）心電監(jiān)護（必要時）每周復查血生化、電解質每日或隔日復查血常規(guī)血培養(yǎng)（高熱時） 靜脈插管術（條件允許時）及靜脈插管維護、換藥 其它醫(yī)囑主要 護理工作隨時觀察患者病情變化 心理與生活護理治療期間囑患者多飲水病情 變異

18、記錄 無 有，原因：1、2、護士 簽名醫(yī)師 簽名時間住院第 8-20 天住院第 21-71 天出院日(NSAA 21;SAA 72)主要診療工作上級醫(yī)師查房，注意病情變 化住院醫(yī)師完成病歷書寫每日復查血常規(guī)注意觀察體溫、血壓、體重 等成分輸血、 抗感染等支持治 療 （必要時）加用環(huán)保菌素，注意監(jiān)測環(huán) 保菌素濃度HLA 配型（符合造血干細胞移 植條件者）進入層流室進行強烈免疫抑 制治療（符合行強烈免疫抑制 治療患者）造血生長因子（必要時）上級醫(yī)師查房住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書 寫根據(jù)血常規(guī)情況對癥支持 治療注意監(jiān)測環(huán)保菌素濃度直 至達到理想濃度范圍上級醫(yī)師查房，進行治療有 效性評估，確定有無并發(fā)癥

19、情況，明確就是否出院完成出院記錄、病案首頁、 出院證明書等向患者交代出院后的注意 事項，如:返院復診的時間、 地點，發(fā)生緊急情況時的處 理等重要 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：潔凈飲食抗感染等支持治療（必要時）其它醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：免疫抑制治療醫(yī)囑血、尿、便常規(guī)血生化、電解質輸血醫(yī)囑（必要時）G-CSF 5 卩 g? Kg-1? d-1（必要時）影像學檢查（必要）病原微生物培養(yǎng)（必要時）血培養(yǎng)（高熱時）長期醫(yī)囑：潔凈飲食?？股兀ǜ鶕?jù)體溫及癥 狀、體征及影像學）其它醫(yī)囑 臨時醫(yī)囑：骨穿骨髓形態(tài)學、微小殘留病檢 測血、尿、便常規(guī) 監(jiān)測環(huán)保菌素濃度1 1 G-CSF 5 卩 g? Kg-? d-（必 要時）輸血醫(yī)囑（必要時）其它醫(yī)囑出院醫(yī)囑： 出院帶藥定期門診隨訪監(jiān)測血常規(guī)、血生化、電 解質主要 護理工作隨時觀察患者情況心理與生活護理治療期間注意肛周及口腔護 理隨時觀察