出入境人員體檢申請(qǐng)表

1、 出 入 境 人 員 健 康 檢 查 申 請(qǐng) 卡health examination registration form姓名/surname given name 性別/sex照片(2寸)photo(2”)o 男/male o 女/female國籍/nationality 出生地/ birthplace 出生日期（年/月/日）/birth date（y/m/d） 年 月 日婚姻狀況/married or not 是否懷孕/pregnancy or noto已婚 o未婚 o是 o否證件號(hào)碼/passport or id no. 職業(yè)occupation電話/tel. number 前往國家或地區(qū)

2、/ destination通訊地址（中國）/mailing address (china) 簽證時(shí)限：一年以內(nèi) o 一年以上 o人員類別/classification by purpose of entering or departure （以打”選擇 /to be completed with ”）出境（exit）入境（entry）o 探親旅游者/traveler/ visitoro 公務(wù)人員/ officero 公務(wù)人員/ officero 商務(wù)人員/ businessman(or woman)o 商務(wù)人員/ businessman(or woman)o 留學(xué)人員/ studento 留學(xué)

3、人員/ studento 旅游探親者/traveler/ visitoro 勞務(wù)人員 / laboro 勞務(wù)人員 / laboro 船員/ staff of means of transporto 歸國人員/ chinese back to chinao 其他人員/otherso 其他人員/others申請(qǐng)預(yù)防接種和預(yù)防措施： 黃熱疫苗 口服霍亂疫苗 抗瘧藥 防蚊劑 其他 另增項(xiàng)目： 糞便培養(yǎng) x膠片 毒品檢驗(yàn) 結(jié)核桿菌抗體測(cè)定 孕檢 b超報(bào)告 其他 個(gè)人史/有以下病史者請(qǐng)打”選擇。personal medical history(if yes,please tick) o 艾滋病 /hiv/

4、aidso 手術(shù)史 / operationo 性病 / stdso 哮喘 / asthmao 結(jié)核病 / tuberculosiso 糖尿病 /diabeteso 藥癮史/吸毒 /drug addictiono 癲癇 /epilepsyo 妊娠(現(xiàn)在) / pregnancy（present）o 心臟病高血壓 / cardiac disease or hypertensiono 肝炎 /hepatitiso 藥物、食物過敏/drug/food allergyo 瘧疾 / malariao 水痘 /chickenpoxo 脊髓灰質(zhì)炎 /polioo 精神病 /mental diseaseo 流感

5、（一周內(nèi)）/influenza(in past week)o 腹瀉 / diarrhea(in past week)o 腎臟疾病 /kidney diseaseo 住院史 /hospitalization如果選擇”，請(qǐng)?jiān)敿?xì)說明（if you select” or any other illness. please describe it in details）本人申明以上提供的資料都是真實(shí)的i declare that the information i have provided above is to the best of my knowledge and belief true.申請(qǐng)人

6、簽名 /signature of applicant 申請(qǐng)日期 /application date年 月 日體檢流程與內(nèi)容 /procedures of exam（表格內(nèi)容由工作人員填寫蓋章/to be completed by staff）咨詢填表fill in your form人像登記form-photo登記繳費(fèi)registration采血/phlebotomize以下服務(wù)不分先后/in no particular order服務(wù)項(xiàng)目體檢結(jié)果描述醫(yī)師簽字/蓋章內(nèi) 科/internal medicine心率 次/分bmp； 血壓 mmhg外 科/surgery身高 cm 體重 kg五 官

7、科/ e.n.t視力：左 右 聽力：左 右心電圖/ecgx 攝片/x-ray(懷孕者務(wù)必申明/pregnancy must be declared)b 超/b-ultrasound婦 科/gynecology咨詢窗口/registration room 領(lǐng)尿杯/urine check 免費(fèi)早點(diǎn)/free breakfast 注意：體檢完畢請(qǐng)將此體檢卡交回咨詢窗口，以免耽誤證件制作，謝謝合作！notice: please hand in the form to registration room, thank you! 溫馨提示tips for physical examl 體檢前需空腹，攜帶護(hù)

8、照或身份證原件；l 孕婦和14周歲以下兒童不宜接受x光胸片檢查，請(qǐng)及時(shí)告知窗口工作人員；1. 前往非洲、南美洲國家需接種“黃熱疫苗”請(qǐng)及時(shí)與咨詢?nèi)藛T聯(lián)系；2. 出國留學(xué)人員預(yù)防接種要求請(qǐng)與咨詢?nèi)藛T聯(lián)系并確定目的地國學(xué)校的要求，已經(jīng)接種的項(xiàng)目請(qǐng)?zhí)峁┊?dāng)?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院預(yù)防接種原始記錄后換簽；3. 領(lǐng)證時(shí)間：10:30之前體檢者當(dāng)日下午4:00后取證，10:30之后體檢者第二個(gè)工作日下午4:00后取證，領(lǐng)取證書需憑交費(fèi)發(fā)票。l no foods in morning, take id card(passport)l no need checking for the pregnant and the children under fourteen years old.l a chinese-english internation