性 腺 疾 病 專題

1、性 腺 疾 病 專題發(fā)布時間：08-22-2010 點擊數(shù)： 3131 次 字體：小 大正文婦科內(nèi)分泌 郁琦教授：多囊卵巢綜合征治療進展      多囊卵巢綜合征是青春期和育齡期女性最常見的婦科內(nèi)分泌疾病，發(fā)病率為6-10%，不僅涉及生殖系統(tǒng)，而且是一個復(fù)雜的多系統(tǒng)疾病。臨床表現(xiàn)主要包括：稀發(fā)排卵或無排卵，高雄激素血癥的臨床表現(xiàn)，肥胖等。目前關(guān)于PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用2003年ESHRE/ASRM鹿特丹專家會議推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)：稀發(fā)排卵或無排卵；高雄激素的臨床表現(xiàn)或生化檢查；超聲提示單側(cè)或雙側(cè)多囊卵巢（有12個以上直徑29mm卵泡或/和卵巢體積

2、大于10mL）；上述3條中符合兩條，并且除外先天性腎上腺皮質(zhì)增生癥、庫欣綜合征和分泌雄激素的腫瘤。    PCOS的治療原則：近期目標(biāo)為調(diào)節(jié)月經(jīng)周期，治療多毛和痤瘡，控制體重。遠期目標(biāo)是預(yù)防糖尿病、保護子宮內(nèi)膜、預(yù)防子宮內(nèi)膜癌、心血管疾病。生活方式的調(diào)整是基礎(chǔ)治療，對肥胖患者，通過飲食和運動，改善胰島素抵抗，降低遠期并發(fā)癥。對于有生育要求的患者，治療的目的是排卵和促進妊娠。    1、藥物治療：（1）口服避孕藥物達英-35等；（2）胰島素增敏劑：二甲雙胍和噻唑烷二酮，可降低胰島素和睪酮水平，部分患者可以恢復(fù)排卵。（3）促排卵治療：可以

3、先選擇克羅米芬，必要時可選擇促性腺激素治療。    2、腹腔鏡下卵巢打孔：目前臨床很少應(yīng)用。    3、體外受精-胚胎移植：最后的選擇。    總之，PCOS病因不清，臨床表現(xiàn)異質(zhì)性強，遠期并發(fā)癥嚴重，對患者的健康危害大。在診斷和治療方面，還存在諸多爭議，需要深入研究。內(nèi)分泌科 伍學(xué)焱副教授：低促性腺激素性性腺功能減退癥（HH）的診斷和治療     （1）病因?qū)W進展：HH指下丘腦分泌GnRH神經(jīng)元的缺失或功能損害，導(dǎo)致垂體分泌FSH和LH障礙，引起的性腺功能減退癥；

4、其臨床表現(xiàn)，根據(jù)發(fā)病的時間不同而有所差異：在胎兒期，如果雄激素不足，導(dǎo)致嬰幼兒小陰莖、尿道下裂、隱睪、兩性畸形等表現(xiàn)；在青春期，如果雄激素不足，導(dǎo)致青春不發(fā)育或發(fā)育延遲； 在成年期，可導(dǎo)致男性不育癥、少精子癥或性功能障礙；在老年人，表現(xiàn)為男性更年期（成年男性部分雄激素缺乏癥）。對HH的治療，主要包括睪酮替代治療和促進精子生成。病因方面的研究顯示，部分轉(zhuǎn)錄因子包括FGFR1, KAL-1，PROKR2，Kiss1等在GnRH神經(jīng)元的遷徙和成熟中發(fā)揮重要作用。但仍有約70%的HH患者病因不詳；新近發(fā)現(xiàn)，Kiss-1敲除小鼠表現(xiàn)為HH。Kisspeptin蛋白是Kiss-1基因表達的一種蛋白，其受體

5、GRP54失活突變也可導(dǎo)致HH。             （2）GnRH興奮試驗在診斷中的作用。GnRHa興奮試驗可用于正常青春發(fā)育、青春發(fā)育延遲和HH的鑒別診斷，對評價各類疾病對垂體-下丘腦-性腺軸的功能的影響具有重要的臨床參考意義。    （3）雄激素替代的開始時間、療效及安全性評價。關(guān)于雄激素治療的開始時間，既往認為一般在年齡16歲并且確診HH后開始睪酮替代治療；目前認為，陰莖對雄激素存在一個敏感期，此后雄激素促進陰莖生長的作用就會減弱。因

6、此，對于小陰莖患者，可以考慮間斷小劑量雄激素治療，但治療時必須綜合考慮并注意隨訪并定期監(jiān)測相關(guān)指標(biāo)。無生育需求的HH患者選擇長期的睪酮替代治療。短期雄激素替代治療，可改善代謝與胰島素敏感性，降低hsCRP水平，增加肌肉含量。短期和長期雄激素替代治療，均可明顯改善患者的骨骼密度。長期（平均22年）雄激素替代治療，可顯著改善患者的生活質(zhì)量和機體代謝狀態(tài)，可能的不良反應(yīng)包括紅細胞增多癥、肥胖和前列腺增生等。在雄激素替代治療時，需要充分評估患者的可能獲益和風(fēng)險。    （4）促進精子生成的治療方案和療效： HH患者在有生育需求的時候，可以從睪酮替代治療方案，切換到基于模擬

7、FSH和LH對睪丸的刺激作用的生精治療方案。我院內(nèi)分泌科在近半年對30余例不同病因?qū)е碌腍H患者進行了生精治療，結(jié)果顯示垂體瘤術(shù)后的患者在生精治療后精子生成的成功率接近100%， IHH患者為10-20%，而先天性的全垂體前葉功能減退癥患者成功率則更低。內(nèi)分泌科 茅江峰醫(yī)師：性發(fā)育異常疾病的診斷和治療             （1）性發(fā)育異常的定義和概述：性發(fā)育異常疾病是指，患者的外生殖器、性腺和染色體的性別不一致。性發(fā)育異常的外陰表現(xiàn)是一個連續(xù)的譜系，在臨床需重點描述以下方

8、面：有無睪丸及睪丸大?。魂幥o長度；陰囊發(fā)育；尿道開口/位置；陰道開口/深度；陰蒂大小。    染色體性別，決定性腺性別，而性發(fā)育異常的性腺類型多樣，包括一側(cè)卵巢/一側(cè)睪丸，雙側(cè)卵巢，單側(cè)卵睪，無卵巢或睪丸等不同表現(xiàn)。性反轉(zhuǎn)（Sex Reversal）的原因分述如下：如果染色體為46,XX而表現(xiàn)為睪丸和陰莖，可能原因為：染色體含有SRY基因或SOX9重復(fù)（duplication）；如果染色體為46,XY而表現(xiàn)為卵巢和陰道的可能原因為：SRY基因丟失、DAX1重復(fù)、SOX9單倍體不全、SF1缺陷等。約30%的性發(fā)育異常疾病患者病因不明。  

9、0;                DSD具有以下特點：（1）多重效應(yīng)：決定睪丸形成的基因有很多，在基因性別性腺性別外生殖器性別社會性別等不同層面互相影響。（2）劑量效應(yīng)：表現(xiàn)在基因表達的劑量效應(yīng)，如SOX9和DAX1的表達。另外，雄激素水平越高，男性化表現(xiàn)也越明顯。（3）受體效應(yīng)：如不同程度的雄激素抵抗，可產(chǎn)生完全不同的臨床表型；（4）時間效應(yīng)：在女性胎兒8周之前，如果受到較高濃度的雄激素影響，尿道開口在陰莖的頂端；否則表現(xiàn)為陰蒂增大或尿道下裂

10、。（5）廣譜效應(yīng)：外生殖器的畸形從正常男性尿道下裂陰蒂增大正常女性，表現(xiàn)呈連續(xù)性變化。（6）復(fù)合效應(yīng)：在某些患者，體內(nèi)存在兩套性腺器官，各自發(fā)揮作用。    （2）正常性別發(fā)育的模式：受到染色體性別-性腺性別-外生殖器性別-社會性別的層層調(diào)控； 其中很多轉(zhuǎn)錄因子，如GATA4、ZFPM2、WT1、DAX1和SOX9/DAX1/SF1等，在性分化中發(fā)揮重要的作用。任何一個轉(zhuǎn)錄因子的單倍體劑量不足或重復(fù)（三倍體），都可能導(dǎo)致性別分化異常。性別的正常分化，還需要依靠AMH及受體、睪酮及受體、5a還原酶等綜合作用。    （3）性發(fā)育疾病的診斷和治療：對于染色體為XX的男性化患者，可能的病因有：CAH，妊娠期高雄激素血癥（外源，內(nèi)源），SRY異位，SOX9重復(fù)，卵睪等；對于染色體為XY，但男性化不足的患者，可能的病因有：睪丸功能不全，性腺不發(fā)育，睪丸消失綜合征，LH受體失活突變， Müllerian管永存綜合征，睪酮合成障礙疾病，5還原酶缺陷，雄激素受體功能缺陷（完全雄激素抵抗和部分雄激素抵抗）等。性分化異常疾病的處理受到很多因素的影響，需要多學(xué)科