胃癌手術(shù)相關(guān)問(wèn)題

1、胃癌手術(shù)相關(guān)問(wèn)題腫瘤外科 包曉都胃的體表投影胃的解剖位置胃的血管（動(dòng)脈） 胃左動(dòng)脈胃左動(dòng)脈胃右動(dòng)脈胃右動(dòng)脈胃網(wǎng)膜胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈左動(dòng)脈胃網(wǎng)膜胃網(wǎng)膜右動(dòng)脈右動(dòng)脈脾動(dòng)脈脾動(dòng)脈腹腔干腹腔干肝總動(dòng)脈肝總動(dòng)脈胃的血管（靜脈） 胃左靜脈胃左靜脈胃右靜脈胃右靜脈胃網(wǎng)膜左靜脈胃網(wǎng)膜左靜脈胃網(wǎng)膜右靜脈胃網(wǎng)膜右靜脈胃短靜脈胃短靜脈胃后靜脈胃后靜脈胃的淋巴引流胃周圍淋巴結(jié)分組胃的神經(jīng)支配 癌前病變 hp感染 飲食與環(huán)境 遺傳和基因胃癌病因確切病因不明，與以下因素相關(guān)胃癌臨床表現(xiàn) 早期：多數(shù)患者無(wú)明顯癥狀，少數(shù)有惡心、嘔吐或者類似潰瘍病的癥狀（無(wú)特異性） 進(jìn)展期：常有明確上消化道癥狀（惡心、嘔吐、上腹不適、腹痛），嘔血、

2、黑便，體重減輕，可有進(jìn)行性吞咽困難、幽門梗阻表現(xiàn)。體征可有鎖骨上淋巴結(jié)腫大、腹水、黃疸、腹部包塊等 晚期：常有貧血、消瘦、營(yíng)養(yǎng)不良甚 至惡病質(zhì)胃癌的診斷 纖維胃鏡檢查 x 線鋇餐檢查 腹部超聲 螺旋ct與正電子發(fā)生成像檢查（pet） 腫瘤標(biāo)志檢測(cè)（cea、ca199、胃蛋白酶原等） 超聲內(nèi)鏡檢查（eus） 腹腔鏡探查 優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)，痛苦少，患者易接受 影像學(xué)特征表現(xiàn)：腫瘤處胃壁僵硬，蠕動(dòng)波中斷、消失，可有內(nèi)龕影、指壓跡、半月征等表現(xiàn)x 線鋇餐檢查（常用氣鋇雙重造影）纖維胃鏡檢查和eus 直接觀察胃粘膜病變部位和范圍，可取病變組織作病理學(xué)檢查，是診斷胃癌最有效地的方法，采用帶超聲探頭的纖維胃鏡可對(duì)

3、病變區(qū)進(jìn)行超聲成像，幫助術(shù)前分期螺旋ct與正電子發(fā)生成像檢查（pet）胃癌肝轉(zhuǎn)移胃癌的發(fā)生部位胃癌的好發(fā)部位以胃竇為胃癌的好發(fā)部位以胃竇為主，占一半主，占一半胃底、賁門約占胃底、賁門約占1/3胃癌手術(shù)方式 1.根治性/姑息性近端胃大部切除術(shù) 2.根治性/姑息性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù) 3.根治性全胃切除術(shù) 4.胃空腸吻合術(shù) 5.胃/空腸造瘺術(shù) 6.大部分胃/全胃切除聯(lián)合臟器切除 7.剖腹探查術(shù)大體分兩類：根治性手術(shù)和姑息性手術(shù)胃癌根治術(shù)的手術(shù)指征 適用于非晚期胃癌，或者范圍較廣泛但尚能切除又無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的胃癌姑息性手術(shù)的手術(shù)指征 為減輕由于梗阻、穿孔、出血等并發(fā)癥引起的癥狀1.根治性/姑息性近端胃大部切

4、除術(shù)2.根治性/姑息性遠(yuǎn)端胃大部切除術(shù)2.1 billroth 式胃部分切除術(shù) 殘胃與十二指腸吻合billroth式手術(shù)優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：操作簡(jiǎn)單。吻合后胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后胃腸道功能紊亂等并發(fā)癥較少。缺點(diǎn)：如十二指腸有炎癥、瘢痕、粘連時(shí)，殘胃與十二指腸吻合有張力，操作困難。切除的范圍有一定限制。適應(yīng)癥：主要適用于胃潰瘍及早期遠(yuǎn)端胃癌。2.2 .1 billroth 式胃切除術(shù)（polya法） 結(jié)腸后，將全部胃斷端與空腸吻合，輸入段對(duì)小彎側(cè)縫合關(guān)閉十二指腸殘端2.2 .2 billroth 式胃切除術(shù)（ hoffmeister 法） 部分胃斷端與空腸吻合，輸入段對(duì)小彎側(cè)經(jīng)結(jié)腸后將空腸

5、和殘胃吻合縫合關(guān)閉十二指腸殘端2.2 .3 billroth 式胃切除術(shù)（ moynihan 法） 全部胃斷端與空腸吻合，輸入段對(duì)大彎側(cè)在結(jié)腸前方縫合關(guān)閉十二指腸殘端2.2 .4 billroth 式胃切除術(shù)（v.eiselsberg 法） 經(jīng)結(jié)腸前將空腸和殘胃吻合部分胃斷端與空腸吻合，輸入段對(duì)小彎側(cè)縫合關(guān)閉十二指腸殘端billroth式手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn) 優(yōu)點(diǎn)：能夠切除足夠多的胃，而吻合口張力不致過(guò)大，術(shù)后食物不再通過(guò)十二指腸所以即使是未能切除的十二指腸潰瘍也能愈合。 缺點(diǎn)：操作較畢式復(fù)雜，吻合后改變了正常的解剖生理關(guān)系，術(shù)后發(fā)生胃腸道功能紊亂等并發(fā)癥較多。 適應(yīng)癥：各種情況的胃、十二指腸潰瘍，早

6、期遠(yuǎn)端胃癌2.3 胃大部切除術(shù)后胃空腸roux-en-y吻合距十二指腸懸韌帶10-15cm距殘胃吻合口45-60cm3.根治性全胃切除術(shù)全胃切除后可有多種消化道重建方式，最常用的是食管空腸roux-en-y型吻合術(shù)和空腸代胃手術(shù) 食管空腸吻合術(shù)有多種方式：roux-en-y型吻合術(shù)、tanner型吻合術(shù)、ou-uti型吻合術(shù)、nakayama型吻合術(shù)等等 空腸代胃術(shù)亦有多張方式，有單腔和雙腔之分：?jiǎn)吻挥衛(wèi)oogmire-beal式，雙腔則有poth式，hays式等等3.1 食管空腸roux-en-y吻合3.2 各種改良的y 型食管空腸吻合術(shù)。3.3 食管空腸袢吻合術(shù)3.4.1 單腔空腸代胃術(shù)l

7、oogmire-beal式空腸代胃術(shù)3.4.2 雙腔空腸代胃術(shù)及改良手術(shù)4、清除胃周圍淋巴結(jié) 淋巴結(jié)清除范圍以d（dissection）表示，以n表示胃周淋巴結(jié)站別d0第一站淋巴結(jié)未全部清除d1第一站淋巴結(jié)完全清除d2第二站淋巴結(jié)完全清除（標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)）d3第三站淋巴結(jié)完全清除（擴(kuò)大根治術(shù)）胃癌手術(shù)的根治度分為a、b、c三級(jí)a級(jí)dn，手術(shù)切除的淋巴結(jié)站別超越已有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)站別，切緣1cm內(nèi)無(wú)癌細(xì)胞浸潤(rùn)b級(jí)dn，切緣1cm內(nèi)有癌細(xì)胞累及c級(jí)dn，僅切除原發(fā)灶和部分轉(zhuǎn)移灶，尚有腫瘤殘留5、erm和esd（emrp） 適應(yīng)征：適用于年老體弱，并發(fā)其他臟器疾病的手術(shù)禁忌患者，或者拒絕手術(shù)的胃癌早期患者

8、 優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小，完全切除率高，并發(fā)癥發(fā)生率低，恢復(fù)快，復(fù)發(fā)率低，患者生活質(zhì)量提高，費(fèi)用小，可獲得與手術(shù)相近的效果 缺點(diǎn)：不能清除胃外病灶（如淋巴結(jié)清掃），病例選擇不當(dāng)可致部分患者切緣癌灶殘留emr（內(nèi)鏡下電凝切除術(shù)） 適應(yīng)征： 1）病灶局限于粘膜層（ia） 2）單一病灶； 3）直徑2cm的隆起病灶或者1cm的平坦或凹陷病灶 4）病灶無(wú)潰瘍或無(wú)潰瘍瘢痕 5）癌細(xì)胞分化良好emr不僅可用于早期胃癌的治療，還可以應(yīng)用于結(jié)腸息肉，食管平滑肌瘤，早期食管癌等等疾病的治療esd或emrp（內(nèi)鏡下剝離切除術(shù)） 適應(yīng)征同emr6、微創(chuàng)根治性胃癌手術(shù) 主要是指腹腔鏡下胃部分切除術(shù)或者腹腔鏡輔助性胃大部切除術(shù)胃癌

9、的綜合治療 輔助化療：包括術(shù)后化療、新輔助化療、術(shù)后早期腹腔化療等等 免疫治療：包括非特異性主動(dòng)免疫治療、特異性主動(dòng)免疫治療、免疫導(dǎo)向治療、細(xì)胞因子療法和過(guò)繼性免疫治療等等； 基因治療：基因置換治療、反義基因治療、自殺基因治療、細(xì)胞因子基因治療等等； 其他：包括中醫(yī)中藥等等術(shù)后并發(fā)癥 術(shù)后胃、吻合口出血 胃排空障礙 胃壁缺血壞死、吻合口瘺或破裂 十二指腸殘端破裂或瘺 術(shù)后梗阻 堿性反流性胃炎、食管炎 傾倒綜合癥 營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥 殘胃癌 吻合口狹窄術(shù)后早期并發(fā)癥術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥 1、術(shù)后胃、吻合口出血 一般胃手術(shù)后24小時(shí)出血不超過(guò)300ml。 若發(fā)生于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)，多系術(shù)中止血不確切所致； 若發(fā)

10、生于術(shù)后46天，多系吻合口黏膜壞死所致； 若發(fā)生于術(shù)后1020天，多系縫線處感染或黏膜下膿腫腐蝕血管所致。 大多數(shù)病例采用非手術(shù)療法即可止血，保守治療無(wú)效的大出血需再次手術(shù)止血。術(shù)后早期并發(fā)癥2、胃（食管）空腸吻合口瘺或破裂，十二指腸殘端破裂或瘺十二指腸殘端破裂或瘺胃（食管）空腸吻合口瘺或破裂十二指腸殘端破裂 表現(xiàn)酷似潰瘍穿孔，如腹膜炎、腹腔感染明顯者需立即手術(shù)治療，可根據(jù)術(shù)中情況行破裂口修補(bǔ)、十二指腸造口及腹腔置管引流術(shù)。胃腸吻合口破裂或瘺多發(fā)生于術(shù)后一周左右，發(fā)生腹膜炎者應(yīng)立即手術(shù)修補(bǔ)。如無(wú)腹膜炎，引流通暢者應(yīng)加強(qiáng)腹腔引流、禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持治療、抗感染，促其愈合。3、術(shù)后梗阻 輸入

11、袢梗阻：分急性完全性輸入袢梗阻和慢性不完全性輸入袢梗阻。急性完全性輸入袢梗阻屬急性閉袢式梗阻，可發(fā)生腸段壞死穿孔，不緩解者需手術(shù)。慢性不完全性輸入袢梗阻，癥狀長(zhǎng)期不能自行緩解時(shí)，可手術(shù)。 輸出袢梗阻：x線鋇餐確診后，若非手術(shù)治療無(wú)效，應(yīng)手術(shù)。 吻合口梗阻：若為吻合口過(guò)小經(jīng)保守治療無(wú)改善可手術(shù)，吻合口炎癥水腫可暫時(shí)性梗阻。4、胃排空障礙 胃切除術(shù)后排空障礙屬動(dòng)力性胃通過(guò)障礙，機(jī)制不明。x線上消化道造影見(jiàn)殘胃擴(kuò)張、無(wú)張力、蠕動(dòng)波少而弱 多數(shù)病人經(jīng)保守治療，禁食、胃腸減壓、營(yíng)養(yǎng)支持、予以胃動(dòng)力藥好轉(zhuǎn)除上述特異性術(shù)后早期并發(fā)癥外，還包括 切口感染、裂開(kāi) 墜積性肺炎、泌尿系感染（院內(nèi)獲得性感染） 胸腹腔

12、積液、感染 深靜脈血栓、血栓脫落 心腦血管意外 水電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡 其他術(shù)后晚期并發(fā)癥1、堿性反流性胃炎、食管炎 多見(jiàn)于畢式吻合術(shù)后，臨床表現(xiàn)三聯(lián)征：劍突下持續(xù)性燒灼痛、膽汁性嘔吐、體重減輕。嚴(yán)重時(shí)應(yīng)手術(shù)治療，一般采用roux-en-y胃腸吻合，減少膽汁反流。2、傾倒綜合癥1）早期傾倒綜合征：多在進(jìn)食后30分鐘以內(nèi)發(fā)生，是由于高滲性食物過(guò)快進(jìn)入空腸，將大量細(xì)胞外液吸入腸腔，使循環(huán)血容量驟減所致，表現(xiàn)為心悸、惡心、嘔吐、乏力、出汗、腹瀉等。2）晚期傾倒綜合癥：在餐后2-4小時(shí)出現(xiàn)癥狀，主要表現(xiàn)為頭昏、蒼白、出冷汗、脈細(xì)甚至?xí)炟?。是由于食物過(guò)快進(jìn)入空腸，血糖一時(shí)性增高，致胰島素分泌增多而發(fā)生反應(yīng)性低血糖所致。曾稱低血糖綜合征。3、營(yíng)養(yǎng)性并發(fā)癥 營(yíng)養(yǎng)不足，體重減輕：應(yīng)針對(duì)病因，調(diào)節(jié)飲食，進(jìn)營(yíng)養(yǎng)食物 。 貧血：與食物中缺鐵、低酸、鐵吸收障礙有關(guān)，可給予鐵劑治療；胃大部切除術(shù)后也可發(fā)生巨幼細(xì)胞貧血，原因?yàn)榫S生素b12、葉酸吸收不良，需肌注補(bǔ)充。 腹瀉與