損傷分類(lèi)與病因病機(jī)

1、第二章 損傷分類(lèi)與病因病機(jī) 目的與要求1、 了解損傷的分類(lèi)及意義2、 熟悉損傷的病因（內(nèi)因與外因的關(guān)系）3、 掌握外力因素的致病特點(diǎn)4、 了解損傷與五臟的關(guān)系5、 了解損傷與津液的關(guān)系重點(diǎn)與難點(diǎn)1、 外力因素的致病特點(diǎn)2、 損傷中肝腎與筋骨的關(guān)系3、 損傷中氣血病理變化講課形式 面授結(jié)合自學(xué)第一節(jié) 損傷的分類(lèi) 損傷定義：是指人體受到外界各種創(chuàng)傷性因素引起的皮肉、筋骨、臟腑等組織結(jié)構(gòu)的破壞，及其帶來(lái)的局部和全身性反應(yīng)。對(duì)疾病（癥候群）進(jìn)行分類(lèi)是進(jìn)入臨床思維的第一步按損傷的性質(zhì)和特點(diǎn)主要有下列分類(lèi)方法。1、 按損傷部位分類(lèi)：分為外傷和內(nèi)傷。外傷是指皮、肉、筋、骨、脈損傷可根據(jù)受傷的具體部位分為骨折

2、、脫位與筋傷；內(nèi)傷是指臟腑損傷及損傷所引起的氣血、臟腑、經(jīng)絡(luò)功能紊亂。2、按損傷性質(zhì)分類(lèi)：分為急性損傷與慢性勞損。急性損傷是指由于急驟的暴力所引起的損傷；慢性勞損是指由于勞逸失度或體位不正確而使外力長(zhǎng)期累積作用于人體所致的病癥。3按受傷時(shí)間分類(lèi)：分為新傷與陳傷。新傷是指近期(23周以?xún)?nèi))的損傷，或發(fā)病后立即就診者；陳傷又稱(chēng)宿傷，是指新傷失治，日久不愈，或愈后又因某些誘因，隔一定時(shí)間在原受傷部位復(fù)發(fā)者。4按受傷部位破損的時(shí)間分類(lèi)：根據(jù)受傷部位的皮膚或粘膜是否破損，可分為閉合性損傷與開(kāi)放性損傷。閉合性損傷是指受鈍性暴力損傷而外部無(wú)創(chuàng)口者。開(kāi)放性損傷是指由銳器、火器或鈍性暴力作用使皮膚或粘膜破損而有

3、創(chuàng)口，深部組織與外界環(huán)境溝通者。皮肉為人之外壁，皮膚完整，則傷處不致污染，外邪不易浸入。皮膚破損，外邪可以從傷口侵入，容易發(fā)生感染。5按受傷程度分類(lèi)：按受傷的程度不同可分為輕傷與重傷。損傷的嚴(yán)重程度取決于致傷因素的性質(zhì)、強(qiáng)度，作用時(shí)間的長(zhǎng)短，受傷的部位及其面積的大小、深度等。6按受傷職業(yè)特點(diǎn)分類(lèi)：根據(jù)患者的職業(yè)特點(diǎn)可分為生活損傷、工業(yè)損傷、農(nóng)業(yè)損傷、交通損傷和運(yùn)動(dòng)損傷等。運(yùn)動(dòng)員及舞蹈、雜技、武打演員容易發(fā)生各種運(yùn)動(dòng)損傷，經(jīng)常臥床頸部過(guò)度屈曲看書(shū)或電視者、長(zhǎng)期低頭伏案工作者容易患頸椎病。這些說(shuō)明損傷的發(fā)生與工作職業(yè)及生活習(xí)慣有一定關(guān)系。7按照致傷因素的理化性質(zhì)分類(lèi) 根據(jù)致傷因素的性質(zhì)可分為物理?yè)p

4、傷、化學(xué)損傷和生物損傷等。物理?yè)p傷包括外力、高熱、冷凍、電流等，而中醫(yī)傷科學(xué)研究的對(duì)象主要是外力因素引起的損傷。 小結(jié)臨床辨證施治時(shí)，既要參照上述分類(lèi)方法將傷病進(jìn)行分類(lèi)分析，才能作出正確的診斷與治療，取得較好的療效。第二節(jié) 損傷的病因損傷的病因是指引起人體損傷發(fā)病的原因，或稱(chēng)為損傷的致病因素。 掌握骨、關(guān)節(jié)及其周?chē)钊鈸p傷的病因，才能循因辨證，審因論治，對(duì)損傷的性質(zhì)和程度做出正確的估計(jì)，對(duì)損傷的治療和預(yù)后有著重要的指導(dǎo)意義。一、 外因損傷外因是指外界因素作用于人體而引起的損傷，主要是外力傷害，但與邪毒感染及外感六淫等也有一定的關(guān)系。（一）外力因素外力作用可以損傷人體的皮肉筋骨而引起各種損傷。如

5、跌仆、墜墮、撞擊、閃挫、壓軋、負(fù)重、刀刃、勞損等所引起的損傷都與外力作用有關(guān)。根據(jù)外力性質(zhì)的不同，可分為直接暴力、間接暴力、肌肉強(qiáng)烈收縮和持續(xù)勞損等四種。 1、直接暴力：發(fā)生在外力直接作用的部位，如創(chuàng)傷、挫傷、骨折、脫位等。 2、間接暴力：發(fā)生在遠(yuǎn)離外力作用的部位，如傳達(dá)暴力、扭轉(zhuǎn)暴力可引起相應(yīng)部位的骨折、脫位。（例：自高處墜落，臀部先著地，身體下墮的沖擊力與地面向上對(duì)脊柱的反作用力造成的擠壓即可在胸腰椎發(fā)生壓縮性骨折，或伴有更嚴(yán)重的脫位及脊髓損傷）圖示 3、肌肉過(guò)度強(qiáng)烈收縮：如躍仆時(shí)股四頭肌強(qiáng)烈收縮可引起髕骨骨折，投擲手榴彈時(shí)肌肉強(qiáng)烈收縮致肱骨干骨折。 4、持續(xù)勞損：長(zhǎng)時(shí)間勞損或姿勢(shì)不正確的

6、操作，使肢體某部位之筋骨受到持續(xù)或反復(fù)多次的慢性牽拉、摩擦等，均可使筋骨持續(xù)受外力積累損傷（二）外感六淫風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火是自然界六種不同的氣候變化，若太過(guò)或不及，引起人體發(fā)病者，稱(chēng)之為“六淫”。外感六淫可引起筋骨、關(guān)節(jié)疾患，導(dǎo)致關(guān)節(jié)疼痛或活動(dòng)不利。傷科補(bǔ)要曰：“感冒風(fēng)寒，以患失頸，頭不能轉(zhuǎn)?！闭f(shuō)明感受風(fēng)寒濕邪還可致失枕等疾患。 （三）邪毒感染 外傷后再感受毒邪，或邪毒從傷口乘虛而人，郁而化熱，熱盛肉腐，附骨成膿，膿毒不泄，蝕筋破骨，則可引起局部和全身感染，出現(xiàn)各種變證。如開(kāi)放性骨折處理不當(dāng)可引起化膿性骨髓炎。（圖）二、 內(nèi)因 內(nèi)因是指由于人體內(nèi)部變化的影響而致?lián)p傷的因素。損傷主要是由于外

7、力傷害等外在因素所致，但也都有各種不同的內(nèi)在因素和一定的發(fā)病規(guī)律，如年齡、體質(zhì)、局部解剖結(jié)構(gòu)等。（一） 年齡年齡不同，傷病的好發(fā)部位及發(fā)生率也不一樣，如跌倒時(shí)臀部著地，外力作用相同，但老年人易引起股骨頸骨折或股骨粗隆間骨折，其中股骨祖隆間骨折的發(fā)病年齡又相對(duì)高些，而青少年則較少發(fā)生。小兒因骨骼柔軟，尚未堅(jiān)實(shí)，所以容易發(fā)生骨折，但小兒的骨膜較厚而富有韌性，骨折時(shí)多發(fā)生不完全性骨折。骨既損傷多發(fā)生在兒童或正在生長(zhǎng)發(fā)育、骨骺尚未閉合的少年。（二） 體質(zhì)體質(zhì)的強(qiáng)弱與損傷的發(fā)生有密切的關(guān)系。年輕體壯、氣血旺盛、腎氣充足、筋骨堅(jiān)固者不易發(fā)生損傷。年老體弱、氣血虛弱、肝腎虧虛、骨質(zhì)疏松者容易發(fā)生損傷，如突然

8、滑倒，臀部著地，外力雖很輕微，也可能發(fā)生股骨頸或股骨轉(zhuǎn)子間骨折（三） 解剖結(jié)構(gòu)損傷與其局部解剖結(jié)構(gòu)也有定的關(guān)系。傳達(dá)暴力作用于某一骨筋時(shí)，骨折常常發(fā)生在密質(zhì)骨與松質(zhì)骨交界處，例如，橈骨下端骨折好發(fā)于橈骨下端23M松質(zhì)骨與密質(zhì)骨交界處。（四） 先天因素?fù)p傷的發(fā)生與先天稟賦不足也有密切關(guān)系。如第一骶椎的隱性脊椎裂，由于棘突缺如，棘上與棘間韌帶失去了依附，降低了腰骶關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，容易發(fā)生勞損。先天性脆骨病、先天性骨關(guān)節(jié)畸形都可造成骨組織脆弱，易產(chǎn)生骨折。（五） 病理因素傷病的發(fā)生還與組織的病變關(guān)系密切內(nèi)分泌代謝的障礙可影響骨的成分。骨組織的疾患如骨腫瘤、骨結(jié)核、骨髓炎均可破壞骨組織，導(dǎo)致局部結(jié)構(gòu)的破

9、壞。（六） 職業(yè)工種損傷的發(fā)生與職業(yè)工種有一定的關(guān)系，如手部損傷較多發(fā)生在缺乏必要的防護(hù)設(shè)備下工作的機(jī)械工人，慢性腰部勞損多發(fā)于經(jīng)常彎腰負(fù)重操作的工人，運(yùn)動(dòng)員及舞蹈、雜技、武打演員容易發(fā)生各種運(yùn)動(dòng)損傷，經(jīng)常低頭工作者容易患頸椎病等。（七） 七情內(nèi)傷 在傷科疾病中，內(nèi)傷與七情(喜、怒、憂、思、悲、恐、驚)變化的關(guān)系密切。在一些慢性的骨關(guān)節(jié)痹痛中，如果情志郁結(jié)，則內(nèi)耗氣血，可加重局部的病情。在刨傷骨折及各類(lèi)骨關(guān)節(jié)疾病患者中，性格開(kāi)朗、意志堅(jiān)強(qiáng)者，有利于創(chuàng)傷修復(fù)和疾病的好轉(zhuǎn)；如果意志薄弱，憂慮過(guò)度，則加重氣血內(nèi)耗，不利于疾病的康復(fù)，甚至加重病情。因此，中醫(yī)傷科歷來(lái)重視精神調(diào)養(yǎng)。小結(jié)：人是一個(gè)內(nèi)外統(tǒng)一

10、的整體 損傷的發(fā)生發(fā)展是內(nèi)外因素綜合作用的結(jié)果。不同的外因可以引起不同的損傷疾息。而同一外因作用于不同內(nèi)因的個(gè)體，損傷的種類(lèi)、性質(zhì)與程度又有所不同。損傷疾患的發(fā)生，外因雖然很重要，但亦不要忽視機(jī)體的內(nèi)因。第三節(jié) 損傷的病機(jī) 人體是由皮肉、筋骨、臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血與津液等共同組成的一個(gè)有機(jī)整體，人體生命活動(dòng)主要是臟腑功能的反映，臟腑功能的物質(zhì)基礎(chǔ)是氣血、津液。臟腑各有不同的生理功能，通過(guò)經(jīng)絡(luò)聯(lián)系全身的皮肉筋骨等組織，構(gòu)成復(fù)雜的生命活動(dòng)，它們之間保持著相對(duì)的平衡，互相聯(lián)系，互相依存，互相制約，無(wú)論在生理活動(dòng)還是在病理變化方面都有著不可分割的聯(lián)系。因此，傷病的發(fā)生和發(fā)展與皮肉筋骨、臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血律液等

11、都有密切的關(guān)系。 外傷疾患多由于皮肉筋骨損傷而引起氣血瘀滯，經(jīng)絡(luò)阻塞，津液虧損，或瘀血邪毒由表入里，而導(dǎo)致臟腑不和；亦可由于臟腑不和由里達(dá)表引起經(jīng)絡(luò)、氣血、律液病變，導(dǎo)致皮肉筋骨病損。在外傷的辨證論治過(guò)程中，從整體觀念加以分析，既要辨治局部皮肉筋骨的外傷，又要對(duì)外傷引起的氣血、津液、臟腑、經(jīng)絡(luò)功能的病理生理變化加以綜合分析、這樣才能正確認(rèn)識(shí)損傷的本質(zhì)和病理現(xiàn)象的因果關(guān)系。意義：局部與整體的統(tǒng)一觀，是中醫(yī)傷科治療損傷疾患的原則之一，必需掌握。 (一)損傷與皮肉筋骨的關(guān)系 1傷皮肉 傷病的發(fā)生，或破其皮肉，使外邪侵入；或氣血瘀滯逆于肉理，則因百氣不從，部而化熱，猶如閉門(mén)留邪，以致被熱為毒；局部皮肉

12、組織受邪毒感染，營(yíng)衛(wèi)遠(yuǎn)行機(jī)能受阻，氣血凝滯，則郁熱化火，釀而成膿，出現(xiàn)局部紅、腫、熱、癰等癥狀。若皮肉破損引起破傷風(fēng)，可導(dǎo)致肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，出現(xiàn)張口困難、牙關(guān)緊閉、角弓反張和抽搐等癥狀。 2傷筋 筋急則拘攣，筋弛則瘦弱不用。凡跌打損傷，筋首當(dāng)其沖，受傷機(jī)會(huì)最多。在臨床上，凡扭傷、挫傷后，可致筋肉損傷，局部腫痛、青紫，關(guān)節(jié)屈伸不利。即使在“傷骨”的病癥中，如骨折時(shí)，由于筋附著于骨的表面，筋亦往往首先受傷；關(guān)節(jié)脫位時(shí)，關(guān)節(jié)四周筋膜多有破損。所以，在治療骨折、脫位時(shí)都應(yīng)考慮筋傷的因素。慢性的勞損，亦可導(dǎo)致筋的損傷，如“久行傷筋”，說(shuō)明久行過(guò)度疲勞，可致筋的損傷。臨床上筋傷機(jī)會(huì)甚多，其證候表現(xiàn)、病理變化復(fù)雜

13、多端，如筋急、筋緩、筋縮、筋攣、筋痞、筋結(jié)、筋惕等等，宜細(xì)審察之。 3傷骨 在傷科疾患中所見(jiàn)的“傷骨”病證，包括骨折、脫位多因直接暴力或間接暴力所引起。凡傷后出現(xiàn)腫脹、疼痛、活動(dòng)功能障礙，并可因骨折位置的改變而有畸形、骨擦音、異?；顒?dòng)，或因關(guān)節(jié)脫位，骨的位置不正常，可使附著之筋緊張而出現(xiàn)彈性固定情況。但傷骨不會(huì)是單純性的孤立的損傷。如上所述，損骨能傷筋，傷筋亦能損骨，筋骨的損傷必然累及氣血傷于內(nèi)，因脈絡(luò)受損，氣滯血瘋，為腫為病酒 （二）損傷與氣血的關(guān)系 損傷與氣血的關(guān)系十分密切，當(dāng)人體受到外力傷害后，常導(dǎo)致氣血運(yùn)行紊亂而產(chǎn)生一系列的病理改變。人體一切傷病的發(fā)生、發(fā)展無(wú)不與氣血有關(guān)。 (1)傷氣

14、 因用力過(guò)度、跌仆閃挫或擊撞胸部等，導(dǎo)致人體氣機(jī)運(yùn)行失常，臟腑發(fā)生病變，出現(xiàn)“氣”的功能失常及相應(yīng)的病理現(xiàn)象。一般表現(xiàn)為氣滯與氣虛，損傷嚴(yán)重者出現(xiàn)氣閉、氣脫，內(nèi)傷肝胃可見(jiàn)氣逆等癥。 氣滯： “氣傷痛，形傷腫”。氣本無(wú)形，郁滯則氣聚，聚則似有形而實(shí)無(wú)質(zhì)，氣機(jī)不通之處即傷病之所在，常出現(xiàn)脹悶疼痛。如氣滯發(fā)生于胸脅，則出現(xiàn)胸脅脹痛，呼吸、咳嗽時(shí)均可牽掣作痛等。 氣虛： 在傷科疾病中，某些慢性損傷、嚴(yán)重?fù)p傷后期、體質(zhì)虛弱和老年患者等均可見(jiàn)到。其主要證候是：傷痛綿綿不休、疲倦乏力、語(yǔ)聲低微、氣短、自汗、脈細(xì)軟無(wú)力等。 氣閉：一時(shí)性的暈厥、不省人事、窒息、煩躁妄動(dòng)、四肢抽搐或昏睡困頓等。常見(jiàn)于嚴(yán)重?fù)p傷的患

15、者。 氣脫： 損傷引起大出血，可造成氣隨血脫。氣脫者多突然昏迷或醒后又昏迷，表現(xiàn)呼吸淺促、面色蒼白、四肢服冷、二便失禁、脈微弱等證候。常發(fā)生于開(kāi)放性損傷失血過(guò)多、頭部外傷等嚴(yán)重傷 氣逆：損傷而致內(nèi)傷肝胃，造成肝胃氣機(jī)不降而反逆上，出現(xiàn)暖氣頻頻、作嘔欲吐或嘔吐等癥。 (2)傷血 由于躍打、擠壓、挫按以及各種機(jī)械沖擊等傷及血脈，以致出血。損傷后血的功能失?？沙霈F(xiàn)各種病理現(xiàn)象，主要有血瘀、血虛、血脫和血熱。 血瘀：在傷科疾息中的血瘀多由于局部損傷出血所致。血有形，形傷腫，瘀血阻滯，經(jīng)脈不通，不通則痛，出現(xiàn)局部腫脹、疼痛。疼痛性質(zhì)如針刺刀割，痛點(diǎn)固定不移，傷處出現(xiàn)腫脹青紫，面色晦暗、唇舌青紫、脈細(xì)或澀

16、等證候。 血虛：在傷科疾患中，由于失血過(guò)多，新血時(shí)未及補(bǔ)充；或因瘀血不去，新血不生；或因筋骨嚴(yán)重?fù)p傷，累及肝腎，肝血腎精不充，都能導(dǎo)致血虛。表現(xiàn)為面色不華或萎黃、頭暈、目眩、心悸、手足發(fā)麻、心煩失眠、爪甲色淡、唇舌談白、脈細(xì)無(wú)力。 血脫：在創(chuàng)傷嚴(yán)重失血時(shí)，出現(xiàn)四肢冰冷、大汗淋漓、煩躁不安、甚至?xí)炟实忍撁摪Y狀。 血熱：損傷后積瘀化熱或肝火熾盛、血分有熱均可引起血熱。臨床可見(jiàn)發(fā)熱、口渴心煩、舌紅、脈數(shù)等證候，可致局部血肉腐敗，醞釀液化成膿。 （三）損傷與津液的關(guān)系（自學(xué)） 損傷而致血瘀時(shí)，由于積瘀生熱，熱邪灼傷津液，可使律液出現(xiàn)一時(shí)性消耗過(guò)多，而使滋潤(rùn)作用不能很好發(fā)揮，出現(xiàn)口渴、咽燥、大使于結(jié)、小

17、便短少、舌苔黃而干燥等癥。 (四)損傷與臟腑、經(jīng)絡(luò)的關(guān)系（自學(xué)） 1肝、腎 “肝主筋”、“腎主骨”的理論亦廣泛地運(yùn)用在傷科辨證治療上損傷與肝、腎的關(guān)系十分密切。 肝主筋：“肝之合筋也，其榮爪也?！?“其華在爪，其充在筋?！?肝血亢盈才能養(yǎng)筋，筋得其所養(yǎng)，才能運(yùn)動(dòng)有力而靈活。肝血不足，血不養(yǎng)筋，則出現(xiàn)手足拘攣、肢體麻木、屈伸不利等癥。 肝藏血：“故人臥，血?dú)w于肝足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝?！备闻K具有貯藏血液和調(diào)節(jié)血量功能。凡躍打損傷之證，而有惡血留內(nèi)時(shí)，則不分何經(jīng)皆以肝為主，因肝主藏血，故敗凝滯體內(nèi)，從其所屬，必歸于如跌仆閃挫進(jìn)傷的疼痛多發(fā)生在脅肋少腹處，正是因?yàn)樵诿{下 腎主骨，主

18、生髓。 說(shuō)明腎主骨生髓骨是支持人體的支架。骨的生長(zhǎng)、發(fā)育、修復(fù)，均須依賴(lài)腎臟精氣所提供的目養(yǎng)和推動(dòng)。臨床上腎的精氣不足導(dǎo)致小兒的骨軟無(wú)力、囪門(mén)遲閉以及某些骨筋的發(fā)育畸形腎精不足，骨髓空虛，可致腿足瘦弱而行動(dòng)不便，或骨質(zhì)脆弱，易于骨折。 2，脾、胃 胃主受納、脾主運(yùn)化。運(yùn)化是指把水谷化為精微，并將精微物質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)至全身的生理功能。它對(duì)于氣血的生成和維持正?；顒?dòng)所必需的營(yíng)養(yǎng)起著重要的作用，故稱(chēng)為氣血生化之源。脾還具有統(tǒng)攝血液防止溢出脈外的功能，它對(duì)損傷后的修復(fù)也起著重要的作用。 脾主肌肉四肢：全身的肌肉都要依靠脾胃所運(yùn)化的水谷稍微營(yíng)養(yǎng)，一般人如果營(yíng)養(yǎng)好則肌肉壯實(shí)。四肢活動(dòng)有力，即使受傷也容易痊愈；反之，