系統(tǒng)性紅斑狼瘡SLE

1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡(sle)(sle)主要內(nèi)容: 病因 臨床表現(xiàn) 實驗室和其他輔助檢查 診斷和鑒別診斷 病情的判斷 治療 預(yù)后 sle與妊娠 狼瘡腎炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡 多種多種自身自身抗體抗體存在存在多系多系統(tǒng)損統(tǒng)損害害病因 遺傳 環(huán)境因素 雌激素發(fā)病機制 外來抗原引起人體b細胞活化.在易感者因免疫耐受體減弱,b細胞通過交叉反應(yīng)與模擬外來抗原的自身抗原相結(jié)合,并將抗原遞呈給t細胞,使之活化,在t細胞活化刺激下,b細胞得以產(chǎn)生大量不同類型的自身抗體,造成大量組織損傷. 致病性自身抗體 致病性免疫復(fù)合物 t細胞和nk細胞功能失調(diào)致病性自身抗體igg型,與自身抗原有很高的親和力抗血小板抗體抗

2、血小板抗體 血小板減少血小板減少抗紅細胞抗體抗紅細胞抗體 紅細胞破壞紅細胞破壞, ,溶貧溶貧抗抗ssassa抗體抗體(ro) (ro) 新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯新生兒心臟傳導(dǎo)阻滯抗磷脂抗體抗磷脂抗體 抗磷脂抗體綜合征抗磷脂抗體綜合征抗核糖抗體抗核糖抗體 神經(jīng)精神狼瘡神經(jīng)精神狼瘡致病性免疫復(fù)合物增高的原因有:清除清除icic的的機制如補機制如補體受體或體受體或fcfc受體受體異?；蛟绠惓；蛟缙谘a體成期補體成分低下分低下icic形成形成過多（抗過多（抗體量多）體量多）因因icic的的大小不大小不當而不當而不能被吞能被吞噬或排噬或排出出病理改變病理改變炎癥反應(yīng)和血管異常炎癥反應(yīng)和血管異常免疫復(fù)合物的沉積免

3、疫復(fù)合物的沉積抗體的直接侵襲抗體的直接侵襲血管壁血管壁的炎癥的炎癥和壞死和壞死繼發(fā)血栓繼發(fā)血栓局部組局部組織缺血織缺血和功能和功能障礙障礙受損器官的特征性改變是: 蘇木紫小體:細胞 核受抗體作用變性 為嗜酸性團塊系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率系統(tǒng)性紅斑狼瘡主要癥狀的發(fā)生率癥狀癥狀發(fā)生率（發(fā)生率（% %）疲勞疲勞發(fā)熱發(fā)熱消瘦消瘦關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)痛皮膚損害皮膚損害腎臟病變腎臟病變胃腸道病變胃腸道病變呼吸道病變呼吸道病變心血管損害心血管損害淋巴系統(tǒng)損害淋巴系統(tǒng)損害中樞神經(jīng)癥狀中樞神經(jīng)癥狀808010010080806060 9595 8080 505038380.9 0.9 98984646 505025

4、 25 7575( (引自引自 textbook of rheumatology,3textbook of rheumatology,3rdrd.,new york,1989).,new york,1989)消化系統(tǒng)消化系統(tǒng)眼眼抗磷脂抗抗磷脂抗體綜合征體綜合征血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)系統(tǒng)肺臟肺臟心血管心血管肌肉骨骼肌肉骨骼皮膚粘膜皮膚粘膜漿膜炎漿膜炎腎臟腎臟全身癥狀全身癥狀干燥干燥綜合征綜合征sle發(fā)熱發(fā)熱, ,乏力、乏力、疲倦、疲倦、消瘦消瘦神經(jīng)精神狼瘡神經(jīng)精神狼瘡( (npnp狼瘡狼瘡) )精神精神障礙障礙頭痛頭痛意識意識障礙障礙癲癇癲癇偏癱偏癱嘔吐嘔吐npnp狼瘡的病理基礎(chǔ)狼瘡的病理

5、基礎(chǔ)腦局部血管炎的微血栓腦局部血管炎的微血栓心瓣膜贅生物的小栓子心瓣膜贅生物的小栓子針對神經(jīng)細胞的自身抗體針對神經(jīng)細胞的自身抗體抗磷脂抗體綜合征抗磷脂抗體綜合征蝶形紅蝶形紅斑斑面部及面部及軀干皮軀干皮疹疹雷諾氏雷諾氏現(xiàn)象現(xiàn)象指掌部指掌部 紅紅斑斑盤狀紅斑盤狀紅斑蝶形紅斑蝶形紅斑盤狀狼瘡盤狀狼瘡系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手背和甲周紅色皮疹手指血管炎手指血管炎系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽系統(tǒng)性紅斑狼瘡：手指壞疽亞急性皮膚型紅斑狼瘡：亞急性皮膚型紅斑狼瘡： 鱗屑丘疹樣皮疹鱗屑丘疹樣皮疹 亞急性皮膚型紅斑狼瘡：亞急性皮膚型紅斑狼瘡： 環(huán)形皮疹環(huán)形皮疹 日日曬曬后后 大大皰皰樣樣皮皮

6、疹疹 視網(wǎng)膜血管閉塞伴視網(wǎng)膜廣泛出血視網(wǎng)膜血管閉塞伴視網(wǎng)膜廣泛出血從直腸延續(xù)到乙狀結(jié)腸彌漫性黏膜充血、發(fā)紅、水腫，糜爛紅斑呈點狀分布，血管紋理欠清晰。上兩圖為直腸，下兩圖為乙狀結(jié)腸抗磷脂抗體綜合征血小板減少血小板減少動靜脈動靜脈血栓形成血栓形成習慣性習慣性自發(fā)性流產(chǎn)自發(fā)性流產(chǎn)aps一般檢查一般檢查自身抗體自身抗體補體補體狼瘡帶試驗狼瘡帶試驗?zāi)I活檢病理腎活檢病理影像學(xué)檢查影像學(xué)檢查血常規(guī)血常規(guī)尿常規(guī)尿常規(guī)血沉血沉抗磷脂抗體抗磷脂抗體抗核抗體譜抗核抗體譜抗組織抗組織細胞抗體細胞抗體c3c3c4c4ch50ch50診斷診斷治療治療預(yù)后預(yù)后mrimrictct實驗室和其他輔助檢查實驗室和其他輔助檢查s

7、le50%sle50%代表代表slesle活動性活動性抗核抗體譜抗核抗體譜抗核抗體抗核抗體抗抗dsdnadsdna抗體抗體抗抗enaena抗體抗體rrnp smrnpssbssa狼瘡細胞 抗核抗體：周邊型抗核抗體：彌散型抗核抗體：核仁型 免疫雙擴散免疫雙擴散狼瘡的診斷標準狼瘡的診斷標準d盤狀狼瘡盤狀狼瘡蝶形紅斑蝶形紅斑漿膜炎漿膜炎腎臟異常腎臟異常非侵蝕性關(guān)節(jié)炎非侵蝕性關(guān)節(jié)炎日光過敏日光過敏造血系統(tǒng)損害造血系統(tǒng)損害口腔潰瘍口腔潰瘍免疫學(xué)異常免疫學(xué)異?？购丝贵w抗核抗體lupus診斷標準（md+soapbrain）神經(jīng)系統(tǒng)異常神經(jīng)系統(tǒng)異常lupus診斷標準（md+soapbrain）mdsoapbr

8、ainmalar rashdiscoid lesionsserositisoral ulcerarthritisphotosensitivityblood disorderrenal disorderantinuclear antibodyimmunological disorderneurological disorder 1997年 ara修訂的sle分類標準-1標 準 定 義 1.顴部紅斑 顴部、扁平或高出皮面的固定紅斑，常不累及鼻唇溝 2.盤狀紅斑 隆起的紅斑，附有角質(zhì)鱗屑和毛囊栓，陳舊病灶上可有萎縮性瘢痕 3.光過敏 從病史中得知或醫(yī)生觀察到由于對日光異常反應(yīng)，引起皮疹 4.口腔潰瘍

9、 經(jīng)醫(yī)生觀察到的口腔或鼻咽部潰瘍，一般為無痛性 5.關(guān)節(jié)炎 非侵蝕性關(guān)節(jié)炎，累及兩個或更多外周關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、腫脹或滲液 1997年ara修訂的sle分類標準-2標 準 定 義 6.漿膜炎 a)胸膜炎病史中有胸痛或經(jīng)醫(yī)生證實有胸膜摩擦音或存在胸腔積液；或 b)心包炎有ecg異?；蛐陌Σ烈艋蛐陌e液 7.腎臟 病變 a)尿蛋白定量0.5g/24h，或定性3+；或b)細胞管型可以是紅細胞、血紅蛋白、顆?；蚧旌瞎苄?8.神經(jīng)系統(tǒng)異常 a)癲癇非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂或 b)精神癥狀非藥物或代謝紊亂所致，如尿毒癥、酮癥酸中毒或電解質(zhì)紊亂 1997年ara修訂的sl

10、e分類標準-3標 準 定 義 9.血液系統(tǒng)異常 a)溶血性貧血伴網(wǎng)織紅細胞增多；或 b)白細胞減少兩次或兩次以上檢測 4000/mm3；或c)淋巴細胞減少兩次或兩次以上檢測 1500/mm3；或d) 血小板減少 100,000/mm3，但非藥物所致 10.免疫學(xué)異常 a)抗-dna抗體：抗dsdna抗體滴度異常;或 b)抗-sm抗體：存在抗sm核抗原的抗體；或1997年ara修訂的sle分類標準-4標 準 定 義 10.免疫學(xué)異常 c)apl陽性，基于血清中igm或igg型acl的水平異常，用標準方法測定狼瘡抗凝物結(jié)果陽性，或梅毒血清學(xué)實驗假陽性至少6個月，并經(jīng)過梅毒螺旋體固定術(shù)或熒光螺旋體抗

11、體吸收試驗證實 11.抗核抗體 用免疫熒光法或其它相當?shù)臏y定方法測出某個時間的抗核抗體滴度異常，并除外“藥物性狼瘡”綜合癥。某患者如果在觀察期間先后或同時出現(xiàn)11條中的4條或4條以上標準，就可確認為sle。 狼瘡鑒別診斷 類風濕關(guān)節(jié)炎 各種皮炎 癲癇病 精神病 特發(fā)性血小板減少 性紫癜 原發(fā)性腎小球腎炎 其他結(jié)締組織病 藥物性狼瘡狼瘡病情的判斷 疾病的活動性或有急性發(fā)作 疾病的嚴重性:依據(jù)于受累器官的部位和程度.出現(xiàn)腦受累表明病變嚴重;出現(xiàn)腎病變者,嚴重性高于僅有發(fā)熱、皮疹者； 合并癥：有肺部或其他部位感染、高血壓、糖尿病等則往往使病情加重。sle-dai抽搐抽搐精神異常精神異常腦器質(zhì)性癥狀腦

12、器質(zhì)性癥狀視力下降視力下降顱神經(jīng)受累顱神經(jīng)受累腦血管意外腦血管意外血管炎血管炎發(fā)熱發(fā)熱1分分血小板減少血小板減少白細胞減少白細胞減少狼瘡頭痛狼瘡頭痛關(guān)節(jié)炎關(guān)節(jié)炎肌炎肌炎管型尿管型尿血尿血尿蛋白尿蛋白尿膿尿膿尿新出皮疹新出皮疹脫發(fā)脫發(fā)2分分8分分4分分04分 基本無活動；59分 輕度活動；1014分 中度活動；15分 重度活動。 輕型和重癥sle 輕型:發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)炎、雷氏現(xiàn)象、少量漿膜腔積液，無明顯系統(tǒng)受累。 重癥:具有上述癥狀，同時伴有一個或數(shù)個臟器受累，如狼瘡腎炎、狼瘡腦病、急性血管炎、間質(zhì)性肺炎、溶血性貧血、血小板減少性紫癜、大量漿膜腔積液等。狼瘡危象 出現(xiàn)嚴重的系統(tǒng)損害，并可危及生

13、命。 如急進性嚴重損害溶貧血小扳減少性紫癜粒缺嚴重心臟損害嚴重狼瘡性肺炎嚴重狼瘡性肝炎嚴重血管炎等。 此期治療的目的是挽救生命保護受累臟器防止后遺癥 sle活動標準 1.發(fā)熱 2.關(guān)節(jié)痛 3.紅斑4.口腔潰瘍或大量脫發(fā)5.esr 增快 (30mm/h)6.低補體血癥 7.白細胞下降 (4000/dl )8.低白旦白血癥 (3.5g/dl以下)9.le細胞陽性判定:9項標準中3項以上陽性者,可判定sle為活動期狼瘡的治療 糖皮質(zhì)激素 免疫抑制劑 丙種球蛋白 控制合并癥 及對癥治療 一般治療糖皮質(zhì)激素 1942年化學(xué)家們從腎上腺皮質(zhì)中提取了28種甾體化合物，其中包括氫化可的松和可的松。 1949年

14、hench首先用它治療ra并獲得神奇效果，但很快發(fā)現(xiàn)它有許多副作用。 盡管它在臨床應(yīng)用以近半個世紀，關(guān)于它的風險和效益爭論一直持續(xù)不斷。無活性的受體與無活性的受體與hsp90形成復(fù)合物形成復(fù)合物激素跨膜與受體結(jié)合激素跨膜與受體結(jié)合使受體構(gòu)象變化使受體構(gòu)象變化激素受體復(fù)合物與激素受體復(fù)合物與hsp90解離解離 受體二聚體與核內(nèi)的激素受體二聚體與核內(nèi)的激素反應(yīng)元件結(jié)合反應(yīng)元件結(jié)合,激活或抑制激活或抑制靶基因的轉(zhuǎn)錄靶基因的轉(zhuǎn)錄 1234激素的作用機制激素的作用機制糖皮質(zhì)激素類藥物的比較糖皮質(zhì)激素類藥物的比較藥藥 物物等效劑量等效劑量半衰期半衰期抗炎效力抗炎效力 水鈉潴留水鈉潴留 hydrocorti

15、sone208-12h 1+ cortisone258-12h 0.8 + prednisone512-36h4+prednisolone5 12-36h4 +methylprednisolone4 12-36h50betamethasone0.6 36-54h20-30 0dexamethasone0.75 36-54h20-30 0糖皮質(zhì)激素劑量糖皮質(zhì)激素劑量小小劑劑量量15mg/15mg/日日強的松強的松 維持治療維持治療20mg40mg/40mg/日日強的松強的松 疾病活動疾病活動期期mgmg，此時受體被占滿。，此時受體被占滿。進一步增加劑量將影響進一步增加劑量將影響藥物動力學(xué)或藥物動

16、力學(xué)或/ /和通過和通過其他機制產(chǎn)生治療作用其他機制產(chǎn)生治療作用沖沖擊擊量量1000mg/1000mg/日日甲松龍甲松龍 病情危重病情危重幾秒鐘起效。與膜相關(guān)幾秒鐘起效。與膜相關(guān)的理化作用占優(yōu)勢的理化作用占優(yōu)勢。糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素減量的指征 應(yīng)根據(jù)病情，考慮效益/風險進行調(diào)節(jié)，一般減量的指征是：病情已控制；對糖皮質(zhì)激素治療無反應(yīng)；出現(xiàn)嚴重毒副反應(yīng)；出現(xiàn)機會菌感染不能控制等。 糖皮質(zhì)激素的減量糖皮質(zhì)激素的減量-1-1 在風濕性疾病的急性期，大劑量糖皮質(zhì)激素有時可挽救生命，但應(yīng)用2-3個月后肯定會出現(xiàn)副作用。 為避免激素副作用，病情基本控制后，可開始逐漸減量，輕癥病人這段時間可為1-2周，重癥病

17、人一般需4-6周。糖皮質(zhì)激素原有感染加重原有感染加重新發(fā)生感染新發(fā)生感染菌群失調(diào)菌群失調(diào) 誘發(fā)或加重感染誘發(fā)或加重感染原發(fā)病時機體原發(fā)病時機體抵抗力降低抵抗力降低激素抑制機體激素抑制機體防御功能防御功能 肌肉骨骼系統(tǒng)肌肉骨骼系統(tǒng)骨質(zhì)疏松及病理骨骨質(zhì)疏松及病理骨折折激素性肌病激素性肌病股骨頭無菌性壞死股骨頭無菌性壞死免疫抑制劑免疫抑制劑有利于更好控制有利于更好控制slesle活動活動減少減少slesle的爆發(fā)的爆發(fā)減少激素的用量。減少激素的用量。免疫抑制劑免疫抑制劑環(huán)磷酰胺環(huán)磷酰胺硫唑嘌呤硫唑嘌呤環(huán)孢素環(huán)孢素雷公藤雷公藤總甙總甙麥考酚麥考酚嗎乙酯嗎乙酯羥氯喹羥氯喹紅斑狼瘡的一般治療 心理治療 急

18、性活動期臥床休息，避免過勞 及早發(fā)現(xiàn)和治療感染 避免使用可能誘發(fā)狼瘡的藥物 避免陽光暴曬和紫外線照射sle與妊娠 病情處于緩解期達半年以上 無中樞神經(jīng)系統(tǒng)、腎或心臟嚴重損害,而病情處于緩解期達半年以上者,一般能安全妊娠,并產(chǎn)出正常嬰兒。 非緩解期患者應(yīng)避孕 ctx、mtx、硫唑嘌呤 停用3個月以上方能 妊娠。 有習慣性流產(chǎn)病史或抗 磷脂抗體陽性者，妊娠時應(yīng)服小劑量阿司匹林。影響狼瘡預(yù)后的因素出現(xiàn)下列表現(xiàn)者預(yù)后不佳: 血肌酐已升高 高血壓 心肌損害伴心功能不全 嚴重np狼瘡 1年年 10年年 5年年 20年年96% 75% 85% 68%狼狼瘡瘡的的存存活活率率狼瘡的死亡原因 腎功衰竭 腦損害

19、心力衰竭 感染:細菌、結(jié)核、真菌引起的肺、皮膚、泌尿道、腦和血液感染。狼瘡性腎炎抗抗dna抗體等自身抗體是抗體等自身抗體是ln發(fā)病的中心環(huán)節(jié)發(fā)病的中心環(huán)節(jié)內(nèi)源性內(nèi)源性b淋巴細胞過度活化淋巴細胞過度活化th細胞的作用細胞的作用細胞因子細胞因子b細胞本身細胞本身循環(huán)免疫復(fù)合物循環(huán)免疫復(fù)合物原位免疫復(fù)合物原位免疫復(fù)合物腎臟損傷腎臟損傷（免疫復(fù)合物介導(dǎo)性腎炎）（免疫復(fù)合物介導(dǎo)性腎炎）lnln的發(fā)病機制的發(fā)病機制ln臨床表現(xiàn) 囊括了“腎炎”的全部臨床表現(xiàn) 有兩個類型的狼瘡性腎炎應(yīng)引起重視 亞臨床型狼瘡性腎炎 隱匿性狼瘡性腎炎亞臨床型狼瘡性腎炎 是指病理學(xué)上有狼瘡性腎炎的特征性表現(xiàn)，臨床上尚未出現(xiàn)任何腎臟

20、病的癥狀，實驗室檢查也無蛋白尿、血尿、管型尿；也無腎功能損害的sle患者。 亞臨床型狼瘡性腎炎往往發(fā)生于sle病程中的早期，隨sle病程延長，腎臟組織學(xué)損害加重，則逐漸出現(xiàn)腎臟病的臨床表現(xiàn)及實驗室異常。隱匿性狼瘡性腎炎 少數(shù)系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，以無癥狀性蛋白尿或腎病綜合征為首發(fā)癥狀。 在相當長的病程中無sle的特征性表現(xiàn)；ana及抗dsdna抗體往往陰性，這些患者往往誤診為原發(fā)性腎炎。 在出現(xiàn)腎臟病臨床表現(xiàn)后數(shù)月到數(shù)年，最長者九年后才出現(xiàn)sle的腎外表現(xiàn)及自身抗體陽性。 這類患者多為膜性狼瘡性腎病，不出現(xiàn)腎外表現(xiàn)可能與低親和力、低滴度的抗dna抗體有關(guān)。狼瘡性腎炎臨床病理表現(xiàn)的關(guān)系 who病理

21、分型臨床癥狀尿沉渣蛋白尿腎功能i型陰性無正常型陰性或活動性正常或輕度（2g/24h）正常中度受損（scr2mg/dl）型活動性程度不一25為腎病性正常中度受損（scr5mg/dl）型陰性或活動性程度不一70為腎病性正常中度受損(scr2mg/dl)注：活動性尿沉渣包括紅細胞，白細胞，細胞性及非細胞性管型。 腎病性蛋白指24小時蛋白定量在2克以上。 狼瘡性腎炎臨床病理表現(xiàn)的關(guān)系相關(guān)，并不完全平行 狼瘡腎活動不一定有腎外狼瘡活動 狼瘡腎活動臨床指標：短期腎功能惡化，出現(xiàn)大量蛋白尿，活動性尿沉渣。 抗體滴度下降或消失：治療滿意指標狼瘡腎炎病理分型 who19821231 1、i i型型 正?；蜉p微病

22、變型正常或輕微病變型 2 2、iiii型型 系膜病變型系膜病變型3 3、iiiiii型型 局灶增殖型局灶增殖型型狼瘡腎炎或彌漫增生型狼瘡腎炎光鏡：病變腎小球可呈彌散重度系膜增生性、毛細血管內(nèi)增生性、膜增生性、新月體病變，伴有多部位沉積的嗜復(fù)紅蛋白。電鏡：細胞增生伴有多部位沉積的電子致密物狼瘡腎炎病理分型4 4、iviv型型 彌漫增殖型彌漫增殖型5 5、v v型型 膜性病變型膜性病變型6 6、vivi型型 腎小球硬化型腎小球硬化型456細胞增生細胞增生細胞浸潤細胞浸潤纖維素樣壞死纖維素樣壞死, ,核破裂核破裂細胞性新月體細胞性新月體透明血栓透明血栓, ,白金耳白金耳腎小管間質(zhì)單核細胞浸潤腎小管間

23、質(zhì)單核細胞浸潤腎腎組組織織活活動動性性病病變變按無、輕、中、重度損分別計0、1、2、3分，其中兩項再乘以2，ai最高積分為24分。 ai當ai積=12分時，是進展到esrd的危險因素腎小球硬化腎小球硬化纖維性新月體纖維性新月體間質(zhì)纖維化間質(zhì)纖維化腎小管萎縮腎小管萎縮腎腎組組織織慢慢性性病病變變c1最高積分為12分。當c11時，很少發(fā)生慢性腎功能衰竭，當c1為2、3則有相當大比例發(fā)生慢性腎功能衰竭，而c14時則絕大多數(shù)患者會進入終末期尿毒癥。lnln病理分型病理分型(isn/rps,2003)(isn/rps,2003)型 輕微病變ln 光鏡正常，if見系膜免疫復(fù)合物沉積型 系膜增殖性ln 光鏡

24、下可見單純系膜細胞增生和/或基質(zhì)增寬伴系膜免疫復(fù)合物沉積。 if、em可見內(nèi)皮下、上皮下少量免疫復(fù)合物沉積，光鏡下不可見。型 局灶性ln 局灶(50%腎小球）活動性或非活動性，節(jié)段性或全球性，毛細血管 內(nèi)或毛細血管外增生性腎炎，局灶內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴系膜改變。(a) 活動性病變：局灶增生性腎炎(a/c)活動性及慢性病變：局灶增生硬化性腎炎(c)慢性非活動性病變伴腎小球疤痕形成：局灶硬化性腎炎型 彌漫性ln 彌漫(50%腎小球）活動性或非活動性，節(jié)段性或全球性，毛細血管 內(nèi)或毛細血管外增生性腎炎，彌漫內(nèi)皮下免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴 系膜改變?？煞譃閺浡?jié)段性(-s)(50%腎小球，受

25、累小球呈節(jié)段性病變)和彌漫全球性(-g)(50%腎小球，受累小球呈全球性病變),節(jié)段性指腎小球病變不超過毛細血管袢50%。本型還包括彌漫白金耳 樣結(jié)構(gòu)而無細胞增殖及基質(zhì)增生。-s(a) 活動性病變：彌漫節(jié)段增生性腎炎-g(a) 活動性病變：彌漫全球增生性腎炎-s(a/c)活動性及慢性病變：彌漫節(jié)段增生硬化性腎炎-g(a/c)活動性及慢性病變：彌漫全球增生硬化性腎炎-s(c)慢性非活動性病變伴腎小球疤痕形成：彌漫節(jié)段硬化性腎炎-g(c)慢性非活動性病變伴腎小球疤痕形成：彌漫全球硬化性腎炎型 膜性ln lm、if、em 可見節(jié)段性或全球性上皮下免疫復(fù)合物沉積，伴或不伴系膜改變 型合并或型應(yīng)同時診斷

26、型可表現(xiàn)為進展性硬化型進展性硬化性ln(90%腎小球全球硬化無殘余功能)lnln病理分型病理分型(isn/rps,2003)(isn/rps,2003)lnln治療歷史治療歷史50年代起 大劑量ster 緩解率低，感染的 機會和病死率增加 治療方式 評價60年代起 大劑量ster 緩解率有所提高 細胞毒藥物(以ctx為主） 總體病死率仍高70年代起 甲強龍/ctx沖擊治療 緩解率及遠期預(yù)后改善 副作用仍多 80年代后期 stercsa治療 部分患者短期內(nèi)尿蛋白減少或消失 難治性狼瘡性腎炎 肝腎毒性、停藥后有復(fù)發(fā)90年代后期 stermmf/fk506治療 近期療效進一步提高,副作用明顯 難治性

27、狼瘡性腎炎 減少,但價錢高，長期療效待觀小劑量激素控制腎外表現(xiàn)對于無或有輕微腎臟病臨床表現(xiàn)，腎臟組織病理學(xué)類型為正常或輕微系膜損害者，只使用少量的腎上腺皮質(zhì)激素控制腎外表現(xiàn)。0.5mg/kg/d的強的松即可滿意地控制發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等癥狀。局灶增殖性狼瘡性腎炎的治療有明確的輕中度腎臟病臨床表現(xiàn)，組織病理學(xué)的局灶增殖性狼瘡性腎炎治療的主要目的是用腎上腺皮質(zhì)激素控制病情發(fā)展，防止其轉(zhuǎn)為彌漫增殖性狼瘡性腎炎。強的松的劑量為0.5-1mg/kg/d，對此型中活動性狼瘡性腎炎，尤其是少數(shù)合并腎病綜合征者可聯(lián)合使用強的松1mg/kg/d及細胞毒性免疫抑制劑或其他免疫抑制劑。膜性狼瘡性腎炎的治療大部分膜性

28、狼瘡性腎炎患者為腎病綜合征或腎病性蛋白尿，在一定階段則需使用大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素（1mg/kg/d）。治療不一定會使尿蛋白轉(zhuǎn)陰，但可使尿蛋白排出量顯著減少，部分緩解腎病綜合征的臨床癥狀。此類患者無必要使用大劑量甲基強的松龍沖擊治療及大劑量的環(huán)磷酰胺（ctx）間歇性治療。彌漫增殖性狼瘡性腎炎的治療1彌漫性增殖性狼瘡性腎炎，多主張腎上腺皮質(zhì)激素與細胞藥物聯(lián)合使用。腎上腺皮質(zhì)激素：強的松不少于1mg/kg/d?；顒有孕屠钳徯阅I炎伴近期內(nèi)腎功能顯著惡化者也可使用大劑量甲基強的松龍沖擊治療。每療程35天，2周后可給第二療程。沖擊治療的間歇期可使用較大劑量的腎上腺皮質(zhì)激素，也可聯(lián)合使用環(huán)磷酰胺。細胞毒免

29、疫抑制劑：型狼瘡性腎炎需合并使用細胞免疫抑制藥物如硫唑嘌呤、痛可寧及環(huán)磷酰胺（ctx）其中以ctx使用最廣泛。ctx使用方法較多，可隔日靜脈注射0.2克，或每次0.4克每周2次，也可一次大劑量沖擊治療。0.5g/m2體表面積或1g/1.73m2，一次性滴入（60分鐘以上），每月一次共6次，后每三個月一次共治療3年，已經(jīng)許多作者證實對型狼瘡性腎炎有較好療效。彌漫增殖性狼瘡性腎炎的治療2其他免疫抑制藥物：環(huán)孢素a（csa）也適用于治療型狼瘡性腎炎。可單獨使用，也可與腎上腺皮質(zhì)激素（強的松0.5mg/kg/d）聯(lián)合使用。驍悉是近年來用於臨床的免疫抑制劑，與硫酸嘌呤比較，其副作用明顯減少。驍悉治療ln

30、適用於一般癥狀較重，而其他免疫抑制劑使用不受限時。近年有人報道，做為長期維持性用藥，該藥有優(yōu)點。彌漫增殖性狼瘡性腎炎的治療3慢性腎功能衰竭階段狼瘡性腎炎的治療進入慢性腎功能不全階段的狼瘡性腎炎的治療，更應(yīng)做到個體化。經(jīng)常在是否加強治療和適時停止治療之間做出選擇。 對因ln而致esrd者，替代治療可維持其生命，其療效與非ln者相似，遠好於dn患者。及五年存活率分別91.1%，78.8%及68.9%。 ln、esrd者也可接受腎移植，但在移植前至少透析6個月，抗dna抗體c3、ch50等指標已趨於正常或顯著改善。ln、esrd接受腎移植五年腎臟成活率為71，患者生存率為86，與原發(fā)性腎臟疾病并無區(qū)

31、別。移植腎狼瘡性腎炎的復(fù)發(fā)較少，迄今只有零星報道。 therapy of lupus nephritis: controlled trial of prednisone therapy of lupus nephritis: controlled trial of prednisone and cytotoxic drugs. n engl j med 1986; 314: 614-9and cytotoxic drugs. n engl j med 1986; 314: 614-9vaustin haaustin ha等比較了單用強的松、強的松等比較了單用強的松、強的松azaaza、強的松口

32、服強的松口服ctxctx、強的松靜注、強的松靜注ctxctx對于對于lnln療效療效上的差別，歷時上的差別，歷時1515年年v結(jié)果：強的松靜注結(jié)果：強的松靜注ctxctx療效最為突出療效最為突出v可能原因：靜注可能原因：靜注ctxctx為間歇給藥，同時可以配合為間歇給藥，同時可以配合水化治療，副作用小水化治療，副作用小文獻：狼瘡性腎炎的治療文獻：狼瘡性腎炎的治療沖擊療法沖擊療法vsvs持續(xù)口服持續(xù)口服v19921992年年6 6月月-1996-1996年年5 5月歐洲月歐洲8 8家單位，家單位，3232例增生性例增生性lnln，分為，分為ctxctxmpmp沖擊療法組沖擊療法組和強的松和強的松

33、ctx/azactx/aza持續(xù)口服組持續(xù)口服組v兩組在療效和副反應(yīng)上并無顯著差異兩組在療效和副反應(yīng)上并無顯著差異v兩組感染并發(fā)癥均較常見，為兩組感染并發(fā)癥均較常見，為3030左右左右v持續(xù)口服組有持續(xù)口服組有1 1例出血性膀胱炎，與先例出血性膀胱炎，與先前認為長期口服前認為長期口服ctxctx該并發(fā)癥較高的多該并發(fā)癥較高的多家報道相吻合家報道相吻合annals of the rheumatic diseases 2004; 63(5): 525-529annals of the rheumatic diseases 2004; 63(5): 525-529mmfmmf治療狼瘡性腎炎治療狼瘡性

34、腎炎vmmfmmf為為mpampa的前體藥物，后者為的前體藥物，后者為impdhimpdh非非競爭性抑制劑競爭性抑制劑v通過影響嘌呤合成、淋巴細胞增殖、通過影響嘌呤合成、淋巴細胞增殖、t-t-cellcell依賴性抗體反應(yīng)，淋巴細胞表面粘依賴性抗體反應(yīng)，淋巴細胞表面粘附分子表達發(fā)揮作用附分子表達發(fā)揮作用v影響淋巴細胞增殖的相對晚期，理論上影響淋巴細胞增殖的相對晚期，理論上副作用較副作用較ctxctx、csacsa小小mmfmmf治療治療lnlnvin 2000, chan tmin 2000, chan tm等第一次報道了等第一次報道了mmfmmf和和ctxctx治療增殖性治療增殖性lnln的

35、隨機對照研究的隨機對照研究v4242例增生性例增生性ln(wholn(who分型分型型型) )，cr300umol/lcr300umol/lv強的松強的松mmf 1g bid mmf 1g bid 6m o.5g bid 6m o.5g bid 6m ( 6m (第一組第一組) )v強的松強的松ctx 2.5mg/kg.d ctx 2.5mg/kg.d 6m aza 6m aza 1.5mg/kg.d 1.5mg/kg.d 6m( 6m(第二組第二組) )v12m 12m 后，所有患者繼續(xù)接受強的松后，所有患者繼續(xù)接受強的松aza aza 1mg/kg.d 1mg/kg.d 治療治療v結(jié)果提示

36、結(jié)果提示mmfmmf強的松龍治療組和強的松龍治療組和ctxctx強的松龍組對蛋白尿緩解、強的松龍組對蛋白尿緩解、改善腎功能等方面無顯著性差異改善腎功能等方面無顯著性差異，但前者感染等并發(fā)癥明顯減少，但前者感染等并發(fā)癥明顯減少，而，而1 1年后的隨訪提示前者年后的隨訪提示前者lnln復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)率高于后者率高于后者chan et al.nejm 2000;343: 1156.vin 2004, contrerasin 2004, contreras等發(fā)表了等發(fā)表了mmfmmf治療治療增殖性增殖性lnln的隨機、對照研究結(jié)果，總歷的隨機、對照研究結(jié)果，總歷時時6 6年年v結(jié)果提示，對于增殖性結(jié)果提示，

37、對于增殖性lnln患者，相對于患者，相對于長程長程iv ctxiv ctx，短期的，短期的iv ctxiv ctx維持階段維持階段使用使用mmf/azammf/aza更有效和安全更有效和安全其他治療其他治療lnln的藥物的藥物v氨甲蝶呤：氨甲蝶呤： 1 1、galarza dgalarza d通過非對照研究發(fā)現(xiàn)，對強的松通過非對照研究發(fā)現(xiàn)，對強的松及靜注及靜注ctxctx耐藥的耐藥的1010例例lnln患者給予氨甲蝶呤患者給予氨甲蝶呤(7.5-15mg/w(7.5-15mg/w8m),8m),可緩解蛋白尿，減少強的可緩解蛋白尿，減少強的松的用量松的用量 2 2、缺少大樣本對照研究資料，目前仍可

38、作為、缺少大樣本對照研究資料，目前仍可作為治療激素不敏感治療激素不敏感l(wèi)nln二線藥物二線藥物methotrexate in lupus nephritis: an uncontrolled study, preliminary results. arthritis rheum 1992; 34: s107其他治療其他治療lnln的藥物的藥物vcsacsa 1 1、dostal cdostal c等通過對等通過對1111例激素例激素/ctx/ctx、azaaza治療無效或嚴治療無效或嚴重副作用的重副作用的iviv型型lnln患者，給予患者，給予csacsa（5mg/kg/day5mg/kg/d

39、ay）治療）治療1 1年后，蛋白尿改善，重復(fù)腎活檢提示腎組織病變減輕年后，蛋白尿改善，重復(fù)腎活檢提示腎組織病變減輕 2 2、作者分析：、作者分析： 1) csa1) csa可以改善可以改善slesle活動性，減輕腎損害；活動性，減輕腎損害； 2) csa2) csa對于各種不同原因所致蛋白尿均有一定的緩解作對于各種不同原因所致蛋白尿均有一定的緩解作用，其改善蛋白尿并不一定和炎癥活動下降平行用，其改善蛋白尿并不一定和炎癥活動下降平行l(wèi)upus 1998; 7: 29-36lupus 1998; 7: 29-36其他治療其他治療lnln的藥物的藥物vleflunomide(leflunomide(

40、來氟米特來氟米特):):1.1.倪兆慧等研究了愛若華治療增殖性狼瘡倪兆慧等研究了愛若華治療增殖性狼瘡的療效和安全性：為一隨機、與的療效和安全性：為一隨機、與ctxctx的的對照研究，共有對照研究，共有1313例病例例病例2.2.結(jié)果提示兩組在蛋白尿、腎功能上療效結(jié)果提示兩組在蛋白尿、腎功能上療效相似；相似；9 9例愛若華治療組均無危及臟器例愛若華治療組均無危及臟器的不良事件發(fā)生，耐受良好的不良事件發(fā)生，耐受良好倪兆慧等，asn 36th annual meeting其他治療其他治療lnln的藥物的藥物v大劑量靜注大劑量靜注-球蛋白球蛋白: : 1. 1.多例病案報道大劑量靜注多例病案報道大劑量靜注-球蛋白對球蛋白對/iv/iv型型lnln有效有效 2.-2.-球蛋白具體作用機制尚未被完全闡明，目球蛋白具體作用機制尚未被完全闡明，目前認為其通過抑制補體介導(dǎo)的免疫損害、調(diào)節(jié)前認為其通過抑制補體介導(dǎo)的免疫損害、調(diào)節(jié)細胞因子產(chǎn)生、抑制活化細胞因子產(chǎn)生、抑制活化t-cell/b-ce