中西醫(yī)結(jié)合防治心力衰竭切入點探討

1、目目 錄錄二、中醫(yī)學對心衰的認識二、中醫(yī)學對心衰的認識三、中西醫(yī)結(jié)合防治心衰思考三、中西醫(yī)結(jié)合防治心衰思考一、現(xiàn)代醫(yī)學防治心衰現(xiàn)狀一、現(xiàn)代醫(yī)學防治心衰現(xiàn)狀心力衰竭的定義心力衰竭的定義v是由于各種原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、心肌是由于各種原因的初始心肌損傷（如心肌梗死、心肌病、血流動力學負荷過重、炎癥等），引起心肌結(jié)構(gòu)病、血流動力學負荷過重、炎癥等），引起心肌結(jié)構(gòu)和功能的變化，最后導致心室泵血和（或）充盈功能和功能的變化，最后導致心室泵血和（或）充盈功能低下，以組織灌注不足以及肺、體循環(huán)瘀血為主要特低下，以組織灌注不足以及肺、體循環(huán)瘀血為主要特征的一組征的一組臨床綜合征臨床綜合征。主要表現(xiàn)是

2、呼吸困難、乏力和。主要表現(xiàn)是呼吸困難、乏力和液體儲留。液體儲留。v心衰是一種心衰是一種進行性病變進行性病變，一旦起始，即使沒有新的心，一旦起始，即使沒有新的心肌損害，臨床處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。肌損害，臨床處于穩(wěn)定階段，仍可自身不斷發(fā)展。心衰的流行病學現(xiàn)狀心衰的流行病學現(xiàn)狀v慢性心力衰竭危害大，慢性心力衰竭危害大， 5 5年生存率與惡性腫瘤相當，是心血年生存率與惡性腫瘤相當，是心血管疾病防治的最后戰(zhàn)場；管疾病防治的最后戰(zhàn)場；v我國我國35-7435-74歲人群心衰發(fā)病率為歲人群心衰發(fā)病率為0.9%0.9%11 ，患病率隨年齡增長，患病率隨年齡增長而增加，而增加，6565歲以上人口發(fā)病率

3、明顯增加歲以上人口發(fā)病率明顯增加2, 32, 3，70708080歲之間歲之間的發(fā)病率是的發(fā)病率是10%-20% 10%-20% 4 4 ，預計全國患者可達，預計全國患者可達500500萬以上萬以上v國外心衰占急診入院患者的國外心衰占急診入院患者的5%5%，占住院患者的，占住院患者的10%10%，占國家，占國家健康衛(wèi)生消費的健康衛(wèi)生消費的2%2%，這些費用大多是住院消費，這些費用大多是住院消費55。1 2007中國慢性心力衰竭診斷治療指南，中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會中華心血管病雜志，2007，35（12）2 Mosterd A, Hoes AW. Clinical e

4、pidemiology of heart failure. Heart 2007;93:11371146.3.American Heart Association. Heart disease and stroke statistics: 2005 update. Dallas, TX: American Heart Association, 2005.4.Cottdiener JS, McClelland RL, Marshall R, et al. Outcome of congestive heart failure in elderly persons: influence of le

5、ft ventricular systolic function. Ann Intern Med 2002;137:631-639.5 Stewart S, Jenkins A, Buchan S, McGuire A, Capewell S, McMurray JJ. The current cost of heart failure to the National Health Service in the UK. Eur J Heart Fail 2002;4:361371.高患病率、高致殘率、高患病率、高致殘率、高死亡率、高經(jīng)濟負擔高死亡率、高經(jīng)濟負擔心衰概念和指南不斷更新心衰概念和指

6、南不斷更新 vESCESC和和ACC/AHAACC/AHA每隔每隔3-43-4年更新一次心力衰竭診治指南，年更新一次心力衰竭診治指南，中華醫(yī)中華醫(yī)學會也在跟進更新學會也在跟進更新。v20052005年歐美指南確定了年歐美指南確定了CRTCRT和和ICDICD改善心力衰竭癥狀并降低死亡改善心力衰竭癥狀并降低死亡率的作用，明確提出率的作用，明確提出心衰應分為心衰應分為“A A、B B、C C、D D”四期。四期。v20082008年年ESCESC和和20092009年年ACC/AHAACC/AHA心力衰竭指南開始關注急性心力心力衰竭指南開始關注急性心力衰竭或心力衰竭住院期的治療問題，并提出以射血分

7、數(shù)保存衰竭或心力衰竭住院期的治療問題，并提出以射血分數(shù)保存(PEF)(PEF)或正常或正常(NEF)(NEF)的心力衰竭概念代替舒張性心力衰竭的心力衰竭概念代替舒張性心力衰竭(DHF)(DHF) 。v20102010美國心衰學會發(fā)布了新的心力衰竭指南。美國心衰學會發(fā)布了新的心力衰竭指南。v我國心力衰竭專家組發(fā)表了我國心力衰竭專家組發(fā)表了20072007年版心衰指南和年版心衰指南和20102010年急性心年急性心力衰竭指南。力衰竭指南。v v4040年代以前年代以前v機制：容量超負荷機制：容量超負荷v治療：洋地黃類治療：洋地黃類v40-5040-50年代年代v機制：容量超負荷機制：容量超負荷v治

8、療：發(fā)明利尿劑治療：發(fā)明利尿劑v60-7060-70年代年代v機制：血流動力學機制：血流動力學v治療：強心、擴管治療：強心、擴管心衰病理認識的發(fā)展心衰病理認識的發(fā)展v80-9080-90年代年代v機制：血流動力學機制：血流動力學v治療：肯定治療：肯定ACEIACEIv9090年代以后年代以后v機制：機制：內(nèi)分泌、負荷內(nèi)分泌、負荷心肌病心肌病v治療：治療：B-BB-B和和ARBARBv2020世紀末期世紀末期v機制：分子生物學機制：分子生物學v治療：治療：基因、干細胞基因、干細胞、機械、機械v體液潴留機制體液潴留機制v血流動力學障礙血流動力學障礙v神經(jīng)內(nèi)分泌、心室重塑機制神經(jīng)內(nèi)分泌、心室重塑機制

9、v心肌能量代謝紊亂心肌能量代謝紊亂心力衰竭發(fā)生心力衰竭發(fā)生發(fā)展基本機制發(fā)展基本機制病理生理病理生理- -心肌損害和心室重構(gòu)心肌損害和心室重構(gòu)神經(jīng)內(nèi)分泌學說神經(jīng)內(nèi)分泌學說治療概念的轉(zhuǎn)變治療概念的轉(zhuǎn)變v治療原則：治療原則：v綜合治療綜合治療v病因治療病因治療v調(diào)節(jié)代償機制調(diào)節(jié)代償機制v糾正血流動力學異常糾正血流動力學異常v拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌過度激活v治療目的：治療目的：v提高運動耐量，改善生活質(zhì)量提高運動耐量，改善生活質(zhì)量v阻止、延緩心肌損害加重阻止、延緩心肌損害加重v降低死亡率降低死亡率治治 療療v基礎治療基礎治療：一般性建議和措施，運：一般性建議和措施，運動訓練動訓練v藥物治

10、療藥物治療：利尿劑，：利尿劑，ACEIACEI， ARBsARBs，正性肌力藥物，正性肌力藥物，-腎上腺能受體阻腎上腺能受體阻斷劑，醛固酮受體拮抗劑，血管擴斷劑，醛固酮受體拮抗劑，血管擴張劑張劑v外科方法：外科方法：導管介入血運重建，二導管介入血運重建，二尖瓣置換等尖瓣置換等v機械裝置：機械裝置：人工心臟超濾，血液透人工心臟超濾，血液透析。起搏再同步治療，析。起搏再同步治療， 心臟移植，心臟移植，心室輔助裝置心室輔助裝置治療方法治療方法vI I級級: : ACE-IACE-I, ,控制危險因素控制危險因素vIIII級級: : ACE-I,ACE-I,利尿劑利尿劑, ,受體阻滯劑受體阻滯劑, ,

11、或加地高辛或加地高辛vIIIIII級級: : ACE-I,ACE-I,利尿劑利尿劑, ,受體阻滯劑受體阻滯劑, ,地高辛地高辛vIVIV級級: : ACE-I,ACE-I,利尿劑利尿劑, ,受體阻滯劑受體阻滯劑, ,地高辛地高辛, ,醛固酮受醛固酮受體拮抗劑體拮抗劑治療方法治療方法- -藥物治療小結(jié)藥物治療小結(jié)惡惡 性性循循 環(huán)環(huán)加重加重住住 院院出出 院院好好 轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)藥物治療藥物治療非藥物治療非藥物治療死亡總數(shù)死亡總數(shù)心衰的現(xiàn)代醫(yī)學防治現(xiàn)狀心衰的現(xiàn)代醫(yī)學防治現(xiàn)狀再住院率再住院率生存質(zhì)量生存質(zhì)量經(jīng)濟負擔經(jīng)濟負擔 如何繼續(xù)尋求進一步降低病死率、再住如何繼續(xù)尋求進一步降低病死率、再住院率、提高生存質(zhì)

12、量，減輕經(jīng)濟負擔？院率、提高生存質(zhì)量，減輕經(jīng)濟負擔？+現(xiàn)現(xiàn)狀狀目目標標目目 錄錄二、中醫(yī)學對心衰的認識二、中醫(yī)學對心衰的認識三、中西醫(yī)結(jié)合防治心衰思考三、中西醫(yī)結(jié)合防治心衰思考一、現(xiàn)代醫(yī)學防治心衰現(xiàn)狀一、現(xiàn)代醫(yī)學防治心衰現(xiàn)狀v中醫(yī)藥是中華民族的寶貴遺產(chǎn)，在心血管病的治中醫(yī)藥是中華民族的寶貴遺產(chǎn)，在心血管病的治療中占據(jù)重要地位。療中占據(jù)重要地位。陳灝珠陳灝珠.心血管疾病中醫(yī)藥治療的問題和對策。中華心血管病雜志，心血管疾病中醫(yī)藥治療的問題和對策。中華心血管病雜志，2011,39（8）：）：693既往調(diào)查結(jié)果顯示：既往調(diào)查結(jié)果顯示： 超過超過7070的冠心病患者長期使用中成藥治療。的冠心病患者長期使

13、用中成藥治療。 -中國醫(yī)學論壇報中國醫(yī)學論壇報2008.3.142008.3.14# # 和國外最大的不同！和國外最大的不同！中國心血管病藥物治療的現(xiàn)狀中國心血管病藥物治療的現(xiàn)狀中醫(yī)對心衰病名的認識中醫(yī)對心衰病名的認識v古代有古代有“心衰心衰”的病名，但不是指的心衰。的病名，但不是指的心衰。v心衰一詞最早見于宋代的心衰一詞最早見于宋代的圣濟總錄圣濟總錄心臟門心臟門v根據(jù)臨床特征本病可歸屬于中醫(yī)的根據(jù)臨床特征本病可歸屬于中醫(yī)的“喘證喘證”、“心悸心悸”、“心痹心痹”、“心水心水”、“水腫水腫”等范等范疇，現(xiàn)統(tǒng)一命名為疇，現(xiàn)統(tǒng)一命名為“心衰病心衰病”DIFFERENT PICTURES OF HE

14、ART FAILUREv素問素問逆調(diào)論逆調(diào)論v夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。（左心衰）夫不得臥，臥則喘者，是水氣之客也。（左心衰）v金匱要略金匱要略v心水者，其身重而少氣，不能臥，煩而躁，其人陰腫心水者，其身重而少氣，不能臥，煩而躁，其人陰腫。（右心衰浮腫）。（右心衰浮腫）v金匱要略金匱要略v水在心，心下堅筑，短氣，惡水不欲飲；水在肝，脅水在心，心下堅筑，短氣，惡水不欲飲；水在肝，脅下支滿，嚏而痛；膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，下支滿，嚏而痛；膈間支飲，其人喘滿，心下痞堅，面色黧黑，其脈沉緊。（右心衰肝淤血胸腔積液）面色黧黑，其脈沉緊。（右心衰肝淤血胸腔積液）病病 機機v多數(shù)醫(yī)家認為本病為

15、多數(shù)醫(yī)家認為本病為本虛標實之證本虛標實之證，本虛為氣虛、陽，本虛為氣虛、陽虛，標實為血瘀、水阻、痰飲，標本俱病虛實夾雜，虛，標實為血瘀、水阻、痰飲，標本俱病虛實夾雜，是心衰的病理特點是心衰的病理特點v心氣虛是病理基礎，血瘀是中心病理環(huán)節(jié)，痰飲和水心氣虛是病理基礎，血瘀是中心病理環(huán)節(jié)，痰飲和水濕是主要病理產(chǎn)物。濕是主要病理產(chǎn)物。v病位病位在心，涉及到肺、脾、肝、腎在心，涉及到肺、脾、肝、腎v總之，心衰始于心肺，雖以心為主，但進而累及肝、總之，心衰始于心肺，雖以心為主，但進而累及肝、脾、腎，最后釀成虛實夾雜的復雜證候，終將陰竭陽脾、腎，最后釀成虛實夾雜的復雜證候，終將陰竭陽脫乃至死亡。脫乃至死亡。

16、治治 療療v多采用辨證治療、一方為主加減治療、專方專藥治療多采用辨證治療、一方為主加減治療、專方專藥治療v針對心衰本虛標實的病理特點，其基本治療原則為補針對心衰本虛標實的病理特點，其基本治療原則為補益心氣、調(diào)理陰陽以培其本，活血化瘀、利水化飲以益心氣、調(diào)理陰陽以培其本，活血化瘀、利水化飲以治其標治其標v如益氣活血法是目前治療心衰最為常用的治法，有人如益氣活血法是目前治療心衰最為常用的治法，有人統(tǒng)計統(tǒng)計9191篇治療心衰的臨床報道篇治療心衰的臨床報道, ,其中共應用其中共應用1616種治法種治法, ,益氣法和活血法的應用率分別為益氣法和活血法的應用率分別為93%93%和和71% 71% 關繼華,

17、郝桂芳.益氣活血溫陽利水法治療心衰的文獻分析.陜西中醫(yī),1995,16(3):98 進進 展展v改善心功能中藥的現(xiàn)代藥理研究改善心功能中藥的現(xiàn)代藥理研究v專方專藥及新劑型的不斷涌現(xiàn)專方專藥及新劑型的不斷涌現(xiàn)v中藥對心衰生存率、生活質(zhì)量影響的研究中藥對心衰生存率、生活質(zhì)量影響的研究v常用方劑系統(tǒng)評價：真武湯及其加減方、參麥常用方劑系統(tǒng)評價：真武湯及其加減方、參麥注射液、生脈注射液、參附注射液、黃芪注射注射液、生脈注射液、參附注射液、黃芪注射液、芪藶強心膠囊液、芪藶強心膠囊v中醫(yī)藥治療慢性心衰大規(guī)模的隨機對照試驗正中醫(yī)藥治療慢性心衰大規(guī)模的隨機對照試驗正逐步開展逐步開展22lMeta Meta 分

18、析結(jié)果顯示：分析結(jié)果顯示：加用參麥注射液后可提高心力衰加用參麥注射液后可提高心力衰竭患者的臨床綜合療效，增加左室射血分數(shù)，改善心竭患者的臨床綜合療效，增加左室射血分數(shù)，改善心室舒張功能室舒張功能l結(jié)論：結(jié)論：西藥常規(guī)加參麥注射液較單純西藥常規(guī)治療心西藥常規(guī)加參麥注射液較單純西藥常規(guī)治療心力衰竭可進一步提高臨床療效。力衰竭可進一步提高臨床療效。23l結(jié)果：結(jié)果：納入納入1414個臨床試驗文獻共個臨床試驗文獻共942942例患者，納入研究例患者，納入研究的質(zhì)量均為的質(zhì)量均為C C級。在常規(guī)治療基礎上聯(lián)用生脈注射液的級。在常規(guī)治療基礎上聯(lián)用生脈注射液的治療總有效率高于單純西藥常規(guī)治療的對照組治療總有

19、效率高于單純西藥常規(guī)治療的對照組RR1.26RR1.26，9595CI(1.18,1.35)CI(1.18,1.35)。l結(jié)論：結(jié)論：常規(guī)西藥聯(lián)用生脈注射液可提高常規(guī)西藥聯(lián)用生脈注射液可提高CHFCHF治療的總有治療的總有效率。但由于納入研究質(zhì)量較低，尚需更多高質(zhì)量研效率。但由于納入研究質(zhì)量較低，尚需更多高質(zhì)量研究加以驗證。究加以驗證。24l結(jié)果：結(jié)果：參附注射液聯(lián)合常規(guī)西藥治療心功能不全療效參附注射液聯(lián)合常規(guī)西藥治療心功能不全療效優(yōu)于常規(guī)西藥治療。參附注射液可改善血壓、縮短收優(yōu)于常規(guī)西藥治療。參附注射液可改善血壓、縮短收縮期和舒張期左室內(nèi)徑、減慢心率、降低心肌耗氧量，縮期和舒張期左室內(nèi)徑、減

20、慢心率、降低心肌耗氧量，改善心功能。改善心功能。l結(jié)論：結(jié)論：參附注射液是治療心功能不全重要且有效的藥參附注射液是治療心功能不全重要且有效的藥物之一，結(jié)論可靠。物之一，結(jié)論可靠。25l國家中醫(yī)藥公益性行業(yè)專項：芪參益氣滴丸治國家中醫(yī)藥公益性行業(yè)專項：芪參益氣滴丸治療慢性心衰的多中心隨機對照研究（國際注冊）療慢性心衰的多中心隨機對照研究（國際注冊）l設計類型：隨機、雙盲、安慰劑對照（設計類型：隨機、雙盲、安慰劑對照（RCTRCT）l樣本量：樣本量：10001000例例l預期結(jié)束時間：預期結(jié)束時間：20122012年年26l評價麝香保心丸對慢性缺血性心力衰竭患者減少心血評價麝香保心丸對慢性缺血性心

21、力衰竭患者減少心血管事件及改善心臟功能的潛在效應（管事件及改善心臟功能的潛在效應（ChiCTR-TRC-ChiCTR-TRC-1000123710001237）l設計類型：隨機、雙盲、安慰劑平行對照（設計類型：隨機、雙盲、安慰劑平行對照（RCTRCT）l主要終點：紐約心功能分級主要終點：紐約心功能分級, , 復合終點事件復合終點事件 l樣本量：樣本量：240240例例l預期結(jié)束時間：預期結(jié)束時間：20122012年年隨機雙盲、多中心、安慰劑平行對照、第三方設盲與數(shù)據(jù)處理隨機雙盲、多中心、安慰劑平行對照、第三方設盲與數(shù)據(jù)處理NT-proBNP檢測血樣冷凍空運至中心實驗室統(tǒng)一檢測檢測血樣冷凍空運至

22、中心實驗室統(tǒng)一檢測 療效指標：療效指標：主主 研研 人：人：高潤霖院士、張伯禮院士、中華醫(yī)學會心血管分會心衰學組黃峻教授高潤霖院士、張伯禮院士、中華醫(yī)學會心血管分會心衰學組黃峻教授 芪藶強心膠囊治療慢性心衰循證評價主要指標：主要指標：NT-proBNP次要指標：明尼蘇達心衰生活質(zhì)量量表、次要指標：明尼蘇達心衰生活質(zhì)量量表、NYHA心功能分級心功能分級 超聲心動圖、超聲心動圖、6min步行距離試驗、復合終點事件步行距離試驗、復合終點事件樣樣 本本 量：量：512例例給藥方案：給藥方案：治療組：西醫(yī)標準化治療治療組：西醫(yī)標準化治療+芪藶強心膠囊，芪藶強心膠囊，4粒粒/次，次，3次次/日，口服日，口

23、服對照組：西醫(yī)標準化治療對照組：西醫(yī)標準化治療+安慰劑，安慰劑，4 粒粒/次，次，3次次/日，口服日，口服 療程：療程：12周周 試驗單位：試驗單位：以南京醫(yī)科大學一附院、北京阜外心血管病醫(yī)院為組長單位的以南京醫(yī)科大學一附院、北京阜外心血管病醫(yī)院為組長單位的23家三甲醫(yī)院家三甲醫(yī)院中國循證醫(yī)學注冊中心注冊號：中國循證醫(yī)學注冊中心注冊號：ChiCTR-TRC-1100147828v“十一五十一五”國家科技支撐計劃中醫(yī)治療常見病項目：慢性國家科技支撐計劃中醫(yī)治療常見病項目：慢性心力衰竭中醫(yī)治療方案研究（編號心力衰竭中醫(yī)治療方案研究（編號2007BAI20B0752007BAI20B075）v中國臨

24、床試驗注冊中心注冊中國臨床試驗注冊中心注冊ChicTR-TRC-00000352ChicTR-TRC-00000352目目 錄錄二、中醫(yī)學對心衰的認識二、中醫(yī)學對心衰的認識三、中西醫(yī)結(jié)合防治心衰思考三、中西醫(yī)結(jié)合防治心衰思考一、現(xiàn)代醫(yī)學防治心衰現(xiàn)狀一、現(xiàn)代醫(yī)學防治心衰現(xiàn)狀中西醫(yī)結(jié)合：中西醫(yī)結(jié)合：傳統(tǒng)的中醫(yī)中藥傳統(tǒng)的中醫(yī)中藥治法原則治法原則西醫(yī)西藥的知識西醫(yī)西藥的知識和方法和方法以提高臨床療效為基礎以提高臨床療效為基礎 通過闡明機理進而通過闡明機理進而 獲得新的醫(yī)學認識獲得新的醫(yī)學認識v西醫(yī)常規(guī)治療基礎上加載中醫(yī)中藥治療西醫(yī)常規(guī)治療基礎上加載中醫(yī)中藥治療結(jié)合點思考結(jié)合點思考-優(yōu)勢互補優(yōu)勢互補v1

25、.1.中西醫(yī)結(jié)合治療心衰的策略選擇中西醫(yī)結(jié)合治療心衰的策略選擇v1.11.1按心衰分期治療按心衰分期治療v1.21.2按病證結(jié)合治療按病證結(jié)合治療 v1.31.3按不同心功能分級治療按不同心功能分級治療v2.2.對舒張性心力衰竭的治療對舒張性心力衰竭的治療v3.3.對難治性心衰的治療對難治性心衰的治療v4.4.中醫(yī)藥抗心肌重構(gòu)治療中醫(yī)藥抗心肌重構(gòu)治療v5.5.陣地前移，重在預防陣地前移，重在預防1.1.策略選擇策略選擇按心衰分期治療按心衰分期治療v穩(wěn)定期：穩(wěn)定期：多見多見“氣陰兩虛、心肺氣虛、心脾不氣陰兩虛、心肺氣虛、心脾不足、氣虛血瘀、心腎陽虛、陰陽兩虛等足、氣虛血瘀、心腎陽虛、陰陽兩虛等”

26、，以，以中醫(yī)治療為主；中醫(yī)治療為主；v急性加重期：急性加重期：多因各種誘因引起，可見到多因各種誘因引起，可見到“痰痰濁雍肺、心血瘀阻、陽虛喘脫濁雍肺、心血瘀阻、陽虛喘脫”等，此期病重等，此期病重且應配合西醫(yī)治療且應配合西醫(yī)治療 v在辨治心衰時應參照西醫(yī)診斷類型、原在辨治心衰時應參照西醫(yī)診斷類型、原發(fā)疾病的不同，分別予以針對性之辨證發(fā)疾病的不同，分別予以針對性之辨證施治，做到辨病與辨證相結(jié)合，則能收施治，做到辨病與辨證相結(jié)合，則能收到更好的治療效果。到更好的治療效果。1.1.策略選擇策略選擇按病證結(jié)合治療按病證結(jié)合治療不同心衰病因的分布不同心衰病因的分布不同病因心衰住院構(gòu)成比不同病因心衰住院構(gòu)成

27、比v冠心病心衰：冠心病心衰：多氣虛挾痰挾瘀、痹阻心脈，當多氣虛挾痰挾瘀、痹阻心脈，當以益氣活血、祛痰通脈，方用保元湯、血府逐以益氣活血、祛痰通脈，方用保元湯、血府逐瘀湯、瓜蔞薤白白酒湯等，同時這類病人常伴瘀湯、瓜蔞薤白白酒湯等，同時這類病人常伴血脂紊亂，可加用具有調(diào)脂作用的藥物，如首血脂紊亂，可加用具有調(diào)脂作用的藥物，如首烏、澤瀉、決明子、山楂、神曲等以辨病用藥烏、澤瀉、決明子、山楂、神曲等以辨病用藥v風心病心衰風心病心衰，常有風寒濕邪伏留，反復發(fā)作，常有風寒濕邪伏留，反復發(fā)作，病程較長，當在辨證施治基礎上，佐以增加抵病程較長，當在辨證施治基礎上，佐以增加抵抗力，阻止風寒濕邪入侵的藥物，有風濕

28、活動抗力，阻止風寒濕邪入侵的藥物，有風濕活動時注意合用祛風勝濕、宣痹止痛的藥物。時注意合用祛風勝濕、宣痹止痛的藥物。v肺心病心衰：肺心病心衰：當加溫腎納氣，降逆平喘甚則瀉肺利水當加溫腎納氣，降逆平喘甚則瀉肺利水以兼治其標，但對于有水腫者應避免反復逐水峻下、以兼治其標，但對于有水腫者應避免反復逐水峻下、利水傷陰等；利水傷陰等；v糖尿病或甲亢伴有心衰：糖尿病或甲亢伴有心衰：證候多屬氣陰兩虛，治療一證候多屬氣陰兩虛，治療一般以生脈散加味，糖尿病患者可加以山萸肉、桑螵蛸般以生脈散加味，糖尿病患者可加以山萸肉、桑螵蛸、玉米須、仙鶴草、淮山藥等，淮山藥一般用量宜大、玉米須、仙鶴草、淮山藥等，淮山藥一般用量

29、宜大，一般用，一般用606090g90g；甲亢者則加用浙貝母、生牡蠣、山；甲亢者則加用浙貝母、生牡蠣、山慈姑、玄參等，以化痰軟堅、散結(jié)。慈姑、玄參等，以化痰軟堅、散結(jié)。v高血壓心臟?。焊哐獕盒呐K病：素體多有素體多有“陰虛陽亢陰虛陽亢”大多需要合用大多需要合用平肝潛陽法平肝潛陽法 v左心衰竭左心衰竭v臨床表現(xiàn)：胸悶、氣短、動則尤甚，咳嗽、吐白色臨床表現(xiàn)：胸悶、氣短、動則尤甚，咳嗽、吐白色泡沫或粉紅色痰，甚則咳喘不能平臥。聽診雙肺有泡沫或粉紅色痰，甚則咳喘不能平臥。聽診雙肺有濕性羅音、哮鳴音。濕性羅音、哮鳴音。v本病主要涉及本病主要涉及心肺兩臟心肺兩臟，其癥候特點屬中醫(yī)喘證范，其癥候特點屬中醫(yī)喘證

30、范疇。疇。v治療宜在益氣、活血的基礎上，治療宜在益氣、活血的基礎上，加用瀉肺利水平喘加用瀉肺利水平喘之藥，重用葶藶子瀉肺利水，可用至之藥，重用葶藶子瀉肺利水，可用至25-30g25-30g?，F(xiàn)代。現(xiàn)代研究葶藶子有強心、利尿作用，佐以蘇子、桑白皮研究葶藶子有強心、利尿作用，佐以蘇子、桑白皮、炙麻黃等以加強宣肺平喘之效。若伴咯血、或痰、炙麻黃等以加強宣肺平喘之效。若伴咯血、或痰中帶血，加用花蕊石、藕節(jié)、三七粉等。中帶血，加用花蕊石、藕節(jié)、三七粉等。v右心衰竭右心衰竭v臨床表現(xiàn)：體循環(huán)淤血征較癥狀明顯：頸靜脈怒張、臨床表現(xiàn)：體循環(huán)淤血征較癥狀明顯：頸靜脈怒張、肝脾腫大、下肢水腫、按之凹陷，伴胸悶、氣

31、短、乏肝脾腫大、下肢水腫、按之凹陷，伴胸悶、氣短、乏力、困倦、納差、便溏等。力、困倦、納差、便溏等。v本病主要涉及到本病主要涉及到心、肝、脾心、肝、脾三臟，屬血瘀水阻之象，三臟，屬血瘀水阻之象，究其原因為氣虛運血無力，陽虛不能化氣所致究其原因為氣虛運血無力，陽虛不能化氣所致v治療上宜在治療上宜在溫陽益氣的基礎上重用活血利水之劑，尤溫陽益氣的基礎上重用活血利水之劑，尤其著重于利水藥其著重于利水藥，常選用豬苓、澤瀉、車錢子、益母，常選用豬苓、澤瀉、車錢子、益母草、川椒目、赤小豆等。現(xiàn)代醫(yī)學研究證明益母草有草、川椒目、赤小豆等?，F(xiàn)代醫(yī)學研究證明益母草有強心、利尿、抗凝等作用。若肝臟腫大明顯，質(zhì)地偏強

32、心、利尿、抗凝等作用。若肝臟腫大明顯，質(zhì)地偏硬者，可加用三棱、莪術等硬者，可加用三棱、莪術等軟堅消積軟堅消積之品之品v全心衰竭全心衰竭v具有左心衰竭和右心衰竭的臨床表現(xiàn)與體征及手足具有左心衰竭和右心衰竭的臨床表現(xiàn)與體征及手足不溫、胸水、腹水、四肢厥冷等癥。不溫、胸水、腹水、四肢厥冷等癥。v心、脾、腎陽大虧心、脾、腎陽大虧，氣失率領之能，血瘀、水阻，氣失率領之能，血瘀、水阻v治療重在治療重在溫陽益氣，佐以活血利水溫陽益氣，佐以活血利水。此時溫陽非桂。此時溫陽非桂附之大辛大熱之品不能為功，常以參附湯、真武湯附之大辛大熱之品不能為功，常以參附湯、真武湯為主佐以丹參、川芎、赤芍、澤瀉、車前子、仙靈為主

33、佐以丹參、川芎、赤芍、澤瀉、車前子、仙靈脾等。脾等。v對于對于NYHA INYHA I級的患者可單純給予中醫(yī)藥辨證施級的患者可單純給予中醫(yī)藥辨證施治治v血流動力學穩(wěn)定的血流動力學穩(wěn)定的NYHANYHA、級患者，可給予級患者，可給予西醫(yī)基礎治療的基礎上加以中醫(yī)藥干預；西醫(yī)基礎治療的基礎上加以中醫(yī)藥干預；v而而HYHA HYHA 級或血流動力學不穩(wěn)定的級或血流動力學不穩(wěn)定的NYHA NYHA 、級患者，應以中西藥并重，除基礎治療外還級患者，應以中西藥并重，除基礎治療外還要加用改善血流動力學的藥物（如利尿、擴血要加用改善血流動力學的藥物（如利尿、擴血管和必要時給予正性肌力藥）。管和必要時給予正性肌力

34、藥）。1.1.策略選擇策略選擇按不同心功能分級治療按不同心功能分級治療2.2.對舒張性心力衰竭的治療對舒張性心力衰竭的治療v舒張性心力衰竭是指有充血性心力衰竭的癥狀舒張性心力衰竭是指有充血性心力衰竭的癥狀或體征，左室收縮功能正常，同時存在左室松或體征，左室收縮功能正常，同時存在左室松弛、充盈、舒張期擴張度降低或僵硬度異常的弛、充盈、舒張期擴張度降低或僵硬度異常的證據(jù)證據(jù) v中醫(yī)辨證也與收縮性心衰有不同的認識：病因中醫(yī)辨證也與收縮性心衰有不同的認識：病因病機為血瘀、痰阻為主，多為實證而少見虛證病機為血瘀、痰阻為主，多為實證而少見虛證，治以活瘀通脈、化痰利水為主。，治以活瘀通脈、化痰利水為主。v結(jié)

35、合現(xiàn)代藥理在辨證用藥的基礎上加用結(jié)合現(xiàn)代藥理在辨證用藥的基礎上加用v緩解肺淤血的藥物如葶藶子、澤瀉、茯苓等緩解肺淤血的藥物如葶藶子、澤瀉、茯苓等v控制心室率、延長心室充盈時間的葶藶子、丹參、赤控制心室率、延長心室充盈時間的葶藶子、丹參、赤芍、桃仁、紅花、桑白皮等芍、桃仁、紅花、桑白皮等v具有鈣拮抗作用的藥物如防己、川芎等具有鈣拮抗作用的藥物如防己、川芎等v具有抑制血管緊張素作用的黃芪、何首烏、白芍、澤具有抑制血管緊張素作用的黃芪、何首烏、白芍、澤瀉、海金沙、膽南星、半夏等瀉、海金沙、膽南星、半夏等v有一定有一定受體阻滯作用的葛根、淫羊藿、佛手受體阻滯作用的葛根、淫羊藿、佛手v能夠預防和逆轉(zhuǎn)心室

36、重塑，與西醫(yī)的治療原則有相似能夠預防和逆轉(zhuǎn)心室重塑，與西醫(yī)的治療原則有相似之處之處 3.3.對難治性心衰的治療對難治性心衰的治療v控制相關因素控制相關因素: :風濕活動風濕活動, ,感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎, ,貧血貧血, ,甲亢甲亢, ,電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂, ,洋地黃中毒洋地黃中毒, ,肺栓塞肺栓塞v調(diào)整用藥調(diào)整用藥: :聯(lián)合利尿劑聯(lián)合利尿劑, ,血管擴張劑血管擴張劑, ,正性肌力藥正性肌力藥v血液超濾血液超濾: :頑固性水腫頑固性水腫vCRTCRT: :擴心伴一度房室及左束支阻滯擴心伴一度房室及左束支阻滯頑固性心力衰竭頑固性心力衰竭v心臟移植心臟移植v全人工心臟全人工心臟v心臟輔助裝

37、置心臟輔助裝置v背闊肌心臟成型術背闊肌心臟成型術v左室減容術左室減容術v心室機械復形裝置心室機械復形裝置v細胞移植治療心衰細胞移植治療心衰v心室再同步起搏治療心衰心室再同步起搏治療心衰頑固性心力衰竭頑固性心力衰竭不可逆心衰不可逆心衰利尿劑抵抗利尿劑抵抗v利尿劑抵抗，是指在足量應用利尿劑的條件下利尿劑抵抗，是指在足量應用利尿劑的條件下，心衰患者水腫持續(xù)存在，這與利尿劑的藥效，心衰患者水腫持續(xù)存在，這與利尿劑的藥效學和藥動學改變都有關系。利尿劑抵抗與總死學和藥動學改變都有關系。利尿劑抵抗與總死亡率、猝死和泵衰竭導致的死亡獨立相關。亡率、猝死和泵衰竭導致的死亡獨立相關。v中醫(yī)辨證多為陽虛水泛、瘀血內(nèi)停治宜溫陽益中醫(yī)辨證多為陽虛水泛、瘀血內(nèi)停治宜溫陽益氣、活血利水，可選用炮附子、干姜、桂枝、氣、活血利水，可選用炮附子、干姜、桂枝、紅花、益母草、澤蘭、茯苓、大腹皮等。紅花、益母草、澤