爆發(fā)性心肌炎的診斷及治療

1、小兒小兒性心肌炎的護(hù)理性心肌炎的護(hù)理兒科兒科 陳翠玲陳翠玲爆發(fā)性心肌炎的診斷及治療定義定義l 暴發(fā)性心肌炎又稱急性重癥病毒性心肌炎，是指各種病毒感染暴發(fā)性心肌炎又稱急性重癥病毒性心肌炎，是指各種病毒感染導(dǎo)致的嚴(yán)重的、廣泛的心肌細(xì)胞損害，起病急、病死率高。導(dǎo)致的嚴(yán)重的、廣泛的心肌細(xì)胞損害，起病急、病死率高。l 急性期存活者有發(fā)生遠(yuǎn)期死亡的可能，少數(shù)病人呈慢性遷延，急性期存活者有發(fā)生遠(yuǎn)期死亡的可能，少數(shù)病人呈慢性遷延，甚至演變成擴(kuò)張性心肌病，成為難治性慢性心力衰竭。甚至演變成擴(kuò)張性心肌病，成為難治性慢性心力衰竭。l 在發(fā)病在發(fā)病2424小時(shí)內(nèi)病情急劇惡化，可出現(xiàn)心源性休克、急性左心小時(shí)內(nèi)病情急劇惡

2、化，可出現(xiàn)心源性休克、急性左心衰竭（肺水腫）、急性充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律紊亂、阿斯氏衰竭（肺水腫）、急性充血性心力衰竭、嚴(yán)重心律紊亂、阿斯氏綜合征。綜合征。爆發(fā)性心肌炎的診斷及治療病因及發(fā)病機(jī)制病因及發(fā)病機(jī)制l 20余種病毒可引起暴發(fā)性心肌炎，其中以余種病毒可引起暴發(fā)性心肌炎，其中以柯薩奇病毒柯薩奇病毒為主。近為主。近年來(lái)，腺病毒、甲流年來(lái)，腺病毒、甲流H1N1、EV-71病毒病毒感染報(bào)道逐漸增加感染報(bào)道逐漸增加。l 病毒病毒感染心肌后，對(duì)心肌細(xì)胞產(chǎn)生直接損傷和（或）通過(guò)自身感染心肌后，對(duì)心肌細(xì)胞產(chǎn)生直接損傷和（或）通過(guò)自身免疫反應(yīng)引起心肌細(xì)胞壞死、變性。免疫反應(yīng)引起心肌細(xì)胞壞死、變性。爆發(fā)

3、性心肌炎的診斷及治療病理特征病理特征l 心肌心肌彌漫性炎癥細(xì)胞彌漫性炎癥細(xì)胞侵潤(rùn)。侵潤(rùn)。l大量大量心肌細(xì)胞心肌細(xì)胞壞死。壞死。l或或伴有漿液纖維素性心包炎伴有漿液纖維素性心包炎 。爆發(fā)性心肌炎的診斷及治療臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)1. 起起病急驟，病情發(fā)展迅速病急驟，病情發(fā)展迅速。l 數(shù)小時(shí)數(shù)小時(shí)或或1-2 天即天即出現(xiàn)急性心力衰竭或心源性休克或暈厥發(fā)作出現(xiàn)急性心力衰竭或心源性休克或暈厥發(fā)作。可可發(fā)生猝死。發(fā)生猝死。2. 多以多以心外癥狀心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)為首發(fā)表現(xiàn)。l 發(fā)熱發(fā)熱、乏力、咳嗽、乏力、咳嗽或腹痛或腹痛、腹脹、腹脹、嘔吐、嘔吐等，亦有以頭痛、暈厥、等，亦有以頭痛、暈厥、驚厥等驚厥等為首發(fā)為首

4、發(fā)癥狀。癥狀。爆發(fā)性心肌炎的診斷及治療3. 急性心力衰竭：急性心力衰竭：呼吸、心率增快，煩躁不安呼吸、心率增快，煩躁不安、尿、尿少、浮腫、肝少、浮腫、肝臟迅速臟迅速增大。增大。4. 心源性休克：心源性休克：面色蒼白、皮膚發(fā)花面色蒼白、皮膚發(fā)花、肢端涼、肢端涼、 脈搏細(xì)弱、血壓脈搏細(xì)弱、血壓降低。降低。5. 阿阿-斯綜合征：斯綜合征：面色蒼白、突然意識(shí)喪失面色蒼白、突然意識(shí)喪失、抽搐。、抽搐。爆發(fā)性心肌炎的診斷及治療輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查輔助檢查：實(shí)驗(yàn)室檢查l 心肌酶譜增高顯著心肌酶譜增高顯著l 肌鈣蛋白肌鈣蛋白陽(yáng)性陽(yáng)性爆發(fā)性心肌炎的診斷及治療輔助檢查：心電圖輔助檢查：心電圖l ST-T改變：心肌

5、梗死改變：心肌梗死樣改變，樣改變，QRS波低電壓波低電壓等等l 快速心律失常：早搏、心動(dòng)過(guò)速快速心律失常：早搏、心動(dòng)過(guò)速(室速室速,室上速室上速)、心室顫動(dòng)、心室顫動(dòng)l 緩慢心律失常緩慢心律失常：房室傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯(高度、三度高度、三度)、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯 竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩竇性停搏、竇房傳導(dǎo)阻滯、顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩爆發(fā)性心肌炎的診斷及治療 暴發(fā)暴發(fā)性心肌炎起病急驟、病情發(fā)展迅猛性心肌炎起病急驟、病情發(fā)展迅猛、預(yù)后預(yù)后 兇險(xiǎn)兇險(xiǎn)，且早期癥狀常不典型，易，且早期癥狀常不典型，易誤診。誤診。 早期識(shí)別早期識(shí)別爆發(fā)性心肌炎的診斷及治療早期識(shí)別早期識(shí)別1. 有嚴(yán)

6、重的血流動(dòng)力學(xué)障礙表現(xiàn)者：有嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙表現(xiàn)者：煩躁不安、呼吸困難、面色蒼白煩躁不安、呼吸困難、面色蒼白末梢紫紺、皮膚濕冷、脈搏細(xì)弱末梢紫紺、皮膚濕冷、脈搏細(xì)弱血壓下降或測(cè)不出血壓下降或測(cè)不出心動(dòng)過(guò)速或奔馬律心動(dòng)過(guò)速或奔馬律爆發(fā)性心肌炎的診斷及治療2. 以以心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)而精神萎靡者心外癥狀為首發(fā)表現(xiàn)而精神萎靡者暴發(fā)暴發(fā)性心肌炎的首發(fā)癥狀常為心外癥狀，其中以性心肌炎的首發(fā)癥狀常為心外癥狀，其中以腹痛、腹脹、嘔腹痛、腹脹、嘔吐吐為主為主。當(dāng)當(dāng)以消化道以消化道、呼吸道、呼吸道或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主訴的患兒或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為主訴的患兒,若若同時(shí)伴同時(shí)伴不不能解釋的精神極差、明顯乏力、面色能解釋

7、的精神極差、明顯乏力、面色蒼白蒼白、末梢循環(huán)不良時(shí)、末梢循環(huán)不良時(shí),要考要考慮到暴發(fā)性慮到暴發(fā)性心肌炎的心肌炎的可能?？赡?。 爆發(fā)性心肌炎的診斷及治療治療要點(diǎn)治療要點(diǎn)維持患兒正常的心輸出量，以保證正常的組織灌注維持患兒正常的心輸出量，以保證正常的組織灌注。l保護(hù)心肌和清除自由基的藥物：大劑量維生素保護(hù)心肌和清除自由基的藥物：大劑量維生素C和能量合劑、輔酶和能量合劑、輔酶Q10、1，6-二磷酸果糖。二磷酸果糖。l腎上腺皮質(zhì)激素：如潑尼松、地塞米松。改善心肌功能，減輕心肌炎腎上腺皮質(zhì)激素：如潑尼松、地塞米松。改善心肌功能，減輕心肌炎性反應(yīng)和抗休克。性反應(yīng)和抗休克。l丙種球蛋白。丙種球蛋白。l控制心

8、力衰竭：常用地高辛或西地蘭。由于心肌炎時(shí)對(duì)洋地黃制劑比控制心力衰竭：常用地高辛或西地蘭。由于心肌炎時(shí)對(duì)洋地黃制劑比較敏感，容易中毒，故劑量應(yīng)偏小，一般用有效劑量的較敏感，容易中毒，故劑量應(yīng)偏小，一般用有效劑量的2/3即可。即可。l救治心源性休克：靜脈大劑量滴注腎上腺皮質(zhì)激素或靜脈推注大劑量救治心源性休克：靜脈大劑量滴注腎上腺皮質(zhì)激素或靜脈推注大劑量維生素維生素C，如效果不滿意可應(yīng)用調(diào)節(jié)血管緊張度的藥物如多巴胺、異丙，如效果不滿意可應(yīng)用調(diào)節(jié)血管緊張度的藥物如多巴胺、異丙腎上腺素和阿拉明等加強(qiáng)心肌收縮。腎上腺素和阿拉明等加強(qiáng)心肌收縮。爆發(fā)性心肌炎的診斷及治療護(hù)理診斷護(hù)理診斷/問(wèn)題問(wèn)題1、活動(dòng)無(wú)耐力

9、、活動(dòng)無(wú)耐力 與心肌收縮力下降，組織供養(yǎng)不足有關(guān)。與心肌收縮力下降，組織供養(yǎng)不足有關(guān)。2、 潛在并發(fā)癥潛在并發(fā)癥 心律失常、心力衰竭、心源性休克等。心律失常、心力衰竭、心源性休克等。爆發(fā)性心肌炎的診斷及治療護(hù)理措施：基礎(chǔ)護(hù)理護(hù)理措施：基礎(chǔ)護(hù)理u 保持病房的安靜，保障患兒能夠進(jìn)行有效的休息。保持病房的安靜，保障患兒能夠進(jìn)行有效的休息。u 絕對(duì)絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)格限制活動(dòng)。合并急性左心衰的病人協(xié)助臥床休息，嚴(yán)格限制活動(dòng)。合并急性左心衰的病人協(xié)助取取 端坐端坐位或半坐臥位，休克病人取中凹臥位位或半坐臥位，休克病人取中凹臥位。u 保證患兒的保證患兒的皮膚、口腔以及床單的整潔皮膚、口腔以及床單的整潔性，避

10、免感染。性，避免感染。u 告知告知家長(zhǎng)對(duì)患兒進(jìn)行科學(xué)的飲食，不能家長(zhǎng)對(duì)患兒進(jìn)行科學(xué)的飲食，不能食用有食用有刺激性且難以消刺激性且難以消化的食物化的食物，以免降低患兒的心肌，以免降低患兒的心肌耗氧量耗氧量，要保證大便，要保證大便通暢。通暢。爆發(fā)性心肌炎的診斷及治療護(hù)理措施：?？谱o(hù)理護(hù)理措施：?？谱o(hù)理1、給予、給予中高流量吸氧，改善缺氧癥狀。合并中高流量吸氧，改善缺氧癥狀。合并肺水腫者，予肺水腫者，予20-30%酒精濕化吸氧，每次酒精濕化吸氧，每次10-20分鐘，隔分鐘，隔10-30分鐘可重復(fù)使用，分鐘可重復(fù)使用，可降低肺毛細(xì)血管滲出，降低肺泡內(nèi)泡沫表面張力，使泡沫破壞，可降低肺毛細(xì)血管滲出，降低

11、肺泡內(nèi)泡沫表面張力，使泡沫破壞，增加肺泡換氧增加肺泡換氧。2、發(fā)熱、發(fā)熱護(hù)理。體溫升高時(shí)給予物理護(hù)理。體溫升高時(shí)給予物理降溫，寒戰(zhàn)降溫，寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖時(shí)注意保暖。爆發(fā)性心肌炎的診斷及治療3、做好、做好補(bǔ)液補(bǔ)液護(hù)理。部分護(hù)理。部分患兒存有心源性休克癥狀，故而要對(duì)其血患兒存有心源性休克癥狀，故而要對(duì)其血流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，流動(dòng)力學(xué)進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，并遵醫(yī)囑適當(dāng)并遵醫(yī)囑適當(dāng)擴(kuò)容，隨之制定合理與有擴(kuò)容，隨之制定合理與有序的輸液計(jì)劃，護(hù)理人員輸液時(shí)要根據(jù)患兒的病情適當(dāng)調(diào)整滴速，序的輸液計(jì)劃，護(hù)理人員輸液時(shí)要根據(jù)患兒的病情適當(dāng)調(diào)整滴速，并記錄并記錄24小時(shí)出入量，嚴(yán)防出現(xiàn)肺水腫，加重心臟負(fù)擔(dān)。小時(shí)出入量，嚴(yán)

12、防出現(xiàn)肺水腫，加重心臟負(fù)擔(dān)。爆發(fā)性心肌炎的診斷及治療4、病情觀察、病情觀察n由于小兒暴發(fā)性心肌炎的早期癥狀并不典型，加上他們的自訴能力較由于小兒暴發(fā)性心肌炎的早期癥狀并不典型，加上他們的自訴能力較差，故而無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)自己的不適，使得誤診率較高。因此，臨床上應(yīng)差，故而無(wú)法準(zhǔn)確表達(dá)自己的不適，使得誤診率較高。因此，臨床上應(yīng)加強(qiáng)對(duì)患兒病情的觀察，高度重視患兒的自訴及家屬的代訴，尤其是當(dāng)加強(qiáng)對(duì)患兒病情的觀察，高度重視患兒的自訴及家屬的代訴，尤其是當(dāng)患兒伴有原疾病無(wú)法解釋癥狀與體征時(shí)要高度警惕本病?；純喊橛性膊o(wú)法解釋癥狀與體征時(shí)要高度警惕本病。n若高度懷疑或確診為小兒暴發(fā)性心肌炎，應(yīng)立即置于搶救病房

13、，嚴(yán)密若高度懷疑或確診為小兒暴發(fā)性心肌炎，應(yīng)立即置于搶救病房，嚴(yán)密觀察其呼吸、意識(shí)、血壓、心律、脈搏、血氧情況、皮膚顏色等。觀察其呼吸、意識(shí)、血壓、心律、脈搏、血氧情況、皮膚顏色等。n同時(shí)及時(shí)采集患兒的血標(biāo)本進(jìn)行生化指標(biāo)檢測(cè)，并完善患兒的床邊心同時(shí)及時(shí)采集患兒的血標(biāo)本進(jìn)行生化指標(biāo)檢測(cè)，并完善患兒的床邊心電圖與心臟超聲，盡早發(fā)現(xiàn)異常征象并準(zhǔn)確作出判斷，避免加重病情而電圖與心臟超聲，盡早發(fā)現(xiàn)異常征象并準(zhǔn)確作出判斷，避免加重病情而影響搶救與治療。影響搶救與治療。爆發(fā)性心肌炎的診斷及治療用藥護(hù)理用藥護(hù)理l暴發(fā)性心肌炎在發(fā)病后會(huì)伴有很多并發(fā)癥，部分患兒會(huì)造成休克，暴發(fā)性心肌炎在發(fā)病后會(huì)伴有很多并發(fā)癥，部

14、分患兒會(huì)造成休克，若排除無(wú)臟器性心臟病，即可擴(kuò)容處理；心源性休克患者則適當(dāng)若排除無(wú)臟器性心臟病，即可擴(kuò)容處理；心源性休克患者則適當(dāng)擴(kuò)容。擴(kuò)容。l使用洋地黃藥物處理前要對(duì)患兒的心率、血電解質(zhì)、心律等進(jìn)行使用洋地黃藥物處理前要對(duì)患兒的心率、血電解質(zhì)、心律等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。采用西地蘭靜脈注射時(shí)，其推注速度宜慢，推注過(guò)程還要監(jiān)測(cè)。采用西地蘭靜脈注射時(shí)，其推注速度宜慢，推注過(guò)程還要對(duì)患者的面色、呼吸等情況進(jìn)行觀察，用藥之后要對(duì)治療效果進(jìn)對(duì)患者的面色、呼吸等情況進(jìn)行觀察，用藥之后要對(duì)治療效果進(jìn)行觀察分析，避免出現(xiàn)洋地黃中毒癥狀。行觀察分析，避免出現(xiàn)洋地黃中毒癥狀。爆發(fā)性心肌炎的診斷及治療l采用利尿劑后，要對(duì)尿量

15、進(jìn)行觀察，同時(shí)對(duì)會(huì)陰皮膚做好護(hù)理。采用利尿劑后，要對(duì)尿量進(jìn)行觀察，同時(shí)對(duì)會(huì)陰皮膚做好護(hù)理。l在對(duì)活血類(lèi)藥物使用的過(guò)程中，要準(zhǔn)確控制滴速，以免血壓過(guò)大在對(duì)活血類(lèi)藥物使用的過(guò)程中，要準(zhǔn)確控制滴速，以免血壓過(guò)大波動(dòng)。要注意保護(hù)患兒的血管，隨時(shí)檢查患兒的輸液局部是否出波動(dòng)。要注意保護(hù)患兒的血管，隨時(shí)檢查患兒的輸液局部是否出現(xiàn)異常，從而防止藥物發(fā)生外滲?，F(xiàn)異常，從而防止藥物發(fā)生外滲。l在對(duì)強(qiáng)心利尿類(lèi)藥物進(jìn)行使用的過(guò)程中，要密切注意患兒的水電在對(duì)強(qiáng)心利尿類(lèi)藥物進(jìn)行使用的過(guò)程中，要密切注意患兒的水電解質(zhì)水平，并將其詳細(xì)記錄下來(lái)。解質(zhì)水平，并將其詳細(xì)記錄下來(lái)。爆發(fā)性心肌炎的診斷及治療心理護(hù)理心理護(hù)理 護(hù)理護(hù)理人員應(yīng)加強(qiáng)與病人和家屬的溝通，做好疾病知識(shí)宣教，告人員應(yīng)加強(qiáng)與病人和家屬的溝通，做好疾病知識(shí)宣教，告知疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和目前的治療手段，減輕負(fù)性情緒知疾病發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸和目前的治療手段，減輕負(fù)性情緒?？煽刹扇崮?、握手等方式配合輕柔的語(yǔ)言加強(qiáng)心理護(hù)理，安慰疏采取撫摩