臨床藥理考試復習重點簡

1、治療充血性心力衰竭藥物心力衰竭 ：是各種原因引起的心肌舒縮障礙，導致心輸出量不能滿足機體需求的一組臨床綜合征。 慢性或充血性心力衰竭 （CHF）：是各種病因所引起的多種心臟疾?。ü谛摹⒏咝?、心肌病等）的終末 階段，當靜脈回流足夠的情況下，心臟排出量絕對或相對減少，不能滿足機體組織需求的一種臨床或 病理綜合征。 心衰病人運動耐量下降，壽命縮短。所有心臟病最后的轉歸都為充血性心衰。 抗心衰藥物的發(fā)展和演變： 洋地黃時代（從民間的治療水腫藥物而來） ；利尿藥（噻嗪類） ；非苷類強 心藥（兒茶酚胺類，磷酸二酯酶抑制劑 - 氨力農、米力農）；擴血管藥物 ；血管緊張素轉化酶抑制劑 ACEIs、ARBs、受

2、體阻斷劑；醛固酮受體阻斷劑臨床癥狀： 動脈缺血：乏力、氣短、頭暈。靜脈淤血：頸靜脈怒張、肝脾腫大、呼吸困難、 心力衰竭時機體的代償機制 : 交感活動增強；水鈉潴留；心臟肥大；心室擴大。長時間代償機制的激活 可加重心臟的負擔。慢性心衰的藥物治療原則： 應減輕負荷，降低能耗，保護心臟。達到改善血流動力學；改善運動耐量； 延長生命。而不是病馬加鞭，只增強心肌收縮力藥物分類： 強心苷（洋地黃、正性肌力） 、非甙類正性肌力藥、利尿藥（改善水鈉潴留，降低體液容量， 減輕心臟負荷）、ACEI和 受體阻斷藥等。 長期使用 ACEI和 beta-blockers 能降低死亡率。 強心苷： 對與正性肌力藥物，只用

3、于急性心衰，長期應用于慢性心衰會使病人的死亡率增加。 藥理作用： 對心肌的正性肌力作用，在房顫時控制室率。作為 Na+,K+-ATPase 的抑制劑，作用于張力過高的壓力感受器，降低交感張力。 增高迷走張力。不良反應：中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性反應，如精神抑郁或錯亂；視覺障礙（ “黃視”）；胃腸道反應，如厭食、 惡心、嘔吐等。心臟毒性反應最為重要，如室性期前收縮、房室傳導阻滯、室性心動過速和竇性停搏。 對于合用利尿劑和 ACEI 藥物的心衰病人，地高辛不能降低整體死亡率，但是可以降低住院率。CHF治療理念進展： 改善 CHF患者的長期生存率靠減輕心室的容積、 和減小致命的心律失常的危險。 急性發(fā)作時的干

4、預改善血流動力學、 正性肌力作用長期治療， 以達到延緩或阻止疾病的進展的 目的延緩心肌重構。高血壓藥物的臨床用藥高血壓： 是以體循環(huán)動脈血壓升高為特征的疾病或癥狀，是一種常見的病理綜合征。凡收縮壓在 140 mmHg或 以上，和 （ 或 ） 舒張壓在 90 mmHg 或以上者 , 定為高血壓。血壓水平的定義和分類 原發(fā)性高血壓 也稱高血壓?。菏且环N病因尚未明確 , 以動脈血壓長期升高為主要表現(xiàn)的疾病。約占 90以上。 2原發(fā)性高血壓可分為兩型，緩進型和急進型。 緩進型高血壓或稱良性高血壓 （95%） ，起 病隱匿, 病程進展緩慢，達二三十年以上。對心、腦、腎等靶器官的損害緩慢進行，不易覺察。

5、急進型 高血壓或稱惡性高血壓 ：病情嚴重，發(fā)展迅速，常于數(shù)月至 12 年內發(fā)生腎、腦、心并發(fā)癥而死亡。 繼發(fā)性高血壓發(fā)病機制 1. 腎素-血管緊張素 -醛固酮系統(tǒng) （使血壓維持在高水平） 2.AngII 異常增高 3.血管內皮功 能紊亂 4.交感神經(jīng)活動增加（使血壓由低向高升高） 5. 長期的精神緊張、焦慮、壓力或不良刺激可使 大腦調節(jié)失衡高血壓的治療目的： 1 平緩降低血壓 , 目標：控制血壓 140/90, 糖尿病130/80 老年人150 mmHg；2、阻止或延緩心 , 腦, 腎等靶器官的損害； 3 使病變的血管樹和肥厚心肌重構和回歸 抗高血壓藥的臨床評價： 1持久平穩(wěn)降壓：波動小 ,

6、峰谷比50%；2 不良反應：對血糖、血脂、水鹽代 謝、性功能無影響；不影響神經(jīng)系統(tǒng)功能（影響開車，智力等） ，即不影響生活質量； 3 對心、腦的第 一次保護和第二次保護作用，防止和減輕心肌肥厚，血管硬化等。抗高血壓藥物分類 ：1利尿藥：噻嗪類、吲哚帕胺、醛固酮拮抗劑。2交感神經(jīng)抑制藥（ 1）中樞性降壓藥：可樂定、莫索尼定。 （ 2）神經(jīng)節(jié)阻滯藥：美加明。 （3）交感 神經(jīng)末梢抑制藥：利血平、胍乙啶。 （4）1 受體阻滯劑：哌唑嗪、多沙唑嗪（ 5）受體阻滯劑：普 萘洛爾、阿替洛爾、美托洛爾。 （6）受體與 受體阻滯劑：拉貝洛爾、卡維地洛。3影響血管緊張素系統(tǒng)藥： （1）血管緊張素轉化酶抑制劑：卡

7、托普利、依那普利、雷米普利； （2）血 管緊張素受體阻滯劑：洛沙坦。立身以立學為先，立學以讀書為本4鈣拮抗劑：硝苯地平、尼群地平、氨氯地平、非洛地平。5血管舒張藥 （ 1）直接舒張血管藥：肼屈嗪、硝普鈉。 （ 2）鉀通道開放劑：米諾地爾、吡那地爾。（3）其它血管舒張藥：吲哚帕胺、烏拉地爾。目前 5 類藥物為抗高血壓的一線藥物： 利尿藥 duretics 、 受體阻滯劑 -blockers 、鈣拮抗劑 CCBs、 血管緊張素轉化酶抑制劑 ACEIs 及血管緊張素 AT1受體阻滯劑 ARBs。利尿藥 各類利尿藥均可降壓，但以氫氯噻嗪等噻嗪類最常用。但要注意（ 1）此類藥物排鉀。（2）長期 使用會使

8、腎血流量下降 ,激活 RAAS系統(tǒng)，使部分降壓藥效被抵消，常與 阻斷劑合用 ,以增強藥效。心絞痛治療藥物心絞痛： 由冠脈供血不足或心臟血氧量增加而引起的心肌急劇的、短暫性缺血和缺氧的臨床綜合癥， 是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病最為多見的癥狀。分類： 通常將心絞痛分為穩(wěn)定型心絞痛、不穩(wěn)定型心絞痛和變異型心絞痛三型，現(xiàn)根據(jù)WHO意見將心絞痛分為勞累性和自發(fā)性兩類：穩(wěn)定型心絞痛：為最常見的一種類型。病情穩(wěn)定一個月以上，靜息 時無癥狀，在勞累或情緒激動時發(fā)病，病情穩(wěn)定，有規(guī)律性。心電圖改變主要有S-T段壓低， T波低平倒置等。 自發(fā)性心絞痛：包括變異型心絞痛，較少見。主要由冠脈痙攣所致，在休息靜止時發(fā)作。

9、 其特點為發(fā)作與心肌需氧量增加無明顯關系，時間較長，程度較重，且不易為硝酸甘油緩解。心電圖 主要表現(xiàn)為 S-T 段抬高。 不穩(wěn)定型心絞痛：包括初發(fā)勞累性，惡化型，及自發(fā)性心絞痛，易發(fā)生心 肌梗死。緩解心絞痛藥物1. 硝酸酯及亞硝酸酯，如硝酸甘油、硝酸異山梨酯：改善心內膜下心肌供血（此處常是缺血最嚴重的 部位），舒張冠脈痙攣，進而增加氧供，改善側枝循環(huán)。2. Beta- 阻斷劑，如普萘洛爾：阻斷交感對心臟的興奮作用，減慢心率，抑制心肌收縮，降低氧耗量。3. 鈣拮抗劑（一般用維拉帕米，二輕吡啶類，一般用于抗高血壓） ：舒張動靜脈血管，減輕后負荷和前 負荷；舒張冠脈，增加氧供。硝酸甘油與 RB為何合

10、用？因二者能協(xié)同降低耗氧量， 相互拮抗不利方面： 硝酸甘油能對抗 RB的回心血量增多所致的耗氧量 增多； RB能對抗硝酸甘油的反射性心律加快所致的耗氧量增多。 但應注意， 兩者都能是血管舒張 而使血壓下降，聯(lián)合應用時應調整劑量。治療心律失常藥物心律失常： 心臟沖動的起源部位、頻率、節(jié)律及傳導速度等得異常。心律失常分類： 快速型：房 / 室早、房/ 室速、房 /室顫。緩慢型：房室傳導阻滯、束支傳導阻滯、竇性 心動過緩。（阿托品、擬腎上腺素藥物）抗心律失常藥物分類：類：鈉通道阻斷劑；a 類代表藥：主要有奎尼丁、普魯卡因胺b 類代表藥：主要有利多卡因、苯妥英鈉、美西律c 類代表藥：主要有心律平（普羅

11、帕酮） ，氟卡尼 （氟卡胺）類： beta- 受體阻斷劑，如普萘洛爾類：鉀通道阻斷劑（動作電位時程延長藥） ；如胺碘酮 類：鈣通道阻斷劑，如維拉帕米奎尼丁a 類代表藥【應用】為廣譜抗心律失常藥，對房性，室性，早搏、心動過速均有效。 【不良反應】較嚴重的為心律失常：多相性室性心動過速（尖端扭轉性室速，torsade de points ） ,可演變成室顫。低血壓擴張血管，抑制心肌。金雞鈉反應：頭痛，頭暈，耳鳴，視聽力減退。利多卡因 b 類代表藥【應用】主要用于室性心動過速。首過效應大，多 iv 給藥。 【副作用】嗜睡，共濟失調，驚厥等中樞神經(jīng)反應，心臟毒性較低，過量也可導致心律失常，傳導阻 滯立

12、身以立學為先，立學以讀書為本普萘洛爾 類：用于交感神經(jīng)活動亢進所致的室性、 房性心律失常交感神經(jīng)興奮或兒茶酚胺釋放增多 時,心肌自律性增高 ,傳導速度增快 ,不應期縮短,易引起快速性心律失常。 普萘洛爾則能阻止這些反應。 -blockers 禁用于支氣管痙攣等呼吸道疾病， 肺癌患者慎用， 可能發(fā)生胃腸道紊亂、 失眠、夢魘等不 良反應胺碘酮： 兼有 1-4 類的作用，以 3 類為主，為廣譜抗心律失常藥，但不良反應多，且藥動學復雜。本 藥有顯著抗心律失常作用，臨床用于多種室上性和室性心律失常。臨床顯示可能降低心梗后的心律失 常致死率，是臨床常用的抗心律失常藥物。半衰期長于50 天，可誘發(fā)尖端扭轉性

13、室速。幾乎所有的抗心律失常藥物都有或多或少的致心律失常作用?？剐穆墒СＫ帒迷瓌t 消除誘發(fā)和促發(fā)因素 選用合適藥物：竇速： RB、維拉帕米。房顫降低室率：強心苷。房顫轉 率維持：胺碘酮、奎尼丁。陣發(fā)性室上速：維拉帕米。室速：利多卡因、胺碘酮。 個體化用藥 注 意用藥禁忌和不良反應。治療高脂血脂藥及抗動脈粥樣斑塊藥 動脈粥樣硬化（ AS，以下簡稱動粥） 是一種主要侵犯主動脈、冠狀動脈及腦動脈等大中動脈的全身動 脈系統(tǒng)疾病，是常見的心、腦血管疾病的病理基礎。發(fā)病機制：1 高膽固醇及高甘油三酯等高血脂癥是促進動脈粥樣硬化的一個重要危險因素。 2 血管內皮的損傷在 動粥發(fā)病過程中是一個必要因素。降血脂

14、藥： HMGCo還A原酶抑制劑（他汀類） ，如洛伐他汀，普伐他汀，辛伐他汀 作用機理：竟爭性抑制 ：HMGCo還A 原酶，使細胞內膽固醇下降， LDL受體增多，加速 LDL代謝。 降脂作用：減少內源性膽固醇的合成，使血中膽固醇、 LDL和載脂蛋 apoB的濃度下降，最終達到抗動 脈粥樣硬化的作用。 非降脂作用：主要通過增加 NO改善內皮功能，抗炎，抗血小板，抗凝，促纖 溶。不良反應：（1）耐受良好無嚴重不良反應。主要為 腹脹腹瀉等胃腸道反應。 （2）與吉非羅齊等氯貝丁 酯類合用可增加引起嚴重的橫紋肌溶解癥及腎衰的作用。藥物嚴重不良反應事件拜耳公司 “拜司停” 事件（西立伐他?。??；颊叻煤筝p者

15、對肝臟造成損害， 導致轉氨酶超出正常值 3 倍，重者導致橫紋肌溶解，腎功能衰竭而死。ACEI & ARB ACEI 、 ARB的作用機理ACEI直接的作用： 抑制 ACE，使血管緊張素不能轉變?yōu)檠芫o張素， 從而使血管緊張素的收 縮血管作用不能發(fā)生，降低 PR，降壓； ACEI間接的作用，血管緊張素的生成減少，使醛固酮的生成減 少，減少醛固酮的水鈉潴留作用，降低體液容量，排鈉。ARB的作用：為 AT1受體的拮抗劑，使血管緊張素不能和其受體結合，阻斷了Ang的作用，即Ang無法使血管收縮、 Ang無法促醛固酮的生成。 ACEI 有哪些 ADR？為何會導致干咳的 ADR？ ARB有哪些 A

16、DR？ACEI的 ADR：干咳、血管神經(jīng)性水腫（當心致命的喉頭水腫） 。ACEI抑制的血管緊張素轉化酶，此酶有催化 Ang Ang的作用，也有降解緩激肽的作用，當此 酶被抑制時，氣管、支氣管上的緩激肽降解減慢，緩激肽堆積，刺激支氣管、氣管，使病人咳嗽，此 種咳嗽并不由呼吸道分泌物引起，故為“干咳” 。ARB的 ADR比 ACEI 少，發(fā)生率也小，但不是不發(fā)生。 孕婦禁用 ACEI ACEI 、 ARB在一定程度上能抑制心機重構Beta 受體阻斷劑藥物在心臟疾病中的應用： 在心衰、心律失常、高血壓、心絞痛中均有應用。（ 1） 在心衰中的作用：心衰過程中心臟長期處于代償狀態(tài)，交感活力亢進，故此類藥

17、物的主要作用 即為降低交感張力。立身以立學為先，立學以讀書為本2）在心律失常中的作用： 競爭性阻斷心臟 beta 受體，抑制外源性及內源性兒茶酚胺對心臟的影響 而間接發(fā)揮心律失常作用。幾乎沒有致心律失常作用，特別是它可明確地減少心肌梗死后心律 失常事件、缺血事件的發(fā)生率和病死率，是目前確認的可降低急性心肌梗死存活者猝死率的抗 心律失常藥之一。3）在高血壓中的作用：競爭性阻斷心臟 beta 受體，減弱心肌收縮，減少心輸出量，并作用與腎臟 抑制腎素合成分泌，減弱 RASS活性，進而緩解高血壓癥狀。4）在心絞痛中的作用：阻斷交感對心臟的興奮作用，減慢心率、抑制心肌收縮，減少心肌耗氧量。 禁用于變異性

18、心絞痛，對穩(wěn)定型心絞痛作用較好，與硝酸酯類聯(lián)用時可以起協(xié)同作用。抗微生物藥物1、抗感染藥物： 用以治療各種病原體 （ 細菌、病毒、衣原體、支原體、立克次體、螺旋體、真菌、原 蟲、蠕蟲等 ） 所致感染的各種藥物。抗菌藥物： 具有殺滅或抑制細菌的藥物。抗生素： 由微生物合成的能產生抑制或殺滅其他微生物的化學物質?？咕帲?由人工合成的具有殺滅或抑制微生物的藥物。2、細菌的耐藥性，并舉例：突變耐藥性 （固有耐藥 ） ：染色體遺傳基因介導的耐藥性，是代代相傳的天然耐藥性，比較穩(wěn)定，其產 生和消失與藥物接觸無關。質粒介導的耐藥性 （ 獲得耐藥 ） ：是細菌在接觸抗生素后改變代謝途徑而產生的抵抗抗菌藥物不

19、被殺滅 的能力，所帶的耐藥基因通過轉化、轉導、接合及易位，在微生物間傳播。幾乎所有致病菌均可具有 耐藥質粒，對臨床更具有重要意義。常見固有耐藥和獲得耐藥舉例：藥物固有耐藥獲得耐藥青霉素 G腸道 G-菌耐藥金黃色葡萄球菌產內酰胺酶PBP親和力下降氨芐青霉素銅綠假單胞桿菌耐藥流感桿菌 產內酰胺酶3、耐藥性產生機理（ 1）產生滅活酶或鈍化酶：如 內酰胺酶：青霉素酶、頭孢菌素酶 （ 可由質粒介導能快速傳播 ）（2）細菌改變細胞外膜的通透性：細菌細胞壁的屏障作用，阻止藥物進入細菌抵達作用靶位，與外膜 porin 蛋白有關。（3）改變靶位蛋白：當靶位蛋白與抗菌藥物的親和力降低，或靶位蛋白數(shù)量發(fā)生改變，藥物

20、不能與其 結合。 內酰胺類抗生素作用靶位是青霉素結合蛋白（ PBPs）（ 4）改變代謝途徑：對磺胺敏感的細菌可改變葉酸代謝途徑：產生較多的對氨苯甲酸（PABA）或二氫葉酸合成酶；或直接利用外源性葉酸。4、合理使用（1）基本原則：病原學檢查，嚴格掌握適應癥：藥敏試驗；按照患者生理、病理、免疫等狀態(tài)合 理用藥；嚴格控制或盡量避免使用抗生素的情況：注意藥物相互作用和靜脈應用的配伍。（2）抗菌藥物的預防性應用； （3）抗菌藥物的治療性應用藥代動力學正確選用：根據(jù)抗菌譜、抗菌作用 及常見感染性疾病的主要病原菌選擇4. 抗菌藥物的聯(lián)合應用聯(lián)合應用的結果 繁殖期殺菌劑 + 靜止期殺菌劑：最佳組合，可產生協(xié)同

21、作用。前者破壞細菌細胞壁的完整性，有利 于后者進入菌體內。 繁殖期殺菌劑 + 繁殖期抑菌劑：一般情況下二類藥物聯(lián)合，可能產生拮抗，只在某些特定的情況下 可以。 靜止期殺菌劑 + 繁殖期抑菌劑：應先用繁殖期抑菌劑，再用靜止期殺菌劑，可收到二藥相加或協(xié)同 的療效；否則只能起單一靜止期殺菌劑作用。 繁殖期抑菌劑 + 靜止期抑菌劑：可起到累加的效果。 繁殖期殺菌劑 + 靜止期抑菌劑：給藥順序：先給繁殖期殺菌劑，再給靜止期抑菌劑，則二者聯(lián)合 用藥為無關。順序反之，則可明顯降低繁殖期殺菌劑的療效。 慢效抑菌劑 +繁殖期殺菌劑：聯(lián)合使用可能出現(xiàn)無關作用，但在治療流行性腦膜炎時，青霉素和磺 胺藥合用可提高療效

22、。聯(lián)合療法的協(xié)同機理 作用于同一機理的不同環(huán)節(jié)，如序貫阻斷。細胞外膜滲透性改變，如細胞壁滲透性改變：青霉素細菌細胞壁合成受阻，氨基苷類易于進入 細胞 內酰胺酶抑制劑，如克拉維酸，舒巴坦等抑制 內酰胺酶，可使產酶耐藥菌轉而呈敏感?？死S 酸+羥氨芐青霉素。抑制不同的耐藥菌群：相互抑制或殺滅另一方耐藥變異株，從而抑制耐藥的產生或使其延遲出現(xiàn)。 聯(lián)合療法的適應癥病因不明而又威脅生命的嚴重感染；單一用藥不能控制的嚴重混合感染；單一抗菌藥物不能有 效控制的感染；較長期用藥有產生耐藥的可能者；降低毒副作用； （6） 一般藥物不易滲入感染部位 注意事項與缺點 ：聯(lián)合應用時應盡可能分開使用，以免產生理化性配合

23、禁忌。缺點：增加毒性反應 的危險性。惡性腫瘤的治療1、概念、基本特征： 腫瘤：在各種致瘤因素作用下，局部組織的細胞在基因水平上失去對其生長的正 常調控，導致異常增生而形成的新生物。常以局部腫塊表現(xiàn)?；咎卣鳎航M織塊呈過度而不協(xié)調的生長；即便誘發(fā)刺激因素停止后，這種組織塊仍不斷生長。2、細胞增殖動力學細胞生長周期： G1期（ DNA合成前期） S 期（DNA合成期） G2 期（DNA合成后期） M期（有絲分裂期） G0期：靜止期。一部分細胞處于 G0期，對各類藥物均不敏感。腫瘤復發(fā)的根源。3、藥物的分類及其作用特點：根據(jù)增殖周期分類：（ 1）細胞周期非特異性藥物 （CCNSA）:直接作用于 DN

24、A，或影響復制與功能 .（2） 細胞 周期特異性藥物 （CCSA）:只作用于某一期。作用特點 :.CCNSA：（1 ）作用起效快，作用強，能迅速殺死癌細胞； （ 2）劑量反應曲線接近直線，殺傷 能力隨劑量增加而成倍增加；在影響療效的濃度（ C）和時限（ T）關系中， C是主要因素；（3）宜靜脈 一次性大劑量給藥（靜脈推注） ；（4）對正常細胞毒性較大。CCSA：（1）作用起效較慢，作用較弱，需一定時間才能發(fā)揮殺傷作用； （2）劑量反應曲線呈漸近線， 小劑量時類似直線，達到一定劑量時呈平臺；在影響療效的濃度（ C）和時限（ T）關系中， T是主要因 素；（ 3）宜緩慢滴注、肌注、口服。以維持一定

25、時間的有效血濃； （4）對正常細胞毒性較小。4、化療藥物與生物反應調節(jié)劑的作用特點： 化療藥物：化療效果與腫瘤細胞的數(shù)量有關?；熕幬镒裱患墑恿W規(guī)律，一定劑量的有效藥物殺 滅一定比例（而不是一定數(shù)量）的腫瘤細胞。生物反應調節(jié)劑（免疫療法） ：生物反應調節(jié)劑遵循零級動力學規(guī)律。一定的免疫活性細胞或中間物質 消滅一定數(shù)量的腫瘤細胞?，F(xiàn)有的免疫治療方法只能在殘存腫瘤細胞數(shù)量很少條件下發(fā)揮作用，多作 為輔助手段。積極尋找能促進、加強機體免疫功能的方法，使治療水平達到1078，提高治愈率。干擾素、白介素 2、集落刺激因子等。5、聯(lián)合化療立身以立學為先，立學以讀書為本（ 1）聯(lián)合化療中應包括兩類以上作

26、用機制不同的藥物，常用CCNSA和 CCSA配合。作用機制不同，可使藥效相加。（2）聯(lián)合化療中各藥毒副作用不同，毒副作用不加重，提高正常細胞的耐受性。（3）提高療效的方法：序貫療法：先給 CCNS，A 殺滅大量腫瘤細胞，殘存非增殖細胞 （G0）進入細胞 增殖周期；再給 CCSA，大量殺滅進入增殖周期的腫瘤細胞。兩者交替使用，可反復多次。（4）有效的具有“同步化”作用的藥物，使細胞在某一時相暫時性蓄積，同步進入下一時相，可明顯 增加療效。（5）抗藥性（化學抗拒 ） ：單一使用抗腫瘤藥，易產生癌細胞的抗藥性或對該種抗癌藥不敏感。聯(lián)合用 藥可克服。6、腫瘤細胞對藥物的抗藥性： 對抗腫瘤藥攝取減少 （

27、 氨甲喋呤，柔紅霉素 ） ；組織中激活成活性藥 物的酶減少（阿糖胞苷， 5-Fu） ；增加其它代謝途徑 （抗代謝抗癌藥 ） ；迅速修補藥物引起的病損 （烷 化劑） ；減少受體數(shù)量 （激素類藥物 ） ：向下調節(jié)。7、微小轉移灶： 在腫瘤生長早期 （3mm時） 或手術切除、放療后原發(fā)腫瘤消失，此時未顯示轉移，無 淋巴結腫大，但微小轉移灶已存在。 （ 1）細胞生長比例高，對化療敏感；此時即使化療對原發(fā)病灶無 效，仍可消滅微小轉移灶而發(fā)揮作用； （ 2）小轉移灶中，血流量相對大，有利于抗癌藥接觸癌細胞； 大塊腫瘤中，中心部分往往發(fā)生缺血性壞死，藥物接觸癌細胞亦少； （3）此期病人身體情況往往較好， 對

28、抗癌藥的劑量耐受較好，可接受大劑量，有利于全殲體內剩余癌細胞。8、抗腫瘤藥物的不良反應（ 一 ） 骨骼抑制及淋巴 - 網(wǎng)狀內皮系統(tǒng)抑制（ 1）抗腫瘤藥常抑制骨髓，使淋巴細胞、粒細胞及血小板等減少。 （2）骨髓抑制是最主要的劑量限制 因素（ 3）對免疫系統(tǒng)的抑制作用持久（ 二 ） 對受精影響及致突變作用（1）治療期抑制男女性功能； （2）由于致突變作用，應避免懷孕； （3）停經(jīng)：（4）精子數(shù)量劇減及畸 形（尤其是烷化劑 ） ，停藥后幾年甚至終身不育。（ 三 ） 致癌作用：接受抗癌藥治療后，能引起第二種癌癥發(fā)生。（ 四 ） 嚴重嘔吐（ 五 ） 其它副作用（ 1）腸粘膜、口腔粘膜：腹瀉、口腔潰瘍；

29、（2）毛囊：脫發(fā)；（3）傷口愈合遲緩：抑制蛋白質等的合 成；精神疾病的治療1、精神疾病的治療原則（ 一 ） 綜合治療原則：生物學治療措施 （ 如藥物治療或抽搐治療 ） ；心理學治療措施 （如精神治療或行為治療 ） ；社會學治療措 施（如家庭治療和環(huán)境治療 ） 。符合現(xiàn)代的生物 -心理- 社會的醫(yī)學模式。（ 二 ） 持續(xù)治療原則： 精神疾病多系慢性疾病，其治療與康復需要相當長的時間，因此應有長期治療計劃。包括急性或亞急 性精神障礙，在癥狀緩解后的鞏固療效和防止復發(fā)等，都需要持續(xù)的醫(yī)療幫助。（ 三 ） 治療個體化原則： 每個患者的生理情況、心理素質及其所處的社會環(huán)境各不相同，即使診斷相同，也要因人

30、而異。 為每一具體患者制訂出具體的治療方案，并根據(jù)病情的變化及時調整治療方案。2、精神藥物： 指能改善病態(tài)的精神活動，又不影響正常精神活動的藥物。精神藥物主要作用于邊緣系 統(tǒng)、間腦和腦干，對覺醒的影響較少，能選擇性地對抗各類精神癥狀。分為：抗精神病藥、抗抑郁藥、 抗躁狂藥和抗焦慮藥?？咕癫∷帲?是一組用于治療精神分裂癥及其它精神病性精神障礙的藥物。通常的治療劑量并不影響 患者的智力和意識，卻能有效地控制患者的精神運動興奮、幻覺、妄想、敵對情緒、思維障礙和異常 行為等精神癥狀?？挂钟羲?：反映消除病理情緒低落、提高情緒。用以治療抑郁癥性疾病的精神藥物。它不同于精神振 奮劑，只能消除病理性抑郁情

31、緒，并不提高正常人的情緒。帕金森氏病 （PD） ：慢性進行性運動障礙， 屬錐體外系疾病。 多老年人發(fā)病。 病變部位在黑質和紋狀體，黑質紋狀體中 DA含量顯著降低。3、抗精神病藥物的基本用藥方法和主要不良反應：（1）用藥方法：合作者以口服為主，采取遞增法逐漸加大劑量至治療量，持續(xù)治療數(shù)周，待病情穩(wěn)定 后再逐漸減少藥量至維持治療量 （相當于治療劑量的 1/4 1/2） 。維持治療時要長一些，一般為 2 年。 部分患者可能須終生服藥。對于興奮、沖動、敵對的患者，應盡快讓患者安靜下來。一般選用鎮(zhèn)靜作 用較強的藥物，開始劑量要高一些。（2）不良反應：A 藥物的抗膽堿能和抗腎上腺素能作用引起的不良反應有口

32、干、視力模糊、便秘、尿潴留、心率加快、 肥胖，月經(jīng)紊亂及泌乳等。B 神經(jīng)系統(tǒng)癥狀： 以錐體外系癥狀為突出。 短期服藥即可出現(xiàn)急性肌張力不全、 靜坐不能和類巴金森綜 合征；長期服藥可致遲發(fā)性運動障礙。C 皮膚癥狀：為過敏所致，一般表現(xiàn)為紅色丘疹。D 肝損害E . 消化系統(tǒng)癥狀：引起平滑肌肌張力降低?？芍侣楸孕阅c梗阻。F心血管系統(tǒng)癥狀：體位性低血壓較常見。G造血系統(tǒng)的副作用較少見。H其它：惡性綜合癥是一種嚴重的副作用。4、抗抑郁藥的臨床應用及主要不良反應：（ 1）三環(huán)類抗抑郁藥（ TCA）：主要適用于內因性抑郁癥及其它疾病中出現(xiàn)的抑郁癥狀。副作用以外周 性抗膽堿能副作用為常見，如口干、便秘、視物模

33、糊、排尿困難和體位性低血壓，老年患者中可導致 尿潴留，腸麻痹等。對血壓的影響和對心臟的毒性較大，可引起心肌損害。（ 2）單胺氧化酶抑制劑（ MAOI）：主要通過抑郁制單胺氧化酶 （MAO），減少中樞神經(jīng)系統(tǒng)內單胺類遞質 的破壞，增加突觸間隙內的濃度， 起到提高情緒的作用。 由于 MAOI的副作用較多， 抗抑郁效果不及 TCA。（ 3）四環(huán)類抗抑郁藥：療效與 TCA相似，但具有奏效快、副作用少、抗抑郁作用譜廣等優(yōu)點。因其對 心臟毒性較小，病人對該藥的耐受性較好，更適用老年或已有心血管疾病的抑郁癥患者。（4）選擇性 5羥色胺重攝取抑制藥 （SSRIs） ：對 5HT攝取的抑制有高度選擇性，使腦內突

34、觸部位 5 HT濃度增加，而對其他單胺無影響，避免了三環(huán)類的不良反應?？诜蘸?，生物利用度高。5、抗震顫麻痹藥物的用藥原則：（ 1）最小劑量，最佳效果：小劑量開始，逐漸遞增，通常以增加至既無副作用出現(xiàn)而癥狀改善約80%左右，或在獲得最佳療效后將劑量減少 1520%為宜。長期以此劑量作為長期維持劑量。（2）早期若只有動作徐緩或輕度震顫、又不影響日常活動時，則暫延緩治療。早期輕癥病人一般以一 種藥物治療為宜；晚期重癥患者也可 2 種或多種藥物并用。（3）長期服藥過程，雖然劑量不變，也會產生療效減低或癥狀波動現(xiàn)象，故需根據(jù)癥狀改變程度及不 良反應等情況，適當調整劑量。（4）對藥物反應和不良反應的個

35、體差異性較大，需因人而異。（5）長期服用藥物，突然停藥會導致癥狀急劇惡化加重；出現(xiàn)一般不良反應時，應逐漸減量或加服其 他抗帕金森病藥。6、左旋多巴與卡比多巴聯(lián)合用藥的作用機理：（ 1）左旋多巴 （L-dopa） ：DA的前體藥，本身無藥理活性，在腦內轉化為 DA，補充了紋狀體中 DA的 不足，產生抗震顫麻痹的作用。左旋多巴對大多數(shù) PD具有顯著療效。起病初期用藥療效更為顯著，用 藥后患者感覺良好，淡漠癥狀改善，思維清晰敏捷，聽覺口語學習能力明顯改善，生活質量明顯提高。 不良反應多數(shù)由左旋多巴在外周轉變?yōu)槎喟桶匪拢a生消化道癥狀、體位性低血壓、心律失常等。 （2）卡比多巴： 是較強的 L-芳香

36、氨基酸脫羧酶抑制劑。 不能通過血腦屏障， 其作用是抑制外周 L-dopa 轉化為多巴胺，減少 L-dopa 副作用和增強療效。單獨應用基本無藥理作用。與左旋多巴合用，提高腦 內多巴胺的濃度，減少左旋多巴的用量。（3）聯(lián)合用藥主要優(yōu)點： a 提高左旋多巴療效（增效）b 減少外周副作用 c 減少左旋多巴用量（7080%） 糖尿病治療藥物1、糖尿?。?是一組由于胰島素分泌缺陷和 / 或胰島素作用缺陷導致的以慢性血糖水平增高為特征的代立身以立學為先，立學以讀書為本 謝異常綜合征。導致碳水化合物、蛋白質、脂肪以及水和電解質代謝的紊亂。 胰島素抵抗： 指胰島素作用的靶器官的敏感性下降，即正常劑量的胰島素產

37、生低于正常生物學效應的 一種狀態(tài)。2、分型：（1）1 型糖尿病該型病情重、發(fā)病急、有酮癥傾向；年齡主要是幼年及青少年，較瘦小。患者胰 島 B 細胞破壞引起胰島素絕對缺乏。（2）2 型糖尿病此類患者病情較輕，起病緩慢，肥胖者較多。 主要原因是胰島素抵抗和胰島素分泌缺陷。本型較少發(fā)生酮癥酸中毒。有較強的遺傳易感性。 對磺脲類口服降糖藥有效。（3）特殊類型糖尿?。?4）妊娠期糖尿?。?GDM）妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退3、糖尿病成因：（1）1 型糖尿?。阂赘谢蚝铜h(huán)境因素共同作用下誘發(fā)胰島 B細胞自身免疫引起胰島 B細胞損傷。在 環(huán)境因素中病毒感染是重要因素，病毒感染可直接損傷胰島組織引起糖尿

38、病，也誘發(fā)自身免疫反應導 致糖尿病。（2）2型糖尿病： A遺傳因素：有糖尿病家族史的比無家族史的發(fā)病率明顯增高。B環(huán)境因素：肥胖、飲食、體力活動減少、應激狀態(tài)（3）特殊類型糖尿病： B 細胞功能遺傳缺陷；胰島素作用遺傳性缺陷等。4、藥物治療目的（1）原則：早期、長期、綜合治療和個體化原則（2）目的：糾正代謝紊亂，防止和延緩并發(fā)癥。（3）綜合性的治療：飲食控制、運動、血糖監(jiān)測、糖尿病教育和藥物治療。5、胰島素的藥理作用、適應癥、不良反應等：A 藥理作用：（1）對代謝的影響： 胰島素是機體內唯一的降血糖的激素， 也是唯一同時促進糖原、 脂肪、 蛋白質合成的激素。 （2）促細胞生長作用B適應癥：（1

39、）1 型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿?。?（2）對合理的飲食治療和口服降糖藥治療 后血糖仍然未達標的患者； （3）嚴重并發(fā)癥或伴發(fā)癥、圍手術期及感染應激等； （ 4）對難以分型的消 瘦患者，均可使用胰島素治療C 使用原則：（1）個體化，從小劑量開始（皮下） ；（2）1 型糖尿?。禾娲委?； （ 3） 2 型糖尿?。貉a 充治療或替代治療； （ 4）若口服降糖藥物轉為胰島素替代治療，初始劑量應減少； （ 5）聯(lián)合胰島素治 療（ NPH）：初始劑量則更小。D 副作用：低血糖反應、皮下脂肪營養(yǎng)不良、胰島素過敏、高胰島素血癥、胰島素抗藥性、胰島素水 腫、體重增加。6、常見口服降糖藥的臨床評價：A 磺

40、脲類降糖藥（ SUs）：P378通過作用于胰島 B 細胞膜受體，促使胰島素釋放，從而產生降糖效果。 臨床使用已有數(shù)十年的歷史， 種類較多，作為非肥胖 2 型糖尿病患者一線用藥。 SUs的作用機制是與磺 酰脲類受體特異性結合，從而使 ATP依賴性的 K 離子通道關閉，引起膜電位除極化，使 Ca離子通道開 啟，Ca 外流。而磺酰脲受體不僅存在于胰島 beta 細胞上，也存在于心肌細胞上， 故在使用時也影響了 心血管系統(tǒng)。格列苯脲因為影響缺血性適應癥現(xiàn)已下市，而格列美脲無此影響。B 雙胍類藥物：抑制過多的內源性肝葡萄糖生成是二甲雙胍降低血糖的主要機制，是改善肝臟對胰島 素的抵抗，抑制糖異生的結果?？?/p>

41、改善周圍組織（骨骼肌、脂肪組織）對胰島素的敏感性，增加對葡 萄糖的攝取和利用；減輕體重等。是 2 型糖尿病病人一線用藥，肥胖者首選。對糖耐量異常的病人非 常有效，有預防作用。但由于一些雙胍類藥物（如苯乙雙胍）可引起乳酸性酸中毒，故此藥已停用， 而二甲雙胍無此反應，是唯一被 UKPDS證實能控血糖，并改善大血管并發(fā)癥的抗糖尿病藥物。C 減少碳水化合物吸收的藥物（糖苷酶抑制劑） ：可逆性（競爭性）抑制小腸上皮細胞刷狀緣的 - 糖 苷酶，延緩其將淀粉、寡糖、雙糖分解為葡萄糖，從而減慢葡萄糖的吸收速度，使餐后血糖高峰低平， 降低餐后血糖。對葡萄糖的吸收過程沒有影響。對空腹血糖無直接作用，但可通過降低餐

42、后高血糖、 減輕葡萄糖的毒性作用，改善胰島素抵抗而輕度降低空腹血糖。副作用 常見腹脹不適、腹瀉、胃腸排氣增多等胃腸道副反應。D 胰島素增敏劑（噻唑烷二酮類 TZDs）： 作用機制分為（ 1 ）降糖作用 ：作用于肌肉、脂肪組織的核 受體- 過氧化物酶體增殖物激活受體 （PPAR）后，增加眾多影響糖代謝的相關基因的轉錄和蛋白質 的合成，最終增加胰島素的作用。 （2）非降糖作用：對心血管疾病的各種危險因子均有一定的改善作 用，降低血壓、增強心肌功能等。適用于肥胖 /超重的 T2D患者。副作用常見水腫、水潴留、貧血、體 重增加等。免疫系統(tǒng)藥物1. 自身免疫性疾病，免疫排斥反應等概念 自身免疫性疾?。?

43、是指機體對自身抗原發(fā)生免疫反應而導致自身組織損害所引起的疾病。 免疫排斥反應： 包含兩種反應，一種是受者對供者組織器官產生的排斥反應稱為宿主抗移植物反應， 另一種是移植物抗宿主反應， 即移植物中的免疫細胞對宿主的組織抗原產生免疫應答并引起組織損傷。2. 非甾體抗炎藥的不良反應及其機制1）胃腸道損害： 機制：主要是抑制前列腺素的合成 PG合成抑制又使血小板中血栓素 A2生成減少， 減少了血小板的聚集作用， 易引起粘膜受損出血； 白三烯與氧自由基可能參與 NSAIDs相關的粘膜毒性； NSAIDs一類弱酸性藥物 , 在以非解離方式透入 上皮細胞后 ,解離成離子形成為氫離子障 ,加以內源性的酸、 酶

44、、膽鹽等的參與 ,最終導致胃腸道粘膜損 傷、潰瘍、出血等并發(fā)癥。2）腎損害：PG有擴張腎血管維持腎血流的作用，故本類藥物可不同程度地影響腎功能。3）肝損害： 對乙酰氨基酚肝臟毒性的機制：對乙酰氨基酚經(jīng)肝臟內細胞色素 P450 混合功能氧化酶代謝，轉變成 N 乙酰對苯醌亞胺，當其大量產生而超越肝細胞解毒功能時，它就與肝細胞內許多重要的生物大分 子結合，造成肝細胞功能紊亂。4）變態(tài)反應： 蕁麻疹、血管神經(jīng)性水腫、哮喘5）其他不良反應： 抑制血小板聚集，使出血時間延長，但只有阿司匹林引起不可逆反應；粒細胞減少；頭痛、頭暈、耳 鳴、視神經(jīng)炎等中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病。3. 選擇性 COX-2抑制劑安全性的相關

45、研究通常認為 NSAIDs對 COX-1的抑制作用越強， 導致的不良反應就越大； 而對 COX-2的抑制作用越強， 其抗炎、鎮(zhèn)痛效果就越顯著。故臨床越來越多的出現(xiàn)選擇性 COX-2抑制劑。但選擇性 COX-2抑制劑對胃腸道的安全性只是相對的， 如今發(fā)現(xiàn) COX-2抑制劑能顯著增加心血管事 件（血栓事件、充血性心力衰竭、高血壓、心肌梗死、嚴重的冠心?。?的發(fā)病率。20XX年 9 月 30 日，美國默沙東公司對外宣布將其治療風濕性關節(jié)炎的王牌藥物“萬絡” （羅非昔 布）實施全球召回。人們對 COX-2特異性抑制劑的認識還遠遠不夠，在 COX-1與 COX-2的關系上也有 爭議；研究表明， COX-1也參與炎癥反應， 而 COX-2對維持腎臟功能有重要意義； 還發(fā)揮著別的重要生 理作用，包括骨愈合、肌腱斷裂的修