呼吸系統(tǒng)疾病總論PPT課件

1、1. 發(fā)病率、死亡率高2. 多病種變化 3. 各種診療技術不斷提高4. 專科護理迅速發(fā)展呼吸系統(tǒng)疾病的特點感染、慢阻肺、MT、彌漫性間質纖維化日趨增多呼吸康復、醫(yī)療基礎理論和技術尚待深入研究（疾病預防、維護和恢復肺功能，提高生命質量）第1頁/共152頁呼吸系統(tǒng)疾病分類感染性疾?。褐夤苎祝甭裕⒎窝?支氣管擴張、肺膿腫阻塞性肺部疾?。郝?、肺氣腫、哮喘、支氣管擴張傳染性疾?。悍谓Y核腫瘤：原發(fā)性支氣管肺癌、肺淋巴肉瘤職業(yè)病：塵肺功能障礙：呼吸衰竭肺間質性疾?。簭浡苑伍g質纖維化第2頁/共152頁 呼吸系統(tǒng)的功能： 防御免疫 非特異防御 特異性防御 代謝功能（內(nèi)分泌功能）主要功能 氣體交換次要

2、功能第3頁/共152頁呼吸系統(tǒng)的結構與功能 解剖結構特點 功 能上 呼 吸 道鼻腔、鼻毛、鼻竇黏膜、毛細血管網(wǎng)咽喉、會厭、聲帶氣體通道、過濾、保濕、加溫、嗅覺加溫、濕潤反射、發(fā)音呼吸道第4頁/共152頁下 呼 吸 道 解剖結構特點 功 能傳導性氣道 通氣膜性氣道 換氣換氣功能 平衡氣體壓力 表面積大, 組成氣血屏障 Kohns孔肺泡支氣管0級 粗、直徑大、 截面積少23級 細、直徑小、 截面積大、 阻力小支氣管壁-黏膜層、黏膜下 層、固有層清除、分泌支撐呼吸道第5頁/共152頁氣管-支氣管樹的結構傳導性氣道氣體交換性氣道特點：呼吸道逐級分支 直徑逐漸變小、 總截面積增大、 氣體流速減慢。第六級

3、以下細支氣管 直徑約2mm，稱小 氣道。小氣道阻力占總氣道 阻力 1500ml/日， 增加蛋白質和維生素， 尤其是VitC及VitE的攝入。第20頁/共152頁3病情觀察咳嗽的性質、發(fā)生或持續(xù)時間、程度、音色等。 咳痰的顏色、量、性質、氣味，以及正確收集痰標本。第21頁/共152頁4促進有效排痰 （胸部物理治療 - CPT） 利用機械的力量使呼吸道內(nèi)分泌物松動并排出體外。深呼吸有效咳嗽胸部叩擊體位引流機械吸引第22頁/共152頁（1）深呼吸有效咳嗽- 坐位或半臥位 - 緩慢深呼吸數(shù)次 - 吸氣終了屏氣片刻 - 進行23次短促有力咳嗽 - 咳嗽時腹肌收縮，或用手按壓上腹部。 - 每24h進行1次

4、。第23頁/共152頁（2）胸部叩擊 方法： 取坐位或側臥位 手指摒攏呈扶碗狀，迅速而規(guī)律地叩擊。 從下往上，自外而內(nèi) 叩擊同時鼓勵病人作 深呼吸有效咳嗽。第24頁/共152頁背部叩擊時間： 每次叩擊515min 每一肺葉反復叩擊 1-3min 餐后2小時至 餐前半小時完成第25頁/共152頁 操作前： 向病人作簡要說明，取得病人 理解與配合，應作肺部聽診。 操作中： 要注意病人的反應。 操作后： 詢問病人的感受，做好口腔護理 觀察咳嗽、排痰情況 復查肺部呼吸音及羅音變化。注意事項：第26頁/共152頁 禁忌: 咯血、心血管功能狀況不穩(wěn)定、 未經(jīng)引流氣胸、肋骨骨折及有病理 性骨折史者。 避免在

5、骨骼突起部位進行。 預防直接叩擊胸壁引起皮膚發(fā)紅， 宜用單層薄布保護皮膚。 叩擊時要避開紐扣、拉練等。 叩擊力量要適中，以不使病人感到 疼痛為宜。 第27頁/共152頁（3）體位引流原理：利用重力使肺、支氣管內(nèi)分泌物 順支氣管排出體外。指征：有大量膿痰者禁忌：明顯呼吸困難、意識障礙、 紫紺、嚴重心血管疾病，近期 有大咯血。第28頁/共152頁方法：方法： 確定部位、體位確定部位、體位 餐前進行餐前進行 次日，持續(xù)次日，持續(xù)minmin次。次。 加強效果：霧化吸入、有效咳嗽、加強效果：霧化吸入、有效咳嗽、胸部叩擊。胸部叩擊。 應有護士或家人陪同應有護士或家人陪同第29頁/共152頁（4）機械吸引

6、指征：咳嗽反射減弱或消失者 意識不清 分泌物粘稠無力咯出者途徑： 經(jīng)鼻腔、 氣管插管 氣管切開第30頁/共152頁二、肺源性呼吸困難護理評估 相關病史及特點、嚴重程度， 對人體功能影響，診斷、護理和 治療經(jīng)過。主要護理診斷 氣體交換受損 目標 病人呼吸困難減輕第31頁/共152頁護理措施1.環(huán)境2.飲食護理3.心理護理4.保持呼吸道通暢,增加通氣量 深而慢的呼吸 縮唇、腹式呼吸 痰液引流5.用藥護理6.氧療和機械通氣第32頁/共152頁三、咯血 相關病史及特點、嚴重程度， 診斷、護理和治療經(jīng)過。 焦慮、恐懼，有窒息的危險 病人緊張心情放松，咯血期間不發(fā)生窒息，或一旦發(fā)生能及時發(fā)現(xiàn)。護理評估主要

7、護理診斷目標第33頁/共152頁1.病情觀察2.合適體位3.止血措施4.心理護理5. 搶救物品準備6.出現(xiàn)窒息立即采取急救護理護理措施第34頁/共152頁支氣管哮喘的護理進展支氣管哮喘的護理進展復旦大學護理學院復旦大學護理學院王蓓玲王蓓玲第35頁/共152頁定義： 支氣管哮喘(簡稱哮喘)，是一種以肥大細胞反應、嗜酸性粒細胞浸潤為主的氣道慢性炎癥性疾病。臨床表現(xiàn)為突然的、反復發(fā)作性的喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽癥狀。第36頁/共152頁流行病學 哮喘是發(fā)達國家中發(fā)展最快、受累人 群最多的醫(yī)護問題之一，其患病率和 死亡率均一直上升。 各國發(fā)病率113%不等。 亞洲國家5%左右 全世界哮喘患者億人。

8、我國發(fā)病率14%，40%有家屬史。第37頁/共152頁環(huán)境因素激發(fā)因子癥狀性哮喘遺傳易感個體炎細胞、細胞因子炎癥介質相互作用神經(jīng)調節(jié)失衡上皮C及氣道平滑肌結構和功能異常氣道炎癥氣道高反應性發(fā)病機制示意圖第38頁/共152頁 哮喘病的特點: 起病急，病情變化快， 可在幾分鐘內(nèi)突然發(fā)作，甚至危及生命， 與外界環(huán)境和心理因素有關。 正確積極的護理措施可以避免哮喘發(fā)作，促進哮喘發(fā)作的恢復，也是哮喘治療中不可缺少的一部分。第39頁/共152頁教 育規(guī)律隨訪病情監(jiān)測和 評價制定發(fā)作期 處理方案避免誘因 制定長期管理用藥計劃WHO關于哮喘長期系統(tǒng)管理計劃6部分鼓勵哮喘患者與醫(yī)護 人員建立伙伴關系避免和控制誘

9、發(fā)因素，減少復發(fā)規(guī)律的監(jiān)測肺功，客觀評價發(fā)作程度長期定期隨訪保健第40頁/共152頁第一部分 教 育第41頁/共152頁一、 病人教育在疾病防治中的作用 病人教育是指醫(yī)務人員和健康教育工作者給病人和病人家屬傳授相關疾病的基本機理和防治知識，使病人由被動治療轉為積極參與治療，達到更好的治療效果，提高病人的生活質量，減少發(fā)病和死亡的目的。 病人教育是哮喘現(xiàn)代治療的重要內(nèi)容之一，在疾病診斷之后就開始，并貫穿在疾病治療、護理的全過程中。 所有醫(yī)務工作者都應參與病人教育。第42頁/共152頁二、哮喘病人教育的重要性 支氣管哮喘是一種需要長期治療的慢性氣道炎性疾病，單純依靠醫(yī)院和醫(yī)生難以有效控制病情，任何

10、一種治療措施都需要取得病人的配合。 忽視緩解期治療，“臨時抱佛腳”僅在哮喘發(fā)作時才治療，易導致嚴重發(fā)作，久而久之發(fā)展成肺氣腫、肺心病、呼吸衰竭。第43頁/共152頁 在英國和威爾士近年的一項哮喘死亡原因調查中證實，在每年死于哮喘的1000余人中，相當一部分是可以避免的，其原因： 1臨床醫(yī)務人員對哮喘發(fā)作的嚴重性估計不足或缺乏認識；2病人對自己病情估計和認識不足導致治療不足；3病人濫用藥物導致劑量過大；4病人不能正確掌握用藥技術。 上述因素中，后三項完全可通過對病人的教育而解決。盡快地對病人進行教育，使病人盡快地建立起一套完整的自我管理體系(包括自我評價、自我預防、自我治療)非常重要。第44頁/

11、共152頁三、教育方式和對象1方式 最常用和較好的方式是舉辦哮喘病人學習班的，采用講解、咨詢、座談會、看幻燈、看錄像、聽錄音的形式。家庭訪視。 通過各種學會組織教育活動:變態(tài)反應學會、哮喘學會和呼吸學會。 文學宣教如報刊、雜志、科普叢書、黑板報。 通過新聞媒介如電視、廣播，計算機網(wǎng)絡，社區(qū)健康教育機構等開展哮喘病人教育。 對兒童通過舉辦哮喘夏令營或野營等寓教于樂的方式進行教育。第45頁/共152頁 把有關哮喘的知識編制成家教小冊子，分發(fā)給病人，讓病人可隨時利用時間閱讀。這種小冊子既要通俗易懂，又要有一定深度，既要全面又要重點突出，以進一步幫助哮喘病人了解有關哮喘的多方面的知識。2對象 病人和患

12、者家屬； 必要時也可以邀請學生的老師、保姆參加。 教育者應由具有豐富哮喘知識的醫(yī)生或護士擔任。三、教育方式和對象第46頁/共152頁四、教育內(nèi)容理解什么是哮喘理解哮喘的發(fā)病機理 氣道炎癥和氣道高反應性間的關系 (1)氣道炎癥氣道炎癥是一種變態(tài)反應性炎癥，大多是由吸入性變應原引起的。（2）氣道高反應性在氣道炎癥的哮喘病人，氣道對各種刺激的反應性增高，在受到對正常人無反應的刺激時就會產(chǎn)生保護性支氣管收縮反應，出現(xiàn)哮喘癥狀。第47頁/共152頁3.了解哮喘的特點： 支氣管哮喘是多種病因引起的； 哮喘的本質是氣道炎癥； 哮喘的特征是氣道高反應性和支氣管痙攣； 臨床表現(xiàn)為突然的、反復發(fā)作的喘息、呼吸困難

13、、胸悶和咳嗽。 氣道阻塞是可逆性的，可自行緩解或用藥后緩解。四、教育內(nèi)容第48頁/共152頁4.了解致敏因素和激發(fā)因素 可引起或加重氣道炎癥、誘發(fā)哮喘的物質，稱為致敏因素或誘發(fā)因素。包括吸入、食入、接觸等。 吸入性變應原是目前最重要的氣道炎癥和氣道高反應性的誘發(fā)因素。有室內(nèi)、室外、和職業(yè)致敏物質四、教育內(nèi)容第49頁/共152頁 室內(nèi)變應原：室塵螨、動物變應原、蟑螂變應原和真菌。 室外變應原：花粉和真菌。主要花粉來源于樹木、牧草和雜草花粉，而不是觀賞花的花粉。霉菌和酵母也是室外的氣傳變應原。 職業(yè)性致敏物質發(fā)生在一些接觸動物皮屑和尿蛋白、植物蛋白、無機和有機化學物質的制造、管理、運輸和使用等行業(yè)

14、。四、教育內(nèi)容第50頁/共152頁 激發(fā)因素：可發(fā)生支氣管痙攣和哮喘癥狀，但不引起氣道炎癥的刺激，稱為激發(fā)因素。它們激發(fā)的氣道梗阻和哮喘癥狀的嚴重程度和病人的氣道反應性和氣道炎癥的程度相關， 激發(fā)因素包括運動、冷空氣、吸煙、大笑、情緒波動和一般濃度的吸人性刺激物質。四、教育內(nèi)容第51頁/共152頁5.理解緩解期治療的重要性 要讓病人熟悉哮喘藥物治療方法。 讓病人掌握用藥的時間、頻率、用藥技術等。 認識吸入治療是主要的給要方式。 知道哮喘治療的藥物種類 抑制氣道變應性炎癥 糖皮質激素 緩解支氣管平滑肌痙攣 2腎上腺素受體激動劑 茶堿類 抗膽堿藥 炎癥介質拮抗劑四、教育內(nèi)容第52頁/共152頁四、

15、教育內(nèi)容 藥物制劑 糖漿、片劑(速效、長效和緩釋)、定量吸入器、干粉吸入器、霧化溶液等 還應讓病人了解哮喘急性發(fā)作的先兆，用藥時機、何時求醫(yī)。第53頁/共152頁第二部分避免誘因第54頁/共152頁一、 居室的安排（一）保持空氣潔凈 哮喘病人由于氣道炎癥導致的氣道高反應性，對正常人“無明顯影響”的各種刺激物則可導致哮喘病人氣道阻塞。所以室內(nèi)應保持空氣新鮮、流通、無刺激性氣味。第55頁/共152頁（二）避免過敏原的存在1室內(nèi)物品應簡單、不鋪地毯、不放花草；2避免使用陳舊被褥；3不用羽絨、絲制品；4濕式掃除，最好使用吸塵器以免掃地和整 理床鋪時室內(nèi)塵土飛揚；5空氣流通、降低濕度，抑制室內(nèi)螨的繁殖

16、和霉菌的生長；6有條件者定期灑殺螨劑。第56頁/共152頁（三）保持室溫 室內(nèi)溫暖、干燥，因哮喘患者對冷空氣刺激較敏感，易導致氣道收縮、哮喘發(fā)作。 四、必備物品1.床邊備有2 2 受體激動劑類氣霧劑，如喘康速或喘樂寧；2.備有配套使用的霧化吸入裝置；3.病室內(nèi)備有氧氣瓶，以便發(fā)作時應急使用。4.峰速儀及記錄表也是必備物品。第57頁/共152頁（四）病室的安排1.同一病室不宜同時居住多個哮喘病人，因為哮喘病的發(fā)作常與精神因素有一定關系。2. 不宜將病情較重、發(fā)作較頻繁的哮喘病人安排在大房間內(nèi)。由于哮喘病常在夜間發(fā)作，要避免妨礙他人。3.讓一些與醫(yī)務人員配合較好、病情控制較成功的哮喘病人現(xiàn)身說法，

17、教育那些病情未控制、缺乏信心的哮喘病員，可有意識地把他們安排在一個病室內(nèi)。第58頁/共152頁二、 飲食護理 約20的成年人和50的哮喘患兒可因不適當?shù)娘嬍扯ぐl(fā)或加重哮喘。 這類食物種類很多，因人而異，其中以牛奶、蛋類、花生、芝麻及魚類等為常見。 護理人員應指導患者找出與哮喘發(fā)作有關的食物，選擇地“忌嘴”。不必過分強調“忌嘴”，以免造成營養(yǎng)不良，抵抗力低下。 飲食要清淡、易于消化。過飽、太甜、太咸、過于油膩等都不利于病情控制。第59頁/共152頁 胃食道反流的哮喘病人晚餐不宜過遲，應避免進食過多，進食后至少3小時方可睡覺。 哮喘病人不宜進食具有刺激性的食物如辣椒、大蒜、洋蔥、薄荷等，不宜飲用

18、具有刺激性的飲料如濃茶、酒、咖啡、可口可樂等。 許多食物添加劑如亞硝酸鹽及加入到桔子汁和汽水內(nèi)的酒石黃等，可能誘發(fā)部分患者的哮喘發(fā)作。第60頁/共152頁三、 心理護理（一）心理因素與哮喘目前認為哮喘屬心身性疾病范疇，即精神因素在疾病的發(fā)生、演變過程中起著重要的作用。醫(yī)學心理學研究的結果提示哮喘患者的性格特征是以自我為中心，依賴性較大，希望別人同情，過分要求別人愛護、照顧和注意，幼稚，情緒不穩(wěn)定，過于敏感，欲望過高，性格內(nèi)向，郁悶，自卑，暗示性高。第61頁/共152頁如： 1精神刺激誘發(fā)哮喘；2看到其他患者發(fā)病，自己也會發(fā)生哮喘；3條件反射性： 某些患者以前對花粉過敏，以后即使看到人造紙花也會

19、發(fā)生哮喘。有的患者對DDV過敏，看到別人拿噴霧器就會過敏；4還有些患者總希望能引起家人或醫(yī)務人員的同情和注意 ，當無家人或醫(yī)務人員在身邊時，可以下床活動，也能平臥。一旦家屬來探望，或醫(yī)務人員來巡視便氣喘加重，但等家屬、醫(yī)務人員離開后哮喘可很快緩解。第62頁/共152頁（二）心理方面的護理 哮喘的治療和護理除進行軀體治療和生活護理外，還應針對其精神因素、情緒異常進行心理治療。培養(yǎng)良好的情緒和戰(zhàn)勝疾病的信心，是哮喘心理治療和護理工作的重要內(nèi)容。第63頁/共152頁（二）心理方面的護理 1.了解病人軀體癥狀的發(fā)生發(fā)展過程，還應了解工作學習情況、家庭生活情況、經(jīng)濟狀況等。 2.訓練哮喘患者使其逐漸學會

20、放松療法，去掉不良的精神刺激； 3.通過暗示、說服、示范、解釋讓患者學會轉移自己的注意力； 4.高度同情、體諒患者的痛苦，尤其是對于那 些長期慢性哮喘治療效果不佳的患者更應關心和體諒。并向其家屬、同事進行宣傳，讓大家一起來關心、同情患者，幫助患者努力適應社會環(huán)境，改善人際關系。第64頁/共152頁第三部分評價和監(jiān)護第65頁/共152頁一、 哮喘病人的病情觀察 1. 認識哮喘發(fā)作的先兆癥狀 如咽癢、流淚；流涕、噴嚏、胸部悶脹、干咳等。若出現(xiàn)上述癥狀，立即通知醫(yī)生并協(xié)助處理，終止發(fā)作。2. 密切觀察有無并發(fā)癥發(fā)生 如自發(fā)性氣胸、脫水、酸中毒、肺不張、呼吸衰竭。3. 觀察藥物不良反應 應用茶堿類藥物

21、時，注意觀察有無惡心、嘔吐、心律失常及中樞興奮等副作用。 應用2激動劑時注意心律、心率變化，骨骼肌震顫情況。4. 觀察生命體征 密切觀察血壓、脈搏、呼吸、神志等變化，及時采血作動脈血氣分析，掌握病情進展情況。（危重住院）第66頁/共152頁二、自我評價病情 哮喘病情是多變的，通過癥狀和臨床體征的評估確定哮喘的嚴重度。 非急性發(fā)作期：間歇、輕度、中度或重度； 急性發(fā)作期：輕、中、重或危重。 應用便攜式峰流速儀(PEF)測量可以提供更有價值的客觀資料。 哮喘的治療可采取階梯式的方式來進行。當哮喘嚴重程度加重時，治療也隨之增加(升級)，當哮喘被持續(xù)控制得較好時，治療就減少(降級)。第67頁/共152

22、頁三、使用峰流速儀 定義：峰流速(PEF)是指吸氣至肺總量位后用力呼氣時的最快速率。 優(yōu)點：峰流速儀很小，便于攜帶，使用方便，價格便宜，它不僅可以用于醫(yī)院和門診，也可以用于家庭和醫(yī)務室。 作用：幫助診斷哮喘，評估嚴重度和評價療效。 預防作用：峰流速儀更可作為一個早期警報系統(tǒng)，因為病人的PEF變化可能在出現(xiàn)癥狀前幾小時已出現(xiàn)變化，使能有足夠的時間采取行動預防發(fā)作。第68頁/共152頁正確使用峰流速儀的基本步驟： 1在峰流速儀上可安裝一次性處理口器；2站立位，水平手持峰流速儀，將油標放在刻度的最低位；3深吸氣，嘴唇包住口器，盡可能用力呼氣；4記錄結果；5重復二次，選擇2次中高的一次數(shù)值。用病人的峰

23、流速值與正常預計值比較。PEF低于預計值80，提示氣道狹窄和氣流受阻。第69頁/共152頁四、評價吸入技術一搖、二呼、三吸、四屏氣第70頁/共152頁 示范正確的吸藥技術并讓病人反復練習，直至病人能正確使用吸入器。 基本步驟：1取下蓋帽并搖晃吸入器；2緩慢且平穩(wěn)地呼氣；3將吸入器放入口中，如用儲霧器，將口器 放入口中；4下按藥瓶以釋放出一次吸入劑量的藥物， 同時盡可能同步持續(xù)吸氣；5屏氣10秒鐘；6然后緩慢且平穩(wěn)地呼氣。 病人使用吸入器最常見的錯誤是吸氣太快而不能與他們氣霧劑釋放藥物相同步。第71頁/共152頁第四部分建立個人擋案第72頁/共152頁意義： 對病情演變進行動態(tài)監(jiān)測。 摸索發(fā)病規(guī)

24、律。 在家中自我管理和調整治療方案。 有利于醫(yī)生判斷病情演變和治療效果。記錄“哮喘日記”第73頁/共152頁完整的“哮喘日記”應包括：一、癥狀1.夜間睡眠情況分4級: 良好 因喘而覺醒一次 因喘而覺醒二次或以上 大部分時間失眠2.白天哮喘分4級 無發(fā)作 發(fā)作12小時 經(jīng)常發(fā)作 嚴重發(fā)作第74頁/共152頁二、最大呼氣流速 每天記錄上下午各一次。一般在清晨6點和傍晚6點測定。三、用藥情況 各種藥物24小時的用量四、誘發(fā)因素 吸入物、飲食、氣溫、勞累、 呼吸道感染等。第75頁/共152頁第五部分急性發(fā)作處理方案和 長期管理用藥計劃第76頁/共152頁一、明確哮喘治療目標 病人和家屬必須明確哮喘治療

25、目標，哮喘分度是人為的，它們之間沒有明顯的界限。治療藥物也要因人而異。選擇適合自己病情的治療方法。大體的治療目標如下： (1)盡量減少和減輕哮喘急性加劇，一段時間內(nèi)不出現(xiàn)急性加劇情況。 (2)盡量減輕或消除慢性哮喘癥狀，避免形成不可逆的慢性阻塞性肺病。 (3)恢復和維持正?；顒幽芰Γ岣呱|量。第77頁/共152頁二、因人而異，個體化的治療原則1. 輕度哮喘 (1)輕度間斷性哮喘： 間斷喘癥狀，每周1次； 有短暫的哮喘發(fā)作(數(shù)小時到數(shù)日)； 夜間哮喘癥狀每月2次； 在發(fā)作間隔期沒有癥狀和肺功能異常； PEF或FEV，80預計值，晝夜變異20。 治療:吸入短效的2 2興奮劑控制癥狀； 根據(jù)嚴重

26、程度，口服皮質類固醇。第78頁/共152頁 (2)輕度持續(xù)性哮喘： 治療前每周癥狀1次但每天2次； PEF或FEVt80預計值，晝夜變異在20一30； 治療: 長效支氣管擴張劑、 抗炎藥物(尤其是夜間癥狀)。 第79頁/共152頁2中度持續(xù)性哮喘 治療前每天有癥狀； 哮喘發(fā)作影響活動和睡眠； 夜間癥狀每周1次； 每日應用吸入型短效2 2興奮劑； PEF或FEV在預計值的60一80之間，晝夜變異30。 治療: 吸入型皮質類固醇 長效支氣管擴張劑。第80頁/共152頁3重度持續(xù)性哮喘 治療前有持續(xù)的哮喘癥狀； 頻繁的哮喘發(fā)作； 夜間癥狀每周1次； 哮喘癥狀限制體力活動； PEF或FEV60預計值，

27、晝夜變異大于30。 每日需要應用多種哮喘控制藥物： 長期的大劑量吸入型皮質類固醇、長效支氣管擴張劑或口服皮質類固醇。 第81頁/共152頁三、掌握到醫(yī)院急診就診的指征 在家中的自我治療能力是有限度的。當出現(xiàn)以下癥狀和體征時，應立即到急診就診。 1趾甲和指甲的甲床和口唇紫紺。 2呼吸、行走和說話困難。 3頸部和肋間肌凹陷，鼻翼扇動。 4應用藥物控制支氣管哮喘無效或加重。 5治療后呼氣峰流速值直線下降或降到預計值的50以下。第82頁/共152頁第六部分規(guī)律隨訪第83頁/共152頁定期和不定期的隨訪和聯(lián)系：1可保證長期防治計劃的貫徹執(zhí)行，2是哮喘長期防治成敗的關鍵第84頁/共152頁哮喘病人出院護囑

28、 經(jīng)治療癥狀好轉或消失的患者在出院前可給一份詳細的出院指導供他們使用。 同志 經(jīng)過我們共同努力，您的哮喘得到了較好的控制，您很快就要出院回到家中，開始與正常人一樣生活、工作和學習。為了進一步鞏固療效，使病情得到長期的緩解和穩(wěn)定，謹提出以下忠告和建議（根據(jù)病人具體情況），供您參考。1避免誘因 2監(jiān)測病情 3用藥 4 住院的時間是短暫的，但來日方長，哮喘病的家庭預防和治療更為重要，希望您嚴格執(zhí)行醫(yī)囑。愿今后繼續(xù)保持聯(lián)系，假如今后遇到與哮喘有關的任何問題需要我們的幫助，可隨時打電話來咨詢，我們愿意提供必要的幫助。 電話： X X X X X X X XX X X 病區(qū)護士 祝您健康、幸福、快樂。第8

29、5頁/共152頁謝謝！第86頁/共152頁肺癌介入治療和護理肺癌介入治療和護理復旦大學護理學院復旦大學護理學院王蓓玲王蓓玲第87頁/共152頁概述概述 原發(fā)性支氣管肺癌原發(fā)性支氣管肺癌,簡稱肺癌簡稱肺癌,是肺部是肺部最最 常見的原發(fā)性惡性腫瘤。常見的原發(fā)性惡性腫瘤。 近近10年來世界肺癌的發(fā)病率占全部年來世界肺癌的發(fā)病率占全部惡惡 性腫瘤的性腫瘤的10.4%，死亡率居男性惡，死亡率居男性惡性性 腫瘤的首位，女性位居第腫瘤的首位，女性位居第23。已。已成成 為人類癌癥死亡的主要原因。為人類癌癥死亡的主要原因。 第88頁/共152頁 肺癌起病隱匿，臨床發(fā)現(xiàn)的病例約2/3失去了手術的機會，雖經(jīng)積極治

30、療效果亦遜。 近年來，在肺癌早期診斷、多學科綜合治療方面取得了較大進展，但5年平均生存率仍在13%左右。 近年，介入技術在肺癌的診治中得到廣泛應用，取得了顯著臨床效果，為肺癌早期診斷和有效治療開辟了新的途徑。第89頁/共152頁一、手術治療二、化學治療三、放射治療四、局部治療（介入治療）五、生物緩解調解劑 六、中醫(yī)藥治療肺癌的綜合治療方法第90頁/共152頁什么是介入診療學? 通過介入診療技術在X線、超聲波、內(nèi)鏡等監(jiān)視或直視下將導管、針等器械插入臟器，達到 對疾病的診斷和治療的目的。 介入放射學：以放射技術為導向，通過穿刺取得組織學、細胞學、細菌學等材料，以明確疾病的診斷。同時應用放射診斷學的

31、有關器械、技術和方法，達到對疾病的治療目的。 介入性超聲診治技術：是在B超導向定位下進行穿刺活檢，并在穿刺基礎上注射藥物進行治療。 介入性氣道內(nèi)鏡技術：是以內(nèi)鏡作為介入工具深入臟器對呼吸系統(tǒng)疾患和胸膜疾患進行有創(chuàng)治療和診斷的技術。第91頁/共152頁 介入性肺病學技術一、經(jīng)氣道的氣道內(nèi)鏡介入技術 1. 氣道硬質氣管鏡技術2. 經(jīng)支氣管針吸活檢3. 自體熒光纖維支氣管鏡技術4. 氣道內(nèi)冷凍和電灼 5. 氣道內(nèi)超聲6. 氣道內(nèi)支架置入7. 氣道內(nèi)消融技術(電熱、微波、激光、射頻)8. 氣道內(nèi)微小球囊置入術9. 氣道腔內(nèi)后裝放射治療10. 光動力學治療第92頁/共152頁二、通過內(nèi)科胸腔鏡進行的診療

32、技術：三、通過血管導管介入技術經(jīng)支氣管動脈栓塞經(jīng)支氣管動脈灌注化療2. 血管濾網(wǎng)置入3. CT引導下經(jīng)皮肺穿刺活檢技術第93頁/共152頁介入治療的適應證1. 氣管支氣管內(nèi)原發(fā)與轉移性惡性腫瘤 無條件手術的大氣道惡性腫瘤伴氣道狹窄和 阻塞拒絕手術治療者手術、放療后局部殘留或復發(fā)的小腫瘤不能堅持化療或化學治療效果不明顯者高齡、體弱、有心肝、腎功能不全、中風、糖尿病等并發(fā)癥者。第94頁/共152頁 介入術前護理1.心理護理 向病人耐心細致地說明檢查操作的目的、意義、安全性以及配合檢查的有關事項，就術中可能出現(xiàn)的問題與患者進行溝通；消除緊張、恐懼心理。 必要時適量應用鎮(zhèn)靜安神藥。第95頁/共152頁

33、2.術前護理準備 評估患者的一般情況，是否能耐受操作。如：心血管功能、呼吸功能 進行必要的血常規(guī)、出凝血時間、肝功及心電圖檢查。 術前禁食6h 確認患者取出義齒 進行表面麻醉、留置靜脈通道第96頁/共152頁介入術中護理1.嚴密觀察生命體征的變化和患者反應，及時把信息反饋給操作者。2.做好一切搶救準備，能及時有效地協(xié)助處理各種突發(fā)情況：氣道痙攣、血管迷走反射、 出血、呼吸心跳停止。3.正確協(xié)助鉗取和處理標本等。第97頁/共152頁介入術后護理1.術后禁食、水23 h，防止誤吸，少講話，適當休息，使聲帶功能盡快恢復。保持呼吸道通暢。2.觀察生命體征變化，及時發(fā)現(xiàn)肺水腫、咯血、發(fā)熱等并發(fā)癥。3.囑

34、患者將痰液咳出，防止窒息，4.對年老體弱患者，術后給予高濃度吸氧12 h后改用低流量吸氧或撤除。5.加強營養(yǎng)，提高機體免疫力，預防上呼吸道感染，酌情使用肺炎球菌疫苗和免疫調節(jié)劑。第98頁/共152頁氣道內(nèi)激光消融技術氣道內(nèi)激光消融技術第99頁/共152頁一、激光治療氣道內(nèi)病變的原理 激光治療內(nèi)腔腫瘤主要是利用激光的熱效應，使受照射組織出現(xiàn)凝固、氣化或碳化而達到消除病變的目的。 激光治療組織學變化與內(nèi)鏡所見 溫度() 組織學變化 內(nèi)鏡所見4348 細胞死亡、水腫、 局部充血、水腫 內(nèi)皮損傷和血管擴張 5560 蛋白凝固組織灼傷，呈灰棕色 血液呈黑色80 變性膠原纖維攣縮、血管收縮 組織皺縮100

35、 組織水沸騰 組織氣化、產(chǎn)生210 脫水組織燃燒 組織碳化、 燃燒或氣化第100頁/共152頁第101頁/共152頁第102頁/共152頁1氣管-支氣管腔外壓迫性狹窄 消融治療會造成氣管-支氣管壁穿孔。2氣道長距離漏斗狀狹窄伴黏膜下浸潤3氣道完全閉塞 治療棘手，如阻塞遠端肺組織喪失氣體交換能力，則消融治療已無必要。二、 禁忌證第103頁/共152頁4腫瘤侵蝕氣管后壁并影響食管 長期接受廣泛性放療的肺癌者，易發(fā)生氣管壁扭曲、軟化，消融治療時易致穿孔。5肺上葉病變 該位置接近大血管，不慎易致大出血。6小細胞肺癌和淋巴瘤呈彌漫性病變7有出血傾向、電解質紊亂、低血壓狀態(tài)、嚴重感染等。第104頁/共15

36、2頁三、注意事項1.激光燒灼時盡量不同時吸氧，以免發(fā)生氧燃燒，若需吸氧，吸氧濃度應低于40。2.激光為一種姑息性治療，宜和其他方法如氣道內(nèi)支架、放療、化療等相結合，以達到更理想的遠期療效。3. 嚴格掌握激光的適應證 對惡性腫瘤廣泛粘膜下浸潤、外壓性狹窄等病變效果不佳。第105頁/共152頁四、并發(fā)癥及護理 激光治療比較安全，并發(fā)癥少，文獻報道約為65，主要有：（一）低氧血癥 1.立即停止治療，吸氧或加大吸氧濃度，及時清除氣道內(nèi)壞死組織及分泌物，必要時行機械通氣。2.術后早期加強護理及氣道濕化，術后2天內(nèi)再次行纖支鏡檢查清除氣道內(nèi)壞死組織及分泌物。第106頁/共152頁（二）大出血1.立即停止激

37、光治療2.即取患側臥位，及時清除健側血液。3.用冰鹽水沖洗，氣道內(nèi)注入腎上腺素或凝血酶，并配合靜脈應用垂體后葉素治療；4.若出血不止，找到出血部位后，可用激光直接照射止血，或通過纖支鏡置入雙腔球囊導管壓迫止血。第107頁/共152頁（三）氣胸少量氣胸無須特殊處理，嚴重時須抽氣或胸腔引流。（五）縱隔氣腫與氣道穿孔及氣胸有關。（六）氧燃燒 1.使用硬鏡時，降低吸氧濃度或不吸氧 2.一旦出現(xiàn)氧燃燒，應立即撤離纖支鏡、光導纖維及呼吸機，以免損壞纖支鏡及呼吸機。（七）心血管系統(tǒng)并發(fā)癥 有心梗、心動過緩、心臟停搏等，此類并發(fā)癥很難預防。通過心電監(jiān)護及時發(fā)現(xiàn)。第108頁/共152頁小結 激光技術在國內(nèi)應用已

38、有近十年時間，短期內(nèi)（36個月）可明顯改善患者呼吸困難指數(shù)、Karnofsky生活質量評分、氣道管徑、肺功能等。 激光技術具有消融速度快、視野干凈、出血少等優(yōu)點，但設備昂貴； 該項技術的臨床療效主要與操作者對相應設備的熟悉程度和操作經(jīng)驗有關。第109頁/共152頁高頻電灼高頻電灼第110頁/共152頁 利用高頻電流傳遞給病變組織后的熱效應，達到燒灼止血、凝固、氣化病變組織的治療目的。一、原理第111頁/共152頁二、禁 忌 證 1安裝心臟起搏器者2外壓性氣道狹窄3血管瘤4嚴重氣道狹窄、不能耐受纖支鏡檢查者。 第112頁/共152頁三、并發(fā)癥及護理 高頻電灼是一種較為安全的治療手段，但作為有創(chuàng)治

39、療手段，也有一定的并發(fā)癥。（一）出血 病灶血管豐富，或有血管病變的疾病時（二）氣胸縱隔氣腫 治療中對氣管壁的損傷。 1.操作時應做好局部麻醉， 2.必要時予中樞鎮(zhèn)咳藥，使患者在安靜的狀態(tài)下接受治療。第113頁/共152頁（三）感染 多因無菌操作不嚴格所致，也可能系電燒灼后局部組織壞死、腫脹、分泌物引流不暢等原因所致。電燒灼治療后23天應復查纖支鏡，了解局部病灶情況，及時清除壞死組織。（四）窒息1.行電切或圈套器治療時腫瘤脫落。術后注意觀察呼吸情況。 2.對較大的腫瘤宜分次治療。 3.如有腫瘤脫落堵塞氣管，應即經(jīng)纖支鏡將腫瘤推至一側氣道，保證一側氣道通氣后，再進一步處理。第114頁/共152頁（

40、五）氣道、食管穿孔（六）心血管系統(tǒng) 有心血管疾患者做好心電監(jiān)護。避免出現(xiàn)心率增快，血壓升高，（七）氧燃燒 電燒灼時局部可產(chǎn)生火花，如患者吸入高濃度的氧，則可引起氧燃燒、爆炸。因此，電燒灼時應低濃度吸氧。（八）纖維化 第115頁/共152頁四、臨床應用的評價 高頻電灼技術要求相對簡單、設備簡單、起效快速、療效確切、費用較低、副作用較少，是肺介入治療手段的選擇之一。 對不能手術的大氣道惡性腫瘤 近期療效、姑息性效果確切 縮小腫瘤、管腔復通的效果可與激光媲美 副作用的發(fā)生率低于激光第116頁/共152頁 表: 不同肺介入治療手段的特點和并發(fā)癥治療方法 設備技術 療 效 并發(fā)癥機械切除 標準，全麻 短

41、期，立即起效 出血冷凍治療 大多數(shù)局麻 起效慢，保護軟骨 繼發(fā)壞死高頻電灼 標準，局麻全麻 馬上起效，表面起作用 纖維化 硬鏡和纖支鏡激光 大多數(shù)全麻， 馬上起效，深部效應 穿孔 硬鏡和纖支鏡后裝放療 局麻， 起效慢，深部效應 放射性支氣管炎， 狹窄，瘺道PDT 局麻，光敏劑 保護軟骨，后續(xù)效應 皮膚光敏， 和深部效應 繼發(fā)壞死 第117頁/共152頁光動力療法（PDT）第118頁/共152頁 一、原理 又稱光敏療法或光化學療法 是利用光敏物質血卟啉衍生物(HpD)與腫瘤組織親和力強、潴留時間長的特性，應用特定波長的光照射該組織，繼而發(fā)生一系列光化學反應而殺滅腫瘤細胞的一種治療方法。 第119

42、頁/共152頁二、光動力療法的療效判斷標準 各國療效判斷標準尚未統(tǒng)一，但基本上大同小異。1984年我國在全國激光血卟啉研究會議期間制定了全國統(tǒng)一的光動力療法治療腫瘤的療效標準：（一）完全效應（completeremission，CR） 指腫瘤完全消失，活檢癌細胞轉陰，觀察時間超過一個月。（二）明顯效應(signitTeantremission，SR) 指腫瘤最大徑和其垂直徑或腫瘤高度的乘積縮小50以上，并且持續(xù)一個月以上。（三）稍有效果(mildremission，MR） 指腫瘤最大徑和其垂直徑或腫瘤高度的乘積縮小不足50，并且持續(xù)一個月以上。（四）無效 指腫瘤無縮小或增加。第120頁/共15

43、2頁三、光動力療法的安全性（一）安全性 動物實驗顯示多次應用無劑量累積效應。 PDT系冷光化學反應，無組織發(fā)熱，不破壞結締組織如膠原、彈力纖維，不對組織結構的完整性造成破壞。第121頁/共152頁（二）不良反應觀察及護理1.光過敏 光敏物質在皮膚潴留時間超過46周，此期間病人均應住暗房，戴墨鏡，嚴格遮避太陽光線。室內(nèi)應有一定的弱光線，因為讓皮膚暴露于柔和的室內(nèi)光線、電視和電腦光線，可通過光漂白反應促發(fā)殘存的光敏劑滅活。 皮膚典型反應為輕至中度紅斑，重者發(fā)生腫脹、瘙癢、燒灼感或水泡。 眼部不適感，防紫外線眼罩無效。 部分病人在治療90天后仍呈光敏性。 病人應逐步過渡到暴露日光。在暴露強光前應作暴

44、露試驗，先暴露一小塊皮膚，如24小時內(nèi)發(fā)生紅、腫、水泡，應更慢地逐步過渡到室外活動。第122頁/共152頁2.其他少見不良反應有： 胸痛、發(fā)熱可能與腫瘤組織壞死后炎癥有關，使用止痛藥可緩解。 惡心和便秘一般在48-72小時內(nèi)消失，無須特殊處理。第123頁/共152頁 三、并發(fā)癥1呼吸困難或窒息 術后粘膜水腫、組織壞死物脫落所致。如須行雙側主支氣管照射，宜先置入氣管支架后再行光動力治療。2大出血 PDT治療后腫塊壞死脫落所致3急性粘膜水腫 治療48小時后出現(xiàn)支氣管及喉頭水腫，可引起呼吸道阻塞。4狹窄 治療后局部纖維化瘢痕形成所致。 第124頁/共152頁四、禁忌證 PDT治療肺癌的禁忌證相對較少

45、。主要有：1.已知卟啉類藥物過敏患者。2.光纖無法到達部位的腫瘤如周圍型肺癌。3.腫瘤已侵犯大血管壁者。4.氣管腫物致重度狹窄者(但在放置氣管支架后可進行PDT)。第125頁/共152頁五、優(yōu)點1. 光敏制劑選擇性被腫瘤細胞吸收并保留，作用光波不為正常組織吸收，治療只針對病變組織而保證正常組織細胞無損傷。2.治療過程基于較強的藥物定位效應，所以治療較徹底、復發(fā)率小，多數(shù)早期粘膜表層癌癥可完全治愈。3. 制劑本身無毒，機體不會對光敏制劑產(chǎn)生抗藥性，故可反復使用。第126頁/共152頁5.光動力療法不受手術治療、放療和化療的影響，可單獨應用，也可配合其他療法作為輔助手段使用。6.無須住院，治療耗時

46、短、相對創(chuàng)傷小，患者痛苦也較少。7.治療設備操作簡單，治療過程易于掌握，且設備的故障率低、維護開支小。第127頁/共152頁六、缺點 治療期間唯一不便的是患者需居暗室、避強光，但多數(shù)患者表示可以忍受。第128頁/共152頁七、小結 光動力療法是傳統(tǒng)癌癥治療理念上的一次突破。 早期氣管支氣管內(nèi)膜癌PDT能達到根治目的， 晚期肺癌PDT能達到姑息性治療的目的。 PDT作為一種新的腫瘤治療方法，在腫瘤治療 中的確切作用和地位有待進一步的臨床研究。 未來的研究方向： 評估PDT究竟對哪種腫瘤最為有效； 研制對皮膚和眼睛的光敏作用更弱、腫瘤選擇性更強、吸收波譜更長、穿透力強的光敏制劑；第129頁/共15

47、2頁氣道內(nèi)支架氣道內(nèi)支架第130頁/共152頁一、概述1.支架可用于氣道外壓性狹窄、氣道自身疾病導致的狹窄、軟骨破壞使氣道失去支持形成的狹窄。2.支架短期置入氣道可為患者進一步治療提供通氣保障。第131頁/共152頁第132頁/共152頁第133頁/共152頁二、并發(fā)癥觀察及護理（一）近期并發(fā)癥（術后2周內(nèi)） 5%1喉痛 與術中氣管插管和硬鏡損傷有關。3天后癥狀減輕，1周后全部消失。2感染、病變局部痰液潴留 全身應用抗感染藥物 纖支鏡協(xié)助排痰后治愈。3少量咯血 一般無須處理第134頁/共152頁4皮下氣腫 術后第2天出現(xiàn)左側頸部和胸壁皮下氣腫，可自行消失。5支架移位 6心力衰竭 與長期氣道狹窄

48、引起缺氧時間過長、全麻后心臟負荷增加有關。 術后維持機械通氣改善全身氧供和對癥處理后能治愈。第135頁/共152頁（二）遠期并發(fā)癥(2周6月以上) 10 1支架腔內(nèi)肉芽或腫瘤組織生長 增生的組織通過支架網(wǎng)眼向支架腔內(nèi)生長，形成新的氣道狹窄，尤其在繼發(fā)感染情況下更易形成肉芽。 臨床出現(xiàn)胸悶、氣急、呼吸困難。2支架移位 置入支架后，如出現(xiàn)氣促、劇烈咳嗽或呼吸困難，應作胸部放射學檢查或內(nèi)鏡檢查， 若發(fā)現(xiàn)支架已移位，可支架，需要時再置入；如不宜取出，則選用可置換的硅酮支架。第136頁/共152頁 3支架遠端分泌物阻塞 支架的放置影響氣道的纖毛活動，并使氣道在呼吸周期的舒縮功能喪失，分泌物易潴留于支架的遠端。如果患者年齡大，肺部病變嚴重，肺功能差，分泌物則更難排除。 放置支架后應常規(guī)給予抗感染治療，鼓勵患者咳嗽，經(jīng)常霧化吸人，必要時使用纖支鏡協(xié)助排痰。 4出血 支架壓迫周圍大血管造成侵蝕、糜爛。發(fā)生極為快速，死亡率極高。臨床上只能預防，即選用型號相對小的支架置入。第137頁/共152頁5支架置入后再狹窄 支架置人后4小時內(nèi)，患者突然出現(xiàn)嚴重的呼吸困難，急癥纖支鏡檢查可發(fā)現(xiàn)支架表面覆蓋一層厚的