力坦所致小兒藥疹與疹性疾病的鑒別分析

1、力坦所致小兒藥疹與發(fā)疹性疾病的鑒別分析【關(guān)鍵詞】 藥疹藥疹是一種常見(jiàn)的藥物反應(yīng)，隨著近年來(lái)新藥品種的突增及整個(gè)社會(huì)對(duì)抗生素的濫用，兒童藥疹病例的發(fā)病率也逐漸增多。同時(shí)，由于小兒年齡特點(diǎn)，兒童發(fā)疹性疾病在臨床常見(jiàn)，有時(shí)2者不易區(qū)別。為了更好地對(duì)藥疹及發(fā)疹性疾病加以鑒別，現(xiàn)對(duì)我院于200501200508間在應(yīng)用力坦（阿莫西林鈉舒巴坦鈉）過(guò)程中86例出現(xiàn)皮疹的病例分析報(bào)告如下。1 臨床資料1.1 一般資料 出現(xiàn)皮疹患兒86例，男52例，女34例。年齡3個(gè)月1歲38例；12歲30例；28歲18例。力坦常規(guī)用藥劑量、濃度、滴速分別為：50100 mg/(kg·d)，分12次靜滴，用5 %葡萄

2、糖稀釋，輸液速度平均2滴/（kg·min）。1.1.1 皮疹出現(xiàn)時(shí)間 用藥數(shù)小時(shí)出現(xiàn)25例；12 d出現(xiàn)32例；35 d出現(xiàn)21例；用藥5 d后出現(xiàn)8例。發(fā)熱與皮疹的關(guān)系：81例發(fā)熱期間出現(xiàn)皮疹（7例出疹時(shí)體溫更高），5例熱退后出現(xiàn)皮疹。1.1.2 皮疹類型 按趙辨1所提出的分型方法：蕁麻疹型8例，表現(xiàn)為大小不等的水腫性風(fēng)團(tuán)樣疹，伴瘙癢，數(shù)小時(shí)內(nèi)風(fēng)團(tuán)減輕變?yōu)樾螒B(tài)不一的紅斑，而后逐漸消失，但新的風(fēng)團(tuán)有反復(fù)出現(xiàn)。麻疹樣皮疹71例，皮疹呈均勻大小彌漫分布的玫瑰色斑疹或斑丘疹，常遍及全身。猩紅熱樣皮疹6例，周身彌漫性充血，見(jiàn)粟粒樣皮疹。紫癜樣皮疹1例，雙下肢伸側(cè)散布35 mm大小紅色紫癜。略

3、突出皮膚表面，壓之不褪色。 皮疹瘙癢明顯56例，無(wú)明顯瘙癢15例。1.2 臨床診斷 67例為藥疹，19例為發(fā)疹性疾病。藥疹表現(xiàn)為蕁麻疹型8例，麻疹型55例，猩紅熱型3例，紫癜型1例。1.2.1 因力坦引起藥疹的患兒中，有5例出現(xiàn)藥疹同時(shí)，伴其他臟器損害。1例：男，3歲，使用力坦數(shù)分鐘后，出現(xiàn)呼吸促，60次/分，呼吸困難，發(fā)紺，心率140次/分，脈弱，SaO2 70 %80 %，血?dú)夥治鍪镜脱跹Y等過(guò)敏性休克表現(xiàn)。1例：男，1歲，使用力坦第2 d熱退，第3 d出現(xiàn)尿少，300 mL/d，眼瞼浮腫，精神萎靡。血尿素氮（BUN） 160 mmol/L，HCO3- 18 mmol/L，K+5.8 mm

4、ol/L，示腎功能受累。1例：女，8歲，用力坦第3 d，皮膚出現(xiàn)暗紅色35 mm大小過(guò)敏性紫癜，以雙下肢伸側(cè)為主，略凸出皮面壓之不褪色，伴血尿。尿常規(guī)：RBC 80個(gè)/Hp，腎功能正常。2例：男，10月，12歲，用力坦第5 d時(shí)，出現(xiàn)進(jìn)食差，肝肋下23 cm，質(zhì)軟，血清谷草轉(zhuǎn)氨酶：230350 mmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶：150320 mmol/L，肝炎系列陰性。B超：肝大伴回聲增強(qiáng)，腎超聲正常。ASO正常，C3 不低等肝臟受累表現(xiàn)。1.2.2 麻疹5例 小于8個(gè)月4例，8個(gè)月1例（該患兒患病4 d前剛接種麻疹疫苗）。所有病例均高熱不退，發(fā)熱同時(shí)伴有咳嗽及呼吸道卡他癥狀，伴口腔koplik

5、斑，發(fā)熱34 d后，先從頸、面、耳后、枕后出疹，皮疹為玫瑰色斑丘疹，可融合成片。咽刷涂片：多核巨細(xì)胞()，血WBC 3.0×1098.0×109/L，分類以淋巴細(xì)胞為主，市傳染病院就診查酶聯(lián)免疫吸附法及抗麻疹抗體陽(yáng)性，確診為麻疹。1.2.3 猩紅熱2例 34歲，發(fā)熱第2 d出疹，呈粟粒樣疹，從頸、腋下開(kāi)始，24 h布滿全身，伴皮膚潮紅，楊梅舌，咽試子培養(yǎng)有A組乙型溶血性鏈球菌生長(zhǎng)。WBC 16×10918×10 9/L，Sg 70%80%。1.2.4 支原體感染3例 36歲，發(fā)熱期間出紅色斑疹，伴咳嗽加重，MPIgM>140,冷凝集&

6、;gt;140，轉(zhuǎn)氨酶、心肌酶譜增高。1.2.5 幼兒急疹3例 3歲以下，除發(fā)熱外，精神狀態(tài)較好，熱退后出疹，玫瑰紅色斑丘疹或斑丘疹，以頭面、頸、軀干部多見(jiàn)、四肢少見(jiàn)，發(fā)病第2 d開(kāi)始消退。WBC 4.0×1096.0×109/L。1.2.6 腸道感染5例 1歲以下，伴腹瀉、皮膚散在斑疹、斑丘疹，色淡，13 d消退。實(shí)驗(yàn)室檢查：EchoIgM(),CoxIgM()。1.2.7 鏈球菌中毒性休克綜合征1例 4歲，高燒不退，寒戰(zhàn)，第2 d全身出猩紅熱樣皮疹，呼吸促，雙肺聞濕口羅 音，心臟大，肝大，尿少，血壓下降，肝功異常。心肌酶譜示肌酸激酶：235 U/L,乳酸脫氫酶：270

7、U/L，BUN：86 mmol/L。血培養(yǎng)為A組化膿性鏈球菌。2 治療與轉(zhuǎn)歸 2.1 藥疹 立即停用力坦，改用其他抗生素，并用地塞米松0.30.5 mg/kg，維生素C 100 mg/kg，5 %葡萄糖酸鈣12 mL/kg，撲爾敏0.1 mg/(kg·d)，靜滴或口服，15 d內(nèi)皮疹逐漸消失。力坦致過(guò)敏性休克，除以上處置外，皮下注射腎上腺素0.03 mg/kg，靜脈用地塞米松0.5 mg/(kg·次)，補(bǔ)液等治療。患兒呼吸困難、乏氧癥狀逐漸改善，脈搏恢復(fù)正常，休克逐漸糾正。力坦所致腎臟損害者停用力坦后5 d腎功、血離子等恢復(fù)正常。力坦所致過(guò)敏性紫癜，停用力坦3 d后紫癜消失

8、。力坦所致肝功能受累，停用力坦，靜脈應(yīng)用能量合劑、肝利欣等保肝藥，1周后轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)。2.2 麻疹 立即轉(zhuǎn)市級(jí)傳染病院治療，并由市級(jí)傳染病院報(bào)卡。2.3 支原體感染 改為紅霉素抗炎，肝利欣保肝，能量合劑、果糖營(yíng)養(yǎng)心肌。1周后，肝功、心肌酶譜轉(zhuǎn)為正常，體溫正常，紅霉素使用1014 d。2.4 猩紅熱 轉(zhuǎn)傳染科繼續(xù)治療。2.5 幼兒急疹及腸病毒感染 抗病毒治療，23 d后恢復(fù)出院。2.6 鏈球菌中毒性休克綜合征 用21等張液快速靜脈推注擴(kuò)容，糾酸，多巴胺維持血壓，加強(qiáng)抗炎、保肝、營(yíng)養(yǎng)心肌等綜合治療，逐漸恢復(fù)。3 討論 力坦是阿莫西林鈉與舒巴坦鈉以21配比組成的復(fù)方制劑。阿莫西林為青霉素類，不良反應(yīng)有

9、藥疹、過(guò)敏性紫癜、過(guò)敏性休克、肝腎等臟器受累的可能。藥疹又稱藥物性皮炎，是指藥物通過(guò)各種途徑，如靜滴、靜脈注射、口服、吸入、以至外用等進(jìn)入人體后引起的皮膚黏膜炎癥性反應(yīng)2。從本組資料可見(jiàn)，此種現(xiàn)象多發(fā)生于5歲以下兒童，可能與小兒免疫系統(tǒng)未發(fā)育完善，感染機(jī)會(huì)多、用藥機(jī)會(huì)多有關(guān)。藥疹有一定的出疹規(guī)律，一般初次用藥需經(jīng)過(guò)15 d的潛伏期后，才會(huì)出現(xiàn)藥疹，而此次發(fā)現(xiàn)，數(shù)小時(shí)內(nèi)及12 d內(nèi)出現(xiàn)藥疹的病例所占比例較大，這與目前濫用抗生素有關(guān)。力坦藥疹癥狀相對(duì)較輕，以蕁麻疹樣、麻疹樣、猩紅熱樣皮疹多見(jiàn)，與周蓮寶等3的研究相符，但未見(jiàn)固定型藥疹及嚴(yán)重的藥疹，如重癥滲出性多形紅斑，剝脫皮炎及大皰性表皮松解癥。力

10、坦雖為半合成青霉素類藥，但也有引起過(guò)敏性休克反應(yīng)的可能，如發(fā)生應(yīng)立即停用該藥，使用腎上腺素、激素等抗過(guò)敏藥及補(bǔ)液、維持血壓等急救措施。另外在力坦應(yīng)用中，也可能合并肝腎等臟器受累，除外感染所致后，立即停用力坦，并予保護(hù)肝、腎等治療，預(yù)后多較好。 本組資料在使用力坦過(guò)程中出現(xiàn)皮疹患兒大多為力坦所致藥疹，也有一部分不是藥疹，而是麻疹、猩紅熱、支原體感染、幼兒急疹、腸道病毒感染、鏈球菌中毒休克綜合征等其他發(fā)疹性疾病，應(yīng)注意與之相鑒別。如麻疹患兒，一般于在家發(fā)熱12 d后，以上呼吸道感染入院后，用力坦12 d即出皮疹（相當(dāng)于發(fā)熱34 d），皮疹相對(duì)較重，以耳后、枕、頸部起始，迅速向軀干、四肢蔓延，同時(shí)發(fā)

11、熱更重，并伴有流淚、打噴嚏等呼吸道卡他癥狀，及麻疹黏膜斑。猩紅熱患兒，皮疹表現(xiàn)為在皮膚彌漫性充血潮紅的基礎(chǔ)上，有粟粒樣紅色皮疹，還表現(xiàn)為口周蒼白圈，草莓舌，血白細(xì)胞增高等。支原體感染皮膚損害皮疹形態(tài)多樣，有紅斑、斑丘疹、紫癜等，還易引起神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等損害，需注意鑒別。幼兒急疹患兒，皮疹較輕，熱退出疹，12 d皮疹消退。腸道病毒感染的患兒，有嘔吐、腹瀉史，皮疹一般為散在分布于軀干部的淡紅色斑丘疹，皮疹較輕，13 d可消退。鏈球菌中毒休克綜合征是一種較危險(xiǎn)的疾病，病情兇險(xiǎn)，臨床醫(yī)生如遇到危重病人出疹需注意此病的發(fā)生。 綜上所述，當(dāng)患兒出現(xiàn)皮疹時(shí)，需鑒別是藥疹還是發(fā)疹性疾病，特別應(yīng)注意麻疹的發(fā)生，如遇過(guò)敏性休克及藥物引起其他臟器受累，需及時(shí)采取急救措施。同時(shí)也不要濫用抗生素，使用抗生素前，應(yīng)仔細(xì)詢問(wèn)過(guò)敏