原性肝癌合并膽管癌栓診治分析

1、原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓診治分析 作者：顧愛東，郭克遜，周廷亮，徐艷群 【摘要】 目的總結(jié)診治原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓的臨床經(jīng)驗(yàn)。方法回顧性分析38例行手術(shù)治療的原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓的病例資料。行根治術(shù)22例：其中20例原發(fā)灶切除并膽管取栓、T管引流;另2例行原發(fā)灶切除并膽總管切除、膽管空腸Roux-en-Y吻合。16例行膽管取栓、T管引流。結(jié)果根治性手術(shù)及姑息性手術(shù)的1年、3年、5年生存率分別為65%、41%、14%及19%、6%、0，總的1年、3年、5年生存率為45%、26%、8%。結(jié)論早期診斷并積極外科手術(shù)治療可延長(zhǎng)原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓患者生存時(shí)間，根治性手術(shù)效果較好。 【關(guān)鍵詞】 原發(fā)

2、性肝癌;膽管癌栓;診斷;治療 原發(fā)性肝癌(PLC)合并膽管癌栓(BDT)致阻塞性黃疸，病情兇險(xiǎn)，如僅進(jìn)行對(duì)癥治療，預(yù)后極差，平均生存期僅36個(gè)月1。近年來隨著診斷水平及外科手術(shù)技術(shù)的大幅提高，部分該類患者得以及時(shí)診斷并解除膽道梗阻、積極治療肝癌，預(yù)后明顯改善?，F(xiàn)對(duì)我院1998年1月2009年3月行手術(shù)治療的該類患者38例臨床資料進(jìn)行回顧性分析，報(bào)道如下。 1資料和方法 1.1臨床資料本組經(jīng)手術(shù)證實(shí)的原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓患者38例，男25例，女13例，年齡2980歲，平均53歲。有乙型肝炎或丙型肝炎病史者32例(84.2%)。 1.1.1癥狀和體征臨床表現(xiàn)為肝區(qū)或上腹部脹痛不適、黃疸、皮膚瘙癢

3、、納差，常伴惡心、低熱。 1.1.2影像學(xué)檢查B超、CT或MRI檢查示肝內(nèi)占位，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，膽總管多發(fā)性充盈缺損，陽(yáng)性率100%，呈膨脹性條狀，膽管壁多光滑完整。肝左葉癌17例，直徑212 cm，均有膽管侵犯，肝總管受累11例;肝右葉癌15例，直徑316 cm,右肝管均受累，其中延至肝總管10例;肝中葉6例，直徑36 cm，雙側(cè)肝管及肝總管均受累。 1.1.3實(shí)驗(yàn)室檢查血清結(jié)合膽紅素升高，治療前總膽紅素37626 mol/L,平均204 mol /L;結(jié)合膽紅素21520 mol /L，平均186 mol /L;甲胎蛋白(AFP)陽(yáng)性29例(76.3%)，大于500 g/L者22例(57.

4、8%);CA-199陽(yáng)性者27例(71.1%);癌胚抗原(CEA)陽(yáng)性者3例(7.9%)。 1.1.4術(shù)后病理診斷切除肝癌原發(fā)灶22例:有完整包膜者8例，無包膜者14例;肝細(xì)胞癌19例，膽管細(xì)胞癌2例，混合型1例。膽管癌栓38例：其中肝細(xì)胞癌31例，膽管細(xì)胞癌3例，混合型4例。 1.2治療方法切除PLC、癌栓取出、T管引流者20例,切除PLC并膽總管切除、膽腸Roux-en-Y吻合者2例。單純行膽總管取栓、T管引流者16例。術(shù)后1個(gè)月內(nèi)36例行經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞(TACE)治療。 1.2.1肝癌原發(fā)灶切除遵循左規(guī)則右不規(guī)則原則。左半肝切除9例，右半肝切除3例，右肝前葉切除3例，右肝后葉切除1

5、例，右肝大部切除3例，肝右葉腫瘤剜除1例，肝中葉切除合并膽管切除2例。本組原發(fā)灶未能切除者為多發(fā)性腫瘤或單發(fā)腫瘤巨大致切除體積超過肝臟體積的50%(56.2%)，單發(fā)腫瘤合并門靜脈、肝靜脈癌栓(31.2%)，合并肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移(12.5%)。 1.2.2膽管取栓經(jīng)肝總管切口及肝斷面膽管二路會(huì)師法取栓12例，經(jīng)膽總管切開用取石鉗或血管鉗或吸引器頭取栓24例，膽總管切除2例。 1.3隨訪對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，觀察生存時(shí)間。 2結(jié)果 37例順利出院。1例行根治性切除者，術(shù)后5天死于肝腎綜合征。 2例行膽管切除患者出現(xiàn)膽漏，1個(gè)月內(nèi)治愈。12例術(shù)后仍有黃疸，以肝細(xì)胞性為主;余5周內(nèi)消退。術(shù)后膽

6、道出血1例，保守治療無效，再次剖腹結(jié)扎肝固有動(dòng)脈及右肝變異動(dòng)脈(肝右動(dòng)脈來源于胃右動(dòng)脈)止血成功。5例肝膈下感染，予B超下引導(dǎo)穿刺引流治愈。原發(fā)灶根治性切除22例中，14例生存1年，9例生存3年，5年生存者3例;姑息手術(shù)治療的16例中，術(shù)后存活1年3例，存活3年1例;2組的1年、3年、5年生存率分別為64%、41%、14%及19%、6%、0，總的1年、3年、5年生存率為45%、26%、8%。患者主要死亡原因?yàn)槟[瘤的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移、阻塞性黃疸、感染及肝腎綜合征。 3討論 3.1術(shù)前診斷對(duì)于肝癌的診斷，臨床癥狀體征、影像學(xué)、實(shí)驗(yàn)室檢查相結(jié)合的原則已成共識(shí)。對(duì)于合并膽管癌栓患者，膽道梗阻癥狀及波動(dòng)性黃疸

7、具有重要提示作用。影像學(xué)檢查對(duì)膽管癌栓的診斷和治療具有非常重要的作用。 B超檢查提示膽管內(nèi)透聲差，絮狀回聲或?qū)嵸|(zhì)回聲等伴有膽管擴(kuò)張合并肝內(nèi)占位性病變。CT是診斷黃疸型肝癌的重要手段，影像特征為：肝內(nèi)原發(fā)灶的影像改變;島嶼征：擴(kuò)張的膽管內(nèi)見近圓或橢圓形占位，占位影像與膽管壁存有膽汁間隙;同步現(xiàn)象：膽管內(nèi)占位CT值高于膽汁，可隨肝內(nèi)病灶增強(qiáng)而增強(qiáng)。內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(ERCP)、經(jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)或磁共振膽道成像(MRCP)等膽道造影檢查表現(xiàn)為膽總管多發(fā)性充盈缺損，呈膨脹性條狀，膽管壁多光滑完整，有類似結(jié)石樣杯口狀充盈缺損和膽管癌樣線狀狹窄，梗阻可為完全或不完全性;陽(yáng)性率100%。ERC

8、P敏感性高，可同時(shí)取材行病理檢查，但可能引起并發(fā)癥2。MRCP具有無創(chuàng)性，其影像特點(diǎn)類似CT，但對(duì)膽汁及軟組織的區(qū)分優(yōu)于CT，可作為首選檢查3 。 3.2膽管取栓我們認(rèn)為，PLC合并BDT者應(yīng)力爭(zhēng)早期積極手術(shù)治療，治療原則是：優(yōu)先解除膽道梗阻高壓，切除原發(fā)灶。對(duì)于膽道梗阻嚴(yán)重、肝功能差或膽道感染嚴(yán)重者,可先行膽管取栓或術(shù)前經(jīng)皮肝穿刺膽道引流(PTCD)，以解除梗阻,控制感染,挽救肝功能,術(shù)后重新評(píng)估切除肝原發(fā)灶的可能性。 3.2.1單純?nèi)∷懝馨┧ù蠖鄶?shù)與膽管壁無緊密粘連，侵犯膽管少，多呈紫色條索狀或灰白色魚肉狀膽管型，可用取石鉗、血管鉗或吸引器頭取出。但須注意以下幾個(gè)問題：有膽管癌栓但術(shù)前無

9、影像學(xué)發(fā)現(xiàn)或術(shù)中肉眼未發(fā)現(xiàn)肝占位者，即膽管內(nèi)肝癌,術(shù)中應(yīng)用膽道鏡或B超仔細(xì)檢查以防漏診;術(shù)中常規(guī)應(yīng)用膽道鏡探查，以力爭(zhēng)全部取出殘留栓子、結(jié)石、血凝塊等;行肝內(nèi)原發(fā)灶切除時(shí)應(yīng)通過肝斷面膽管取凈1、2級(jí)膽管癌栓;反復(fù)用生理鹽水、蒸餾水、5-Fu等充分沖洗膽管并及時(shí)吸凈，防止腹腔腫瘤細(xì)胞殘留;取栓后膽管出血者，應(yīng)上延膽管切口至左、右肝管開口部，直視下確切止血，如縫扎無效，可用腎上腺素生理鹽水紗條壓迫止血或選擇性肝動(dòng)脈結(jié)扎，同時(shí)注意辨別尋找變異的肝動(dòng)脈，手術(shù)止血應(yīng)以簡(jiǎn)單、確切、有效為原則4，本組1例術(shù)后再發(fā)膽道出血，教訓(xùn)深刻。 3.2.2膽管切除對(duì)于膽管癌栓與膽管壁致密粘連浸潤(rùn)者，應(yīng)考慮膽管癌的可能性

10、，按膽管癌原則處理，行膽管切除、肝門成形、膽管空腸Roux-en-Y吻合。但會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。Shiomi等5比較了PLC合并BDT行膽管切除與未行膽管切除的生存率，兩者無顯著性差異，認(rèn)為PLC合并BDT行原發(fā)灶切除加單純膽管取栓是治療該病的理想術(shù)式。提倡膽管內(nèi)應(yīng)放置盡可能大口徑的T管，并適度長(zhǎng)期保留，以利于術(shù)后膽道出血的處理，利于術(shù)后進(jìn)行化療藥物的灌注，亦有助于癌栓復(fù)發(fā)時(shí)行膽道鏡取栓或放置膽管內(nèi)支架。 3.3原發(fā)灶切除行根治性切除術(shù)時(shí)應(yīng)充分采用無血切肝技術(shù)6，以減少術(shù)中失血，減少并發(fā)癥。手術(shù)野清晰，術(shù)者可以從容確切解剖較大管道，避免損傷余肝，保證有效剩余肝臟體積，并能清晰

11、辨認(rèn)血管內(nèi)或膽管內(nèi)癌栓，充分取栓，達(dá)到既徹底手術(shù)又保證手術(shù)質(zhì)量，防治并發(fā)癥的目的。對(duì)于無法行根治術(shù)者，盡量取出癌栓即可。避免強(qiáng)求分離肝實(shí)質(zhì)內(nèi)癌栓，以免引起嚴(yán)重出血。 【參考文獻(xiàn)】 1張鋒，吳伯文，潘澤亞.原發(fā)性肝癌合并膽管癌栓的外科治療J.現(xiàn)代腫瘤醫(yī)學(xué),2008，16(1)：84-86. 2胡冰，周岱云，吳萍，等.肝細(xì)胞癌所致梗阻性黃疸的ERCP診斷與治療J .中華消化內(nèi)鏡雜志，2003，20(6)：367-370. 3王穎勃，徐忠立.原發(fā)性肝癌伴膽道癌栓的診治J.肝膽外科雜志，2004,12(6)：407-409. 4高勁謀，胡平，楊俊，等.創(chuàng)傷性膽道出血41例分析 J. 中華肝膽外科雜志，2005,11(7)：464-466. 5Shiomi M, Kamiya J, Nagino M, et al. Hepatocellular carcinoma with biliary tumor