尿毒癥頑固性腹水的透析濾過回輸治療的操作及臨床觀察

1、尿毒癥頑固性腹水的透析濾過回輸治療的操作及臨床觀察 作者：王順華, 樂發(fā)國, 呂海燕, 李新華, 劉雁凌, 楊紅榮, 戢艷瓊關鍵詞 尿毒癥；血液透析濾過；腹水回輸；護理 尿毒癥長期維持性血液透析患者常合并頑固性腹水。大量腹水的存在將導致蛋白的丟失，影響患者呼吸及循環(huán)功能。采取利尿和直接排放腹水的方法可以暫時緩解腹脹癥狀，但由于在排放腹水的同時大量蛋白丟失，容易導致營養(yǎng)不良，影響生活質量。我們采用自體腹水回輸血液透析濾過的方法治療尿毒癥合并頑固性腹水12例，療效顯著?，F(xiàn)將治療方法及臨床觀察總結報道如下。1 臨床資料1.1 一般資料12例患者：住院3例，門診9例，男性9例，女性3例，年齡5268歲

2、，平均59.3歲。原發(fā)?。郝阅I炎8例，糖尿病腎病2例，高血壓腎病2例，血透平均時間 18±5月。所有患者行腹水回輸治療前均采用反復排放腹水治療達半年以上，且伴有不同程度的低蛋白血癥。治療前對腹水進行常規(guī)檢查，以確定腹水為漏出液，白細胞計數(shù)正常，腹水培養(yǎng)呈陰性，以排除腹水感染。1.2 設備與材料瑞典金寶AK-100型雙泵血液透析機及德國Fresenius F60聚砜膜高通量濾器。一次性無菌輸血器、無菌靜脈多頭營養(yǎng)輸液袋（3L袋，上海普陀新村生產），細菌過濾器，腹腔穿刺包、無菌手套、腹帶等。1.3 操作方法患者平臥，常規(guī)消毒鋪巾，用一次性輸血器在左側臍與髂前上棘連線中外1/3交界處進行

3、穿刺放液1，腹水導入一次性靜脈營養(yǎng)輸液袋。收集腹水平均(3 500±800) ml，以腹水代替置換液，選擇透析濾過模式，超濾速度以800 ml/h經過血濾器，濾出腹水后保留濃縮的蛋白以連續(xù)閉式循環(huán)的方式靜脈回輸體內。一般連續(xù)透析濾過的時間為45 h，治療過程中觀察并記錄患者生命體征變化情況。1.4 觀察指標治療前后分別測定血漿白蛋白、總蛋白含量、血清肌酐、尿素氮水平。記錄患者體重、腹圍等生命體征變化及腹水B超探測值。1.5 療效判斷痊愈： B超檢查 腹水完全消失達6個月以上；有效：腹水明顯減少，血漿白蛋白顯著提高，或排放腹水治療的間隔時間明顯延長（通常由原來15 d左右，延長至406

4、0 d）；無效：腹水量及血漿白蛋白無明顯變化。1.6 統(tǒng)計學方法顯著性檢驗采用t檢驗，所有觀察值用(x±s)表示。2 注意事項2.1 治療前準備2.1.1 護理準備：落實護理措施，詳細了解患者病史，配合醫(yī)生完善相關檢查項目，根據(jù)醫(yī)囑備齊所需物品及搶救藥品。2.1.2 心理護理： 尊重患者的知情權，告訴患者治療方法、目的、安全性及治療效果。幫助消除患者的恐懼心理，積極配合治療。2.2 護理及觀察2.2.1 無菌操作：在操作過程中必須嚴格執(zhí)行無菌操作，避免操作中腹水被污染而引起感染。注意引流腹水的性質、顏色以及其他異常情況。腹水代替置換液要求定容，均勻超濾回輸。根據(jù)醫(yī)囑設定治療參數(shù)，定時

5、觀察生命體征變化，避免腹水超濾過多而導致患者惡心、嘔吐、抽搐、低血壓等并發(fā)癥。注意觀察患者有無寒戰(zhàn)、發(fā)熱等過敏反應，若出現(xiàn)過敏反應，應立即停止腹水回輸治療，及時對癥處理。2.2.2 防止濾器凝血：治療中最大限度的維持體外循環(huán)時間，防止濾器凝血，保證治療順利進行尤為重要。防止措施包括動態(tài)監(jiān)測靜脈壓、濾器濾過分數(shù)、體外循環(huán)回路溫度。若上述參數(shù)異常，通常提示濾器即將凝血，應及時調整抗凝劑用量。對有出血傾向者，采用生理鹽水200300 ml沖洗濾器，每30 min沖洗一次。2.3 治療后處理2.3.1 防止出血：放完腹水后、腹部穿刺點用無菌敷料包扎并纏緊腹帶，防止穿刺點出血。囑咐患者平臥休息24 h，

6、隨時觀察傷口敷料有無滲血、滲液，若發(fā)現(xiàn)滲血、滲液，立即更換敷料，加壓包扎。2.3.2 飲食指導：患者治療后腰圍縮小，腹內壓降低，毒素被清除，通常食欲改善，應給予高熱量優(yōu)質蛋白、高維生素、易消化的飲食，避免因攝入過多的鈉和水份，而致水腫及腹水加重。3 結果3.1 一般情況12例患者行自體腹水濾過凈化回輸139例次，人均次數(shù)11.58，每次腹水回輸量為(3 500±800) ml?；颊咴谥委熯^程中無發(fā)熱、出血等并發(fā)癥，在1.02 kg/h的超濾率時無低血壓反應，自我感覺良好。 3.2 臨床轉歸12例患者 痊愈: 3例；有效：9例；無效：0例。 經過腹水透析濾過凈化回輸后患者腹圍明顯縮小，

7、體重減輕4.58.5 kg，平均(8.1±1.3) kg；血漿白蛋白及總蛋白明顯增加（P<0.01），血清肌酐、尿素氮水平明顯下降（P<0.01），血清電解質水平無顯著變化（P>0.05），患者精神、食欲較前明顯好轉，生活質量明顯提高，治療前后生化指標檢測結果見表1。表1 12例患者治療前后生化指標檢測結果比較表（略）注：與治療前比較，P<0.014 討論自體腹水透析濾過回輸治療頑固性腹水的特點是以腹水代替置換液，在透析濾過的模式下施行腹水回輸與血液透析同步進行。腹水回輸?shù)耐瑫r將等量的水分和腹水中的小分子毒素從血液中排出，保留了

8、人體所需的白蛋白，使膠體滲透壓增加，腎血流量和組織灌注量得以改善，腎小球濾過率回升，肌酐清除率增加，肌酐、尿素氮下降，抑制抗利尿激素的分泌，使機體排水、排鈉能力增強，腹水進一步減少24，從而達到了提高透析質量、緩解臨床癥狀的效果 。隨著水的大量濾出，腹水中的電解質等量濾出，避免了使用大量利尿劑所致的電解質紊亂等副反應。同時水排出量增加，腹腔壓力降低，改善了腎靜脈的瘀血狀態(tài)。本組結果顯示，患者經腹水濃縮回輸系統(tǒng)治療后，血漿白蛋白及總蛋白增加(P<001)，治療前后腹水電解質無明顯變化。說明本法治療效果顯著，患者不僅可在短期內緩解因大量腹水所致的呼吸困難、腹脹難忍，而且可使血漿白蛋白

9、上升，而不引起電解質紊亂，保持內環(huán)境相對穩(wěn)定。腹水濃縮回輸可以縮小腹圍，減輕體重，緩解病人痛苦，治療后食欲明顯增強，睡眠改善，營養(yǎng)狀況好轉，提高了生活質量，有利于病情緩解，患者在增強治療信心的同時也減輕了經濟負擔。正確有效的使用抗凝劑是防止濾器凝血、確保每次治療順利的關鍵。在治療過程中嚴格無菌操作，減少污染環(huán)節(jié)，加強術前、術中和術后的觀察護理，是減少操作并發(fā)癥，提高回輸效果的必要保證。 參 考 文 獻1 于明水, 顧淑霞, 孫翔飛. 應用一次性輸血器進行腹腔穿刺放液的臨床體會J.寧夏醫(yī)學雜志, 2004, 26(1):31. 2 Davenport A.Ultrafiltration in d

10、iuretic-resistant volume overload in nephrotic syndrome and patients with ascites due to chronic liver diseaseJ.Cardiology,2001;96(3-4):190-195. 3 Albalate M,Lopez Garcia MD,Vazquez A,et al.Concentrated ascitic fluid reinfusion in cirrhotic patients: a simplified methodJ. Am J Kidney Dis,1997,29(3):392