一個(gè)成功演講的全過程

1、各種精心的準(zhǔn)備，是為了最終走上演講臺(tái)。領(lǐng)導(dǎo)者要想實(shí)現(xiàn)自己的成功演講，其在演講過程中就要用心關(guān)注以下 幾個(gè)方面。開始演講的有效方法作為一門語言藝術(shù)，成功的演講難在開頭。因?yàn)?，演講如果要先聲奪人' 引人入勝，就要有個(gè)好的開頭。這也是眾多演講 者都很注意開篇的語言效果原因。具體方法主要有以下幾種。一是開始就要逗引聽眾情緒。也就是說，就要在演講的開頭通過令人開心的語言，來吸引聽眾的注 意力，激發(fā)聽眾的關(guān)注程度。請(qǐng)看英國文學(xué)家吉卜林在開始政治演講時(shí)的幾句話諸位，我在年輕的 時(shí)候，住在印度。我常常替一家報(bào)社采訪社會(huì)新聞，我記得，有一位因?yàn)闅⑷硕慌袩o期徒刑的人，是一位絕頂聰明而又善于說話的青年人。

2、他告訴我一段在他看來是他一生最重要的話'我覺得一個(gè)人如果一失足 跌入罪惡的淵藪里，他一定要從此為非作歹不止，最后他竟以為惟有把他 人都擠到邪路里去，才可實(shí)現(xiàn)自己的正直。聽眾大笑這句話，真是妙不可言了 ！聽眾的笑聲和鼓掌聲同時(shí)響起二 是摸準(zhǔn)聽眾的好奇心。就是說，利用聽眾的好奇心，采用擠牙膏的方法，將聽眾的注意力吸引 到演講者的演講上來。三是融入場(chǎng)景，即興發(fā)揮。即指根據(jù)環(huán)境特點(diǎn)，融入個(gè)人心情，臨時(shí)開頭演講。請(qǐng)看美國前國務(wù)卿 埃弗雷特一次在葛底斯堡國家烈士公墓揭幕式上發(fā)表演講站在明靜的長(zhǎng)天之 下，從這片經(jīng)過人們終年耕耘而現(xiàn)在還安靜憩息的廣闊田野放眼望去，那 雄偉的阿勒格尼山脈隱約地聳立在我們

3、前方，弟兄們的墳?zāi)咕驮谖覀兡_下， 我真不敢用我這微不足道的聲音來打破上帝和大自然所安排下的這意味無窮 的寂靜四是以故事導(dǎo)入話題。利用聽眾都愛聽故事的心理，特別是演講者個(gè)人的親身經(jīng)歷來進(jìn)行開 頭。請(qǐng)看著名牧師康惠爾的遍地黃金演說開頭1970年，我們沿著土耳其底 格里斯河順流而下，走到巴格達(dá)城時(shí)，便雇了一個(gè)向?qū)?，領(lǐng)我們?nèi)タ次髌吕?斯、巴比倫接著他把這個(gè)故事逐步講了出來。十分簡(jiǎn)單明白，靈活輕松，聽眾也不知不覺地隨著它進(jìn)行下去。五是接 過話頭，順勢(shì)發(fā)揮。也就是說利用自己講話前別人的話，來開自己演講的頭。這種作法在實(shí)際場(chǎng)中也非常多，大多能夠保證演講的順利。六是引用名 人格言開場(chǎng)。實(shí)踐表明，名人說過的格言

4、，永遠(yuǎn)具有引人注意的力量。所以，如能適 當(dāng)?shù)匾靡痪涿苏f過的話，實(shí)在是演說開端的好方法。實(shí)際場(chǎng)景中，很多著名的演講都是采用這種方法開頭的。不過，需要注意的是，在演講切入主旨之前，不能繞太大的彎子,不能把時(shí)間過多地花在講一些與主題無關(guān)或關(guān)系不大的道聽途說、笑話掌故，或不必要的提問與寒暄客套等上面，而應(yīng)盡快打開場(chǎng)面，切入主 題。本word為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的 診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類總死亡率中 排第56位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外，尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累

5、的表現(xiàn)， 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)O 在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit JCU)內(nèi)獲得的肺 炎、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康護(hù)理(醫(yī)療)相關(guān)性肺炎(health care -associated pneumonia ,HCAP)更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎 亦常包括其中。重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立

6、的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征，需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。重癥肺炎 患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎患者。在急診科門診最常遇到的是社 區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。CAP是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡(jiǎn) 單地講，是住院48小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP臨床診斷依據(jù)包括：新近出現(xiàn)的咳 嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰

7、；伴或不伴胸痛。發(fā)熱。肺實(shí)變體征和 (或)濕性啰音。WBC 1099 X 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的CAP診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表 現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d)和存在高危因素者，即使不完全 符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)，亦視為重癥。美國胸科學(xué)會(huì)(ATS) 2001年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn)需要機(jī)械通氣；入 院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿(每日177 P mol/L(2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次 /min;PaO2/FiO2 200

8、7年ATS和美國感染病學(xué)會(huì)(IDSA)制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指 南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)：需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括：呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)(PaO2/FiO2) 20 mg/dL) 白細(xì)胞減少癥(WBC計(jì)數(shù)v 4X 109/L) 血小板減少癥(血小板計(jì)數(shù)v100X10g L) 體溫降低(中心體溫v 36 C)©低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎CSHAP的定義與SCAP1近。2005年ATS和美國感染病學(xué)會(huì)(IDSA)制訂了成人HAP, VAP

9、, HCAP處理指南。指南中界定了 HCAP的病人范圍：在90d內(nèi)因急性感染30d內(nèi)有曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥 狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表 現(xiàn)。少部分病人 甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐 步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門診遇到的主要是重

10、癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥CAP的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭 氏陰性桿、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下:肺炎鏈球菌為重癥CAP最常見的病原體，占30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4

11、C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%,比無菌血癥者高9倍。金葡菌肺炎為重癥CAP的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá)25%,約50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍，死亡率為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。 常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA （耐甲氧西林金葡菌）為CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診

12、斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。CAP約占1 %5%,但革蘭氏陰性菌CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的 其臨床過程較為危重。易發(fā)生于酗酒者、慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥 狀。胸部X線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體在CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非 典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%30%,肺炎衣原體占CAP,其臨床表現(xiàn)相對(duì)6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感

13、染所致的較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特 別是肺炎鏈球菌。老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時(shí)可為致死性的。肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎占重癥CAP病例的 12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為210天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯,胸痛的發(fā)生率為33%,呼吸困難為60%o

14、胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著,惡 心和腹痛多見，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭 和黃疸等。偶有橫紋肌炎、心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫瘢。50%的病 例有低鈉血癥,此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎 約占CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史,起病可急可慢，急

15、性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少,CD4淋巴COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、驚 厥、呼吸急促和紫組，有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音，但大片實(shí)變體 征者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ夏懽酉x肺炎（PCPPCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但 PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)4周，PCP相對(duì)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困

16、難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部X線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤，有高度特征的“毛玻璃”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎 【輔助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外,可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（ PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL) o 血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次10-20ml,嬰兒和兒童0.5-5mL血液置于無菌培養(yǎng)瓶

17、中送檢。24小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽性率為5%-14%,最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽性的結(jié)果,常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌 血癥高危因素存在時(shí)，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽性率仍高達(dá)15%o因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌，這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率高，重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，這對(duì)指導(dǎo)抗生、慢性肝素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人） 病

18、的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。 痰液細(xì)菌培養(yǎng)囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約40%病人無痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集在無菌容器中。痰量的 要求，普通細(xì)菌1ml,真菌和寄生蟲35ml,分支桿菌510ml。標(biāo)本要盡快送檢，不得超過2小時(shí)。延遲將減少葡萄球菌、肺炎鏈球菌以及革蘭氏陰性桿菌的檢出率。在培養(yǎng)前必須先挑出膿性部分涂片10作革蘭氏染色，低倍鏡下觀察，判斷標(biāo)本是否合格。鏡檢鱗狀上皮 個(gè)/低倍視野就判斷為不合格痰，即標(biāo)本很可能來自口咽部而非下呼吸道。多核細(xì)胞數(shù)量對(duì)判斷痰液標(biāo) 本是否合格意義不大，但是纖毛柱狀上皮和肺泡巨噬細(xì)胞的出現(xiàn)提示來自下呼吸 道的可能性大。痰液細(xì)菌培養(yǎng)的陽性率各異，受各種因素的影響很大。痰液培養(yǎng)陽性時(shí)需排除污染和細(xì)菌定植。定植。痰液培養(yǎng)結(jié)果陰性也并不意味著無意義:合格的痰標(biāo)本分離不出革蘭氏染色陰性和培養(yǎng)與痰涂片細(xì)菌是否一致、定量培養(yǎng)和多次培養(yǎng)有一定價(jià)值。在氣管插管后立即采 取的標(biāo)本不考慮細(xì) 金葡菌或革蘭氏陰性桿菌就是排除這些病原菌感染的強(qiáng)有力的證據(jù)。陰性應(yīng)停止針對(duì)金葡菌感染的治療。痰涂片染色痰液涂片革蘭氏染色可有助于初始的經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，其最大優(yōu)點(diǎn)是可以在短時(shí)間內(nèi)得到結(jié)果并根據(jù)染色的結(jié)果選用針對(duì)革蘭氏陽性或陰性細(xì)菌的抗生素；涂片細(xì)菌陽性時(shí)常常預(yù) 示著痰培養(yǎng)陽性；涂片細(xì)菌與培養(yǎng)出的細(xì)菌