呼吸系統(tǒng)病例分析ppt課件

1、1臨臨 床床 技技 能能 病病 例例 分分 析析呼吸科呼吸科 王紅嫚王紅嫚2COPD 3 前前 言言男性，男性，59歲歲 4 現(xiàn)病史現(xiàn)病史：15年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多于秋冬季節(jié)發(fā)年前開始出現(xiàn)咳嗽、咳痰，多于秋冬季節(jié)發(fā)作，使用抗菌藥物、止咳、祛痰等藥物有效。近作，使用抗菌藥物、止咳、祛痰等藥物有效。近2年出現(xiàn)年出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)氣短，時(shí)有雙下肢水腫。平素不規(guī)律口服茶堿和利活動(dòng)時(shí)氣短，時(shí)有雙下肢水腫。平素不規(guī)律口服茶堿和利尿劑治療。尿劑治療。1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，為膿性痰，伴呼吸困周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咳痰加重，為膿性痰，伴呼吸困難及雙下肢水腫。難及雙下肢水腫。吸煙吸煙30余年，平均每日余年，

2、平均每日1包，戒煙包，戒煙5年。年。 主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困難年，加重伴呼吸困難1周周 5 T36.8，P90次次/分，分，R23次次/分，分，BP110/80mmHg 神清，半坐位，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺叩診呈過清音神清，半坐位，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，雙肺叩診呈過清音，聞及散在干鳴音，兩下肺聞及濕羅音，劍突下心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，聞及散在干鳴音，兩下肺聞及濕羅音，劍突下心尖搏動(dòng)增強(qiáng)，HR90次次/分，律齊，分，律齊，P2A2，胸骨左緣第，胸骨左緣第4肋間可聞及肋間可聞及2/6級(jí)收縮期雜級(jí)收縮期雜音，肝肋下音，肝肋下3cm，輕壓痛，肝頸靜脈回流

3、征陽(yáng)性，脾肋下未觸及。無(wú)，輕壓痛，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，脾肋下未觸及。無(wú)杵狀指，雙下肢可凹性水腫。杵狀指，雙下肢可凹性水腫。 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC9.1X109/L，N85.1%, HB145g/L，PLT239X109/L查體及輔助檢查查體及輔助檢查6AECOPD依據(jù)？依據(jù)？慢性肺源性心慢性肺源性心臟病、心力衰臟病、心力衰竭竭 心力衰竭心力衰竭 初初 步步 診診 斷斷7支氣管哮喘支氣管哮喘年齡、發(fā)作間年齡、發(fā)作間期、肺功期、肺功能、治療能、治療支氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥麻疹、百日咳麻疹、百日咳體位變動(dòng)體位變動(dòng)固定濕羅音固定濕羅音HRCT慢性充血性心慢性充血性心力衰竭力衰竭高危因素高危因素表現(xiàn)表

4、現(xiàn)BNP鑒鑒 別別 診診 斷斷8胸部線片胸部線片痰涂片革蘭氏染色，痰培養(yǎng)藥敏痰涂片革蘭氏染色，痰培養(yǎng)藥敏ECG、UCG血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治龈文I功能、電解質(zhì)肝腎功能、電解質(zhì)病情緩解后可行肺功能檢查病情緩解后可行肺功能檢查進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 9休息，持續(xù)低流量吸氧。休息，持續(xù)低流量吸氧。聯(lián)合使用抗菌藥物。聯(lián)合使用抗菌藥物。靜脈使用糖皮質(zhì)激素。靜脈使用糖皮質(zhì)激素。聯(lián)合使用支氣管舒張劑治療。聯(lián)合使用支氣管舒張劑治療。糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，使用利尿糾正水、電解質(zhì)和酸堿紊亂，使用利尿劑改善右心衰竭。劑改善右心衰竭。必要時(shí)考慮機(jī)械通氣治療。必要時(shí)考慮機(jī)械通氣治療。治治 療療 原原 則則 10Asthma

5、11男性，男性，35歲歲 12 2周前受涼后咳嗽、發(fā)熱，以干咳為主，最周前受涼后咳嗽、發(fā)熱，以干咳為主，最高體溫高體溫37.8?？诜??？诜案忻八幐忻八帯焙蟀l(fā)熱明顯后發(fā)熱明顯改善，但咳嗽癥狀改善不明顯。改善，但咳嗽癥狀改善不明顯。5天前出現(xiàn)天前出現(xiàn)喘息，凌晨明顯，自覺呼吸時(shí)有喘息，凌晨明顯，自覺呼吸時(shí)有“喘鳴音喘鳴音”。常常于夜間憋醒。接觸冷空氣或煙味。常常于夜間憋醒。接觸冷空氣或煙味后癥狀可加重。后癥狀可加重。 “過敏性鼻炎過敏性鼻炎”5年，其父患濕疹多年。年，其父患濕疹多年。 主訴：咳嗽、發(fā)熱主訴：咳嗽、發(fā)熱2周，喘息周，喘息5天天 13 T36.2，P 80次次/分，分，R 24次次/分

6、，分，BP 120/80mmHg，意識(shí)清楚，口唇無(wú)發(fā)紺，頸，意識(shí)清楚，口唇無(wú)發(fā)紺，頸靜脈無(wú)充盈。雙肺可聞及散在哮鳴音。心界靜脈無(wú)充盈。雙肺可聞及散在哮鳴音。心界不大，不大，HR 80次次/分，律齊，未聞及雜音。腹分，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫，未見軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫，未見杵狀指。杵狀指。 血常規(guī)：血常規(guī)：WBC 7.6109/L，N 65%，L 12%，E 13%，Hb 135g/L，PLT 234109/L。 胸片未見明顯異常。胸片未見明顯異常。體體 格格 檢檢 查查14哮喘哮喘依據(jù)？依據(jù)？急性支氣管炎急性支氣管炎?診診 斷及鑒別診斷斷及鑒別診斷嗜酸性

7、粒細(xì)胞嗜酸性粒細(xì)胞性支氣管炎性支氣管炎？15肺功能（支氣管舒張?jiān)囼?yàn)）。肺功能（支氣管舒張?jiān)囼?yàn)）。血?dú)夥治?。血?dú)夥治觥CG。IgE。過敏原皮試過敏原皮試 。進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 16支氣管舒張劑支氣管舒張劑吸入糖皮質(zhì)激素吸入糖皮質(zhì)激素+口服糖皮質(zhì)激素。口服糖皮質(zhì)激素。抗感染、祛痰、止咳治療?？垢腥?、祛痰、止咳治療。病情監(jiān)測(cè)和健康教育。病情監(jiān)測(cè)和健康教育。治治 療療 原原 則則 17肺炎肺炎 18男性，男性，21歲歲 19 5天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)干咳、伴發(fā)熱，體溫天前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)干咳、伴發(fā)熱，體溫波動(dòng)于波動(dòng)于37.238.3，無(wú)咯血、胸痛、呼吸，無(wú)咯血、胸痛、呼吸困難，無(wú)咽痛、鼻塞、流涕等。于門

8、診化困難，無(wú)咽痛、鼻塞、流涕等。于門診化驗(yàn)檢查結(jié)果示：驗(yàn)檢查結(jié)果示：WBC 8.3109/L，N 73%。服用。服用“感冒藥感冒藥”和和“頭孢菌素頭孢菌素”等治療等治療，效果欠佳。發(fā)病來(lái)食欲可，大小便正常，效果欠佳。發(fā)病來(lái)食欲可，大小便正常。既往體健，近來(lái)單位有數(shù)人出現(xiàn)類似癥。既往體健，近來(lái)單位有數(shù)人出現(xiàn)類似癥狀。狀。主訴：咳嗽、發(fā)熱主訴：咳嗽、發(fā)熱5天天 20 T 37.5，P87次次/分，分，R 18次次/分分,BP 100/75mmHg?？诖綗o(wú)發(fā)紺，雙肺呼吸音粗?？诖綗o(wú)發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心界不大，律齊，未，未聞及干濕性啰音。心界不大，律齊，未及雜音。腹平軟，肝脾未觸及

9、。病理反射未及雜音。腹平軟，肝脾未觸及。病理反射未引出。引出。 胸片示雙下肺紋理增粗，可見淺淡的滲出性胸片示雙下肺紋理增粗，可見淺淡的滲出性陰影。陰影。體體 格格 檢檢 查查21支原體肺炎支原體肺炎依據(jù)？依據(jù)？細(xì)菌性肺炎細(xì)菌性肺炎 ？診診 斷及鑒別診斷斷及鑒別診斷肺肺TB？22非典型病原的血清學(xué)檢查非典型病原的血清學(xué)檢查痰培養(yǎng)痰培養(yǎng)+藥敏藥敏痰找抗酸桿菌痰找抗酸桿菌必要時(shí)行胸部必要時(shí)行胸部CT進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 23休息、對(duì)癥治療（退熱、止咳等）休息、對(duì)癥治療（退熱、止咳等） 抗感染：抗感染： 選擇？抗生素選擇？抗生素治治 療療 原原 則則 24胸腔積液胸腔積液 25男性男性30歲歲 26

10、2周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)低熱，最高體溫周前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)低熱，最高體溫37.8，伴盜汗，右側(cè)胸痛，深吸氣時(shí)明顯，伴盜汗，右側(cè)胸痛，深吸氣時(shí)明顯。自服止痛藥，。自服止痛藥，3天前胸痛減輕，但右側(cè)胸天前胸痛減輕，但右側(cè)胸部悶脹感加重。發(fā)病以來(lái)食欲欠佳，大小部悶脹感加重。發(fā)病以來(lái)食欲欠佳，大小便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化，既便正常，睡眠稍差，體重?zé)o明顯變化，既往體健。往體健。主訴：發(fā)熱伴右側(cè)胸痛主訴：發(fā)熱伴右側(cè)胸痛2周周 27 T 37.5，P84次次/分，分，R 24次次/分分,BP 120/80mmHg。右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語(yǔ)顫消失，叩診呈實(shí)音、右側(cè)胸廓稍膨隆，右下肺語(yǔ)顫消失，叩診呈實(shí)音、呼吸

11、音消失。心界不大，律齊，未及雜音。腹平軟呼吸音消失。心界不大，律齊，未及雜音。腹平軟，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，病理反射未引出，肝脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，病理反射未引出，雙下肢無(wú)水腫。，雙下肢無(wú)水腫。 輔助檢查：輔助檢查：Hb 120g/L，WBC 6.9109/L，N 0.74， PLT 240109/L ，ESR 65mm/h。體體 格格 檢檢 查查28右側(cè)胸腔積液，右側(cè)胸腔積液，結(jié) 核 性 胸 膜結(jié) 核 性 胸 膜炎？炎？膿胸？膿胸？診診 斷及鑒別診斷斷及鑒別診斷惡性胸腔積液惡性胸腔積液？29胸部胸部X線片，必要時(shí)胸部線片，必要時(shí)胸部CT胸腔穿刺，胸液常規(guī)、生化、細(xì)菌、細(xì)胞學(xué)檢查胸腔

12、穿刺，胸液常規(guī)、生化、細(xì)菌、細(xì)胞學(xué)檢查肝腎功能檢查肝腎功能檢查必要時(shí)行胸腔鏡檢查必要時(shí)行胸腔鏡檢查進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 30休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。休息、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持。反復(fù)胸腔穿刺抽液反復(fù)胸腔穿刺抽液抗結(jié)核化學(xué)治療（早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、抗結(jié)核化學(xué)治療（早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律、全程）全程）治治 療療 原原 則則 31肺癌肺癌 32男性男性 60歲歲 33 2個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)咳嗽，以刺激性干咳為個(gè)月前無(wú)誘因出現(xiàn)咳嗽，以刺激性干咳為主。少量白痰，時(shí)有痰中帶血。無(wú)發(fā)熱、主。少量白痰，時(shí)有痰中帶血。無(wú)發(fā)熱、胸痛、呼吸困難?？诜赝础⒑粑щy?？诜邦^孢菌素頭孢菌素”及祛及祛痰止咳藥物效果欠佳。發(fā)病以來(lái)體

13、重?zé)o明痰止咳藥物效果欠佳。發(fā)病以來(lái)體重?zé)o明顯變化。既往無(wú)慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，吸顯變化。既往無(wú)慢性呼吸系統(tǒng)疾病史，吸煙煙30余年，余年，12包包/天。天。主訴：咳嗽、間斷痰中帶血主訴：咳嗽、間斷痰中帶血2個(gè)月個(gè)月 34 T 36.6，P84次次/分，分，R 18次次/分分 ，BP 100/60mmHg口唇無(wú)發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸靜脈無(wú)怒口唇無(wú)發(fā)紺，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頸靜脈無(wú)怒張。胸廓無(wú)畸形，雙肺叩診呈清音，未聞及干、濕張。胸廓無(wú)畸形，雙肺叩診呈清音，未聞及干、濕性啰音。心腹未見明顯異常，可見杵狀指。性啰音。心腹未見明顯異常，可見杵狀指。 胸部胸部X線片：右肺門上方可見直徑約線片：右肺

14、門上方可見直徑約3cm的團(tuán)塊狀的團(tuán)塊狀陰影。陰影。體體 格格 檢檢 查查35支氣管肺癌支氣管肺癌結(jié)核瘤結(jié)核瘤診診 斷及鑒別診斷斷及鑒別診斷肺部良性腫瘤肺部良性腫瘤肺囊腫繼發(fā)肺囊腫繼發(fā)感染感染36胸部胸部CT（增強(qiáng)（增強(qiáng)CT） 了解病變性質(zhì)以及有無(wú)淋巴結(jié)腫大了解病變性質(zhì)以及有無(wú)淋巴結(jié)腫大支氣管鏡檢查支氣管鏡檢查 有助于明確診斷并了解其病理類型有助于明確診斷并了解其病理類型 腫瘤標(biāo)志物檢查腫瘤標(biāo)志物檢查 痰找瘤細(xì)胞痰找瘤細(xì)胞若明確肺癌診斷，應(yīng)行骨掃描、腹部若明確肺癌診斷，應(yīng)行骨掃描、腹部B超（超（CT）、頭顱）、頭顱CT等以明確腫瘤分期等以明確腫瘤分期進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 37根據(jù)病理檢查結(jié)果確定

15、治療方案根據(jù)病理檢查結(jié)果確定治療方案 NSCLS首選手首選手術(shù)治療，術(shù)治療，SCLC首選化療首選化療 可聯(lián)合其他治療方式可聯(lián)合其他治療方式治治 療療 原原 則則 38呼吸衰竭呼吸衰竭 39男性男性 65歲歲 40 10余年出現(xiàn)前咳嗽、咳白痰，反復(fù)發(fā)作，偶有發(fā)熱，服用余年出現(xiàn)前咳嗽、咳白痰，反復(fù)發(fā)作，偶有發(fā)熱，服用抗菌藥物及中藥可好轉(zhuǎn)。每年多于秋冬季節(jié)發(fā)作。多持續(xù)抗菌藥物及中藥可好轉(zhuǎn)。每年多于秋冬季節(jié)發(fā)作。多持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。近數(shù)周至數(shù)月。近3年來(lái)逐漸出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)氣短，休息可緩解年來(lái)逐漸出現(xiàn)活動(dòng)時(shí)氣短，休息可緩解、平時(shí)不規(guī)律口服止咳、祛痰及茶堿等藥物治療。、平時(shí)不規(guī)律口服止咳、祛痰及茶堿等藥物治療。

16、2周前周前著涼后出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰，無(wú)發(fā)熱。自服紅霉素?zé)o效，近著涼后出現(xiàn)咳嗽、咳黃痰，無(wú)發(fā)熱。自服紅霉素?zé)o效，近3天來(lái)氣短明顯，夜間難以平臥入睡。吸煙天來(lái)氣短明顯，夜間難以平臥入睡。吸煙30余年，平均余年，平均每日每日1包，已戒包，已戒3年。年。主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰主訴：反復(fù)咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困難年，加重伴呼吸困難2周周41T 37.2，P100次次/分，分，R 26次次/分分 BP 120/80mmHg。意識(shí)清楚，半坐位。意識(shí)清楚，半坐位，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈。桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙側(cè)肺下界位于，口唇發(fā)紺，頸靜脈充盈。桶狀胸，雙肺叩診過清音，雙側(cè)肺下界位于肩胛線第肩胛線第11肋間

17、，雙下肺可聞及細(xì)濕羅音，右下肺為著，可聞及散在哮肋間，雙下肺可聞及細(xì)濕羅音，右下肺為著，可聞及散在哮鳴音。叩診心界不大，鳴音。叩診心界不大，HR100次次/分，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝脾分，律齊，未聞及雜音。腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫，未見杵狀指。肋下未觸及，雙下肢無(wú)水腫，未見杵狀指。WBC 9.61109/L，N 0.85， Hb 155g/L PLT 301109/L 血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯簆H 7.250 ，PaCO2 73.8mmHg ，PaO2 48.9 mmHg ，HCO- 29.9mmol/L體體 格格 檢檢 查查42AECOPD呼吸衰竭？呼吸衰竭？酸堿失衡？酸堿失衡？支

18、氣管擴(kuò)張癥支氣管擴(kuò)張癥診診 斷及鑒別診斷斷及鑒別診斷哮喘哮喘慢性充血性心慢性充血性心力衰竭力衰竭43胸片胸片痰培養(yǎng)痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片革蘭染色藥敏，痰涂片革蘭染色ECG、UGG電解質(zhì)、肝腎功能檢查電解質(zhì)、肝腎功能檢查病情緩解后可行肺功能檢查病情緩解后可行肺功能檢查進(jìn)一步檢查進(jìn)一步檢查 44休息、吸氧休息、吸氧聯(lián)合使用抗菌藥物聯(lián)合使用抗菌藥物靜脈使用糖皮質(zhì)激素靜脈使用糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用支氣管舒張劑治療聯(lián)合使用支氣管舒張劑治療糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂機(jī)械通氣治療機(jī)械通氣治療治治 療療 原原 則則 45病例1 XXXGHAaBb影像所見：右肺門包塊，與腫大融合的淋巴結(jié)

19、界限不清，包塊周圍血管集束征可見；右中間支氣管變細(xì)，右中葉實(shí)變影、磨玻璃影；縱膈內(nèi)多發(fā)腫大融合淋巴結(jié)。簡(jiǎn)要病史：女，55歲，陣發(fā)性嗆咳1月，體重減輕10kg，聽診雙肺可及濕啰音。NSE明顯升高，血Na+116mmol/L。無(wú)吸煙史。46病例1 XXX診斷：中央型肺癌、阻塞性肺炎要點(diǎn)：1.中年女性，病程呈亞急性； 2.NSE明顯升高，血Na+異常； 3.CT示肺門包塊、血管集束征、阻塞性肺炎、腫大融合淋巴結(jié)。（注：支氣管鏡病理示小細(xì)胞肺癌）47病例2 XX簡(jiǎn)要病史：男，66歲，咳嗽咳白痰1年。血CEA高，既往吸煙史。影像所見：右肺下葉包塊，邊界清晰，可見分葉征；肺葉其他部位可見結(jié)節(jié)影。48病例2

20、 XX診斷：右肺癌并肺葉內(nèi)轉(zhuǎn)移要點(diǎn)：1.老年男性、既往吸煙史； 2.慢性咳嗽； 3.血CEA高； 4.CT示包塊、邊界清、分葉征、結(jié)節(jié)影（注：術(shù)后病理證實(shí)為肺腺癌（T3N0M0 ，IIb期）49病例3 XXX簡(jiǎn)要病史：男，67歲，查體發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)占位，既往大量吸煙史。血CEA升高。影像所見：右肺門包塊，密度不均，邊界尚清，周邊見“指套征”； 遠(yuǎn)端肺葉磨玻璃影、小片實(shí)變影。Aa50病例3 XXX診斷：中央型肺癌并阻塞性肺炎要點(diǎn)：1.老年男性，既往大量吸煙史； 2.血CEA高； 3.CT肺門占位、阻塞性肺炎、指套征。51病例4 XXX簡(jiǎn)要病史：男，47歲，咳嗽5天，加重伴右側(cè)胸痛3天，咳少量黃膿痰，偶帶血絲。NEU略增加，ESR94mm/h，腫瘤系列（-）纖支鏡檢未查見癌細(xì)胞。ABa影像所見：右背段包塊伴空洞形成，空洞內(nèi)緣光整、形態(tài)規(guī)則、無(wú)壁結(jié)節(jié)，壁厚，邊緣模糊；周圍肺組織見磨玻璃影、實(shí)變影；可見牽拉性支氣管擴(kuò)張。52病例4 XXXABa予“哌拉西林他唑巴坦+替考拉寧+