腹膜透析治療小兒急性腎功能衰竭32例療效分析

1、腹膜透析治療小兒急性腎功能衰竭32例療效分析 作者：張琴 肖玉 張家榮 呂義榮 【關鍵詞】 腹膜透析【摘要】 目的 探討腹膜透析治療小兒急性腎功能衰竭（ARF）的臨床效果、安全性、并發(fā)癥的防治等。方法 32例ARF患兒，年齡113歲，平均6.2歲。腹部手術切開置入透析管，采用IPD及CAPD進行腹膜透析。結果 腹透5天血尿素氮（BUN）平均下降51.8%，血肌酐（Cr）5天平均下降43.3%，能有效的維持水、電解質、酸堿平衡。院內期間存活27例，死亡5例。腹透并發(fā)癥發(fā)生率（人次）為31%，分別為腹膜炎4例，透析液滲漏重新置管2例，透析管堵塞4例。結論 腹膜透析治療小兒急性腎功能衰竭療效肯定，安

2、全。早期預防透析、積極預防和控制感染可降低病死率。關鍵詞 急性腎功能衰竭 腹膜透析 感染 Observation on therapeutic efficacy and safety of peritoneal dialysis in children with acute renal failure 【Abstract】 Objective To observe the efficacy and safety of peritoneal dialysis in treatment of children with acute renal failure.Methods The authors

3、 analyzed32children with acute failure need peritoneal dialysis in Taihe hospital from1990to2003.The age of the patients ranged from1to13years.Peritoneal dialysis was done in intermittent peritoneal dialysis（IPD）or continuous ambulatory peritoneal dialysis（CAPD）.Results Five days after peritoneal di

4、alysis，the level of serm BUN fell51.8%，and the level of serum Creatinine fell43.3%.Water，potassium and acid-based balance were effectively maintained，survival27cases，death5cases.Peritoneal dialysis related Complications were experienced in31%peritonitis4cases，the catheter leakage at the site of inse

5、rtion2cases，and the catheter occlusion4cases.Conclusion Peritoneal dialysis is effective and safe for the treatment of children with acute renal failure.Early dialysis，treatment and prevention of infection could decrease mortality.Key words acute renal failure peritoneal dialysis infection 急性腎功能衰竭（a

6、cute renal failure，ARF）為兒童常見急危重癥，病勢兇險，病死率極高，腹膜透析（peritoneal dialysis PD）是治療小兒急性腎功能衰竭的重要手段之一。我科自19902003年應用腹膜透析治療小兒ARF32例，本文對其總結分析，探討腹膜透析對小兒ARF的治療效果、安全性、并發(fā)癥的防治等。1 資料與方法 1.1 一般資料 按中華兒科學會腎病組制訂的統(tǒng)一診斷標準 1 。32例ARF，男19例，女13例，年齡最大13歲，最小1歲2個月。原發(fā)病為急性腎炎8例，溶血性尿毒綜合征3例，紫癜性腎炎4例，毒蕈中毒3例，髓質囊性病1例，急進性腎小球腎炎4例，Good-pastur

7、e綜合征1例，鼠藥中毒2例，腎病綜合征4例，氨基糖苷類藥物中毒2例。 1.2 臨床表現(xiàn) 32例中浮腫22例，消化道出血19例，少尿5例，無尿17例，蛋白尿19例，高血壓15例，不同程度貧血19例，全血性出血5例，合并感染8例，合并多器官功能衰竭7例，高鉀血癥15例;做腎活檢7例，其中毛細血管內增生性腎炎4例，系膜增生性腎炎1例，新月體腎炎2例。腹透前血尿素氮（BUN）:（47.7±22.1）mmol/L，血肌酐Cr:（975.35±432）mol/L，血鉀（5.8±1.34）mmol/L。1.3 治療方法 1.3.1 透析指征 以早期腹透為原則，尤其當血鉀&

8、;gt;66.5mmol/L，BUN>2030mmol/L，Cr>400600mol/L時，入院后立即或經(jīng)非透析療法無效者行腹膜透析。 1.3.2 透析置管 32例采用國產(chǎn)單環(huán)或雙環(huán)Tenckhoff管。腹部手術切開插入，置管位置通常選擇臍旁上下或以腹透管下端置于恥骨聯(lián)合下緣，以第一個滌綸套落點為切口，采用局麻或局麻加基礎麻醉后切開皮膚及皮下組織，依次分離腹壁各層達腹膜，在腹膜上做一小切口，放置透析管至膀胱直腸窩，在腹膜切口處做一雙荷包結扎，然后縫合腹壁各層。對腎功能難以恢復需長期腹透者，于切口旁做皮下隧道引出腹透管，B型接頭連接Y型管，與透析液相連。 1.3.3

9、透析液及交替方法 采用上海及天津產(chǎn)1.5%葡萄糖醋酸鹽或乳酸鹽透析液。對有浮腫、高血容量、心功能不全患兒在透析液中加入高滲葡萄糖脫水透析，對急性腎功能衰竭患兒最初1周行間歇腹膜透析（intermittent peritoneal dialysis，IPD），入液量每次3050ml/kg，透析液在患兒腹腔停留3060min，每一個腹透周期約6090min，根據(jù)病情每日進行810個透析周期，每周透析67d。經(jīng)過1周IPD透析后改為持續(xù)性非臥床腹膜透析（continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD），每日交換透液45次，每次入液量3050ml/kg，日

10、間46h交換透析液一次，夜間透析液在腹腔停留8h，每周透析7d。 1.3.4 綜合治療 每例患兒均在腹膜透析同時繼續(xù)綜合治療，使用利尿合劑（多巴胺，酚妥拉明，速尿等）以改善腎血流量，促進腎臟功能恢復;積極治療原發(fā)疾病，同時積極預防和控制感染;足夠的營養(yǎng)支持。1.3.5 統(tǒng)計學方法 2 檢驗。 2 結果本組經(jīng)PD治療后，腎功能完全恢復25例;2例雖透析充分，但因腎小球已大部分硬化、腎功能不能恢復，因經(jīng)濟原因自動放棄治療;死亡5例。 2.1 療效 2.1.1 尿毒癥癥狀的糾正 患兒多在35d內精神狀況明顯好轉，食欲增加，惡心、嘔吐癥狀改善，消化道出血停止，1周后體力明顯恢復，部分患兒可下床活動，能

11、正常進食。2.1.2 氮質血癥及高血鉀、低血鈉、酸中毒的糾正 見表1?；純?3d內血鉀恢復正常，35d內血鈉恢復正常，27d內HCO -3 恢復正常，腹透5d BUN平均下降52.8%，血肌酐（Cr）平均下降42%。表1 20例小兒ARF腹透前后血生化指標動態(tài)變化（略） 2.1.3 脫水效果 能順利進行腹透的27例中能滿意控制容量平衡，能保證臨床不限制輸液量及進食、飲水量;腹透后13d內高血容量狀態(tài)得到控制，3例合并心衰者、2例腦水腫者12d內得到糾正，水腫者1周內癥狀完全消退。2.2 預后及相關因素分析 2.2.1 腹透前BUN水平與預后的關系 本組治愈25例腹透前平均BUN水平為（36.6

12、3±10.6）mmol/L;Cr平均為（753.66±226）mol/L。死亡5例腹透前平均BUN水平為（1098.2±446）mmol/L;平均Cr水平為（51.48±20.8）mol/L。2.2.2 死亡原因 死亡5例，平均年齡4.2歲，其中合并多器官功能衰竭3例，合并嚴重感染2例;其原發(fā)病分別為邱氏鼠藥中毒1例，氨基糖苷類藥物中毒1例，急進性腎炎1例，腎病綜合征2例。 2.2.3 腎功能恢復情況 本組完全治愈25例平均無尿、少尿天數(shù)為7.26d，氮質血癥糾正時間為（14±7.4）d，腹透時間為721d，平均（12.4±7.5）d

13、。除死亡5例外，另髓質囊性病1例經(jīng)過240個透析日，新月體腎炎合并腎小球硬化1例透析32d腎功能未能恢復，放棄治療。 2.3 腹透相關并發(fā)癥 腹膜炎5例，其中大腸桿菌性腹膜炎4例，霉菌性腹膜炎1例;因滲漏重新置管2例;透析管堵塞4例，其中因感染導致堵管1例，大網(wǎng)膜堵管3例。 3 討論腹膜透析是小兒（尤其是30kg以下）血液凈化治療的第一選擇，其操作方便易行，不存在血管通路問題，且內環(huán)境相對穩(wěn)定，不會產(chǎn)生血液透析在透析間期發(fā)生的水腫、高氮質血癥、高鉀問題及血透期的透析失衡綜合征以及循環(huán)衰竭、腹痛、惡心、嘔吐等急速除水引起的癥狀。腹膜透析對糾正水、電解質紊亂（尤其是高鉀血癥及低鈉血癥）、氮質血癥療

14、效肯定，循序漸進且穩(wěn)定，無須全身肝素化，對循環(huán)系統(tǒng)影響小，便于對重癥患兒的治療。本組病例腹透后1 3d內水、電解質基本達到平衡，5d內酸中毒基本得到糾正，BUN下降52.8%，Cr下降42%，明顯糾正尿毒癥癥狀，這與國外Ikomovski報道的平均腹透5d所獲效果基本一致 2 。本組27例最終腎功能完全恢復，充分顯示了腹膜透析在小兒急性腎功能衰竭良好的效能。我們體會如下。 3.1 把握時機，爭取早期透析 本組死亡5例腹透前平均BUN、Cr水平明顯高于成活組，我們體會當無尿3d以上，經(jīng)積極非透析療法治療24h仍無尿者;學齡期兒童BUN>30mmol/L，Cr>600m

15、ol/L，血鉀>6.5mmol/L者，嬰幼兒及學齡前兒童BUN>20mmol/L，Cr>400mol/L，血鉀>6.0mmol/L（因其抗病能力低下，易感染;對尿毒癥耐受能力差）;有嚴重水鈉潴留、多器官功能損害尤其左心功能衰竭者;尿毒癥癥狀嚴重，BUN增長迅速者應盡快進行腹透，以贏得時機，提高成活率。 3.2 關于腹透置管問題 小兒因體格矮小，置管位于與膀胱直腸窩之間距離有限，應根據(jù)年齡及體格情況選擇手術切口位置（嬰幼兒在臍上12cm，學齡前兒童平臍，56歲以后在臍下）及腹透管有孔段長度，急性腎衰者必要時不必拘限于滌綸套在皮下（因透析時間

16、有限），否則易引起透析管插置過深、折迭引起堵管。此外小兒腹膜較薄，手術中應使用細針細線、雙荷包結扎，以避免滲漏，本組發(fā)生堵管及滲漏者多發(fā)生于年齡較幼者，對此類患兒應愈加小心。 3.3 關于透析方法問題 在置管后最初1周采用IPD，根據(jù)水、鈉潴留情況加入不同濃度（1.5%2.5%）葡萄糖腹膜透析液，3090min為一透析周期，對改善水、電解質、酸堿平衡紊亂，穩(wěn)定病情，糾正心衰、腦水腫、肺水腫療效滿意，但IPD頻繁出入液，護理量大，感染機會亦增加，患兒心理負擔重，不適于慢性腹透。我們對1周后病情穩(wěn)定后的患兒采用CAPD，療效十分滿意，因其對清除中、小分子物質均優(yōu)于IPD，所以患兒能長時期維持良好的

17、生活狀態(tài)，本組一例CAPD透析達240d，患兒自覺癥狀良好，能維持正常生活。目前研究證實，高滲性葡萄糖可抑制腹腔內巨噬細胞的分泌及吞噬功能，使腹內蛋白糖基化，間皮下基膜及血管發(fā)生糖尿病樣微血管改變，導致腹膜通透性下降 3 ，故透析液葡萄糖濃度不易過高。 3.4 關于腹膜透析操作 腹膜炎是腹透常見的并發(fā)癥，也是制約腹透發(fā)展的重要因素，本組發(fā)生腹膜炎5例，我們體會去除每日開、封管嚴格無菌操作外應對患兒行保護性單間隔離，限制陪護一人，病房每日紫外線照射12次，消毒液拖地每日3次，操作護士必須經(jīng)過專業(yè)訓練，操作盡可能責任到人，以增強責任心;透析液配制時間不能超過612個月，另外嬰幼兒的護理亦很重要，嚴

18、防大、小便、汗液、嘔吐物等污染透析管，造成透析管出口處感染及接頭處污染，隔日作透析液常規(guī)，每周作透析液培養(yǎng)，一旦發(fā)生透析液混濁或檢驗指標異常，立即行開管腹腔沖洗，透析液加入負荷量抗生素及肝素（每1000ml透析液4mg肝素），本組5例腹膜炎患兒經(jīng)積極處理，混濁的透出液均在23d內變清，透 出液常規(guī)在一周左右恢復正常。 3.5 防治感染 ARF患兒免疫功能低下，易合并各種感染，而感染是導致小兒ARF死亡的重要原因之一，也使腹透患兒腹膜炎的發(fā)生率增加，是腹透失敗的重要因素。本組死亡5例，其中兩例直接死亡原因均與感染有關，且均為年幼小兒。所以足夠的營養(yǎng)及全身支持、積極預防及控制感染等治療措施在腹膜透析治療小兒ARF過程中是十分重要的。 參考文獻 1 中華兒科學會腎病組.小兒腎功能衰竭的診斷標準.中華兒科雜志，1994，3（32）:10. 2 Ikomovski J，Majster Z.Peritoneal dialysis in