肝硬化查房課件

1、肝硬化查房肝硬化查房 患者邱先煌，男，患者邱先煌，男，65歲，因浮腫歲，因浮腫3月余，月余，加重加重10余天入院?；颊哂嗵烊朐??；颊?0余天前雙下肢浮余天前雙下肢浮腫加重，出現(xiàn)腹脹，為持續(xù)性全腹脹痛，腫加重，出現(xiàn)腹脹，為持續(xù)性全腹脹痛，進行性加重，腹圍有逐步增大，無嘔吐，進行性加重，腹圍有逐步增大，無嘔吐，感惡心、乏力，尿黃，感畏寒，無發(fā)熱、感惡心、乏力，尿黃，感畏寒，無發(fā)熱、盜汗，咳嗽咳痰，為黃色濃痰?；顒雍蟾斜I汗，咳嗽咳痰，為黃色濃痰?；顒雍蟾袣獯?，休息可好轉。食欲下降，無體重下氣促，休息可好轉。食欲下降，無體重下降，大便正常。降，大便正常。病史匯報病史匯報肝硬化查房 既往有矽肺病史，有冠

2、心病史，無高血既往有矽肺病史，有冠心病史，無高血壓病，糖尿病，無乙肝、結核傳染病史，壓病，糖尿病，無乙肝、結核傳染病史，無藥物及食物過敏史。無藥物及食物過敏史。病史匯報病史匯報肝硬化查房 t：37，p：88次次/分，分，r：20次次/分，分，bp：125/80mmhg，神志清楚，稍氣促，神志清楚，稍氣促，全身皮膚鞏膜無黃染，腹壁膨隆，肝肋下全身皮膚鞏膜無黃染，腹壁膨隆，肝肋下未觸及，脾臟肋下有觸及，腹部移動性濁未觸及，脾臟肋下有觸及，腹部移動性濁音陽性，雙下肢重度凹陷性水腫。音陽性，雙下肢重度凹陷性水腫。 體體 檢檢肝硬化查房 實驗室檢查實驗室檢查肝硬化查房 實驗室檢查實驗室檢查肝硬化查房肝硬

3、化查房肝硬化查房肝硬化查房肝硬化查房肝硬化查房肝硬化查房肝硬化查房 b超示：肝實質彌漫性病變，脾大，腹水，超示：肝實質彌漫性病變，脾大，腹水，肝囊腫聲像，胃腸積氣肝囊腫聲像，胃腸積氣 胸片示：慢性支氣管炎并感染胸片示：慢性支氣管炎并感染 腹部增強腹部增強ct示：肝硬化、門脈高壓，腹水、示：肝硬化、門脈高壓，腹水、脾大，食道下段靜脈曲張。肝內多發(fā)小囊脾大，食道下段靜脈曲張。肝內多發(fā)小囊腫；膽囊增大，膽囊炎？左腎小囊腫，右腫；膽囊增大，膽囊炎？左腎小囊腫，右腎小結石；雙側胸腔積液并右下肺部分性腎小結石；雙側胸腔積液并右下肺部分性不張不張 影像檢查影像檢查肝硬化查房診斷診斷: 1：乙肝后肝硬化（失代

4、償期）：乙肝后肝硬化（失代償期） 2：門脈高壓癥：門脈高壓癥 3：自發(fā)性腹膜炎，胸腔積液：自發(fā)性腹膜炎，胸腔積液 4: 低蛋白血癥低蛋白血癥 5：慢性支氣管炎并肺部感染：慢性支氣管炎并肺部感染 6：慢性肝功能衰竭：慢性肝功能衰竭 1：乙肝后肝硬化（失代償期）：乙肝后肝硬化（失代償期） 2：門脈高壓癥：門脈高壓癥 3：自發(fā)性腹膜炎，胸腔積液：自發(fā)性腹膜炎，胸腔積液 4: 低蛋白血癥低蛋白血癥 5：慢性支氣管炎并肺部感染：慢性支氣管炎并肺部感染 6：慢性肝功能衰竭：慢性肝功能衰竭肝硬化查房現(xiàn)病史現(xiàn)病史 患者入院后告病危，輸氧，臥床休息，患者入院后告病危，輸氧，臥床休息，記記24小時尿量，醫(yī)囑予以抑

5、酸、護胃、護小時尿量，醫(yī)囑予以抑酸、護胃、護肝，利尿，抗感染、抗病毒，輸血漿、白肝，利尿，抗感染、抗病毒，輸血漿、白蛋白等對癥治療，現(xiàn)患者腹脹明顯好轉，蛋白等對癥治療，現(xiàn)患者腹脹明顯好轉，腹壁稍膨隆，雙下肢水腫消退，無氣促，腹壁稍膨隆，雙下肢水腫消退，無氣促，已停輸氧，間有惡心，無嘔吐，但白蛋白已停輸氧，間有惡心，無嘔吐，但白蛋白仍低，凝血功能差，繼續(xù)予以對癥治療。仍低，凝血功能差，繼續(xù)予以對癥治療。肝硬化查房相關知識鏈接相關知識鏈接肝硬化肝硬化肝硬化查房 肝硬化相關知識：肝硬化相關知識： 肝硬化是一種由不同病因引起的慢性、進行性、彌肝硬化是一種由不同病因引起的慢性、進行性、彌漫性肝病。漫性肝

6、病。 是在肝細胞廣泛變性和壞死基礎上，肝臟纖是在肝細胞廣泛變性和壞死基礎上，肝臟纖維組織彌漫性增生，并形成再生結節(jié)和假小葉，維組織彌漫性增生，并形成再生結節(jié)和假小葉，導致肝小葉正常結構和血管解剖的破壞。導致肝小葉正常結構和血管解剖的破壞。肝硬化查房病病 因因最常見最常見營養(yǎng)障礙營養(yǎng)障礙藥物中毒藥物中毒血吸蟲病血吸蟲病代謝障礙代謝障礙循環(huán)障礙循環(huán)障礙膽汁淤積膽汁淤積慢性酒精中毒慢性酒精中毒病毒性肝炎病毒性肝炎肝硬化肝硬化肝硬化查房一、代償期：一、代償期：1. 乏力、食欲減退出乏力、食欲減退出現(xiàn)較早、且較突出，腹現(xiàn)較早、且較突出，腹脹、惡心、上腹隱痛、脹、惡心、上腹隱痛、輕度腹瀉等，多呈間歇輕度腹

7、瀉等，多呈間歇性，因勞累出現(xiàn)，經(jīng)休性，因勞累出現(xiàn)，經(jīng)休息或治療后緩解。息或治療后緩解。2. 營養(yǎng)狀態(tài)一般、肝輕營養(yǎng)狀態(tài)一般、肝輕度腫大、質地較硬、可度腫大、質地較硬、可有輕壓痛；脾輕、中度有輕壓痛；脾輕、中度腫大腫大 3. 肝功能：正?；蜉p度肝功能：正常或輕度異常異常臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肝硬化查房臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 失代償期失代償期 癥狀顯著癥狀顯著 全身癥狀：消瘦、乏力、肝病面容全身癥狀：消瘦、乏力、肝病面容 消化道癥狀：食欲不振、納差、黃疸消化道癥狀：食欲不振、納差、黃疸 貧血、出血傾向：牙齦出血、鼻出血、皮貧血、出血傾向：牙齦出血、鼻出血、皮膚紫癜膚紫癜 內分泌紊亂：蜘蛛痣、肝掌、男性

8、乳房發(fā)內分泌紊亂：蜘蛛痣、肝掌、男性乳房發(fā)育、皮膚色素沉著育、皮膚色素沉著肝硬化查房蜘蛛痣蜘蛛痣肝硬化查房肝肝 掌掌肝硬化查房 二、失代償期：二、失代償期： 脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢，白細胞、脾大：晚期可出現(xiàn)脾亢，白細胞、 血小板、血小板、紅細胞計數(shù)減少。紅細胞計數(shù)減少。 側枝循環(huán)的建立與開放：食管和胃底靜脈曲側枝循環(huán)的建立與開放：食管和胃底靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，痔靜脈擴張。張，腹壁靜脈曲張，痔靜脈擴張。 腹水、臍疝：肝硬化最突出的表現(xiàn)腹水、臍疝：肝硬化最突出的表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 肝硬化查房上消化道出血上消化道出血感染感染肝性腦病肝性腦病原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌功能性腎衰竭功能性腎衰竭電解質和酸

9、堿平衡紊亂電解質和酸堿平衡紊亂并發(fā)癥并發(fā)癥肝硬化查房一般治療一般治療1. 休息休息 代償期代償期：宜適當減少活動，可參加輕工：宜適當減少活動，可參加輕工作作 失代償期失代償期：應臥床休息：應臥床休息飲食飲食 2.2. 對癥支持治療對癥支持治療肝硬化查房腹水的治療腹水的治療 1.限制水、鈉的攝入限制水、鈉的攝入 2. 利尿劑利尿劑 3. 放腹水加輸注白蛋白放腹水加輸注白蛋白 4. 外科治療外科治療肝硬化查房1 1：體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引：體液過多：與肝功能減退、門靜脈高壓引 起水鈉潴留，低蛋白血癥有關起水鈉潴留，低蛋白血癥有關2 2：營養(yǎng)失調，低于機體需要量：與肝功能減：營養(yǎng)失調，

10、低于機體需要量：與肝功能減 退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸退、門靜脈高壓引起食欲減退、消化和吸收障礙有關。收障礙有關。3 3：活動無耐力：與肝功能減退、大量腹水、：活動無耐力：與肝功能減退、大量腹水、食欲下降有關食欲下降有關4 4：有皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良、：有皮膚完整性受損的危險：與營養(yǎng)不良、水腫、皮膚干燥有關。水腫、皮膚干燥有關。肝硬化查房5：潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。：潛在并發(fā)癥：上消化道出血、肝性腦病。6: 有損傷的危險：出血有損傷的危險：出血 與凝血功能差有關。與凝血功能差有關。 7: 焦慮：與擔心預后和經(jīng)濟負擔有關焦慮：與擔心預后和經(jīng)濟負擔有關8: 有體液

11、不足的危險：與使用利尿劑，大有體液不足的危險：與使用利尿劑，大量量 放腹水，出血，厭食有關放腹水，出血，厭食有關9：清理呼吸道無效：清理呼吸道無效10：知識缺乏：知識缺乏肝硬化查房護理措施：護理措施：1.1.囑病人臥床休息（盡量取平臥位），減少病人肝臟負荷，抬高下肢，囑病人臥床休息（盡量取平臥位），減少病人肝臟負荷，抬高下肢，以減輕水腫。以減輕水腫。2.2.避免使腹內壓突然劇增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便避免使腹內壓突然劇增：如劇烈咳嗽、打噴嚏、用力排便3.3.限制水鈉的攝入：無鹽或低鹽飲食，進水量限制在限制水鈉的攝入：無鹽或低鹽飲食，進水量限制在1000ml/d1000ml/d4.4.保持

12、口腔清潔，指導病人避免用力刷牙。保持口腔清潔，指導病人避免用力刷牙。5.5.病情監(jiān)測：監(jiān)測血電解質、生命體征，測量腹圍和體重，準確記錄病情監(jiān)測：監(jiān)測血電解質、生命體征，測量腹圍和體重，準確記錄出入量。出入量。6.6.用藥護理：遵醫(yī)囑使用利尿劑，補充白蛋白，注意維持水電解質和用藥護理：遵醫(yī)囑使用利尿劑，補充白蛋白，注意維持水電解質和酸堿平衡。酸堿平衡。7.7.必要時協(xié)助醫(yī)師放腹水，記錄腹水量、顏色和性質，標本及時送檢。必要時協(xié)助醫(yī)師放腹水，記錄腹水量、顏色和性質，標本及時送檢。 肝硬化查房護理措施：護理措施：1.1.給予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物，嚴給予高熱量、維生素豐富的和易消化的食物

13、，嚴禁煙酒。禁煙酒。2.2.限制鈉水的攝入，每日進水量限制在限制鈉水的攝入，每日進水量限制在1000ml1000ml左右；左右；如有低鈉血癥，則限制在如有低鈉血癥，則限制在500ml500ml以內，以內，3.3.肝功能嚴重損害或肝性腦病先兆者，應限制或禁肝功能嚴重損害或肝性腦病先兆者，應限制或禁食蛋白質。病情好轉后，逐漸恢復攝入蛋白質，食蛋白質。病情好轉后，逐漸恢復攝入蛋白質，以植物蛋白質為主。以植物蛋白質為主。4.4.臥床休息，增加營養(yǎng)，加強支持治療。必要時遵臥床休息，增加營養(yǎng)，加強支持治療。必要時遵醫(yī)囑給以靜脈補充足夠的營養(yǎng)。醫(yī)囑給以靜脈補充足夠的營養(yǎng)。5.5.多食含鉀食物，如海帶、木耳等

14、，預防低血鉀。多食含鉀食物，如海帶、木耳等，預防低血鉀。肝硬化查房 護理措施：護理措施：1.1.囑病人臥床休息，保持充足的睡眠和休息。囑病人臥床休息，保持充足的睡眠和休息。2.2.協(xié)助病人日?；旧?。協(xié)助病人日常基本生活。3.3.根據(jù)病情制訂活動計劃，逐漸提高活動耐根據(jù)病情制訂活動計劃，逐漸提高活動耐力。力。 肝硬化查房護理措施護理措施 ： 1.1.注意全身皮膚、粘膜的保護，內衣和睡衣注意全身皮膚、粘膜的保護，內衣和睡衣最好為棉制品，以薄為宜，減少皮膚摩擦。最好為棉制品，以薄為宜，減少皮膚摩擦。 2.2.協(xié)助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、協(xié)助病人于晨起、餐后、睡前漱口，出血、禁食及昏迷者

15、做好口腔護理，口唇干燥者涂石蠟禁食及昏迷者做好口腔護理，口唇干燥者涂石蠟油保護。油保護。 3. 3. 每日溫水沐浴，避免水溫過高刺激皮膚，使每日溫水沐浴，避免水溫過高刺激皮膚，使用性質柔和的潤膚品，減輕皮膚干燥。用性質柔和的潤膚品，減輕皮膚干燥。 4.4.臥床時要按時翻身，保持床單及衣服整潔。臥床時要按時翻身，保持床單及衣服整潔。 5.5.嚴重瘙癢時要及時修剪指甲，防搔傷皮膚。嚴重瘙癢時要及時修剪指甲，防搔傷皮膚。 6.6.遵醫(yī)囑補充白蛋白遵醫(yī)囑補充白蛋白。肝硬化查房護理措施：護理措施： 1.1.密觀患者意識狀態(tài)、生命體征變化。囑密觀患者意識狀態(tài)、生命體征變化。囑2424小時留陪護，做好安全防

16、范措施小時留陪護，做好安全防范措施 2.2.保持大便通暢，減少氨的吸收，遵醫(yī)囑給保持大便通暢，減少氨的吸收，遵醫(yī)囑給予導瀉劑或通便灌腸（禁用堿性肥皂液灌腸）。予導瀉劑或通便灌腸（禁用堿性肥皂液灌腸）。遵醫(yī)囑使用降氨藥、護肝藥及腸道抗生素，慎遵醫(yī)囑使用降氨藥、護肝藥及腸道抗生素，慎用鎮(zhèn)靜催眠藥。用鎮(zhèn)靜催眠藥。 3.3.遵醫(yī)囑給予輸液、輸血、血漿，以補充血遵醫(yī)囑給予輸液、輸血、血漿，以補充血容量，防止低血容量性休克，遵醫(yī)囑使用止血容量，防止低血容量性休克，遵醫(yī)囑使用止血劑。劑。 4.4.遵醫(yī)囑監(jiān)測血壓，脈搏、呼吸、神志，監(jiān)遵醫(yī)囑監(jiān)測血壓，脈搏、呼吸、神志，監(jiān)測血紅蛋白、血細胞比容、凝血功能等指標。

17、測血紅蛋白、血細胞比容、凝血功能等指標。肝硬化查房護理措施護理措施有損傷的危險有損傷的危險 1：監(jiān)測血小板計數(shù)，注意患者有無出血癥狀，：監(jiān)測血小板計數(shù)，注意患者有無出血癥狀，如：出血點、紫癜、粘膜出血、消化道和泌尿道如：出血點、紫癜、粘膜出血、消化道和泌尿道出血等，發(fā)現(xiàn)出血，應立即報告醫(yī)生處理。出血等，發(fā)現(xiàn)出血，應立即報告醫(yī)生處理。 2：采取預防出血的措施：減少活動，應臥床休：采取預防出血的措施：減少活動，應臥床休息，盡量避免肌肉注射，靜脈注射部位適當加壓，息，盡量避免肌肉注射，靜脈注射部位適當加壓，口腔護理時避免損傷粘膜，避免一切可能造成身口腔護理時避免損傷粘膜，避免一切可能造成身體受傷害的

18、因素，如：撲打、拳擊、剔牙等。體受傷害的因素，如：撲打、拳擊、剔牙等。 3：避免使用可能引起血小板減少或抑制其功能：避免使用可能引起血小板減少或抑制其功能的藥物，如：阿司匹林、雙嘧達莫等。的藥物，如：阿司匹林、雙嘧達莫等。 4：遵醫(yī)囑用藥，輸注血小板濃縮懸液，注意觀：遵醫(yī)囑用藥，輸注血小板濃縮懸液，注意觀察有無輸血反應的發(fā)生。察有無輸血反應的發(fā)生。肝硬化查房護理措施護理措施 1.1.加強溝通，鼓勵病人訴說自身感受和內加強溝通，鼓勵病人訴說自身感受和內心憂慮，與病人一起討論可能面對的問題，心憂慮，與病人一起討論可能面對的問題，在精神上給予真誠的安慰和支持。在精神上給予真誠的安慰和支持。 2.2.介紹治療有效的病例，提供新的醫(yī)療信介紹治療有效的病例，提供新的醫(yī)療信息，增加治療信心。息，增加治療信心。 3.3.指導家屬在情感上關心和支持病人，減指導家屬在情感上關心和支持病人，減輕病人的心理壓力。輕病人的心理壓力。 4.4.對表現(xiàn)出嚴重焦慮和抑郁的病人，應加對表現(xiàn)出嚴重焦慮和抑郁的病人，應加強巡視并及時進行干預，以免發(fā)生意外。強巡視并及時進行干預，以免發(fā)生意外。肝硬化查房護理措施護理措施-有體液