不穩(wěn)定心絞痛

1、不穩(wěn)定心絞痛不穩(wěn)定心絞痛 定義：定義：穩(wěn)定性心絞痛以外的缺穩(wěn)定性心絞痛以外的缺血性胸痛統(tǒng)稱(chēng)為不穩(wěn)定心絞痛血性胸痛統(tǒng)稱(chēng)為不穩(wěn)定心絞痛(UA )穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽纖維帽( (平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)平滑肌細(xì)胞和基質(zhì)) )脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞( (修復(fù)型修復(fù)型) )外膜斑塊破裂、血栓形成斑塊破裂、血栓形成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定性動(dòng)脈粥樣硬化斑塊外膜誘因誘因增加心肌氧耗：感染、甲亢或心律失常減少冠脈血流：低血壓血液攜氧能力下降：貧血和低氧血癥病因u動(dòng)脈粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血

2、、血?jiǎng)用}粥樣斑塊不穩(wěn)定、破裂、出血、血 栓形成栓形成u冠脈痙攣冠脈痙攣u血液流變學(xué)異常血液流變學(xué)異常不穩(wěn)定性心絞痛的診斷注意點(diǎn)不穩(wěn)定性心絞痛的診斷注意點(diǎn)綜合綜合判斷判斷癥狀癥狀體征體征心電圖心電圖日?；顒?dòng)明顯受限日?；顒?dòng)明顯受限,心絞痛發(fā)生在平路一般速心絞痛發(fā)生在平路一般速度行走時(shí)度行走時(shí) 輕輕微活微活動(dòng)動(dòng)即可即可誘發(fā)誘發(fā)心心絞絞痛痛,患者不能作任何體力患者不能作任何體力活活動(dòng)動(dòng),但休息但休息時(shí)時(shí)無(wú)心無(wú)心絞絞痛痛發(fā)發(fā)作作加拿大心臟病學(xué)會(huì)的勞力型心絞痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(CCSC) )一般日?；顒?dòng)例如走路、登樓不引起心絞痛一般日?；顒?dòng)例如走路、登樓不引起心絞痛,心絞痛發(fā)生在劇烈、速度快或長(zhǎng)時(shí)間的體力心絞痛

3、發(fā)生在劇烈、速度快或長(zhǎng)時(shí)間的體力活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)活動(dòng)或運(yùn)動(dòng)時(shí)日?；顒?dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、日常活動(dòng)輕度受限。心絞痛發(fā)生在快步行走、登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走登樓、餐后行走、冷空氣中行走、逆風(fēng)行走或情緒波動(dòng)后活動(dòng)或情緒波動(dòng)后活動(dòng)不穩(wěn)定心絞痛的臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛的臨床表現(xiàn)靜息性心絞痛靜息性心絞痛 發(fā)作于休息時(shí)，持續(xù)時(shí)間通常大于20min，含硝酸甘油效果欠佳，病程在1個(gè)月以?xún)?nèi)初發(fā)型心絞痛初發(fā)型心絞痛 通常在首發(fā)癥狀1-2個(gè)月內(nèi)，很輕的勞力活動(dòng)可誘發(fā)（程度至少達(dá)到CCS級(jí)）惡化型心絞痛惡化型心絞痛 在相對(duì)穩(wěn)定的勞力性心絞痛基礎(chǔ)上心絞痛逐漸增強(qiáng)（疼痛更劇烈，時(shí)間更長(zhǎng)或更頻繁，按CCS

4、分級(jí)至少增加級(jí)水平，程度至少CCS級(jí)）不穩(wěn)定心絞痛的臨床表現(xiàn)不穩(wěn)定心絞痛的臨床表現(xiàn)梗死后心絞痛 指AMI發(fā)病24 h后至1個(gè)月內(nèi)發(fā)生的心絞痛。變異型心絞痛 休息或一般活動(dòng)時(shí)發(fā)生的心絞痛,發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段暫時(shí)性抬高。體征體征 大部分無(wú)明顯體征，高危患者心肌缺血引起的心功能不全，可有新出現(xiàn)的肺部羅音或原有羅音增加，出現(xiàn)第三心音，心動(dòng)過(guò)緩或心動(dòng)過(guò)速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征。 心電圖 心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖ST段抬高和壓低的動(dòng)態(tài)變化最具診斷價(jià)值,應(yīng)及時(shí)記錄發(fā)作時(shí)和應(yīng)及時(shí)記錄發(fā)作時(shí)和癥狀緩解后的心電圖癥狀緩解后的心電圖,動(dòng)態(tài)ST段水平型或下斜型壓低1 mm或ST段抬高(肢體導(dǎo)聯(lián)1 mm,胸導(dǎo)聯(lián)

5、2 mm)有診斷意義。V4、V5、V6 和和、aVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)ST段弓背向上抬高段弓背向上抬高心電圖若發(fā)作時(shí)倒置的T波呈偽性改變(假正?；?,發(fā)作后T波恢復(fù)原倒置狀態(tài);或以前心電圖正常者近期內(nèi)出現(xiàn)心前區(qū)多導(dǎo)聯(lián)T波深倒,在排除非Q波性AMI后結(jié)合臨床也應(yīng)考慮UA的診斷。當(dāng)發(fā)作時(shí)心電圖顯示ST段壓低05 mm但70歲心電圖靜息性心絞痛伴一過(guò)性ST段改變 (0.05mv)，新出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或新出現(xiàn)的持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速T波倒置0.2mv，病理性Q波胸痛期間心電圖正?；驘o(wú)變化心臟標(biāo)記物 明顯增高(即cTnTO.1 ug/L) 輕度增高(即cTnTO.01，但0.1ug/L) 正常關(guān)于UA/NSTEMI診斷和

6、危險(xiǎn)分層的建議:I類(lèi)(1)靜息性胸痛時(shí)間大于20min，血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或近期有暈厥或先兆暈厥而擬診ACS的患者，應(yīng)立即送往急診科(證據(jù)水平c)。(2)胸痛患者應(yīng)做早期危險(xiǎn)分層，重點(diǎn)在心絞痛癥狀、體檢發(fā)現(xiàn)、心電圖所見(jiàn)和心肌損傷標(biāo)記物(證據(jù)水平B)。 (3)進(jìn)行性胸痛患者應(yīng)即刻(10min內(nèi))做12導(dǎo)聯(lián)心電圖，并觀察心電圖動(dòng)態(tài)變化(證據(jù)水平C)。(4)所有ACS患者，均應(yīng)測(cè)定心肌損傷標(biāo)記物。肌鈣蛋白是心臟特異的優(yōu)選標(biāo)記物，所有患者均應(yīng)測(cè)定，cK-MB試劑條測(cè)定也可以接受。胸痛發(fā)作6h內(nèi)心肌損傷標(biāo)記物陰性，應(yīng)當(dāng)在8-12h內(nèi)重復(fù)測(cè)定(證據(jù)水平c)。IIa類(lèi)癥狀發(fā)作6h內(nèi)的患者，除了心臟肌鈣蛋白外，

7、還應(yīng)考慮測(cè)定心臟損傷的早期標(biāo)記物肌紅蛋白(證據(jù)水平c)。IIb類(lèi)測(cè)定c反應(yīng)蛋白(CRP)和其他炎性標(biāo)記物(證據(jù)水平B)。 UA/NSTEMI的治療 一般治療 抗缺血治療 抗血小板與抗凝治療 他汀類(lèi)藥物應(yīng)用 冠狀動(dòng)脈血管重建治療UA/NSTEMIUA/NSTEMI的治療的治療 一般治療 臥床休息，吸氧，心電監(jiān)護(hù) 抗缺血治療 硝酸甘油、受體阻滯劑、非二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗劑、嗎啡、ACEI類(lèi)等 抗血小板及抗凝治療 阿司匹林、氯吡格雷、血小板GPb/a受體拮抗劑、肝素等 他汀類(lèi)藥物 抗炎、穩(wěn)定斑塊改善預(yù)后，降低終點(diǎn)事件 冠脈血管重建治療 明顯血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定盡管采用充分的藥物治療，心肌缺血癥狀反復(fù)出現(xiàn)臨床表現(xiàn)高危，例如：與缺血有關(guān)的充血性心力衰竭或惡性室性心律失常心肌梗死或心肌缺血面積較大，無(wú)創(chuàng)性檢查顯示左心功能障礙，EF35%做過(guò)PCI或CABG又再發(fā)心肌