RCT術(shù)術(shù)中術(shù)后

1、口腔醫(yī)生必看-根管術(shù)前術(shù)中術(shù)后,術(shù)前術(shù)中術(shù)后拍攝清晰不同角度的牙片（推薦數(shù)字化牙片） 根尖片可觀察堵塞部位，深度，可能的根管彎曲方向等。術(shù)中術(shù)后的根尖片可 以檢查是否側(cè)穿或可能形成側(cè)穿，可以不斷調(diào)整預(yù)備的方向。當(dāng)然，數(shù)字化牙 片主要是方便，可以進(jìn)行一些調(diào)整圖像明暗等的操作，普通的膠片大多數(shù)情況 還是比數(shù)字片清晰的。膠片多次拍片成本比較高，而且洗片花時(shí)間（即使現(xiàn)在 自動(dòng)洗片系統(tǒng)也要5min以上）。由于X線片僅能反映二維重疊圖像，當(dāng)切削 方向向頰側(cè)或舌側(cè)偏移時(shí)則不易判斷，以不同角度的拍片可以幫助解決此類問 題。有報(bào)道說手術(shù)顯微鏡可以解決這個(gè)問題，本人可能馬上有機(jī)會(huì)用了。呵呵，根管口預(yù)備要充分（尋找

2、根管口我喜歡用15# ,20#銼，對于鈣化細(xì)小堵塞根管，用08#，10# 銼，還有根管探針，在15#找不到或者不確定的時(shí)候是有幫助的，對于尋找根 管口不是我這里討論的問題。） 開髓孔預(yù)備要充分，開髓之前一定去凈齲壞組織、無基釉和松動(dòng)的充填體等， 盡可能形成根尖三分之一的直線通路，避免器械進(jìn)入根管時(shí)的冠部障礙，這點(diǎn) 非常重要，美國的根管專家在中國講學(xué)也是這樣強(qiáng)調(diào)的，這點(diǎn)國內(nèi)越來越多的 專業(yè)人士得到認(rèn)可。不久前看中華口腔醫(yī)學(xué)雜志，北醫(yī)的張成飛也是這樣 講的（見2004年14期）。可先采用逐步深入根管銼預(yù)備法進(jìn)行根管上端的預(yù)備，使K銼能盡可能直的進(jìn)入到堵塞部位。另外，G.G.鉆對拉開根管口和髓腔側(cè)壁

3、以形成 直線通路”是很 好的辦法。這樣向下預(yù)備的時(shí)候就 K銼的工作部分就不是堵塞部上方的根管側(cè) 壁或者開髓孔側(cè)壁。對于細(xì)小的彎曲根管直線通路”是很有意義的（另外 直線通路”發(fā)現(xiàn)下切牙的唇舌向雙根管，以及根管充填都是也很有幫助的）。三，好的完備的擴(kuò)大器械一定要有好的手用擴(kuò)大銼，好的”簡單說就是質(zhì)量好，比較新的，設(shè)計(jì)的合理，適合自己手感，號(hào)碼要齊全，對于細(xì)小彎曲或者堵塞根管，小號(hào)器械特別重要,要備有15#以下器械。最好從6#，8 #，10 #140井都有。（我現(xiàn)在用 的是登士伯的K-FILE，以前用的是MANI的，都不錯(cuò)。）還要注意器械會(huì)折舊， 金屬疲勞，要檢查器械有無折斷，解螺紋等,損了舊了，不

4、好用了就扔了，不要到器 械斷根管里了才后悔。題外話，記得在我們某省人民醫(yī)院實(shí)習(xí)的時(shí)候，我老師因?yàn)槌杀竞怂愕膯栴}， 用東西特別省，總共就幾根擴(kuò)大針，而且都是斷了舍不得丟掉的，那個(gè)時(shí)候做 根管真是郁悶死了，感覺什么根管都備不通，從省口實(shí)習(xí)期間怎么沒發(fā)現(xiàn)根管 這么麻煩??？相信很多基層醫(yī)生都有這樣的煩惱。堵塞細(xì)小的根管，可以反復(fù)使用小號(hào)的銼通暢根管。15#無法擴(kuò)通的根管，試著使用10#或者8#的擴(kuò)大銼，你會(huì)發(fā)現(xiàn)其中相當(dāng)一部分可以擴(kuò)通，如果你之 前只用15#以上的話。有段時(shí)間，我手頭沒有# 15以下的擴(kuò)大銼，那段時(shí)間 出現(xiàn)根管 擴(kuò)不通”的情況相對要多的多，我體會(huì)好的完備的器械對細(xì)小彎曲根 管的預(yù)備作用太

5、大了。遇到這種病人，我現(xiàn)在會(huì)特意找?guī)赘碌?0#銼的來，有時(shí)需要廢好幾根才把根管弄通，器械消耗還是比較大的。有幾次是換上#10銼再預(yù)彎尖端23毫米，根據(jù)X線片估計(jì)根管彎曲走向，小角度的小心細(xì)致的 向根尖部旋轉(zhuǎn)，突然覺得銼的尖上跟15#手感不一樣了，有了一點(diǎn)卡住的感覺。 這種情況希望就大增，也證明這個(gè)根管是比較彎曲的，一般這樣就可以再備下 去了。在使用根管銼的時(shí)候，了解各種根管銼正確的使用方法也時(shí)很重要的，哪些器 械用作提拉，哪些用作旋轉(zhuǎn)，限制旋轉(zhuǎn)多少度，根管銼上蘸根管潤滑劑另外，注意使用中的一些問題，如：根管銼再次進(jìn)入根管應(yīng)清潔；根管銼不可跳 號(hào)；反復(fù)使用小號(hào)的銼通暢根管；根管銼不可過度旋轉(zhuǎn)或

6、用力；預(yù)備根管一定 要在濕潤的條件下進(jìn)行；等等四，擴(kuò)大銼的預(yù)彎。小號(hào)擴(kuò)大銼+尖端34mm 定的預(yù)彎，這點(diǎn)對預(yù)備彎曲根管很有幫助，我一 般是預(yù)彎10 #或8井銼或擴(kuò)大器通過堵塞處，K銼尖端3-4mm 彎成3045 度角的樣子，直的擴(kuò)大銼可能與根管的解剖方向不一致，或者較大號(hào)（15 #，或者更大號(hào)）的器械已經(jīng)在側(cè)壁預(yù)備出一個(gè)小臺(tái)階，有時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)有卡住的感覺， 這樣一般是很有希望的。預(yù)彎小號(hào)器械能通過堵塞部，可以以2-3mm 小距離提拉把彎曲（可能是肩臺(tái)）處擴(kuò)順暢，然后就采用逐步深入根管銼預(yù)備法，#15 能進(jìn)去一般就沒問題了。呵呵，通了吧，柳暗花明又一春！很爽哦！銼的尖端 蘸上含EDTA的根管潤滑劑有

7、明顯幫助。鎳鈦銼彈性很好，就不用預(yù)彎了。五，關(guān)于鎳鈦器械。鎳鈦銼對細(xì)?。ǚ嵌氯└艿念A(yù)備也是比較有用的，我用的最多的是登士柏公司 的ProTaper。我理解，某種意義上講，鎳鈦器械最大的貢獻(xiàn)是：用于后牙彎曲 根管的預(yù)備和提高根管預(yù)備的效率，以及更好的根管成型（ProTaper成型好,配合06錐度的非標(biāo)準(zhǔn)牙膠尖存填，效率高）。通常使用的機(jī)用的有ProFile，ProTaper,Hero642鎳鈦機(jī)動(dòng)根管銼等。ProTaper應(yīng)該可以算是ProFile 的升級產(chǎn)品。另外手用ProTaper （也是登士柏的愆，希望民族工業(yè)能盡快趕上） 也很好用，值得推廣。Profile尖端圓鈍，無切削力，能引導(dǎo)器

8、械進(jìn)入根管，能 有效防止側(cè)穿和根管偏移，ProTaper尖端做了改良，具有一定的切削力，應(yīng)該 算是在兩方面都有幫助。另外 Hero642是設(shè)計(jì)最簡單的一種鎳鈦機(jī)動(dòng)根管銼, 一般根管僅需要3根車針。六，關(guān)于超聲根管預(yù)備超聲銼根管預(yù)備對堵塞根管也被報(bào)道很有用，我也用過，現(xiàn)在用的次數(shù)還不多， 現(xiàn)在的理解，用處可能有些，不過好像不是太明顯，理想中比較省力，不過也 是很費(fèi)時(shí)的，不過話說回來，堵塞的根管之所以難備，也不要圖有什么方法會(huì) 有立桿見影的效果。我們知道在下頜第2磨牙"C"形根管的較常見，還有其他一些復(fù)雜的根管，用 我們通常的擴(kuò)大銼很難做到很好的預(yù)備，在國內(nèi)外的很多研究中，超聲

9、根管預(yù) 備被認(rèn)為是這類根管預(yù)備的較理想方法，同時(shí)根充也用垂直加壓熱注射來替代 使用普遍的測壓技術(shù)，這樣確實(shí)可以取得比較好的效果。七, EDTA （乙二胺四乙酸二鈉鹽飽和溶液） 對鈣化堵塞細(xì)小的根管擴(kuò)通有幫助。我一般是小號(hào)擴(kuò)大銼配合 EDTA沖洗，有時(shí)一個(gè)病人弄得太長時(shí)間了，也用小 棉球蘸EDTA封入髓腔或者紙尖+小棉球+ EDTA封藥23天復(fù)診，務(wù)必使 EDTA液體接觸堵塞根管的工作部分。EDTA，我使用的是醫(yī)院自配的，我看到 有些著名的牙科材料品牌有該產(chǎn)品。我的使用方法和時(shí)間上可能與教科書有出 入，但我我體會(huì)我這種方法也是確實(shí)有效的。另外，EDTA用作根充前對預(yù)備后根管的處理，可以起到清除根

10、管壁上的玷污層 的作用。八，大量的根管沖洗。沖洗意義太大了，大量沖洗可去除碎屑，根管銼再次進(jìn)入根管前應(yīng)用酒精棉球 清潔。我剛說過EDTA沖洗，本身雙氧水沖洗也是很有必要的。之前我一直是 用H2O2進(jìn)行根管沖洗的，一擴(kuò)一沖，雙氧水味道不是很好，建議大家使用橡 皮障。我發(fā)現(xiàn)，用橡皮障隔濕并不象我們課本上說的會(huì)比用棉卷耽誤時(shí)間，相 反大量的沖洗液讓病人吐來吐去，或者棉卷換來換去，那樣才浪費(fèi)時(shí)間呢，熟 練的醫(yī)生1分鐘足以上好橡皮障，我是新手也在 5分鐘以內(nèi)（又離開主題了）。同時(shí)，根管潤滑劑（A1390使用的根管潤滑劑為醫(yī)院自配，含有 EDTA，不少 國外牙科廠商有此商品）在每次擴(kuò)大銼進(jìn)去前尖端帶一點(diǎn)，

11、可潤滑根管，預(yù)備 的時(shí)候它應(yīng)該有功勞。據(jù)說次氯酸鈉沖洗也可以軟化根管壁，我還沒使用過，過段時(shí)間用用再發(fā)言。 國內(nèi)大多數(shù)地方可能還是使用雙氧水比較普通，我現(xiàn)在EDTA沖洗用的也多。以前實(shí)習(xí)時(shí)，我們是雙氧水加生理鹽水沖洗，效果也不錯(cuò)的，我覺得這兩種用 得應(yīng)該是最普遍的。不過我們現(xiàn)在生理鹽水也不用了。次氯酸鈉是現(xiàn)在公認(rèn)最有效的沖洗液，不過因?yàn)槠鋵︷つび幸欢ù碳?，一般?要在有橡皮障隔濕的情況下使用。橡皮障隔濕以及大量的沖洗對減少診間疼痛 和提高療效是用幫助的，而且現(xiàn)在流行和倡導(dǎo)一次性根管治療，橡皮障是很重 要的，相信會(huì)得到更多的推廣。另外，橡皮障可以減少診室空氣污染從而保護(hù) 術(shù)者，等等另外要特別記住

12、，不要在干燥情況下預(yù)備根管，要多沖洗，而且沖洗方法要得 當(dāng)！A1390原創(chuàng)，工作體會(huì)，僅在 KQ88交流用，勿轉(zhuǎn)載灌水九，各種方法結(jié)合應(yīng)用。我講的上面這些其實(shí)在臨床中不應(yīng)該是這樣分開來的，根管銼怎么用，沖洗等 等都是應(yīng)該有機(jī)結(jié)合的。這樣對你的工作有幫助，甚至我們還可以創(chuàng)造發(fā)現(xiàn)更 多的好辦法用來推廣。十，你一定要有耐心，細(xì)心 耐心很重要，有的時(shí)候確實(shí)是要慢慢來，你有時(shí)間嗎，病人有時(shí)間嗎？如果想 做個(gè)好醫(yī)生，就應(yīng)該對病人負(fù)責(zé)，跟病人講清楚，獲得他的配合。呵呵，在這 種根管上磨掉點(diǎn)時(shí)間獲得好的療效是值得和應(yīng)該的。當(dāng)然時(shí)間寶貴，你應(yīng)該和病人權(quán)衡一下，同時(shí)必須獲得患者的理解，所以遇到 這種難弄的根管我們

13、跟病人交流很重要。細(xì)心仔細(xì)，做個(gè)口腔醫(yī)生是應(yīng)該具備的，哪怕是你時(shí)口外醫(yī)生（通常認(rèn)為是豪 爽大氣的那種）。我動(dòng)作超慢，做事比較認(rèn)真，在口腔醫(yī)院實(shí)習(xí)的時(shí)候，同學(xué) 接診看過的一個(gè)病人因?yàn)闀悍飧嗟袅?，?fù)診的時(shí)候怎么都不讓那個(gè)同學(xué)看，還 在科里吵鬧，說我們同學(xué)做事不認(rèn)真，甚至也不讓帶教老師看了，后來因?yàn)橹?療做了一半，非得做完，最后居然榮欣得指著要我給他繼續(xù)做根管，他說我做 事特別認(rèn)真仔細(xì)，我慢吞吞得做到脫班，他還總要拉我去吃飯呢。這是我實(shí)習(xí) 中最幸福的往事。當(dāng)然麻煩的病人我也不喜歡接。卜一，三人行必有我?guī)?有的時(shí)候也不要總?cè)o限制的耗時(shí)間，你覺得自己沒有什么希望了備通了，可 以請其他醫(yī)生或者上級醫(yī)生幫

14、忙，不要覺得丟人，當(dāng)然你要是象我一樣還很年 輕，生于80年代，你還可能放的下面子。這是學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)?。∈聦?shí)這條我也幾 乎不用，自己做根管才有體會(huì)，基本上我是自己來。但是我經(jīng)常在其他時(shí)間請 教同行或老師，希望看了本文的同仁也能提出些你的看法。還是不行，怎么辦?如果盡了努力，實(shí)在不行，只有放棄了，但不是放棄這個(gè)牙齒?？赡芨茆}化 的太厲害了，備到這個(gè)深度也問題不大了；或者有的時(shí)候有痿管的，如果是雙 尖牙，如果把另外一個(gè)根管擴(kuò)通引流，炎癥消除了問題也不大。這個(gè)根管也不 能隨便，如果堵塞部不能通過，應(yīng)預(yù)備到堵塞部位，并做根充，定期觀察；也 可塑化根尖部，塑化加根充，必要時(shí)根尖手術(shù)。能不到這步最好，塑化我工作 后都不用了，建議大家也少用，做好最基本的根管治療，對現(xiàn)有的操作長度進(jìn) 行根管預(yù)備和充填，對于完全鈣化堵塞的根管，預(yù)后應(yīng)該也是比較好的。關(guān)于塑化治療大家都談到塑化治療，其實(shí)我是不主張用的。先拋開塑化治療的預(yù)后不談，如 果根管存在，只是細(xì)小，那完全是可以預(yù)備好的，用不著塑化液來治療，直接 根充好了。如果堵塞得厲害，象教科書描繪的，塑化液可以滲透到器械進(jìn)不到 的角落，這點(diǎn)我很是懷疑，由于液體表面張力，術(shù)者操作等原因，是否確實(shí)能 將塑化液完全導(dǎo)滿根管，還能進(jìn)入器械達(dá)不到的地方，我看未必。我沒有做過 試驗(yàn)，也還沒從文獻(xiàn)上找到說服自己的理由，值得懷疑的東東我一般是不弄的， 不能首先騙騙自己再騙