康復(fù)病歷的書寫PPT課件

1、病歷 是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。 病歷書寫是指醫(yī)務(wù)人員通過問診、查體、輔助檢查、診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療活動獲得有關(guān)資料，并進(jìn)行歸納、分析、整理形成醫(yī)療活動記錄的行為。第1頁/共27頁重要性 檔案：記錄患者住院期間所經(jīng)歷的醫(yī)療活動以及病情的變化情況； 管理：便于考核、評價。 病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范。第2頁/共27頁規(guī)范化病歷 粗化：把康復(fù)醫(yī)學(xué)科作為一個?？七M(jìn)行規(guī)范 細(xì)化：根據(jù)不同專業(yè)組的特點(diǎn)進(jìn)行規(guī)范 神經(jīng)系統(tǒng)康復(fù)：腦血管病、腦外傷、脊髓損傷等 外科康復(fù)：骨折、骨折術(shù)后、關(guān)節(jié)置換術(shù)后、頸肩腰腿痛

2、等 老年病/慢性?。荷婕岸鄠€系統(tǒng)第3頁/共27頁臨床醫(yī)學(xué)與康復(fù)醫(yī)學(xué) 臨床醫(yī)學(xué)：成熟；分科細(xì)，每個系統(tǒng)都有相應(yīng)的規(guī)范要求 康復(fù)醫(yī)學(xué)：涉及面廣，全科性質(zhì)第4頁/共27頁康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興學(xué)科，到目前為止其病歷書寫尚未形成獨(dú)立的、統(tǒng)一的格式，故一般采用臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書寫 但康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點(diǎn)和要求，因此其病歷的書寫，就要反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。第5頁/共27頁病歷特點(diǎn) 康復(fù)病歷是以殘疾為中心的病歷 康復(fù)病歷是功能評定的病歷 康復(fù)病歷是綜合評估的病歷 康復(fù)病歷是跨科性評估的病歷第6頁/共27頁入院記錄 由臨床醫(yī)師書寫，其內(nèi)容和要求原則上與住院病歷相同； 簡明扼要，重點(diǎn)突出。第7頁/共27頁主訴 患

3、者就診最主要的原因，包括主要的功能障礙的致因和表現(xiàn)，以及持續(xù)時間，與主要診斷相關(guān)聯(lián)的因素。 功能障礙多于一項(xiàng)的，按出現(xiàn)的先后次序列出，以及各項(xiàng)功能障礙的持續(xù)時間。 例如： 左側(cè)肢體活動受限伴言語不利6月余第8頁/共27頁現(xiàn)病史（病殘史） 患者本次功能障礙的發(fā)生、演變、診療經(jīng)過等方面詳細(xì)情況，圍繞主訴。 內(nèi)容包括：引起主要功能障礙的疾病的發(fā)病情況、發(fā)病特點(diǎn)及發(fā)展變化，相關(guān)的并發(fā)癥，臨床的診治經(jīng)過及其結(jié)果，是否經(jīng)過系統(tǒng)的康復(fù)治療，康復(fù)后的結(jié)果，對日常生活和社會生活等方面的影響，患者此次就診的目的，一般情況變化等。第9頁/共27頁既往史 記錄患者過去的與本病無關(guān)的重大陽性病史，或與本病有關(guān)的陰性病史

4、。 內(nèi)容包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史；預(yù)防接種史；手術(shù)、外傷史、輸血史、藥物過敏史第10頁/共27頁個人史 內(nèi)容包括：出生地、居住地、重要疫區(qū)居留經(jīng)歷，生活習(xí)慣等第11頁/共27頁婚育史 內(nèi)容包括：女性患者的月經(jīng)史第12頁/共27頁家族史 內(nèi)容包括：與本病有無關(guān)聯(lián)的重大陽性家族史，與本病有關(guān)的陰性家族史。第13頁/共27頁職業(yè)史 內(nèi)容包括：患者發(fā)病前所從事的職業(yè)。第14頁/共27頁心理史 內(nèi)容包括：患者性格，發(fā)病前后有無明顯改變，社會環(huán)境對患者疾病的影響。第15頁/共27頁體格檢查 （1）應(yīng)包括臨床體格檢查中的全部內(nèi)容，重點(diǎn)是與致殘疾病相關(guān)的查體的及陽性體征， （2）?？扑姡瑧?yīng)重

5、點(diǎn)說明患者功能障礙的部位以及與密切相關(guān)部位的功能狀態(tài)。神經(jīng)系統(tǒng)致殘性疾病中，神經(jīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)是檢查中最重要的一部分，應(yīng)包括對患者和步態(tài)分析、肌力測定和關(guān)節(jié)活動度測定等。 （3）日常生活活動能力的測定是康復(fù)評價過程中的重要組成部分，應(yīng)盡可能準(zhǔn)確，以作為功能狀態(tài)評價的依據(jù)。第16頁/共27頁神經(jīng)系統(tǒng)?？茩z查（腦血管疾?。?昏迷的患者Glasgow昏迷量表 失語癥患者失語癥檢查 認(rèn)知功能障礙患者簡易智能狀態(tài)量表（MMSE）、蒙特利爾認(rèn)知評估 平衡能力坐位、立位Berg平衡量表 綜合運(yùn)動能力Brunnstrom、Fugl-Meyer運(yùn)動能力評定量表 步行能力：獨(dú)立/輔助步行；步態(tài)（支撐相、擺動相、異

6、常步態(tài)、步寬等），單腿支撐時間，10米起立步行時間等 被動關(guān)節(jié)活動范圍（PROM） 肌張力（改良Ashworth） 肌力（MMT） 感覺：淺感覺（觸覺、痛覺、溫度覺）、深感覺（運(yùn)動覺、位置覺、振動覺）、復(fù)合覺（兩點(diǎn)辨別覺、圖形覺、重量覺、實(shí)體覺） 腱反射、陣攣 病理征：霍夫曼證、巴氏征、查道克征、奧本海姆征、戈登征 ADL能力評定 情感評定（焦慮、抑郁量表）第17頁/共27頁神經(jīng)系統(tǒng)專科檢查（脊髓疾?。┘怪河袩o畸形、紅腫、觸壓痛球-肛門反射（肛門反射）骶部感覺、運(yùn)動肢體運(yùn)動功能（運(yùn)動平面、運(yùn)動評分），腹部呼吸運(yùn)動；3個月以上的SCI患者需要進(jìn)行腰腹部及下肢個主要肌群肌力肢體感覺功能（感覺平面

7、、感覺評分）被動關(guān)節(jié)活動范圍肌張力（損傷平面以下，雙側(cè)）雙側(cè)腱反射、陣攣病理征ADL能力評定情感評定（SDS、SAS）第18頁/共27頁骨科系統(tǒng)專科檢查 望診：觀察患者的姿勢、畸形、步態(tài)與動作，患者的腫脹、皮膚色澤、創(chuàng)面、竇道及瘢痕等 觸診：觸骨、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶等是否異常（如畸形、腫塊、絞鎖感、浮髕征、韌帶斷裂有空虛感等）；壓痛部位、程度、范圍、深淺及放射痛等；患部皮溫和動脈搏動。 動診：查靜態(tài)和動態(tài)肌肉收縮，關(guān)節(jié)主動和被動活動 量診：測量肢體的長度與周徑、關(guān)節(jié)活動范圍、肌力、感覺障礙區(qū)等，并測量對側(cè)肢體對稱部位，分別記錄第19頁/共27頁輔助檢查 入院前所做的與本次疾病相關(guān)的主要檢查

8、及結(jié)果，應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果。輔助檢查及各種量表（時間、檢查醫(yī)院及檢查結(jié)果）第20頁/共27頁初步診斷 病因病理診斷 腦梗死（左基底節(jié)，恢復(fù)期） 主要合并癥 高血壓病3級 極高危 主要功能障礙 右側(cè)肢體運(yùn)動功能障礙 次要功能障礙 言語功能障礙 主要并發(fā)癥 右肩關(guān)節(jié)半脫位 醫(yī)師簽名： 第21頁/共27頁首次病程記錄 1.病例特點(diǎn)：查體包括與致殘疾病相關(guān)的查體的及陽性體征，輔助檢查 2.初步診斷：主要診斷、合并診斷 3.診斷依據(jù) 4.鑒別診斷 5.問題小結(jié)：根據(jù)康復(fù)目標(biāo)分析康復(fù)問題第22頁/共27頁首次病程記錄 6.康復(fù)目標(biāo)： 近期：一般為三個月內(nèi)的（在患者入院時征詢患者意見后制定，意

9、在切實(shí)可行，能在規(guī)定時間內(nèi)達(dá)到，一定有ADL目標(biāo)，要有量化指標(biāo)） 遠(yuǎn)期：回歸家庭 7.診療計劃：（根據(jù)康復(fù)問題制定）常規(guī)檢查、其他鑒別診斷的檢查、輔助科室檢查及會診、康復(fù)治療、藥物治療及合并疾患治療、防治合并癥、請上級醫(yī)師完善康復(fù)計劃第23頁/共27頁康復(fù)病歷的三期評定 （1）、初期評定：入院后1-3天完成。由治療組組長（一般由康復(fù)醫(yī)師擔(dān)任）牽頭，由治療組各專業(yè)成員根據(jù)各自對患者檢查評估的情況，內(nèi)容有：找出患者的主要功能障礙，確定康復(fù)治療的目標(biāo)，制定康復(fù)治療計劃和注意事項(xiàng)，預(yù)測康復(fù)治療效果以及可能影響康復(fù)治療的因素。 （2）、中期評定：原則上一月一次，住院時間較長可進(jìn)行多次。目的是了解經(jīng)過一段時期的康復(fù)治療后功能的改變情況，分析原因，作為調(diào)整康復(fù)治療計劃。 （3）、末期評定：康復(fù)治療結(jié)束患者回歸社會或出院前一周進(jìn)行，目的是估計患者的總的功能狀態(tài)，評價康復(fù)治療結(jié)果，提出今后重返社會或進(jìn)一步康復(fù)的建議。第24頁/共27頁病程記錄 入院第二天主治醫(yī)師查房：著重記錄對診斷、康復(fù)問題、康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)計劃的意見 入院第三天主任醫(yī)師查房：明確診斷或提出新的診斷意見；明確康復(fù)問題、康復(fù)目標(biāo)及康復(fù)計劃； 以后至少每三天記錄一次病程