2018 AASLD慢乙肝指南更新ppt課件

1、2018 慢乙肝指南更新要點(diǎn)Update on Prevention, Diagnosis, and Treatment and of Chronic Hepatitis B: AASLD 2018 Hepatitis B GuidanceAMERICAN ASSOCIATION FORTHE STUDY OF LIVER DISEASENP/ENT/3137/03/13/18-03/12/19指南更新目的及內(nèi)容目的：2018版指南是對(duì)2016版AASLD指南的完善，以及對(duì)2009年來(lái)系列HBV指南的更新2016年版指南公布后的治療進(jìn)展（特別是丙酚替諾福韋的應(yīng)用）1篩查、咨詢和預(yù)防；2特定病毒

2、學(xué)和血清學(xué)檢測(cè)；3未治療患者的監(jiān)測(cè)；4特殊類型乙肝患者的治療，包括共感染其他病毒者、急性乙肝、接受免疫抑制治療者和移植受者5更新內(nèi)容 1更新要點(diǎn)慢乙肝篩查篩查人群、指標(biāo)治療指征及療程安全性及耐藥特殊人群腎臟及骨骼安全性持續(xù)低病毒血癥免疫活動(dòng)期HBeAg陽(yáng)性HBeAg陰性免疫耐受期肝硬化代償期患者失代償期患者其他特殊人群 2指南對(duì)于HBV感染的篩查建議 篩查時(shí)需同時(shí)檢測(cè)HBsAg和抗-HBs2 抗-HBs陰性人群需進(jìn)行疫苗接種341不推薦常規(guī)篩查抗-HBc以判斷既往感染，但對(duì)于以下人群十分重要： HIV感染者即將接受抗HCV治療、抗腫瘤或其他免疫抑制治療或腎臟透析者獻(xiàn)血員（如有可能，還包括器官捐

3、贈(zèng)者）建議對(duì)以下人群進(jìn)行篩查：HBsAg流行率2%的地區(qū)的所有人群父母出生于HBV高流行地區(qū)（8%） 且嬰兒時(shí)期未接種疫苗的美國(guó)出生人群孕婦需要接受免疫抑制治療者其他高危人群 3更新要點(diǎn)慢乙肝篩查篩查人群、指標(biāo)治療指征及療程安全性及耐藥特殊人群腎臟及骨骼安全性持續(xù)低病毒血癥免疫活動(dòng)期HBeAg陽(yáng)性HBeAg陰性免疫耐受期肝硬化代償期患者失代償期患者其他特殊人群 4免疫活動(dòng)期患者的治療推薦免疫活動(dòng)期CHB*患者（HBeAg陰性和HBeAg陽(yáng)性）進(jìn)行抗病毒治療，以降低肝臟相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)推薦Peg-IFN、恩替卡韋（ETV）或替諾福韋（TDF）為成人免疫活動(dòng)期慢乙肝的初治首選藥物*免疫活動(dòng)期CHB定

4、義為ALT升高2ULN或存在明顯組織學(xué)證據(jù)及HBV DNA2000IU/ML（HBeAg陽(yáng)性）或HBV DNA20000IU/ML（HBeAg陰性） TAF也是成人免疫活動(dòng)期慢乙肝的初治首選伴有腎功能不全或骨病或有相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的患者考慮TAF或ETV不推薦TAF用于肌酐清除率15 mL/min或透析的患者1B1A 5New免疫耐受期患者的治療不推薦對(duì)免疫耐受期CHB患者進(jìn)行抗病毒治療免疫耐受期患者應(yīng)至少每隔6個(gè)月檢測(cè)一次ALT水平，以監(jiān)測(cè)免疫耐受向免疫活動(dòng)或不活動(dòng)的潛在過(guò)渡情況建議成人年齡40歲、ALT水平正常、HBV DNA水平升高（1，000,000 IU/mL）且肝活檢提示明顯壞死性炎癥或纖

5、維化的患者組應(yīng)進(jìn)行抗病毒治療免疫耐受期CHB定義為：以ALT35 U/L（男性）、ALT25 U/L（女性）作為ULN，而不是當(dāng)?shù)貙?shí)驗(yàn)室指標(biāo)ULN。2C2B2A 6NA治療后發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的HBeAg陽(yáng)性、免疫活動(dòng)期患者建議發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換的無(wú)肝硬化HBeAg陽(yáng)性成人患者，在鞏固治療一段時(shí)間后可停用NAs 對(duì)于合并肝硬化的HBeAg陽(yáng)性CHB患者，如在治療過(guò)程中發(fā)生HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，仍建議接受長(zhǎng)期抗病毒治療；除非有強(qiáng)有力的理由停藥。這是基于這部分患者發(fā)生臨床失代償和死亡風(fēng)險(xiǎn)的考慮3A3B 7HBeAg陰性免疫活動(dòng)期患者的療程建議HBeAg陰性免疫活動(dòng)期CHB成人患者長(zhǎng)期抗

6、病毒治療，除非有強(qiáng)有力的理由停止治療4 8更新要點(diǎn)慢乙肝篩查篩查人群、指標(biāo)治療指征及療程安全性及耐藥特殊人群腎臟及骨骼安全性持續(xù)低病毒血癥免疫活動(dòng)期HBeAg陽(yáng)性HBeAg陰性免疫耐受期肝硬化代償期患者失代償期患者其他特殊人群 9NAs治療期間腎臟及骨骼并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)在腎臟和骨骼并發(fā)癥的潛在長(zhǎng)期風(fēng)險(xiǎn)方面，ETV和TDF相比無(wú)差異對(duì)于TDF治療患者，在治療開(kāi)始前應(yīng)該定期（若既往存在腎功能不全或有腎功能不全的高危因素的患者，應(yīng)至少每年一次）進(jìn)行腎臟安全檢測(cè)，包括血清肌酐、磷、尿葡萄糖和尿蛋白5相較于TDF，TAF導(dǎo)致的骨代謝障礙和腎臟損傷發(fā)生率更低在疑似發(fā)生TDF相關(guān)腎功能不全和/或骨病時(shí)，應(yīng)停用TD

7、F，并根據(jù)既往已知的耐藥情況換用TAF或ETV10NewNAs治療期間持續(xù)低病毒血癥患者的管理接受ETV或TDF單藥治療但持續(xù)低水平病毒血癥（2000 IU/mL）的患者繼續(xù)單藥治療，不管ALT水平如何使用首選藥物ETV、TDF和TAF治療時(shí)，持續(xù)病毒血癥定義為治療96周后HBV DNA水平的下降出現(xiàn)平臺(tái)期和/或仍能檢測(cè)到HBV DNA。是否應(yīng)該加用第二種藥物或者換用其他藥物來(lái)替代繼續(xù)單藥治療，目前對(duì)比證據(jù)不足。6A接受TAF治療持續(xù)低水平病毒血癥（2 000 IU/mL）的患者，應(yīng)繼續(xù)單藥治療，不管ALT水平如何。11NewNAs治療期間持續(xù)低病毒血癥患者的管理建議使用ETV或TDF單藥治療

8、出現(xiàn)病毒學(xué)突破的患者選擇以下兩種策略之一： 換用另一種高耐藥屏障的抗病毒單藥治療 或加用第二種無(wú)交叉耐藥的抗病毒藥物6B使用拉米夫定（ LAM ）或替比夫定（ LdT ）治療出現(xiàn)病毒學(xué)突破的患者，換用或加用TAF或TDF ETV治療期間病毒學(xué)突破的患者，換用或加用TDF或TAF TDF或TAF治療期間病毒學(xué)突破的患者，首選換用或加用ETV，根據(jù)既往NA治療史來(lái)選擇換用或加用使用非首選選藥ADV治療出現(xiàn)病毒學(xué)突破的患者，換用或加用ETV、TAF或TDF12New耐藥后管理耐藥類型換藥策略（推薦）聯(lián)合策略：2種無(wú)交叉耐藥的藥物L(fēng)AM耐藥TDF*（或TAF）繼續(xù)LAM；聯(lián)合TDF（或TAF）（或換用

9、恩曲他濱-TDF）LDT耐藥TDF*（或TAF）繼續(xù)LDT；聯(lián)合TDF（或TAF）ADV耐藥ETV或TDF*（或TAF）繼續(xù)ADV；聯(lián)合ETVETV耐藥TDF*（或TAF）繼續(xù)ETV；聯(lián)合TDF（或TAF）（或換用恩曲他濱-TDF）TDF耐藥ETV*繼續(xù)TDF（或TAF）并聯(lián)合ETV多藥耐藥TDF聯(lián)合TDF（或TAF）和ETV* 隨訪5年的結(jié)果顯示，換用一種無(wú)交叉耐藥的高耐藥基因屏障藥物和聯(lián)合兩種藥物療效相似。因此，推薦換藥策略（除非多藥耐藥）13更新要點(diǎn)慢乙肝篩查篩查人群、指標(biāo)治療指征及療程安全性及耐藥特殊人群腎臟及骨骼安全性持續(xù)低病毒血癥免疫活動(dòng)期HBeAg陽(yáng)性HBeAg陰性免疫耐受期肝硬

10、化代償期患者失代償期患者其他特殊人群14低病毒血癥伴肝硬化患者的管理建議低水平病毒血癥（ 2000 IU/ml）伴肝硬化的成人患者，無(wú)論 ALT 水平高低，應(yīng)抗病毒治療，以減少肝臟失代償風(fēng)險(xiǎn)。7A推薦強(qiáng)效，低耐藥以及失代償和嚴(yán)重不良反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)低的TDF和ETV，同樣推薦TAF不推薦低耐藥基因屏障的抗病毒藥物，因其一旦產(chǎn)生耐藥會(huì)導(dǎo)致肝臟失代償15New失代償肝硬化患者的管理推薦有失代償期肝硬化HBsAg陽(yáng)性成人患者，無(wú)論其HBV DNA水平、HBeAg狀態(tài)或ALT水平如何，應(yīng)長(zhǎng)期進(jìn)行抗病毒治療，以降低肝臟相關(guān)并發(fā)癥惡化的風(fēng)險(xiǎn)。7B推薦TDF和ETV TAF在失代償肝硬化患者中尚未開(kāi)展研究，因此限制

11、了其在這些患者中的使用推薦。但是，合并腎功能不全和/或骨病的患者應(yīng)考慮使用TAF或ETV16New特殊人群HBV共感染人群接受免疫抑制或細(xì)胞毒藥物治療的患者有癥狀的急性乙肝患者的治療肝移植受者慢乙肝非實(shí)體器官移植受者慢乙肝妊娠婦女兒童HBV-HCVHBV-HDV HBV-HIV17HBV和HCV共感染患者的治療所有的HBsAg陽(yáng)性患者都應(yīng)使用抗-HCV檢測(cè)檢查是否感染HCV1如果存在HCV病毒血癥，有抗HCV治療指征2按照AASLD乙肝指南中HBV單獨(dú)感染患者的建議，通過(guò)HBV DNA和ALT水平來(lái)決定是否治療HBV感染3HBsAg陽(yáng)性患者在接受抗HCV的DAA治療期間，有HBV DNA和AL

12、T復(fù)燃的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于不滿足治療標(biāo)準(zhǔn)的患者，應(yīng)在治療期間以及治療后3個(gè)月，每48周監(jiān)測(cè)HBV DNA水平4HBsAg陰性、抗-HBc陽(yáng)性患者在接受抗HCV的DAA治療期間，出現(xiàn)HBV再激活的風(fēng)險(xiǎn)很小。應(yīng)在基線、治療結(jié)束和隨訪時(shí)監(jiān)測(cè)ALT水平，對(duì)于治療期間或治療后ALT水平升高或無(wú)法恢復(fù)正常的患者應(yīng)檢查HBV DNA和HBsAg518兒童期慢乙肝治療推薦ALT升高及HBV DNA可測(cè)的HBeAg陽(yáng)性兒童（2-18歲）患者進(jìn)行抗病毒治療，以獲得持續(xù)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換持續(xù)ALT正常的HBeAg陽(yáng)性兒童（2-35 U/L（男性），ALT25 U/L（女性）9A9B19ETV是中國(guó)唯一獲批可用于2歲以上低

13、齡患兒的核苷類似物指南推薦的兒童慢乙肝治療藥物1. NA Terrault, AS Lok, BJ McMahon, et al. Hepatology.2018. 2. Lampertico P, Agarwal K, Berg T, et al. Journal of Hepatology, 2017; 3.中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì),中華醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì).中國(guó)肝臟病雜志（電子版）.2015;7(3):1-18. 4.Sarin S K, Kumar M, Lau G K, et al. Hepatology international. 2015: 1-98. 2018 AASLD12017 EASL22015 C