teg在圍術(shù)期應(yīng)用學習教案

1、會計學1teg在圍術(shù)期應(yīng)用在圍術(shù)期應(yīng)用(yngyng)第一頁，共67頁。Thrombelastograph (TEG) 發(fā)明發(fā)明(fmng) (48)肝移植采用肝移植采用(ciyng) TEG 技術(shù)技術(shù)(80s)198019902000心血管手術(shù)采用心血管手術(shù)采用 TEG技術(shù)技術(shù) (95 96)TEG 5000 系統(tǒng)獲得專系統(tǒng)獲得專利利 (00)診斷樹獲得專利診斷樹獲得專利 (03)1995全院化全院化PlateletMapping專利專利 (04)成為肝移植標準化成為肝移植標準化臨床治療手段臨床治療手段TEG 在在40個個國家使用國家使用第1頁/共66頁第二頁，共67頁。TEG Analys

2、isaPTTACTPTPlatelet TestsD-Dimer第2頁/共66頁第三頁，共67頁。項目項目TEG TEG 常規(guī)檢查常規(guī)檢查 原理原理細胞基礎(chǔ)模式 級聯(lián)反應(yīng)模式 監(jiān)測范圍監(jiān)測范圍凝血和纖溶連續(xù)的全過程 凝血或纖溶過程中的一個點或部分時程 血樣形式血樣形式不須處理血樣，全血液、血漿、富含血小板的血漿等都可須處理血樣，以血漿或特定血樣為主 結(jié)果結(jié)果定性伴定量的結(jié)果，電腦軟件自動生成，可生成多種結(jié)果。 多為定量的結(jié)果，部分儀器自動生成結(jié)果。只能生成單一結(jié)果。 報告報告有初步診斷功能，提示醫(yī)師治療方案 多為數(shù)值，沒有診斷建議，醫(yī)師需要自行判斷時間時間15-20分鐘 每個指標的結(jié)果診斷時間

3、不一樣 參數(shù)參數(shù)國際標準化參數(shù) 多數(shù)非國際標準化參數(shù) 第3頁/共66頁第四頁，共67頁。血小板聚集血小板聚集(jj)功能功能凝血因子凝血因子纖維蛋白纖維蛋白(xin wi dn bi)原原纖維蛋白纖維蛋白(xin wi dn bi)溶解溶解時間時間 (min)探針旋轉(zhuǎn)探針旋轉(zhuǎn)振幅振幅 (mm)以高嶺土樣本為例第4頁/共66頁第五頁，共67頁。R凝血時間IIa 生成的纖維蛋白形成凝血旁路參數(shù)(cnsh)r凝血狀況(zhungkung)凝血成分(chng fn)低凝高凝 R (min) R (min) K (min) a (deg) K (min) a (deg) MA MA血塊穩(wěn)定性血塊強度的減

4、弱纖維溶解血塊速率纖維蛋白X-聯(lián)結(jié)纖維蛋白血小板凝血旁路血小板Ka a最大血塊強度（血小板 纖維蛋白原)相互作用血小板 (80%)纖維蛋白原(20%)MA30 minLY30EPLLY30 7.5%EPL 15%N/ACI功能紊亂4-8 min47- 741-4 min55-73 mm-3.0 3.00-8%0-15%第5頁/共66頁第六頁，共67頁。血栓彈力圖血栓彈力圖-獨特獨特(dt)(dt)的診斷功的診斷功能能正正常常(zhngchng)圖圖形形正常正常(zhngchng)范圍范圍第6頁/共66頁第七頁，共67頁。以高嶺土樣本(yngbn)為例灰色部分灰色部分(b fen)是正常是正常T

5、EG圖圖形形U.S. 專利號專利號6,787,363第7頁/共66頁第八頁，共67頁。TEG參數(shù)值參數(shù)值臨床分析臨床分析建議治療建議治療說明說明R 4 min酶動力型高凝抗凝藥物#低體溫狀態(tài)：如果手術(shù)后病人體溫很低，我們建議將病人的一個血樣的測試溫度設(shè)置為與病人體溫相同的溫度，另一個血樣的測試溫度設(shè)置為37。那么病人凝血狀況的差異可能是由于體溫過低造成的。如果低體溫病人正在出血，但他的凝血狀態(tài)在37是正常的，則意味著當他的體溫回升后，出血就會停止。另一方面，如果血樣在37顯示凝血異常的，而病人在出血，那么我們應(yīng)該對病人的凝血異常進行治療，直到其血樣在37測量是正常的，因此此時如果低體溫病人仍然

6、持續(xù)出血，原因可能就是體溫過低造成的。#去氨加壓素：MA值介于4654之間時反映有輕微的血小板功能不良，可通過加入高VWF因子、因子水平的血漿，或者通過其他未確定的機理，采用DDAVP來提高血小板效力，或加入1u血小板。反之，也可以考慮延遲或忽略治療，等待病人自己的血小板功能恢復。如果TEG測試得出了正常的彈力圖，而病人仍在出血：考慮考慮VWF因子疾病因子疾?。篤WF因子缺乏。血凝塊功能是好的，但由于血小板-內(nèi)皮間的粘附性差，造成血凝塊不能粘附到受損的血管位置。建議采用DDAVP（釋放VWF因子）或FFP/冷沉淀（含有VWF因子）?？紤]抗血小板藥物作用考慮抗血小板藥物作用：采用血小板圖檢測抗血

7、小板治療的影響?？紤]機械性出血考慮機械性出血：如果排除了VWF因子缺乏和抗血小板藥物的影響，最后應(yīng)該考慮是由于手術(shù)原因造成出血。復溫和MA的關(guān)系：在復溫過程中血樣的MA值比魚精蛋白中和后血樣的MA值低57mm左右。因此在手術(shù)的復溫階段中建議采用診斷樹。如果病人沒有接受過肝素治療，則以自然血為基礎(chǔ)評估凝血狀態(tài)。因為我們推薦在模擬條件下運行病人的血樣，因此，在病人血液中不存在肝素時，建議不需用肝素酶杯進行檢測。11min R 14 min凝血因子x 4 FFP or 16 ml/kg1、5、2646mm MA 54 mm血小板功能0.3mcg/kg DDAVP27、11#41mm MA 73血小板

8、型高凝抗血小板治療R73酶動力型和血小板型高凝抗血小板治療和抗凝藥物1、11、10、28 45纖維蛋白原水平0.06 u/kg 冷沉淀5LY307.5%, C.I.3.0原發(fā)性纖溶亢進抗纖溶藥物5、1LY307.5%, C.I.3.0繼發(fā)性纖溶亢進抗凝藥物5、1、15LY307.5%, C.I.3.0血栓前狀態(tài)抗凝藥物11、15第8頁/共66頁第九頁，共67頁。K將將1ml 自然自然(zrn)全血注全血注入到入到Kaolin試劑瓶中試劑瓶中20 l CaCl2 從從Kaoli試劑瓶中取出試劑瓶中取出360 l 血樣注入到血樣注入到TEG 普通普通杯或肝素杯或肝素(n s)酶杯中酶杯中樣品樣品(

9、yngpn)類類型型: KK從從Kaolin試劑瓶中取出試劑瓶中取出340 l 血樣注入到血樣注入到TEG 普通普通杯或肝素酶杯中杯或肝素酶杯中樣品類型樣品類型: CK將將1ml 枸櫞酸化全血注入枸櫞酸化全血注入到到 Kaolin 試劑瓶中試劑瓶中第9頁/共66頁第十頁，共67頁。種類種類主要作用主要作用肝素酶對比實驗肝素酶對比實驗1.評估肝素、低分子肝素、類肝素的療效2.評估中和肝素后的效果3.指導各種血制品使用普通檢測普通檢測1.評估凝血全貌，判斷凝血狀態(tài)2.指導各種成分輸血和相關(guān)藥物使用3.區(qū)分原發(fā)和繼發(fā)纖溶亢進4.判斷凝血酶相關(guān)藥物的療效如華法令、比伐盧定、重組VII因子等5. 評估血

10、栓幾率，預(yù)防手術(shù)后的血栓發(fā)生血小板圖檢測血小板圖檢測1.測定各類抗血小板藥物的療效2.評估再缺血事件的幾率3.評估纖維蛋白原活性第10頁/共66頁第十一頁，共67頁。第11頁/共66頁第十二頁，共67頁。KHADPAAFibrinogen出血出血(ch xi)風險風險: 可能較低可能較低ADPAAFibrinogenKH出血風險出血風險: 可能較高可能較高抑制率 50%第12頁/共66頁第十三頁，共67頁。A 激活劑FADP ADP 激活劑AA AA 激活劑CK AADPAAMATHROMBINMAFIBRINMAADPMAAACaCl2枸櫞酸化血樣肝素化血樣Kaolin第13頁/共66頁第十

11、四頁，共67頁。第14頁/共66頁第十五頁，共67頁。第15頁/共66頁第十六頁，共67頁。Transfused Product Cost: 30 patients before TEG monitoring vs. 30 patients after TEG monitoring (Data obtained from Harris Methodist Hospital).總費用減少總費用減少(jinsho) 58%第16頁/共66頁第十七頁，共67頁。TEG5000TEG5000實際圖例實際圖例(tl)(tl)分析分析如果病人如果病人在出血在出血建議建議(jiny)治治療：排除療：排除肝素

12、影響肝素影響后輸入后輸入FFP凝血因子缺乏凝血因子缺乏(quf)第17頁/共66頁第十八頁，共67頁。TEG5000TEG5000實際實際(shj)(shj)圖例分圖例分析析低纖維蛋白低纖維蛋白(xin wi dn bi)原水平原水平如果如果(rgu)病病人在出血人在出血，建議治，建議治療：輸入療：輸入冷沉淀或冷沉淀或FFP第18頁/共66頁第十九頁，共67頁。TEG5000TEG5000實際圖例實際圖例(tl)(tl)分分析析低血小板或功能低血小板或功能(gngnng)不良不良如果病人如果病人在出血在出血(ch xi)建議治療建議治療：輸入血：輸入血小板小板第19頁/共66頁第二十頁，共67

13、頁。原發(fā)性纖溶亢進原發(fā)性纖溶亢進(kngjn)原發(fā)纖溶亢進是正常原發(fā)纖溶亢進是正常(zhngchng)(zhngchng)凝血，異常纖溶。凝血，異常纖溶。治療建議：治療建議：抗纖溶處理如抗纖溶處理如6-6-氨基己酸氨基己酸第20頁/共66頁第二十一頁，共67頁。繼發(fā)性纖溶亢進繼發(fā)性纖溶亢進(kngjn)繼發(fā)纖溶亢進是異常凝血，正常常繼發(fā)纖溶亢進是異常凝血，正常常(chngchng)(chngchng)纖溶。纖溶。治療建議：治療建議：抗凝處理如肝素抗凝處理如肝素第21頁/共66頁第二十二頁，共67頁。AB第22頁/共66頁第二十三頁，共67頁。Pre-amicar第23頁/共66頁第二十四頁，共

14、67頁。第24頁/共66頁第二十五頁，共67頁。項目項目aPTTaPTTACTACTTEGTEG敏感范圍(肝素濃度）0.1-1IU1-5IU可低至0.005U/ml檢測范圍內(nèi)源性凝血通路內(nèi)源性凝血通路凝血全貌國際標準化參數(shù)可計算INR無是POCT功能無有有檢測低分子肝素否否可以第25頁/共66頁第二十六頁，共67頁。綠色 = kaolin 和肝素(n s)酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K)R 值 KH = K 提示(tsh)沒有肝素存在（或未起效）第26頁/共66頁第二十七頁，共67頁。TEG檢測檢測(jin c)肝素的存肝素的存在在R 值 KH 20,普通杯R值2倍肝素酶杯R值綠

15、色(l s) = kaolin 和肝素酶 (KH)黑色 = 只有kaolin (K)第27頁/共66頁第二十八頁，共67頁。R 值 KH K ，提示(tsh)有肝素存在且肝素過量：1.普通杯凝血時間2.肝素酶杯中和肝素后凝血時間仍長（49.7分鐘）黑色= kaolin 和肝素酶 (KH)綠色(l s)= 只有kaolin (K)第28頁/共66頁第二十九頁，共67頁。第29頁/共66頁第三十頁，共67頁。香豆素治療(zhlio)范圍范圍(fnwi): 10-14 min第30頁/共66頁第三十一頁，共67頁?；€基線(jxin)rFVIIa 治療治療(zhlio)后后Hendriks HGD

16、et al. Blood Coagul Fibrinol 2002; 13:309TEG監(jiān)測(jin c)rFVIIa治療第31頁/共66頁第三十二頁，共67頁。TEG監(jiān)測(jin c)rFVIIa治療和FXIII第32頁/共66頁第三十三頁，共67頁。高血小板活性高凝高血小板活性高凝TEG5000實際圖例實際圖例(tl)分析分析建議治療建議治療(zhlio)：抗血小板藥物：抗血小板藥物第33頁/共66頁第三十四頁，共67頁。高凝血因子活性高凝高凝血因子活性高凝建議治療：抗凝處理，如使用建議治療：抗凝處理，如使用(shyng)肝素肝素第34頁/共66頁第三十五頁，共67頁。高凝血因子和高血小板

17、活性高凝高凝血因子和高血小板活性高凝建議治療建議治療(zhlio)：抗血小板：抗血小板+抗凝處理抗凝處理第35頁/共66頁第三十六頁，共67頁。McCrath DJ et al.Anesth Analg 2005 普通外科患者(hunzh)(n=204) 第36頁/共66頁第三十七頁，共67頁。外科原因外科原因? (90% 可能可能)血管內(nèi)皮相關(guān)血管內(nèi)皮相關(guān)(xinggun)的問題的問題?血小板抑制藥的使用血小板抑制藥的使用?第37頁/共66頁第三十八頁，共67頁。第38頁/共66頁第三十九頁，共67頁。第39頁/共66頁第四十頁，共67頁。手術(shù)(shush)前用TEG普通檢測35分鐘不凝排除

18、排除(pich)操作因素操作因素第40頁/共66頁第四十一頁，共67頁。凝血酶原復合物400u*4 纖維蛋白(xin wi dn bi)原 0.5用肝素用肝素(n s)酶杯排除肝素酶杯排除肝素(n s)影響：影響：診斷為凝血因子活性差或不足診斷為凝血因子活性差或不足第41頁/共66頁第四十二頁，共67頁。冰凍(bngdng)血漿400ML凝血酶原復合物凝血酶原復合物400U纖維蛋白纖維蛋白(xin wi dn bi)原原0.5克克400ML血漿后血漿后診斷病人診斷病人(bngrn)存在原發(fā)性纖溶亢進存在原發(fā)性纖溶亢進第42頁/共66頁第四十三頁，共67頁。抑肽酶556u纖維蛋白(xin wi

19、dn bi)原 0.5g抑肽酶556U纖維蛋白(xin wi dn bi)原0.5克后診斷(zhndun)為：低凝血因子活性和低纖維蛋白原第43頁/共66頁第四十四頁，共67頁。氨甲苯酸 1g氯化鈣 1g立止血 2ku新鮮冰凍(bngdng)血漿 800ml(正在輸)又輸入(shr)血漿400ml診斷低血小板功能第44頁/共66頁第四十五頁，共67頁。22:10 氨甲苯(ji bn)酸500mg 1單位血小板輸入(shr)1單位血小板后第45頁/共66頁第四十六頁，共67頁。第46頁/共66頁第四十七頁，共67頁。第47頁/共66頁第四十八頁，共67頁。第48頁/共66頁第四十九頁，共67頁。

20、300血漿(xujing)1.25氨甲環(huán)酸1克氯化鈣PT 23.1INR2.20APTT 23.2TT 18FIB 1.3第49頁/共66頁第五十頁，共67頁。50mg50mg魚精蛋白中和后魚精蛋白中和后第50頁/共66頁第五十一頁，共67頁。2克纖維蛋白(xin wi dn bi)原;250ml血漿后第51頁/共66頁第五十二頁，共67頁。第52頁/共66頁第五十三頁，共67頁。血塊強度血塊強度(MA):80% 血小板功能血小板功能(gngnng)20% 纖維蛋白功能纖維蛋白功能(gngnng)一個正常(zhngchng)的血塊強度是由血小板和纖維蛋白貢獻的MA (血小板血小板 + 纖維蛋白

21、纖維蛋白)總的血塊強度第53頁/共66頁第五十四頁，共67頁。什么是功能性纖維蛋白什么是功能性纖維蛋白(xin wi dn bi)原定量原定量? 功能性（活性）測試 區(qū)分(qfn)血小板和纖維蛋白原對血塊的貢獻，以幫助診斷凝血缺陷 測量出對血塊強度有貢獻的纖維蛋白原水平 與行業(yè)金標準Clauss法有很好的相關(guān)性第54頁/共66頁第五十五頁，共67頁。哪些哪些(nxi)人需要進行測試人需要進行測試?有無法解釋的出血現(xiàn)象，和/或標準檢測的時間延長（如PT, aPTT）有無法解釋的出血的家族史有DIC癥狀懷疑有遺傳性缺陷或功能不良(bling)有心血管疾病的風險第55頁/共66頁第五十六頁，共67頁。為什么進行為什么進行(jnxng)測試測試? 判斷是否病人的纖維蛋白原水平充分，足以形成(xngchng)正常血塊 幫助診斷DIC 幫助診斷遺傳性纖維蛋白原缺乏或異常 幫助評估病人心血管疾病的風險第56頁/共66頁第五十七頁，共67頁。提供提供(tgng)更高性價比的檢測更高性價比的檢測 幫助獲得病人的凝血全貌(qunmo) 幫助排除低MA值的原因：低血小板，還是低纖維蛋白原水平 幫助減少手術(shù)中血小板輸注量 節(jié)省時間測試結(jié)果在15分鐘內(nèi)可獲得第57頁/共66頁第五十八頁，共67頁。功能性纖維蛋白原測試包括:1.組織(zzh)因子- 加速形成最終