蛛網膜下腔出血患者的病例分析

1、logo2017年7月6日一例蛛網膜下腔出血患者一例蛛網膜下腔出血患者的病例分析的病例分析疾病簡介疾病簡介 病例介紹病例介紹藥學監(jiān)護藥學監(jiān)護小結小結 1 2 3 4目錄目錄疾病簡介疾病簡介蛛網膜下腔出血蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage(subarachnoid hemorrhage，sah)sah)，指顱內血，指顱內血管破裂后，血液流入蛛網膜下腔管破裂后，血液流入蛛網膜下腔臨床上將臨床上將sahsah分為外傷性與非外傷性兩大類分為外傷性與非外傷性兩大類非外傷性非外傷性sahsah（即自發(fā)性（即自發(fā)性sahsah），是一種常見且致死率極高的疾），是一種常見且致死率極

2、高的疾病，病因主要是病，病因主要是動脈瘤動脈瘤，約占全部病例的，約占全部病例的85%85%左右。左右。女性的發(fā)病女性的發(fā)病率比男性高率比男性高1.241.24倍倍sahsah臨床診斷和評估臨床診斷和評估 頭痛頭痛、腦膜刺激征陽性腦膜刺激征陽性及頭顱及頭顱ctct提示提示蛛網膜下腔呈高密度影蛛網膜下腔呈高密度影是經典是經典的診斷標準的診斷標準患者常在體力勞動或激動時發(fā)病，主要表現(xiàn)為患者常在體力勞動或激動時發(fā)病，主要表現(xiàn)為突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔突發(fā)劇烈頭痛伴惡心、嘔吐吐，伴或不伴意識障礙，癲癇，查體可見頸項強直、，伴或不伴意識障礙，癲癇，查體可見頸項強直、 kernig kernig征陽性等腦征陽

3、性等腦膜刺激征，嚴重者可有意識障礙甚至很快死亡。膜刺激征，嚴重者可有意識障礙甚至很快死亡。 頭顱頭顱ctct平掃：是平掃：是sahsah診斷的首選診斷的首選 數(shù)字剪影血管造影（數(shù)字剪影血管造影（ dsa dsa ）：是明確）：是明確sahsah病因、診斷顱內動脈瘤的病因、診斷顱內動脈瘤的“金金標準標準” 計算機斷層掃描血管造影（計算機斷層掃描血管造影（ctacta）：可分辨出）：可分辨出2-3mm2-3mm大小的顱內動脈瘤大小的顱內動脈瘤臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)影像學輔助檢查影像學輔助檢查sahsah的治療的治療病例介紹病例介紹v 患者孫某，女，患者孫某，女，6262歲歲v 主訴：主訴：“一過性意識不

4、清后頭痛一過性意識不清后頭痛1313小時余小時余”入院入院v 現(xiàn)病史：患者于現(xiàn)病史：患者于20172017年年6 6月月2 2日日5 5時被家屬發(fā)現(xiàn)意識不清伴小便時被家屬發(fā)現(xiàn)意識不清伴小便失禁，急診送于失禁，急診送于“阜新市中心醫(yī)院阜新市中心醫(yī)院”，約，約1010分后患者意識恢分后患者意識恢復伴躁動，能簡單應答，四肢活動無障礙，予以復伴躁動，能簡單應答，四肢活動無障礙，予以“鎮(zhèn)靜藥物鎮(zhèn)靜藥物”后躁動較前緩解，查頭部后躁動較前緩解，查頭部ctct提示提示“蛛網膜下腔出血蛛網膜下腔出血”，當?shù)?，當?shù)蒯t(yī)院住院予以降低顱內壓等治療（具體藥物及計量不詳），醫(yī)院住院予以降低顱內壓等治療（具體藥物及計量不詳

5、），查頭部查頭部ctacta提示提示“右側后交通動脈瘤、基底動脈尖動脈瘤右側后交通動脈瘤、基底動脈尖動脈瘤”，家屬為進一步治療轉入我院急診，以家屬為進一步治療轉入我院急診，以“蛛網膜下腔出血蛛網膜下腔出血”收收入神經外科。入神經外科。病例介紹病例介紹v 既往史：頭痛病史30余年，發(fā)作時口服“氟桂利嗪”后頭痛能緩解；“氣管炎”30年，秋冬季節(jié)加重，未規(guī)律診治。v ?？魄闆r：gcs評分：睜眼4分，語言5分，運動6分。精神狀態(tài)：情感反應正常，定時定向力正常，記憶力無減退，計算力正常，無幻覺。肌張力級。腦膜刺激征：頸項強直。kernig征陽性。v 輔助檢查：頭部頭部ctct示示環(huán)池、鞍上池、雙側縱裂、

6、部分腦溝腦裂可見彌散性環(huán)池、鞍上池、雙側縱裂、部分腦溝腦裂可見彌散性高密度影，右側稍多，雙側腦室無明顯擴張，中線無移位。頭部高密度影，右側稍多，雙側腦室無明顯擴張，中線無移位。頭部ctacta示示右側右側后交通動脈根部可見一尖性突起，不除外動脈瘤，瘤頂朝向外下；基底尖可后交通動脈根部可見一尖性突起，不除外動脈瘤，瘤頂朝向外下；基底尖可能一不規(guī)則囊性突起，不除外動脈瘤能一不規(guī)則囊性突起，不除外動脈瘤。入院診斷：入院診斷：1. 1.蛛網膜下腔出血蛛網膜下腔出血2. 2.右側后交通動脈右側后交通動脈瘤破裂瘤破裂出院診斷：出院診斷：1. 1.蛛網膜下腔出血蛛網膜下腔出血2. 2.右側后交通動脈右側后交

7、通動脈瘤破裂瘤破裂3. 3.腦梗死腦梗死初始用藥方案（初始用藥方案（d1-6.3d1-6.3）藥物作用藥物作用藥物藥物用法用量用法用量降顱內壓降顱內壓20%20%甘露醇注射液甘露醇注射液150ml,150ml,靜脈續(xù)滴，靜脈續(xù)滴，1/8h1/8h防治血管痙攣防治血管痙攣尼莫地平注射液尼莫地平注射液10mg 10mg ，泵內注入，泵內注入，2/2/日日預防癲癇預防癲癇0.9%0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液100ml100ml丙戊酸鈉粉針丙戊酸鈉粉針 0.4g0.4g，靜脈輸液，靜脈輸液，1/12h1/12h補鉀補鉀0.9%0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液500ml500ml氯化鉀注射液氯化鉀注

8、射液 15ml,1/15ml,1/日，靜脈續(xù)滴日，靜脈續(xù)滴祛痰祛痰氨溴索注射液氨溴索注射液30mgmg，靜脈注射，靜脈注射，3 3/ /日日入院血鉀入院血鉀3.44mmol/l，患者為輕度低血鉀，經，患者為輕度低血鉀，經換算入院每日補鉀換算入院每日補鉀1.5g,根據補鉀原則該患者每根據補鉀原則該患者每日應額外補鉀（氯化鉀）日應額外補鉀（氯化鉀）3g,建議應改為建議應改為2/日。日。以緩慢靜滴為原則，以緩慢靜滴為原則，一般不宜一般不宜1.5g/h,補氯化鉀為補氯化鉀為1g/h，嚴重者可補嚴重者可補2g/h疾病簡介d1d1d2d2d3d3d4d4d5d5d6d6d7d7d8d8d9d9d10d10

9、d11d11d12d12氯化鉀注射液氯化鉀注射液 枸櫞酸鉀顆粒枸櫞酸鉀顆粒 極化液極化液初始用藥監(jiān)護要點n 尼莫地平尼莫地平：需：需避光輸注避光輸注。監(jiān)測患者的血壓、心率，如血壓明顯下降，監(jiān)測患者的血壓、心率，如血壓明顯下降， 可靜脈給予多巴胺或去甲腎上腺素可靜脈給予多巴胺或去甲腎上腺素p 甘露醇：快速大劑量快速靜脈滴注時可見滲透性腎病（或稱甘露醇甘露醇：快速大劑量快速靜脈滴注時可見滲透性腎?。ɑ蚍Q甘露醇 腎?。?。腎?。?。監(jiān)測患者的腎功能、血壓，血電解質濃度尤其是鈉、鉀離監(jiān)測患者的腎功能、血壓，血電解質濃度尤其是鈉、鉀離 子、尿量子、尿量n 丙戊酸鈉：治療早期多見惡心、嘔吐、嗜睡、震顫和脫發(fā)等

10、，嚴重丙戊酸鈉：治療早期多見惡心、嘔吐、嗜睡、震顫和脫發(fā)等，嚴重 毒性為肝臟損害，用藥期間應毒性為肝臟損害，用藥期間應監(jiān)測肝功能監(jiān)測肝功能p 氨溴索：不良反應較輕微氨溴索：不良反應較輕微，偶見胃腸道反應、過敏反應和呼吸困偶見胃腸道反應、過敏反應和呼吸困 難，罕見中樞神經系統(tǒng)反應難，罕見中樞神經系統(tǒng)反應，一般可以耐受。一般可以耐受。第一次輸注本品第一次輸注本品 的患者可能出現(xiàn)的患者可能出現(xiàn)急性過敏反應急性過敏反應，因此輸注本品之前應詢問患，因此輸注本品之前應詢問患 者是否為第一次輸注，需密切觀察。者是否為第一次輸注，需密切觀察。緩慢靜注。緩慢靜注。藥學元素藥學元素-甘露醇甘露醇作用機制作用機制用

11、藥調配用藥調配注意事項注意事項療程及滴速療程及滴速用法用量用法用量使腦組織的水分吸入血液，從而減輕腦水腫、降低顱內壓使腦組織的水分吸入血液，從而減輕腦水腫、降低顱內壓常用劑量為常用劑量為0.25-0.5g/kg0.25-0.5g/kg成人一次用量。成人一次用量。每次每次125125250ml250ml，每，每6 68 8小時小時1 1次，療程次，療程7 71010天天，如有腦疝形成征象，可快速加壓經靜脈推注，如有腦疝形成征象，可快速加壓經靜脈推注用藥時機用藥時機不推薦甘露醇用作預防腦水腫不推薦甘露醇用作預防腦水腫一般一般7 73 3天，個別嚴重者天，個別嚴重者14143 3天過快的滴速可能對腎

12、功能有損傷作天過快的滴速可能對腎功能有損傷作用。一般要求在用。一般要求在20min20min內滴完。要根據每個患者的不同情況而定內滴完。要根據每個患者的不同情況而定藥動學特點藥動學特點靜脈注射后靜脈注射后1515minmin內出現(xiàn)降低眼內壓和顱內壓作用，達峰時間為內出現(xiàn)降低眼內壓和顱內壓作用，達峰時間為30-30-6060minmin，維持，維持3-83-8h h。靜脈注射后。靜脈注射后1 1小時出現(xiàn)利尿作用，維持小時出現(xiàn)利尿作用，維持3h3h。本藥。本藥t1/2t1/2為為100min100min，急性腎衰竭者可延長至，急性腎衰竭者可延長至6h6h 甘露醇注射液為過飽和溶液，應甘露醇注射液為

13、過飽和溶液，應單獨滴注單獨滴注，如加入電解質如，如加入電解質如氯化鉀氯化鉀、 地塞米松地塞米松，甘露醇被，甘露醇被鹽析產生結晶鹽析產生結晶 地塞米松為磷酸脂的鈉鹽注射液，內含地塞米松為磷酸脂的鈉鹽注射液，內含 0.2% 0.2% 亞硫酸鈉，與過飽和亞硫酸鈉，與過飽和 的的 20% 20% 甘露醇注射液混合，可使甘露醇發(fā)生鹽析反應甘露醇注射液混合，可使甘露醇發(fā)生鹽析反應 本藥本藥遇冷遇冷易結晶，故應用前應仔細檢查，如有結晶，可置熱水中或用易結晶，故應用前應仔細檢查，如有結晶，可置熱水中或用 力振蕩待結晶完全溶解后再使用。應使用有過濾器的輸液器力振蕩待結晶完全溶解后再使用。應使用有過濾器的輸液器祛

14、痰藥的選擇祛痰藥的選擇010102020303黏痰調節(jié)劑：黏痰調節(jié)劑：氨溴索氨溴索、厄多司坦等、厄多司坦等黏痰溶解劑：黏痰溶解劑：乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸，桉檸派腸溶膠囊，標準桃，桉檸派腸溶膠囊，標準桃金娘油腸溶膠囊金娘油腸溶膠囊含有分解脫氧核糖核酸（含有分解脫氧核糖核酸（dnadna）的酶類：糜蛋白酶）的酶類：糜蛋白酶（針劑）（針劑）藥物藥物名稱名稱作用機制作用機制臨床應用臨床應用adradr用法用用法用量量禁忌癥及注意事項禁忌癥及注意事項乙酰半胱氨酸裂解粘痰中黏蛋白的二硫鍵粘痰阻塞氣道咳出困難嗆咳、支氣管痙攣200mg/次，23/日 不宜與青霉素類、頭孢菌素類和四環(huán)素類混合使用，避免降低抗

15、菌活性。支氣管哮喘患者慎用或禁用溴己新裂解粘痰中的粘多糖粘痰不易咳出胃部不適、轉氨酶升高816mg/次，3/日 消化性潰瘍、肝功能不良者慎用氨溴索裂解痰中酸性粘多糖粘痰稠不易咳出；新生兒呼吸窘迫證胃腸道反應30mg/次，3/日 對本藥過敏者禁用。孕婦及哺乳期婦女慎用羧甲司坦調節(jié)支氣管腺體分泌各種痰液粘稠、咳出困難者胃腸道反應0.5g/次，3/日 消化性潰瘍患者禁用病情變化病情變化d2（6.4）d3（6.5）患者嗜睡，頭疼。患者嗜睡，頭疼。血清總膽固醇血清總膽固醇6.17lmmol/l6.17lmmol/l，2:302:30左右，主訴頭疼難左右，主訴頭疼難忍。忍。加（臨）加（臨） 20%20%甘

16、露醇注射液甘露醇注射液150ml,150ml,靜脈續(xù)滴靜脈續(xù)滴 （臨）甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針（臨）甲潑尼龍琥珀酸鈉粉針 40mg 40mg 靜注（術前用）靜注（術前用） （長）枸櫞酸鉀顆粒（長）枸櫞酸鉀顆粒 2g po 3/ 2g po 3/日日 （長）瑞舒伐他汀鈣膠囊（長）瑞舒伐他汀鈣膠囊 10mg po 1/10mg po 1/日日 局麻下行全局麻下行全腦血管造影腦血管造影急診全麻下急診全麻下行右側后交行右側后交通動脈瘤夾通動脈瘤夾閉術閉術,術后術后送入監(jiān)護室送入監(jiān)護室d4（6.6）患者朦朧患者朦朧, ,體溫體溫36.3 36.3 ，bpbp：109/64mmhg109/64mmhg。肌力。

17、肌力級。級。加（長）加（長）0.9%0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液500ml500ml長春西汀注射液長春西汀注射液 30mg 30mg 靜脈續(xù)滴靜脈續(xù)滴 1/1/日日 （長）（長）5%5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500ml500ml氯化鉀注射液氯化鉀注射液 15ml15ml 胰島素注射液胰島素注射液6u 6u 靜脈續(xù)滴靜脈續(xù)滴 1/1/日日 ( (長）加長）加 0.9%0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液100ml100ml頭孢曲松鈉粉針頭孢曲松鈉粉針 2g 2g 靜輸靜輸 1/1/日（日（6.86.8停停）不能與不能與肝素同肝素同時應用時應用長期應用長期應用應檢查血應檢查血象；本品象；本品含山

18、梨醇，含山梨醇，糖尿病患糖尿病患者慎用者慎用病情變化-d5（6.7） 患者患者嗜睡嗜睡，夜間發(fā)熱，最高，夜間發(fā)熱，最高39.339.3（高熱：高熱：39.139.14141）；腦脊液常規(guī)：；腦脊液常規(guī)：顏色顏色 紅色紅色；透明度；透明度 混濁；潘氏試驗混濁；潘氏試驗 陽性；紅細胞陽性；紅細胞 128000/mm128000/mm* *3 3；白細胞；白細胞 290/mm290/mm* *3 3；多核多核80%。用藥調整：用藥調整：停停 氯化鉀注射液氯化鉀注射液加（長）加（長）0.9%0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液250ml250ml單四己糖神經節(jié)苷脂注射液單四己糖神經節(jié)苷脂注射液30mg 3

19、0mg 靜脈靜脈 續(xù)滴續(xù)滴 1/1/日日 （長）（長）0.9%0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液10ml10ml氨溴索注射液氨溴索注射液30mg mg 霧化吸入霧化吸入 4/4/日日 （長）阿司匹林腸溶片（長）阿司匹林腸溶片 100mg po 1/100mg po 1/日日 （長）（長）20%20%甘露醇注射液甘露醇注射液 150ml 150ml 靜輸靜輸 4/4/日日 （臨）（臨）復方氨林巴比妥注射液復方氨林巴比妥注射液 4ml 4ml 肌肉注射肌肉注射（退熱藥：體溫超過退熱藥：體溫超過 38.5再用再用） 發(fā)熱是發(fā)熱是sahsah最常見的并發(fā)癥，中樞性發(fā)熱與病情的嚴重程度、出血量、血最常見的

20、并發(fā)癥，中樞性發(fā)熱與病情的嚴重程度、出血量、血管痙攣的發(fā)展有關。發(fā)熱是存活患者認知功能減退的獨立預測因素。治療發(fā)管痙攣的發(fā)展有關。發(fā)熱是存活患者認知功能減退的獨立預測因素。治療發(fā)熱能夠改善患者的預后熱能夠改善患者的預后 。 - -中國蛛網膜下腔出血診治指南中國蛛網膜下腔出血診治指南20152015 近期近期aha/asaaha/asa推薦將患者體溫維持在正常水平推薦將患者體溫維持在正常水平( (37.6)37.6)。20132013年年ahaaha推薦對體溫超過推薦對體溫超過3838的缺血性腦卒中患者應明確病因，并使用降溫藥物。我的缺血性腦卒中患者應明確病因，并使用降溫藥物。我國腦卒中指南推薦

21、對體溫升高的患者應尋找其病因，體溫國腦卒中指南推薦對體溫升高的患者應尋找其病因，體溫3838時應給予退時應給予退熱措施。熱措施。 - -中國重癥腦血管病管理共識中國重癥腦血管病管理共識20152015退熱藥的選擇中樞性高熱中樞性高熱的處理：物理降溫或藥物（對癥治療）的處理：物理降溫或藥物（對癥治療）物理降溫：酒精擦浴、物理降溫：酒精擦浴、 四肢大動脈處置冰袋及頭部放置冰帽等措施四肢大動脈處置冰袋及頭部放置冰帽等措施 非甾體類抗炎藥非甾體類抗炎藥(nsaids)藥物名稱作用機制藥物特點對胃腸道的刺激用量（成人）adr對乙酰氨基酚cox-1低選擇性抑制退熱藥首選，解熱作用強，陣痛作用較弱，尤其適用

22、于老年人和兒童小0.30.6g,4/日慢性腎炎、腎乳頭壞死、肝壞死阿司匹林cox-1高選擇性抑制降低發(fā)熱者體溫，對正常體溫幾乎無影響較強0.30.6g,3/日出凝血障礙，瑞夷綜合征，誘發(fā)或加重潰瘍布洛芬cox-1低選擇性抑制退熱與阿司匹林相似更持久，鎮(zhèn)痛是其1632倍最低0.20.4g,3-4/日少數(shù)患者出現(xiàn)過敏、血小板減少及視力模糊貝諾酯抑制前列腺素合成療效與阿司匹林相似，作用時間更長小于阿司匹林0.51g,3/日腹瀉、皮疹、頭暈等用藥教育用藥教育1 1、解熱同時多飲水及時補充電解質、解熱同時多飲水及時補充電解質2 2、宜餐后服用、宜餐后服用3 3、對阿司匹林過敏而引起哮喘病史、對阿司匹林過

23、敏而引起哮喘病史者應禁用者應禁用4 4、用于解熱一般不超過、用于解熱一般不超過3 3天天5 5、不宜應用、不宜應用2 2種以上解熱鎮(zhèn)痛藥，種以上解熱鎮(zhèn)痛藥，以免引起肝、腎、胃腸道的損傷以免引起肝、腎、胃腸道的損傷 病情變化-d7（6.9）患者患者持續(xù)高熱不退持續(xù)高熱不退。腦脊液。腦脊液細菌培養(yǎng)細菌培養(yǎng)- -兩日培養(yǎng)未見生長。兩日培養(yǎng)未見生長。用藥調整：用藥調整：停停 丙戊酸鈉粉針丙戊酸鈉粉針改改 丙戊酸鈉緩釋片丙戊酸鈉緩釋片 500mg po 2/500mg po 2/日日加（臨）給予地塞米松磷酸鈉注射液加（臨）給予地塞米松磷酸鈉注射液 5mg 5mg 靜注（體溫維持在靜注（體溫維持在3838

24、左右）左右） 問題：應用地塞米松退熱是否合理？問題：應用地塞米松退熱是否合理？糖皮質激素退熱機理糖皮質激素退熱機理：抑制體溫調節(jié)中樞對致熱源的反應，能穩(wěn)定溶酶體膜，：抑制體溫調節(jié)中樞對致熱源的反應，能穩(wěn)定溶酶體膜，降低內源性致熱源的合成與釋放、抑制炎癥反應，從而降低體溫。降低內源性致熱源的合成與釋放、抑制炎癥反應，從而降低體溫。該患者術后出現(xiàn)高熱，考慮主要由該患者術后出現(xiàn)高熱，考慮主要由吸收熱吸收熱引起，一般主要采取物理降溫的方式來退熱，引起，一般主要采取物理降溫的方式來退熱，待吸收熱完畢后，癥狀即會消失。糖皮質激素對機體具有免疫抑制的作用，對于感染待吸收熱完畢后，癥狀即會消失。糖皮質激素對機

25、體具有免疫抑制的作用，對于感染性疾病有可能導致感染擴散，一般不主張應用于發(fā)熱全病程，所以不建議應用激素來性疾病有可能導致感染擴散，一般不主張應用于發(fā)熱全病程，所以不建議應用激素來退熱。本患者使用了退熱藥及物理降溫后，發(fā)熱仍未能降下來，此時可以考慮臨時給退熱。本患者使用了退熱藥及物理降溫后，發(fā)熱仍未能降下來，此時可以考慮臨時給予地塞米松，緩解病人癥狀，改善預后。但不推薦反復長期應用地塞米松退熱。予地塞米松，緩解病人癥狀，改善預后。但不推薦反復長期應用地塞米松退熱。病情變化-d11（6.13）患者嗜睡?？人?，少痰。體溫患者嗜睡。咳嗽，少痰。體溫36.7 36.7 ，bpbp：109/84mmhg1

26、09/84mmhg。白細胞。白細胞15.815.8109/l109/l 中性粒細胞計數(shù)中性粒細胞計數(shù)12.212.2109/l109/l 。腦脊液常規(guī)：顏色腦脊液常規(guī)：顏色 橘紅橘紅；透明度；透明度 混濁；潘氏試驗混濁；潘氏試驗 陽性；紅細胞陽性；紅細胞 14450/mm14450/mm* *3 3；白細胞正常；白細胞正常；細菌培養(yǎng)細菌培養(yǎng)- -兩日培養(yǎng)未見生長。肺兩日培養(yǎng)未見生長。肺ctct未見未見異常異常。復查頭部復查頭部ctct提示右側腦梗死提示右側腦梗死。用藥調整：用藥調整：加加 ( (長長) ) 0.9%0.9%氯化鈉注射液氯化鈉注射液100ml100ml頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉粉針頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉粉針1.5g1.5g靜脈續(xù)滴靜脈續(xù)滴 2/2/日日吸收熱吸收熱患者某些部位患者某些部位