骨髓移植的護(hù)理ppt課件

1、11/1/20211 造血干細(xì)胞移植病人造血干細(xì)胞移植病人 病人的護(hù)理病人的護(hù)理11/1/2021211/1/2021311/1/2021411/1/2021511/1/202167 骨骨 髓髓 移移 植植 (Bone marrow transplantation) 8概概 念念 骨髓移植（骨髓移植（BMT）是指將異體或自體的骨髓植入到受者體內(nèi)，使其造血是指將異體或自體的骨髓植入到受者體內(nèi)，使其造血及免疫功能得以恢復(fù)。及免疫功能得以恢復(fù)。 9 BMTBMT可分為三類可分為三類: : 1 1 同基因骨髓移植（同基因骨髓移植（syn-BMT)syn-BMT) 2 2 異基因骨髓移植（異基因骨髓移植

2、（Allo-BMTAllo-BMT） 3 3 自體骨髓移植（自體骨髓移植（ABMTABMT）下面重點介紹異基因骨髓移植下面重點介紹異基因骨髓移植 10適應(yīng)證適應(yīng)證 1急性非淋巴細(xì)胞白血病急性非淋巴細(xì)胞白血病 （ANLL） 2急性淋巴細(xì)胞白血病（急性淋巴細(xì)胞白血?。ˋLL） 3慢性粒細(xì)胞白血?。粤＜?xì)胞白血病（CML） 4骨髓增生異常綜合征（骨髓增生異常綜合征（MDS） 5 多發(fā)性骨髓瘤（多發(fā)性骨髓瘤（MM） 11 6毛細(xì)胞白血?。?xì)胞白血?。℉CL） 7少見類型白血病少見類型白血病 8惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤 9再生障礙性貧血再生障礙性貧血 10其它：如重癥聯(lián)合免疫缺陷?。ㄆ渌喝缰匕Y聯(lián)合免疫

3、缺陷?。⊿CTD 、地中海貧血、嚴(yán)重的難治性地中海貧血、嚴(yán)重的難治性自身免疫性疾病等。自身免疫性疾病等。 適應(yīng)證適應(yīng)證12 移植方法移植方法13供體的選擇供體的選擇14供體的準(zhǔn)備供體的準(zhǔn)備 HLA配型配型 混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)（混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)（MLC） 血常規(guī)、血小板、血常規(guī)、血小板、ABO血型血型 紅細(xì)胞其它血型與同功酶紅細(xì)胞其它血型與同功酶 心、肺、肝、腎等重要臟器功能檢查心、肺、肝、腎等重要臟器功能檢查 短期住院或留觀，身體準(zhǔn)備短期住院或留觀，身體準(zhǔn)備心理準(zhǔn)備：心理反應(yīng)、心理疏導(dǎo)心理準(zhǔn)備：心理反應(yīng)、心理疏導(dǎo)15 血生化檢查血生化檢查 肝炎相關(guān)抗原與抗體檢查肝炎相關(guān)抗原與抗體檢查 巨細(xì)胞病毒

4、（巨細(xì)胞病毒（CMV）、）、單純皰疹病毒（單純皰疹病毒（HSV）、）、水痘帶狀皰疹病毒（水痘帶狀皰疹病毒（HZV）、）、EB病毒抗體檢查病毒抗體檢查 供體的準(zhǔn)備供體的準(zhǔn)備16受體的準(zhǔn)備受體的準(zhǔn)備1移植前，要對骨髓移植受者進(jìn)行全面檢查和移植前，要對骨髓移植受者進(jìn)行全面檢查和 準(zhǔn)備，包括：準(zhǔn)備，包括： 原發(fā)病的情況原發(fā)病的情況 重要臟器功能（如心、肺、肝、腎）檢查重要臟器功能（如心、肺、肝、腎）檢查 清除口腔、耳、鼻、咽喉、眼、皮膚等處的慢性感染灶。清除口腔、耳、鼻、咽喉、眼、皮膚等處的慢性感染灶。 供受者之間進(jìn)行供受者之間進(jìn)行HLA配型和混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng)配型和混合淋巴細(xì)胞培養(yǎng) 17受者的血型（受

5、者的血型（ABO血型及其它血型）血型及其它血型） 肝炎相關(guān)抗原與抗體檢查肝炎相關(guān)抗原與抗體檢查 巨細(xì)胞病毒（巨細(xì)胞病毒（CMV）、）、單純皰疹病毒（單純皰疹病毒（HSV）、）、水痘帶狀皰疹病毒（水痘帶狀皰疹病毒（HZV）、）、EB病毒抗體檢查病毒抗體檢查 受體的準(zhǔn)備受體的準(zhǔn)備18 全環(huán)境保護(hù)全環(huán)境保護(hù)（Total Enviroment Protection，TEP） 19為了盡量減少病人致病菌的負(fù)荷，使骨髓移植過程中感染的發(fā)生率降為了盡量減少病人致病菌的負(fù)荷，使骨髓移植過程中感染的發(fā)生率降低到最低程度，必須對病人施行全環(huán)境保護(hù)。低到最低程度，必須對病人施行全環(huán)境保護(hù)。 11/1/202120全

6、環(huán)境保護(hù)全環(huán)境保護(hù)21 入層流室前入層流室前3日口服腸道抗生素日口服腸道抗生素 （新霉素）（新霉素） 皮膚清潔消毒和眼、耳、口腔、鼻、臍、外陰等部位的消毒皮膚清潔消毒和眼、耳、口腔、鼻、臍、外陰等部位的消毒 住空氣層流病房（住空氣層流病房（LAFR） 進(jìn)入進(jìn)入LAFR前給患者服用緩瀉劑及肥皂水清潔灌腸等前給患者服用緩瀉劑及肥皂水清潔灌腸等 無菌飲食無菌飲食224預(yù)處理（預(yù)處理（Conditional Regimen） 預(yù)處理是指受者需常規(guī)接受骨預(yù)處理是指受者需常規(guī)接受骨1個療程超劑量的化療及放療。個療程超劑量的化療及放療。 23其主要作用和意義有：其主要作用和意義有： 殺滅白血病及腫瘤細(xì)胞（對

7、白血病及惡性腫瘤患者）殺滅白血病及腫瘤細(xì)胞（對白血病及惡性腫瘤患者） 抑制機體的免疫功能，減少或消滅受者對植入骨髓的排斥反應(yīng)，利于骨抑制機體的免疫功能，減少或消滅受者對植入骨髓的排斥反應(yīng)，利于骨髓細(xì)胞的順利植入髓細(xì)胞的順利植入 使受者骨髓細(xì)胞龕騰空，以利造血細(xì)胞植入。使受者骨髓細(xì)胞龕騰空，以利造血細(xì)胞植入。 24 骨髓移植常用的預(yù)處理方法有：骨髓移植常用的預(yù)處理方法有： 全身照射（全身照射（Total body irradiation，TBI） 抗腫瘤化學(xué)藥物治療，常用藥物有環(huán)磷酰胺、馬法蘭、卡氮芥、馬利抗腫瘤化學(xué)藥物治療，常用藥物有環(huán)磷酰胺、馬法蘭、卡氮芥、馬利蘭、米托蒽醌等多種藥物。蘭、米

8、托蒽醌等多種藥物。 局部放射治療局部放射治療 鼓勵病人補液4000Ml/d 以上，以稀釋尿中藥物和尿酸濃度，防止出血性膀胱炎和尿酸性腎病。25 5 骨髓的采集骨髓的采集 采髓前的準(zhǔn)備采髓前的準(zhǔn)備 于采髓前于采髓前2-3周對供者周對供者進(jìn)行循環(huán)采血進(jìn)行循環(huán)采血采血，以保證骨髓移植時有足夠的新采血，以保證骨髓移植時有足夠的新鮮血液提供給供者，以免發(fā)生失血性休克，另外可刺激骨髓造血干細(xì)胞的生長鮮血液提供給供者，以免發(fā)生失血性休克，另外可刺激骨髓造血干細(xì)胞的生長。 26 部位：部位： 一般為雙側(cè)骼后上棘，有時須在髂前上棘等部位采集，通常采用多點、多部一般為雙側(cè)骼后上棘，有時須在髂前上棘等部位采集，通常

9、采用多點、多部位穿刺，從不同方向、不同角度抽吸，位穿刺，從不同方向、不同角度抽吸， 多采用硬膜外麻醉，也可采用全麻多采用硬膜外麻醉，也可采用全麻。 根據(jù)病人需要可采取根據(jù)病人需要可采取500-800ml骨髓血。分離、過濾后裝入血袋，并加肝素抗骨髓血。分離、過濾后裝入血袋，并加肝素抗凝。凝。276 回輸骨髓回輸骨髓 輸注在無菌層流室進(jìn)行。移植前受者準(zhǔn)備就緒，異基因造血干細(xì)胞在采集輸注在無菌層流室進(jìn)行。移植前受者準(zhǔn)備就緒，異基因造血干細(xì)胞在采集后當(dāng)日經(jīng)中心靜脈插管快速靜脈滴注，若后當(dāng)日經(jīng)中心靜脈插管快速靜脈滴注，若ABO血型不合，應(yīng)分離去除血型不合，應(yīng)分離去除RBC。時間不超過時間不超過3h, 輸

10、注前給予地塞米松輸注前給予地塞米松iv。要避免輸入骨髓液中最后剩余的脂肪。要避免輸入骨髓液中最后剩余的脂肪，以防止發(fā)生脂肪栓塞。回輸骨髓的同時，可給予魚精蛋白，以中和輸入的肝，以防止發(fā)生脂肪栓塞。回輸骨髓的同時，可給予魚精蛋白，以中和輸入的肝素。素。 287 促進(jìn)造血功能恢復(fù)促進(jìn)造血功能恢復(fù) 骨髓回輸后骨髓回輸后35天，開始應(yīng)用造血細(xì)胞刺激因子促進(jìn)造血恢復(fù)，使病人盡快天，開始應(yīng)用造血細(xì)胞刺激因子促進(jìn)造血恢復(fù)，使病人盡快度過骨髓空虛期，減少感染、出血等并發(fā)癥的發(fā)生度過骨髓空虛期，減少感染、出血等并發(fā)癥的發(fā)生 。 29三三 各種并發(fā)癥的預(yù)防和處理各種并發(fā)癥的預(yù)防和處理 30（一）感染（一）感染 移

11、植成敗的關(guān)鍵 由于移植前接受超劑量化療和放療，造血組織受到嚴(yán)重破壞，外周血白細(xì)由于移植前接受超劑量化療和放療，造血組織受到嚴(yán)重破壞，外周血白細(xì)胞下降到極低水平，免疫功能受到嚴(yán)重移植，且預(yù)處理后易并發(fā)口腔粘膜潰瘍胞下降到極低水平，免疫功能受到嚴(yán)重移植，且預(yù)處理后易并發(fā)口腔粘膜潰瘍及其它部位粘膜損傷，鎖骨下靜脈導(dǎo)管的放置等，病人出現(xiàn)發(fā)熱和感染的機會及其它部位粘膜損傷，鎖骨下靜脈導(dǎo)管的放置等，病人出現(xiàn)發(fā)熱和感染的機會可高達(dá)可高達(dá)50-60%。細(xì)菌和真菌感染是最常見的并發(fā)癥，敗血癥多發(fā)生在移植后。細(xì)菌和真菌感染是最常見的并發(fā)癥，敗血癥多發(fā)生在移植后3周內(nèi)。周內(nèi)。 31 常見的致病菌依次為大腸桿菌、綠膿

12、桿菌、腸桿菌、流感桿菌、肺炎球菌常見的致病菌依次為大腸桿菌、綠膿桿菌、腸桿菌、流感桿菌、肺炎球菌、棒狀桿菌、厭氧菌等。病毒感染常見的病原體有巨細(xì)胞病毒（、棒狀桿菌、厭氧菌等。病毒感染常見的病原體有巨細(xì)胞病毒（CMV）和帶狀皰疹病毒。真菌感染的病原體常有念珠菌、曲菌等。和帶狀皰疹病毒。真菌感染的病原體常有念珠菌、曲菌等。 32 1感染的預(yù)防感染的預(yù)防 保護(hù)性隔離：將病人在移植前一周內(nèi)置入無菌層流室，能明顯減少移植保護(hù)性隔離：將病人在移植前一周內(nèi)置入無菌層流室，能明顯減少移植后感染的發(fā)生率。后感染的發(fā)生率。 預(yù)防性應(yīng)用抗微生物藥物。預(yù)防性應(yīng)用抗微生物藥物。 促進(jìn)病人免疫功能恢復(fù)，如應(yīng)用促進(jìn)病人免疫

13、功能恢復(fù)，如應(yīng)用GM-CSF、G-CSF及大劑量免疫球蛋白及大劑量免疫球蛋白等。等。 33（二（二) )肝靜脈閉塞病（肝靜脈閉塞?。℉VODHVOD）HVOD的主要臨床表現(xiàn)有：的主要臨床表現(xiàn)有： 體重增加；肝區(qū)疼痛；肝臟腫大；黃疸；腹水。體重增加；肝區(qū)疼痛；肝臟腫大；黃疸；腹水。 實驗室檢查：實驗室檢查： 肝功能異常，肝功能異常，GPT升高，膽紅素升高升高，膽紅素升高。 其發(fā)生與預(yù)處理損傷肝細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致免疫、炎癥和凝血機制等多因素異常有關(guān)。34 對于對于HVOD的預(yù)防及治療，目前尚無特效的方法。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，持續(xù)的預(yù)防及治療，目前尚無特效的方法。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，持續(xù)小劑量肝素靜脈滴注

14、，或前列腺素小劑量肝素靜脈滴注，或前列腺素(PGE1）靜脈滴注，有預(yù)防靜脈滴注，有預(yù)防HVOD的作的作用。治療措施包括限制鈉鹽攝入；改善微循環(huán)；用。治療措施包括限制鈉鹽攝入；改善微循環(huán)； 應(yīng)用抗凝劑；利尿；避應(yīng)用抗凝劑；利尿；避免使用前列腺素抑制劑等。免使用前列腺素抑制劑等。 （二（二) )肝靜脈閉塞?。ǜ戊o脈閉塞?。℉VODHVOD）35( (三三) ) 出血性膀胱炎（出血性膀胱炎（HCHC） HC是骨髓移植中最常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛、血是骨髓移植中最常見的并發(fā)癥之一，主要表現(xiàn)為尿急、尿頻、尿痛、血尿等。尿等。 36 HC的預(yù)防和治療主要有以下措施：的預(yù)防和治療主要有以

15、下措施： 1水化：充分的補液可預(yù)防出血性膀胱炎。一般在用藥前一天開始至用藥水化：充分的補液可預(yù)防出血性膀胱炎。一般在用藥前一天開始至用藥后后2天，每日輸液量在天，每日輸液量在4000-5000ml左右，以保證充足的腎臟排尿，鼓勵病人左右，以保證充足的腎臟排尿，鼓勵病人每小時排尿一次，使尿量每小時排尿一次，使尿量 在在150200ml/小時小時 左右。左右。 2利尿：可給予速尿利尿：可給予速尿20-40mg，肌注或靜脈給藥。肌注或靜脈給藥。 ( (三三) ) 出血性膀胱炎（出血性膀胱炎（HCHC）37 3堿化尿液堿化尿液 4如經(jīng)以上治療血塊形成仍較多，可間斷插尿管，鹽水沖洗膀胱。但應(yīng)如經(jīng)以上治療

16、血塊形成仍較多，可間斷插尿管，鹽水沖洗膀胱。但應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，避免外源性感染。嚴(yán)格無菌操作，避免外源性感染。 ( (三三) ) 出血性膀胱炎（出血性膀胱炎（HCHC）38（四）間質(zhì)性肺炎（四）間質(zhì)性肺炎( (IP) IP) IP大多發(fā)生在移植后大多發(fā)生在移植后5-15周，起病急、進(jìn)展快，表現(xiàn)為咳嗽、呼吸急促或進(jìn)行周，起病急、進(jìn)展快，表現(xiàn)為咳嗽、呼吸急促或進(jìn)行性呼吸困難，心動過速，本病尚缺乏有效的治療措施，因此性呼吸困難，心動過速，本病尚缺乏有效的治療措施，因此 ，預(yù)防更為重要，預(yù)防更為重要。 一旦發(fā)生，死亡率一旦發(fā)生，死亡率80%，呼吸衰竭是主要的直接死亡原因。，呼吸衰竭是主要的直接死亡原因。

17、39 1預(yù)防病毒（巨細(xì)胞病毒）和卡氏肺囊蟲感染預(yù)防病毒（巨細(xì)胞病毒）和卡氏肺囊蟲感染 2制定合理預(yù)處理方案：可減少放射和藥物引起間質(zhì)性肺炎的發(fā)生率。近制定合理預(yù)處理方案：可減少放射和藥物引起間質(zhì)性肺炎的發(fā)生率。近年臨床研究表明，采用低照射劑量率照射或肺部屏蔽的年臨床研究表明，采用低照射劑量率照射或肺部屏蔽的TBI、TLI、FTBI等照等照射，可以降低射，可以降低IP的發(fā)生率。的發(fā)生率。 （四）間質(zhì)性肺炎（四）間質(zhì)性肺炎( (IP) IP) 40（五）（五） 移植物抗宿主?。ㄒ浦参锟顾拗鞑。℅VHDGVHD） GVHD是異基因骨髓移植的主要并發(fā)癥和造成死亡的一個重要原因。移植后是異基因骨髓移植的

18、主要并發(fā)癥和造成死亡的一個重要原因。移植后 3個月以內(nèi)發(fā)生的為急性個月以內(nèi)發(fā)生的為急性GVHD(aGVHD） 3個月以后發(fā)生的為慢性個月以后發(fā)生的為慢性GVHD (cGVHD）。）。10天以內(nèi)發(fā)生的天以內(nèi)發(fā)生的GVHD 稱為超急性稱為超急性GVHD，病情兇險。主要受病情兇險。主要受累器官有皮膚、腸道和肝臟。表現(xiàn)為皮膚斑丘疹、腹瀉、肝功異常，累器官有皮膚、腸道和肝臟。表現(xiàn)為皮膚斑丘疹、腹瀉、肝功異常，GPT、膽紅素、膽紅素、AKP等增高。等增高。 系供者免疫活性T細(xì)胞與病人的白細(xì)胞貨組織細(xì)胞發(fā)生免疫反應(yīng)，引起組織損傷、破化。 41 1GVHD的預(yù)防：的預(yù)防：細(xì)胞毒藥物細(xì)胞毒藥物 MTX：1天（天（15mgm2）、）