兒科護理疑難病例討論

1、_疑難病例討論 -消化道出血時間：2013 年 6月 10 日地點：醫(yī)生辦公室主持人： XX主講人： XXX討論問題：新生兒消化道出血的護理參加人員： XX XX XX XXXX XXX內(nèi)容XX ：大家下午好，前倆天我科新生兒里有個消化道出血的患兒，有黑便嘔血的癥狀，護理難點是： 消化道出血的正確護理以及針對該患兒如何合理喂養(yǎng)，下面由陳老師匯報下病史。XX32 床，王寶寶，患兒，男,11 天.因"解黑便 10 天,嘔血 1 天 "住院 .患兒系 G3P1孕 38 周順產(chǎn) .無產(chǎn)傷窒息史 .10 天前患兒解黑色大便 ,有時顏色呈墨綠色 ,但 10 天來一直未能轉(zhuǎn)為黃色便 .1

2、 天前患兒出現(xiàn)嘔血 ,為淡紅色胃內(nèi)容物 ,共嘔吐 4-5 次,精品資料_未見血塊 .無明顯臉色蒼白 .2.查體 :T36.8 P130 次 /分 R40 次/分 WT3220 克.神志清 ,精神軟 ,全身未見出血點和淤斑 ,心肺 (-), 腹部稍膨隆 ,肝脾肋下未及 ,左上腹可觸及包塊,質(zhì)中邊銳 ,約6*8CM 大小 .四肢活動正常 .3.入院診斷 :消化道出血 ,新生兒出血癥 ,腹腔腫塊待查 .入院后給予 VitK1 治療 1 天后好轉(zhuǎn)自動出院 .出院在家 6 天,仍有反復嘔血 ,黑便 ,并出現(xiàn)臉色蒼白再次入院,入院后給予補液 ,靜脈營養(yǎng)支持 ,立止血 ,PAMBA. 凝血酶止血治療 ,西米

3、替丁制酸 ,頭飽硫脒抗感染 ,數(shù)次給予輸濃縮紅細胞和白蛋白.4.輔助檢查 :CRP:137mg/L, 復查 85.5mg/L, 甲胎蛋白 >1210ng/ml, 腹部 B 超 :肝膽胰脾腎正常 ,上腹部可見一大小76*50MM 的液實混合性團塊 ,內(nèi)部可見多個類圓形液暗區(qū) ,散在光點樣回聲 .胸片 :未見 X 線重要病癥表現(xiàn)腹部 CT: 左中上腹部見一類圓形囊實性腫塊,邊緣尚清楚 ,大小約內(nèi)部密度不勻 ,類似蜂房狀 .后腹膜未見淋巴結(jié)腫大 .XX ：誰來說下新生兒消化道出血的定義XX ：小兒消化道出血可發(fā)生于任何年齡，表現(xiàn)為嘔血、便血或兩者均有。出血原因復雜，除消化道本身的疾病外， 也可

4、能是全身性疾病的局部表現(xiàn)。出血的部位可以是上消化道，也可能是下消化道。上消化道出血系指屈氏(treitz) 韌帶以上的消化道，如食管、胃、十二指腸后或胰、膽等病變引起的出血；下消化道出血是指屈氏韌帶以下的消化道，如小腸、結(jié)腸、直腸、肛門的出血。小兒對失血量精品資料_的耐受力差，臨床癥狀輕重不一，有的出血量大、速度快，可出現(xiàn)致命性失血性休克，有的則無明顯的臨床癥狀，僅表現(xiàn)為大便潛血陽性。反復小量出血，久之可導致小兒貧血，必須及時做出正確的診斷和治療。XX ：可以看出該患兒是中度出血， 醫(yī)囑下過冰鹽水洗胃， 誰來說下冰鹽水洗胃的注意事項XXX ：新生兒洗胃選用新生兒專用硅膠鼻飼管，早產(chǎn)兒用6 號胃

5、管，足月兒用8 號胃管。洗胃前先抽吸胃內(nèi)容物，觀察記錄其性質(zhì)、顏色、量。抽出鮮紅色或暗紅色液體，提示出血量較多，抽出咖啡渣樣液體，提示出血量少。進行操作時，每次緩慢注入生理鹽水20ml ，至剩下 2ml 時，開始回抽，若回抽無胃液，輕輕轉(zhuǎn)動胃管，改變體位，將注入的生理鹽水抽出。在抽注洗胃液時，速度應緩慢，以免損傷胃黏膜而加重出血，并保持出入量平衡。洗胃過程中要注意患兒的面色、呼吸、心率變化，以防冷刺激引起呼吸暫停等不良反應。洗胃畢，留置胃管，觀察出血情況。在上消化道出血期間，冰鹽水洗胃，每日1 次。一般準備 4生理鹽水 100-200ml ，直到洗出液清亮為止。冰鹽水洗胃可使胃冷卻，胃粘膜血管

6、收縮，胃部血流量減少，排除血塊，有利于胃壁肌肉收縮而止血，并通過抽出液量了解出血量。 對反復嘔血， 出血量大，止血效果不明顯的患兒可增加冰鹽水洗胃的次數(shù)。每日 2 到 3 次，必要時加去甲腎上腺素。XX既然說到洗胃那么我們順便鞏固下留置胃管的方法及護理XX ：精品資料_首先 1.置管長度：新生兒前額正中發(fā)際不及成人明顯，“印堂穴（兩眉連線中點）一臍 ”法使胃管側(cè)孔部分或全部在胃液內(nèi)的比例增加至置入的胃管長度比“發(fā)際 劍突 ”測量法更適宜。 2. 置管方法：置管前應先用石蠟油充分潤滑胃管，插管時將患兒上身抬高30 50°，頭稍后仰，在患兒哭聲末深吸氣時立即將胃管插入，當插管 5 7cm

7、 到達咽部時， 可采用改良新生兒插管法， 即助手迅速用裹緊的消毒棉簽蘸少許糖水或奶汁放入患兒口腔，使其安靜并產(chǎn)生吸吮動作， 此時操作者迅速將胃管插至所需長度。 但注意操作過程中動作應輕柔，防止損傷胃粘膜。 且在置管過程中， 應密切觀察患兒神志及面色變化，一旦發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)刺激性嗆咳或面色發(fā)紺應立即拔出胃管， 待患兒休息片刻再重新插入， 防止胃管誤入氣管3。判斷胃管在胃內(nèi)的方法： （ 1）注射器連于胃管末端回抽有胃液。（2）緩慢向胃管內(nèi)注入 35ml 空氣，用聽診器在胃部聞及氣過水聲。 （3）將胃管末端置于水中，看是否有氣泡溢出。4 胃管固定可采用 “Y”法固定膠布，將寬膠帶縱形剪開呈 “Y ”型

8、，整端從鼻跟至鼻尖貼于鼻梁上，撕開的2 條膠布分別按順時針及逆時針方向旋轉(zhuǎn)貼于胃管上， 露在外面的胃管可用膠帶固定于耳旁，胃管固定應牢固，防止反復置管給患兒帶來痛苦。XX ：下面我們來說下如何合理喂養(yǎng)XXX ：針對該患兒我們應該補充營養(yǎng)，防止再度出血應激性潰瘍患兒，尤其是早產(chǎn)兒應嚴格禁食，否則可使消化道出血加重，并常誘發(fā)嘔吐。禁食期間需靜脈補充營養(yǎng)、液體，必要時靜脈補充氨基酸、脂肪乳、白蛋白等。待患兒出血癥狀消失，一般情況良好，大便潛血試驗陰性時開始喂養(yǎng)。自胃管內(nèi)先注入5% 糖水精品資料_3-5ml ，2h 回抽，如無咖啡樣物或血水樣物，則可給少量2：1 稀奶，由稀到濃，逐漸過渡到全奶，奶量從

9、3-5ml 開始，視病情逐漸增加，防止奶量過多，而加重胃腸道負擔。 根據(jù)患兒吸吮、 吞咽情況選擇合適的喂養(yǎng)方式，經(jīng)口喂養(yǎng)或鼻飼喂養(yǎng)，同時密切觀察喂奶后患兒有無嘔吐、嘔血、腹脹及便血等情況。對重度窒息患兒及早產(chǎn)兒應延遲喂養(yǎng)，一般等到病情穩(wěn)定，血氣正常后再喂養(yǎng)。XX ：該患兒在平時的護理時要觀察哪些？XX ：密切觀察生命體征，定時測量體溫、心率、呼吸。觀察患兒面色、口唇、皮膚顏色及眼結(jié)膜色澤， 密切觀察大便及嘔吐物顏色和量。對血壓過低、 心率突然加快、體溫不升者應給予高度警惕，及時報告醫(yī)生。因為低血壓、低體溫或蒼白伴心率快、氣急常常是消化道出血的早期信號隨時(一般隔 05-1 小時 )抽取胃內(nèi)容物

10、，若抽取的胃內(nèi)容物為咖啡渣樣液體，說明胃內(nèi)有出血或出血未止；若為鮮紅色或暗紅色液體， 提示出血量較多；排出柏油樣稀便且量多伴有全身軟弱、哭聲無力、皮膚黏膜蒼白、心率快而心音無力、四肢末梢發(fā)冷等癥狀，說明有消化道大出血，應立即做好抗休克的搶救準備。記24 小時出入量并注意周圍循環(huán)及有無尿少、 尿閉等情況。 加強基礎護理迅速處理帶血的嘔吐物， 便血或被污染的衣物。嘔血時，隨時做好口腔護理，保持患兒的口腔清潔，消除口腔異味，避免口腔細菌繁殖； 便血后用溫水輕擦患兒肛門部位，保持肛周清潔干燥， 必要時涂鞣酸軟膏，以防紅臀的發(fā)生3 討論當患兒因缺氧、窒息、感染等誘因而處于應激狀態(tài)時，血流重新分布，新生兒

11、在精品資料_缺氧時非生命器官的血流灌注顯著減少，尤以腸系膜上動脈血液動力學改變最明顯，其舒張壓末血流速度常降至0【 4】。胃和十二指腸黏膜血管強烈收縮，血液灌注顯著減少，黏膜缺血導致上皮細胞能量代謝障礙， 黏膜屏障遭受破壞， 胃腔中的 H+逆擴散至黏膜組織中，以及應激反應致腎上腺皮質(zhì)激素分泌亢進， 胃壁細胞或主細胞分泌胃酸及胃蛋白酶一胃黏膜的攻擊因子增多，加上在缺血一再灌注時產(chǎn)生大量的自由基【 5】，均可導致消化道粘膜缺血、水腫、糜爛、出血，從而發(fā)生應激性潰瘍，且缺氧越嚴重，其黏膜損傷程度就越重。新生兒疾病并發(fā)消化道出血時，常提示病情嚴重或惡化。新生兒血容量與體重的比值為 10% ，新生兒失血 20 30ml 就相當于成人失血450 550ml【 6】。因此，上消化道出血的新生兒，應及早采用冰鹽水洗胃，胃管內(nèi)注人凝血酶等止血措施來達到快速止血目的。迅速建立靜脈通道，快速輸液、輸血，糾正低血容量，維持正常循環(huán)功能。注意保