化膿性關(guān)節(jié)炎1 課件

1、 骨一科骨一科 樊帆樊帆化膿性關(guān)節(jié)炎化膿性關(guān)節(jié)炎n定義：化膿性關(guān)節(jié)炎是一種由化膿性細定義：化膿性關(guān)節(jié)炎是一種由化膿性細菌直接感染，并引起關(guān)節(jié)破壞及功能喪菌直接感染，并引起關(guān)節(jié)破壞及功能喪失的關(guān)節(jié)炎，又稱細菌性關(guān)節(jié)炎或敗血失的關(guān)節(jié)炎，又稱細菌性關(guān)節(jié)炎或敗血癥性關(guān)節(jié)炎。任何年齡均可發(fā)病，但好癥性關(guān)節(jié)炎。任何年齡均可發(fā)病，但好發(fā)于兒童、老年體弱和慢性關(guān)節(jié)疾患者，發(fā)于兒童、老年體弱和慢性關(guān)節(jié)疾患者，男性居多，男女之經(jīng)約男性居多，男女之經(jīng)約23:1一、病因一、病因n最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，可最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌，可占占85%左右，其次為白色葡萄球菌、淋左右，其次為白色葡萄球菌、淋病雙球

2、菌、肺炎球菌和腸道桿菌等。病雙球菌、肺炎球菌和腸道桿菌等。 病理病理n漿液性滲出期漿液性滲出期n漿液纖維素性滲出期漿液纖維素性滲出期n膿性滲出期膿性滲出期二、傳播途徑二、傳播途徑n細菌進入關(guān)節(jié)的途徑有：細菌進入關(guān)節(jié)的途徑有： n1.血源性傳播，身體其他部位的化膿性病血源性傳播，身體其他部位的化膿性病灶內(nèi)細菌通過血液循環(huán)傳播至關(guān)節(jié)內(nèi)。灶內(nèi)細菌通過血液循環(huán)傳播至關(guān)節(jié)內(nèi)。 n2.臨近關(guān)節(jié)附近的化膿性病灶直接蔓延至臨近關(guān)節(jié)附近的化膿性病灶直接蔓延至關(guān)節(jié)腔內(nèi)。關(guān)節(jié)腔內(nèi)。 n3.開放性關(guān)節(jié)損傷發(fā)生感染。開放性關(guān)節(jié)損傷發(fā)生感染。 n4.醫(yī)源性感染，關(guān)節(jié)手術(shù)后感染和關(guān)節(jié)內(nèi)醫(yī)源性感染，關(guān)節(jié)手術(shù)后感染和關(guān)節(jié)內(nèi)注射

3、皮質(zhì)類固醇后發(fā)生感染。注射皮質(zhì)類固醇后發(fā)生感染。 三、發(fā)病機理三、發(fā)病機理n細菌侵入關(guān)節(jié)后，先有滑膜炎，關(guān)節(jié)滲細菌侵入關(guān)節(jié)后，先有滑膜炎，關(guān)節(jié)滲液，關(guān)節(jié)有腫脹及疼痛。病情發(fā)展后，液，關(guān)節(jié)有腫脹及疼痛。病情發(fā)展后，積液由漿液性轉(zhuǎn)為漿液纖維蛋白性，最積液由漿液性轉(zhuǎn)為漿液纖維蛋白性，最后則為膿性。當關(guān)節(jié)受累后，病變逐漸后則為膿性。當關(guān)節(jié)受累后，病變逐漸侵入軟骨及骨質(zhì)，最后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。侵入軟骨及骨質(zhì)，最后發(fā)生關(guān)節(jié)僵硬。關(guān)節(jié)化膿后，可穿破關(guān)節(jié)囊及皮膚流出，關(guān)節(jié)化膿后，可穿破關(guān)節(jié)囊及皮膚流出，形成竇道，或蔓延至鄰近骨質(zhì)，引起化形成竇道，或蔓延至鄰近骨質(zhì)，引起化膿性骨髓炎。此外，由于關(guān)節(jié)囊的松弛膿性骨髓炎

4、。此外，由于關(guān)節(jié)囊的松弛及肌肉痙攣，亦可引起病理性脫臼，關(guān)及肌肉痙攣，亦可引起病理性脫臼，關(guān)節(jié)呈畸形，喪失功能。節(jié)呈畸形，喪失功能。 四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)n化膿性關(guān)節(jié)炎急性期主要癥狀為全身中毒的表化膿性關(guān)節(jié)炎急性期主要癥狀為全身中毒的表現(xiàn)，患者突有寒戰(zhàn)高熱，全身化膿性關(guān)節(jié)炎癥現(xiàn)，患者突有寒戰(zhàn)高熱，全身化膿性關(guān)節(jié)炎癥狀嚴重，小兒患者則因高熱可引起抽搐。狀嚴重，小兒患者則因高熱可引起抽搐。n1、90%為單關(guān)節(jié)炎，成人多累及膝關(guān)節(jié)，兒為單關(guān)節(jié)炎，成人多累及膝關(guān)節(jié)，兒童多累及髖關(guān)節(jié)，其次為踝、肘、腕和肩關(guān)節(jié)，童多累及髖關(guān)節(jié)，其次為踝、肘、腕和肩關(guān)節(jié)，手足小關(guān)節(jié)罕見。手足小關(guān)節(jié)罕見。 n2、關(guān)節(jié)紅、

5、腫、熱、痛，壓痛明顯，活動受、關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛，壓痛明顯，活動受限。深部關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)感染時，局部腫脹、疼限。深部關(guān)節(jié)如髖關(guān)節(jié)感染時，局部腫脹、疼痛，但紅熱不明顯。痛，但紅熱不明顯。 四、臨床表現(xiàn)四、臨床表現(xiàn)n3、多數(shù)病人起病急驟，有畏寒、發(fā)、多數(shù)病人起病急驟，有畏寒、發(fā)熱、乏力、納差等全身中毒癥狀。熱、乏力、納差等全身中毒癥狀。 n4、原發(fā)感染病的癥狀和全征，如肺、原發(fā)感染病的癥狀和全征，如肺炎、尿道炎、輸卵管炎、癰等。炎、尿道炎、輸卵管炎、癰等。 五、輔助檢查五、輔助檢查n實驗室檢查實驗室檢查 ：n1、血常規(guī)：白細胞總數(shù)升高，中性粒細胞增、血常規(guī)：白細胞總數(shù)升高，中性粒細胞增多。多。 n2

6、、血沉增快。、血沉增快。 n3、血培養(yǎng)可陽性。、血培養(yǎng)可陽性。 n4、關(guān)節(jié)滑液檢查：是診斷的關(guān)鍵，宜盡早進、關(guān)節(jié)滑液檢查：是診斷的關(guān)鍵，宜盡早進行?；簽闈{液性或膿性，白細甩總數(shù)常大行?；簽闈{液性或膿性，白細甩總數(shù)常大于于50109/L，甚至高達，甚至高達100109200109/L，中性粒細胞大于，中性粒細胞大于80%。革蘭染。革蘭染色可找到細菌。細菌培養(yǎng)陽性，如為陰性，應(yīng)色可找到細菌。細菌培養(yǎng)陽性，如為陰性，應(yīng)重作并行厭氧菌培養(yǎng)，同時作藥敏試驗。重作并行厭氧菌培養(yǎng)，同時作藥敏試驗。 五、輔助檢查五、輔助檢查n1）x線表現(xiàn)：早期可見關(guān)節(jié)腫脹、積液，線表現(xiàn)：早期可見關(guān)節(jié)腫脹、積液，關(guān)節(jié)間隙增

7、寬。以后關(guān)節(jié)間隙變窄，軟關(guān)節(jié)間隙增寬。以后關(guān)節(jié)間隙變窄，軟骨下骨質(zhì)疏松破壞，晚期有增生和硬化。骨下骨質(zhì)疏松破壞，晚期有增生和硬化。關(guān)節(jié)間隙消失，發(fā)生纖維性或骨性強直，關(guān)節(jié)間隙消失，發(fā)生纖維性或骨性強直，有時尚可見骨骺滑脫或病理性關(guān)節(jié)脫位。有時尚可見骨骺滑脫或病理性關(guān)節(jié)脫位。Xrayn急性期：關(guān)節(jié)囊腫脹和關(guān)節(jié)間隙增寬急性期：關(guān)節(jié)囊腫脹和關(guān)節(jié)間隙增寬n晚期關(guān)節(jié)軟骨被破壞，即引起關(guān)節(jié)間隙的晚期關(guān)節(jié)軟骨被破壞，即引起關(guān)節(jié)間隙的狹窄狹窄n終末期終末期 骨性強直骨性強直 （l l）最初的）最初的7 71010天內(nèi)，天內(nèi)，用軟組織攝影，?？梢姷洁徲密浗M織攝影，?？梢姷洁徑募∪饽[脹，其脂肪間隙近的肌肉腫脹，

8、其脂肪間隙模糊或消失模糊或消失 （2 2）發(fā)病兩周左右時，即）發(fā)病兩周左右時，即可見到骨質(zhì)的早期可見到骨質(zhì)的早期X X線表現(xiàn)：線表現(xiàn)：干骺端松質(zhì)骨開始顯示骨質(zhì)干骺端松質(zhì)骨開始顯示骨質(zhì)稀疏、密度減低，骨小梁模稀疏、密度減低，骨小梁模糊不清，甚至消失而形成邊糊不清，甚至消失而形成邊緣模糊的斑點狀透亮區(qū)緣模糊的斑點狀透亮區(qū)五、輔助檢查五、輔助檢查n2）CT,MRI及超聲檢查，可及超聲檢查，可及早發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔滲液，較之及早發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)腔滲液，較之X線照片更為敏感。線照片更為敏感。nCT表現(xiàn)表現(xiàn) n 急性化膿性骨髓炎早期的髓急性化膿性骨髓炎早期的髓內(nèi)和周圍軟組織的充血水腫，內(nèi)和周圍軟組織的充血水腫，CTCT表

9、現(xiàn)為骨髓密度的減低，表現(xiàn)為骨髓密度的減低，肌肉密度下降，肌間脂肪變肌肉密度下降，肌間脂肪變薄和移位。對及早發(fā)現(xiàn)軟組薄和移位。對及早發(fā)現(xiàn)軟組織和骨膜下膿腫作用較大，織和骨膜下膿腫作用較大，表現(xiàn)為邊界較清楚的囊狀低表現(xiàn)為邊界較清楚的囊狀低密度區(qū)，增強后膿腫壁明顯密度區(qū)，增強后膿腫壁明顯強化，而膿腔不強化，使膿強化，而膿腔不強化，使膿腫范圍更清楚。此外，對顯腫范圍更清楚。此外，對顯示死骨示死骨CTCT比平片優(yōu)越。比平片優(yōu)越。圖圖1，發(fā)病一個月顯示右骶髂關(guān)節(jié)變性模糊，硬化，有蟲，發(fā)病一個月顯示右骶髂關(guān)節(jié)變性模糊，硬化，有蟲蝕樣改變。蝕樣改變。圖圖2，CT像，黃箭頭示右骶髂關(guān)節(jié)破壞增殖，有死骨形像，黃箭

10、頭示右骶髂關(guān)節(jié)破壞增殖，有死骨形成。成。n圖圖3，骶髂關(guān)節(jié)破壞明顯，紅、黃箭頭示，骶髂關(guān)節(jié)破壞明顯，紅、黃箭頭示髂骨破壞處。髂骨破壞處。 MR表現(xiàn)表現(xiàn) 1.早期骨髓的炎性滲出與水腫，早期骨髓的炎性滲出與水腫，MRIMRI尤其敏感，表現(xiàn)為尤其敏感，表現(xiàn)為T1T1骨髓正骨髓正常的高信號被低信號取代，常的高信號被低信號取代，T2T2病病變的骨髓信號比正常更高。變的骨髓信號比正常更高。2.MRI2.MRI能夠全方位顯示早期的骨能夠全方位顯示早期的骨膜下和軟組織膿腫的范圍，膿腫膜下和軟組織膿腫的范圍，膿腫在在T1T1為低信號，在為低信號，在T2T2呈均勻高信呈均勻高信號影，增強見膿腫壁明顯強化。號影，增

11、強見膿腫壁明顯強化。3.3.正常皮質(zhì)骨在正常皮質(zhì)骨在T1T1和和T2T2均呈低信均呈低信號，骨破壞表現(xiàn)為低信號的骨皮號，骨破壞表現(xiàn)為低信號的骨皮質(zhì)變薄不規(guī)則或消失，被高信號質(zhì)變薄不規(guī)則或消失，被高信號取代取代4.MRI4.MRI對死骨的發(fā)現(xiàn)不如平片和對死骨的發(fā)現(xiàn)不如平片和CTCT敏感。敏感。 五、輔助檢查五、輔助檢查n3）關(guān)節(jié)穿刺：關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查是）關(guān)節(jié)穿刺：關(guān)節(jié)穿刺和關(guān)節(jié)液檢查是確定診斷和選擇治療方法的重要依據(jù)。確定診斷和選擇治療方法的重要依據(jù)。依病變不同階段，關(guān)節(jié)液可為漿液性、依病變不同階段，關(guān)節(jié)液可為漿液性、粘稠混濁或膿性，白細胞計數(shù)若超過粘稠混濁或膿性，白細胞計數(shù)若超過5000/

12、mm，中性多形核白細胞占，中性多形核白細胞占90%,即即使涂片未找到細菌，或穿刺液培養(yǎng)為陰使涂片未找到細菌，或穿刺液培養(yǎng)為陰性，也應(yīng)高度懷疑化膿性關(guān)節(jié)炎。若涂性，也應(yīng)高度懷疑化膿性關(guān)節(jié)炎。若涂片檢杳可發(fā)現(xiàn)大量白細胞、膿細胞和細片檢杳可發(fā)現(xiàn)大量白細胞、膿細胞和細菌即可確診，細菌培養(yǎng)可鑒別菌種以便菌即可確診，細菌培養(yǎng)可鑒別菌種以便選擇敏感的抗生素。選擇敏感的抗生素。 六、診斷要點六、診斷要點n1 詢問身體有無感染灶及外傷史。詢問身體有無感染灶及外傷史。 n2 全身表現(xiàn)有起病急、食欲差、全身不適、畏寒及全身表現(xiàn)有起病急、食欲差、全身不適、畏寒及高熱等。高熱等。 n3 局部表現(xiàn)有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、積液、

13、皮膚溫度增局部表現(xiàn)有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、積液、皮膚溫度增高、關(guān)節(jié)拒動及呈半屈曲位?？砂l(fā)生理性脫位。高、關(guān)節(jié)拒動及呈半屈曲位?？砂l(fā)生理性脫位。 n4 關(guān)節(jié)穿刺液呈混濁樣或膿性。應(yīng)送常規(guī)檢查，革關(guān)節(jié)穿刺液呈混濁樣或膿性。應(yīng)送常規(guī)檢查，革蘭染色查細菌、細菌培養(yǎng)及藥物敏感驗。蘭染色查細菌、細菌培養(yǎng)及藥物敏感驗。 n5 白細胞總數(shù)及中性粒細胞數(shù)明顯增加、血沉增快，白細胞總數(shù)及中性粒細胞數(shù)明顯增加、血沉增快，血培養(yǎng)可陽性。血培養(yǎng)可陽性。 n6 X線攝片早期關(guān)節(jié)間隙變寬，較晚期間隙變窄，晚線攝片早期關(guān)節(jié)間隙變寬，較晚期間隙變窄，晚期關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)間隙消失等表現(xiàn)，早期應(yīng)與對側(cè)。期關(guān)節(jié)破壞，關(guān)節(jié)間隙消失等表現(xiàn)，早期

14、應(yīng)與對側(cè)。關(guān)節(jié)對比關(guān)節(jié)對比鑒別診斷鑒別診斷 n1、類風濕性關(guān)節(jié)炎：多侵犯四肢小關(guān)節(jié)，、類風濕性關(guān)節(jié)炎：多侵犯四肢小關(guān)節(jié)，為對稱性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，類風濕為因子為對稱性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，類風濕為因子陽性。陽性。 n2、風濕性關(guān)節(jié)炎：為游走性大關(guān)節(jié)炎，、風濕性關(guān)節(jié)炎：為游走性大關(guān)節(jié)炎，伴有風濕熱的其他表現(xiàn)，如心臟炎、皮伴有風濕熱的其他表現(xiàn)，如心臟炎、皮下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等，抗下結(jié)節(jié)、環(huán)形紅斑等，抗 O增高，對水增高，對水楊酸制劑療效好，炎癥消退后關(guān)節(jié)不留楊酸制劑療效好，炎癥消退后關(guān)節(jié)不留畸形。畸形。 n3、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎：病程長，反復(fù)發(fā)作，、結(jié)核性關(guān)節(jié)炎：病程長，反復(fù)發(fā)作，滑液呈滲出性為淡黃色，結(jié)核菌素度驗滑

15、液呈滲出性為淡黃色，結(jié)核菌素度驗呈強陽性，抗結(jié)核治療有效。呈強陽性，抗結(jié)核治療有效。 七、治療原則七、治療原則n1.早期大量應(yīng)用有效抗生素治療早期大量應(yīng)用有效抗生素治療(可以藥可以藥敏試驗選擇為主敏試驗選擇為主)。 n2.全身支持療法：補充營養(yǎng)、輸液、輸血全身支持療法：補充營養(yǎng)、輸液、輸血等。等。 n3.局部制動和固定。局部制動和固定。 n4.關(guān)節(jié)內(nèi)注入抗生素療法。關(guān)節(jié)內(nèi)注入抗生素療法。 n5.關(guān)節(jié)切開引流手術(shù)。關(guān)節(jié)切開引流手術(shù)。 n6.晚期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)治療與關(guān)節(jié)功能畸形晚期關(guān)節(jié)功能恢復(fù)治療與關(guān)節(jié)功能畸形矯正手術(shù)治療。矯正手術(shù)治療。 七、治療原則七、治療原則n1、補液，糾正水、電解質(zhì)紊亂，必要

16、時、補液，糾正水、電解質(zhì)紊亂，必要時少量多次輸新鮮血。增加高蛋白質(zhì)、高少量多次輸新鮮血。增加高蛋白質(zhì)、高維生素飲食。高熱時行物理降溫。維生素飲食。高熱時行物理降溫。 n2、抬高患肢與制動，以減小關(guān)節(jié)面壓力，、抬高患肢與制動，以減小關(guān)節(jié)面壓力，解除肌肉痙攣、減輕疼痛。常采用皮膚解除肌肉痙攣、減輕疼痛。常采用皮膚牽引或石膏托板將患肢固定于功能位。牽引或石膏托板將患肢固定于功能位。 n3、急性炎癥消退后、急性炎癥消退后23周，應(yīng)鼓勵病人周，應(yīng)鼓勵病人加強功能鍛煉?？膳浜侠懑煛＜訌姽δ苠憻??？膳浜侠懑煛?七、治療原則七、治療原則n4、關(guān)節(jié)引流：可減少關(guān)節(jié)腔的壓力和破壞，、關(guān)節(jié)引流：可減少關(guān)節(jié)腔的壓力和

17、破壞，減輕毒血癥反應(yīng)。減輕毒血癥反應(yīng)。 n（1）關(guān)節(jié)穿刺引流，用生理鹽水沖洗，每）關(guān)節(jié)穿刺引流，用生理鹽水沖洗，每天天1次。次。 n（2）關(guān)節(jié)切開引流術(shù)：若關(guān)節(jié)穿刺不能控）關(guān)節(jié)切開引流術(shù)：若關(guān)節(jié)穿刺不能控制癥狀，或關(guān)節(jié)位置難作穿刺術(shù)，應(yīng)及時制癥狀，或關(guān)節(jié)位置難作穿刺術(shù)，應(yīng)及時基本建設(shè)開引流。基本建設(shè)開引流。 n（3）關(guān)節(jié)鏡灌洗術(shù)：創(chuàng)傷較手術(shù)切開引流）關(guān)節(jié)鏡灌洗術(shù)：創(chuàng)傷較手術(shù)切開引流小，可最大限度反復(fù)灌洗關(guān)節(jié)腔。小，可最大限度反復(fù)灌洗關(guān)節(jié)腔。七、治療原則七、治療原則n如為膿汁或傷后感染，應(yīng)及早切開引流，如為膿汁或傷后感染，應(yīng)及早切開引流，將滑膜縫于皮膚邊緣，關(guān)節(jié)腔內(nèi)不放引將滑膜縫于皮膚邊緣，關(guān)節(jié)

18、腔內(nèi)不放引流物，傷口亦可用抗菌藥物滴注引流法流物，傷口亦可用抗菌藥物滴注引流法處理，或局部濕敷，盡快控制感染。處理，或局部濕敷，盡快控制感染。n閉式灌注沖洗閉式灌注沖洗負壓引流術(shù)負壓引流術(shù)n開放換藥術(shù)開放換藥術(shù)-Orr法法n關(guān)節(jié)穿刺檢查抽出大量黃色膿液。關(guān)節(jié)穿刺檢查抽出大量黃色膿液。n膝關(guān)節(jié)內(nèi)置入一路沖洗裝置，抗生素水持續(xù)沖洗，膝關(guān)節(jié)內(nèi)置入一路沖洗裝置，抗生素水持續(xù)沖洗，使關(guān)節(jié)內(nèi)膿液徹底排除。炎癥控制后關(guān)節(jié)腫脹明使關(guān)節(jié)內(nèi)膿液徹底排除。炎癥控制后關(guān)節(jié)腫脹明顯消退。顯消退。 八、手術(shù)治療八、手術(shù)治療n手術(shù)治療手術(shù)治療 鉆孔引鉆孔引流，開窗減壓流，開窗減壓p傷口處理傷口處理n閉式灌洗引流閉式灌洗引流

19、n單純閉式引流單純閉式引流n不縫合創(chuàng)口不縫合創(chuàng)口用藥原則用藥原則n1 使用有效抗生素，根據(jù)治療效果及細使用有效抗生素，根據(jù)治療效果及細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果高整抗生素。菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗結(jié)果高整抗生素。應(yīng)盡早足量、長期應(yīng)用對致病菌敏感的應(yīng)盡早足量、長期應(yīng)用對致病菌敏感的抗生素。急性期，需靜脈給藥，感染控抗生素。急性期，需靜脈給藥，感染控制后，改為口服，至少用至體溫下降，制后，改為口服，至少用至體溫下降，癥狀消失后癥狀消失后2周。周。 n2 關(guān)節(jié)穿刺抽液、沖冼、注入有效抗生關(guān)節(jié)穿刺抽液、沖冼、注入有效抗生素，一般素，一般12天穿一次，至關(guān)節(jié)無滲液為天穿一次，至關(guān)節(jié)無滲液為止。止。n早期藥物和支持療法，炎癥消退，完早期藥物和支持療法，炎癥消退，完全治愈全治愈n嚴重的敗血癥或膿毒血癥而死亡嚴重的敗血癥或膿毒血癥而死亡 n轉(zhuǎn)為慢性化膿性骨髓炎，死骨、死腔、轉(zhuǎn)為慢性化膿性骨髓炎，死骨、死腔、外有新骨，多次復(fù)發(fā)外有新骨，多次復(fù)發(fā) 化膿性膝關(guān)節(jié)炎。早期表現(xiàn)關(guān)節(jié)囊腫脹明顯，密度增高，化膿性膝關(guān)節(jié)炎。早期表現(xiàn)關(guān)節(jié)囊腫