心肌梗死心電圖定位

1、襄州區(qū)人民醫(yī)院襄州區(qū)人民醫(yī)院心肌梗死的心電圖定位診斷心肌梗死的心電圖定位診斷襄州區(qū)人民醫(yī)院襄州區(qū)人民醫(yī)院 心電圖不僅可以判斷急性心肌梗死的存在、而且可以對(duì)心肌損傷/壞死的具體部位作出定位診斷。襄州區(qū)人民醫(yī)院襄州區(qū)人民醫(yī)院傳統(tǒng)的急性心肌梗死的定位主要依據(jù)是：壞死圖形 (病理q波)出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)前間壁心肌梗死: v1、v2、(v3)導(dǎo)聯(lián)前壁心肌梗死: v3、v4、(v5)導(dǎo)聯(lián)廣泛前壁 ： v1v6 導(dǎo)聯(lián)前側(cè)壁: v5、v6、(i、avl)導(dǎo)聯(lián)高側(cè)壁: i 、avl、(v5、v6)導(dǎo)聯(lián)下壁: ii 、 iii 、avf導(dǎo)聯(lián)后壁: v7v9導(dǎo)聯(lián)右室: v3rv5r導(dǎo)聯(lián)襄州區(qū)人民醫(yī)院襄州區(qū)人民醫(yī)院 壞死性壞

2、死性q波是心肌梗死定位診斷的可靠依據(jù)，波是心肌梗死定位診斷的可靠依據(jù)，但隨著急性心肌梗死早期再灌注治療的廣泛應(yīng)用，但隨著急性心肌梗死早期再灌注治療的廣泛應(yīng)用，大量瀕死心肌的挽救，梗死面積的縮小，使大量瀕死心肌的挽救，梗死面積的縮小，使40%的的st段抬高型急性心肌梗死不出現(xiàn)壞死性段抬高型急性心肌梗死不出現(xiàn)壞死性q波波;同同時(shí)再灌注治療成功的關(guān)鍵是時(shí)間，壞死性時(shí)再灌注治療成功的關(guān)鍵是時(shí)間，壞死性q波平波平均要在均要在9h才出現(xiàn)，不宜做為急性心肌梗死早期診才出現(xiàn)，不宜做為急性心肌梗死早期診斷和定位的依據(jù)。斷和定位的依據(jù)。病理性q波形成條件： 心肌梗死的直徑2.5cm 梗死心肌的厚度左室壁的50或厚

3、度0.50.7cm。 梗死心肌除極時(shí)間是心室除極起始的40ms 之內(nèi) 襄州區(qū)人民醫(yī)院襄州區(qū)人民醫(yī)院損傷性損傷性st段抬高段抬高 在早期再灌注治療廣泛應(yīng)用后，2個(gè)或2個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)st段異常抬高不僅是急性心肌梗死早期診斷、分類和指導(dǎo)治療的重要依據(jù)，同時(shí)也是最佳定位診斷依據(jù)。*st段抬高是急性心肌梗死早期的重要心電圖表現(xiàn)，但不是急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。襄州區(qū)人民醫(yī)院襄州區(qū)人民醫(yī)院通過(guò)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果與心電圖進(jìn)行對(duì)比，再加上各種影像學(xué)檢查的臨床應(yīng)用，發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)的心電圖對(duì)急性心肌梗死定位診斷有一些不足之處。*根據(jù)急性心肌梗死的心電圖改變可能對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈(罪犯動(dòng)脈罪犯動(dòng)脈)作出判斷。 襄州區(qū)人民醫(yī)院襄州

4、區(qū)人民醫(yī)院襄州區(qū)人民醫(yī)院襄州區(qū)人民醫(yī)院襄州區(qū)人民醫(yī)院襄州區(qū)人民醫(yī)院間隔支：間隔支：供血室間隔前上供血室間隔前上2/32/3。對(duì)角支：對(duì)角支：供血前壁、前側(cè)壁。供血前壁、前側(cè)壁。右室前支：右室前支：和圓錐支共同供血給靠和圓錐支共同供血給靠室間隔處右室前壁室間隔處右室前壁。 左房支左房支: :鈍緣支：鈍緣支：供血左室高供血左室高側(cè)壁、后側(cè)壁。側(cè)壁、后側(cè)壁。左室后支：左室后支：左優(yōu)勢(shì)型左優(yōu)勢(shì)型后降支后降支：左優(yōu)勢(shì)型：左優(yōu)勢(shì)型圓錐支圓錐支竇房結(jié)動(dòng)脈竇房結(jié)動(dòng)脈右室支右室支銳緣支銳緣支后降支后降支左室后左室后( (側(cè)側(cè)) )支支房室結(jié)支房室結(jié)支襄州區(qū)人民醫(yī)院襄州區(qū)人民醫(yī)院左室的血液供應(yīng)左室的血液供應(yīng) 前間

5、壁、前壁前間壁、前壁ladlad前側(cè)壁前側(cè)壁ladlad（對(duì)角支）和（對(duì)角支）和lcxlcx（鈍緣支）（鈍緣支）后側(cè)壁后側(cè)壁lcxlcx或或rcarca下壁下壁多為多為rcarca（后降支），亦可為（后降支），亦可為lcxlcx，偶有部分來(lái)源，偶有部分來(lái)源ladlad后壁后壁rcarca（左室后側(cè)支）和（左室后側(cè)支）和/ /或或lcxlcx室間隔室間隔：前上：前上2/32/3和心尖部和心尖部ladlad，后下，后下1/31/3rcarca或或lcxlcx冠狀動(dòng)脈供血范圍冠狀動(dòng)脈供血范圍右室的血液供應(yīng)，主要來(lái)自右室的血液供應(yīng)，主要來(lái)自rcarca右室前壁右室前壁右室支右室支右室側(cè)壁右室側(cè)壁銳緣支

6、銳緣支右室后、下壁右室后、下壁后降支后降支右室流出道和肺動(dòng)脈圓錐部右室流出道和肺動(dòng)脈圓錐部圓錐支圓錐支竇房結(jié)竇房結(jié)rcarca（竇房結(jié)動(dòng)脈）（竇房結(jié)動(dòng)脈）房室結(jié)房室結(jié)rcarca（房室結(jié)支）（房室結(jié)支）房室束房室束rca rca （房室結(jié)支）（房室結(jié)支） 和和ladlad（第（第1 1間隔支）雙重供血間隔支）雙重供血左束支主干左束支主干ladlad、rcarca等多源供血等多源供血右束支和左前分支右束支和左前分支ladlad（第（第1 1間隔支）間隔支）左后分支左后分支lcxlcx和和rcarca雙重供血雙重供血 襄州區(qū)人民醫(yī)院襄州區(qū)人民醫(yī)院左主干閉塞的心電圖表現(xiàn)左主干閉塞的心電圖表現(xiàn)前壁或廣

7、泛前壁心肌梗死或合并正后壁、心房梗死前壁或廣泛前壁心肌梗死或合并正后壁、心房梗死僅僅avravr導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) st st抬高抬高 或或avravr、v1v1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) st st 抬高，抬高， stavr stv1 ，其其它大多數(shù)導(dǎo)聯(lián)它大多數(shù)導(dǎo)聯(lián) st st下移下移；襄州區(qū)人民醫(yī)院襄州區(qū)人民醫(yī)院12導(dǎo)聯(lián)心電圖主要表現(xiàn)為導(dǎo)聯(lián)心電圖主要表現(xiàn)為avr , v1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)st段抬高且段抬高且stavr stv1 , st段向量方向相反段向量方向相反的導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為的導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為st壓低，主要為壓低，主要為v2v6 , ii , lli , avf以及以及i ,avl導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)st壓低壓低;容易誤診為心內(nèi)膜下心肌梗死。

8、容易誤診為心內(nèi)膜下心肌梗死。襄州區(qū)人民醫(yī)院襄州區(qū)人民醫(yī)院 急性左主干閉塞時(shí)前降支和回旋支的供急性左主干閉塞時(shí)前降支和回旋支的供血區(qū)域均會(huì)受到累及，因此血區(qū)域均會(huì)受到累及，因此st段綜合向量偏段綜合向量偏移方向指向右上。移方向指向右上。 a av vr r導(dǎo)聯(lián)面對(duì)右室流出道和室間隔底部，導(dǎo)聯(lián)面對(duì)右室流出道和室間隔底部，記錄心臟右上部的電活動(dòng)。左主干病變通過(guò)記錄心臟右上部的電活動(dòng)。左主干病變通過(guò)影響第一間隔支引起室間隔底部缺血，導(dǎo)致影響第一間隔支引起室間隔底部缺血，導(dǎo)致avravr導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)stst段抬高；回旋支急性閉塞通常產(chǎn)生段抬高；回旋支急性閉塞通常產(chǎn)生后壁缺血，后壁缺血的電活動(dòng)可能會(huì)抵消前后壁

9、缺血，后壁缺血的電活動(dòng)可能會(huì)抵消前壁缺血的電活動(dòng)，使得左主干閉塞時(shí)壁缺血的電活動(dòng)，使得左主干閉塞時(shí)v v1 1導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)抬高程度低于前降支閉塞時(shí)抬高程度低于前降支閉塞時(shí)襄州區(qū)人民醫(yī)院襄州區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)膜下心肌梗死？襄州區(qū)人民醫(yī)院襄州區(qū)人民醫(yī)院左前降支及其分支閉塞的心電圖表現(xiàn)左前降支及其分支閉塞的心電圖表現(xiàn)前間壁、前壁、前側(cè)壁、廣泛前側(cè)壁前間壁、前壁、前側(cè)壁、廣泛前側(cè)壁amiami, ,少數(shù)可伴下壁、右室心肌梗死少數(shù)可伴下壁、右室心肌梗死 前壁心梗伴前壁心梗伴 avlavl、 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) stst段抬高段抬高, , 、 avf avf 導(dǎo)導(dǎo)聯(lián)聯(lián)stst段壓低段壓低, , 閉塞部位多在閉塞部位多在 l

10、adlad近端近端前壁急性心肌梗死伴前壁急性心肌梗死伴、 、 avf avf 導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) stst段抬高段抬高, , 則多為則多為 ladlad遠(yuǎn)端病變。遠(yuǎn)端病變。前壁前壁amiami伴右束支阻滯或左前分支阻滯，多見(jiàn)于伴右束支阻滯或左前分支阻滯，多見(jiàn)于ladlad近近端端( (第一間隔支水平第一間隔支水平) )襄州區(qū)人民醫(yī)院襄州區(qū)人民醫(yī)院v v1 1vv5 5、i i、avlavl導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)st st 上抬，上抬，、avfavf導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián)stst下移下移考慮廣泛前壁考慮廣泛前壁amiami。 -lad-lad近端近端襄州區(qū)人民醫(yī)院襄州區(qū)人民醫(yī)院左回旋支及分支閉塞的心電圖表現(xiàn)左回旋支及分支閉塞的心電圖

11、表現(xiàn)解剖變異度較大解剖變異度較大（左、右優(yōu)勢(shì)型）易左、右優(yōu)勢(shì)型）易受側(cè)支循環(huán)影響，受側(cè)支循環(huán)影響，預(yù)測(cè)符合率低（預(yù)測(cè)符合率低（56%56%） 鈍緣支閉塞可出現(xiàn)：高側(cè)壁（后側(cè)壁）鈍緣支閉塞可出現(xiàn)：高側(cè)壁（后側(cè)壁）ami;(ami;(伴伴v2 v2 stst壓低，預(yù)測(cè)壓低，預(yù)測(cè)iraira為左回旋支第一鈍緣支閉塞為左回旋支第一鈍緣支閉塞) ) 非優(yōu)勢(shì)型非優(yōu)勢(shì)型lcxlcx近端閉塞：側(cè)后壁近端閉塞：側(cè)后壁amiami可向心尖擴(kuò)展可向心尖擴(kuò)展 優(yōu)勢(shì)型優(yōu)勢(shì)型lcxlcx近端閉塞：側(cè)后壁、下壁近端閉塞：側(cè)后壁、下壁amiami，并左后分，并左后分支阻滯支阻滯優(yōu)勢(shì)型優(yōu)勢(shì)型lcxlcx遠(yuǎn)端閉塞：下壁遠(yuǎn)端閉塞：

12、下壁amiami（不伴右室（不伴右室mimi）襄州區(qū)人民醫(yī)院襄州區(qū)人民醫(yī)院stst、v4-v6v4-v6抬高；抬高；stst抬高抬高st1(伴i導(dǎo)聯(lián)st壓低)多為rca病變；stiii/stii1，多為lcx病變。因rca近端致右室急性心肌梗死，使反映右下電活動(dòng)的stiii抬高明顯，其抬高的程度與右室受累的程度和范圍相關(guān)。側(cè)壁i、avl導(dǎo)聯(lián)st段: 在下壁急性心肌梗死中i ,avl導(dǎo)聯(lián)st段下移多見(jiàn)于rca閉塞，而i ,avl導(dǎo)聯(lián)st段無(wú)下移或抬高者，多見(jiàn)于lcx閉塞襄州區(qū)人民醫(yī)院襄州區(qū)人民醫(yī)院下壁急性心肌梗死并緩慢性心律失常: 房室阻滯、竇房阻滯和竇性停搏時(shí)，多為rca病變。竇房結(jié)的供血60%、房室結(jié)90%來(lái)自rca，襄州區(qū)人民醫(yī)院襄州區(qū)人民醫(yī)院襄州區(qū)人民醫(yī)院襄州區(qū)人民醫(yī)院 冠狀動(dòng)脈閉塞部位與心肌梗死定位間有良好的相關(guān)性，可以用心電圖無(wú)創(chuàng)分析梗死相關(guān)動(dòng)脈。在梗死相關(guān)動(dòng)脈心電圖分析時(shí)要求:必須熟練掌握急性心肌梗死的心電圖、冠脈解剖及供血有關(guān)知識(shí)在分析中應(yīng)注意:梗死區(qū)內(nèi)導(dǎo)聯(lián)間的相互關(guān)系（