胃腸臨床教學課件

1、1 第第 十三章十三章 食管與胃腸道疾病的食管與胃腸道疾病的x x線診斷線診斷2食道的解剖和組織學食道的解剖和組織學 大部位于后縱隔, 起于c6水平，穿t10水平的食道裂孔,止于t11水平,與賁門相連,長度約25-30cm。 三段：頸段、胸段（上、中、下）、腹段 三狹：食道入口、左主支氣管跨過處、膈食管裂孔處 組織學：粘膜、粘膜下層、肌層、外膜。食管下端鱗狀上皮和胃的柱狀上皮相交接形成鋸齒狀邊緣（z線）3 食管上段6cm為橫紋肌，中段10cm為橫紋肌和平滑肌混合組成，下段為平滑肌 無漿膜層，而由結締組織形成外膜4食管的影像檢查方法食管的影像檢查方法 線檢查平片價值不大造影鋇劑造影（鋇餐）最佳，

2、空間分辨率高。不能顯示管壁本身和管腔外 ct和mri腫瘤的分期 usg少用5正常影像表現(xiàn)正常影像表現(xiàn)正常壓跡：主動脈弓、左主支氣管、左心房壓跡 粘膜皺襞：由黏膜層和黏膜下層形成，呈數(shù)條纖細而平行的條紋狀透亮影（2mm），順食管長軸縱向走行，通過賁門與胃小彎粘膜皺襞連續(xù) 67膈壺腹8基本病變表現(xiàn)基本病變表現(xiàn)管腔的改變：狹窄、擴張輪廓的改變：充盈缺損、龕影、憩室粘膜皺襞的改變：破壞、增寬迂曲9食食 管管 癌癌好發(fā)于40-70歲男性，北方多見進行性吞咽困難，鱗癌多見，腺癌少見，胸段食管的中下段好發(fā)分型：1.浸潤型、增生型、潰瘍型 2.髓質型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型10影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)1.粘膜皺襞消失

3、、中斷、破壞 2.病變處管腔狹窄，輪廓不規(guī)則，管壁僵硬，蠕動消失，其上方食管擴張 3.腔內充盈缺損，形狀不規(guī)則 4.不規(guī)則的龕影，見于潰瘍型，龕周有不規(guī)則充盈缺損11食管中段局限性狹窄，粘膜破壞，管壁僵硬不規(guī)則12浸潤型食管癌：管腔局部狹窄，其上方擴張，周圍為充盈缺損13增生型癌腫突向腔內呈充盈缺損14潰瘍型顯示充盈缺損和龕影15潰瘍型食管癌龕影呈不規(guī)則長條狀，周圍充盈缺損，粘膜中斷、破壞161718鑒別診斷 食道平滑肌瘤 圓形或卵圓形的充盈缺損，寬基底，邊緣光滑、銳利，腫瘤周圍的黏膜推壓、展平；食管壁柔軟，蠕動正常 縱隔占位的壓迫 腫瘤、腫大的淋巴結、血管，呈光滑的壓跡 1920食道靜脈曲張

4、食道靜脈曲張病因：門靜脈高壓（常見于肝硬化）病理：大量血液經胃冠狀靜脈和胃短靜脈，進入食管粘膜下靜脈和食管周圍靜脈叢，由奇靜脈而入上腔靜脈。最常見于食道下段膈裂孔上區(qū)2122影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)1.食管下段粘膜皺襞明顯增寬、迂曲，呈蚯蚓狀或串珠狀充盈缺損2.管壁邊緣呈鋸齒狀。隨病情發(fā)展，上述征象逐漸向上發(fā)展3.食管壁柔軟，伸縮自如，可與食管癌區(qū)別232425鑒別診斷 食道癌 范圍局限，充盈缺損的邊緣更不規(guī)則；管壁僵硬，不能擴張。 食道裂孔疝 疝入胸腔的胃黏膜粗大，呈顆粒狀?？梢婐弈掖嬖?26胃的解剖和組織學胃的解剖和組織學 位于左上腹，上接食道，下續(xù)十二指腸。容量約1500ml 組織學：粘膜層、粘

5、膜下層、肌層（內斜，中環(huán)，外縱）、漿膜層27食管胃角（賁門切跡）28胃及十二指腸影像檢查方法胃及十二指腸影像檢查方法 線檢查平片觀察膈下游離氣體造影氣鋇雙重造影 ct低張 mri腫瘤的分期 usg觀察胃壁的各層結構及周圍淋巴結29胃的正常影像表現(xiàn)胃的正常影像表現(xiàn) 位置：左上腹，左膈下 形態(tài)：牛角形（位置、張力均高） 鉤形（常見，位置、張力中等） 長形（無力型，位置、張力均低） 瀑布形3031牛角形胃 位置與張力均高，胃角不明顯，多見于肥胖者32鉤形胃 最常見的類型。位置、張力中等，胃下極位于髂嵴連線水平33瀑布形胃胃底大且呈囊袋狀后傾，胃體小，張力高，食物先進入胃底，充滿后再溢入胃體，猶如瀑布

6、34瀑布型胃側位觀35長形胃 又稱無力型胃。位置、張力均低，胃腔上窄下寬，胃下極常在髂嵴水平以下，多見于瘦高者36胃下垂 胃角切跡低于兩側髂嵴連線水平371.輪廓：胃小彎和胃竇大彎側光滑整齊，胃底及胃體大彎輪廓呈鋸齒狀2.粘膜皺襞：胃小彎處平行整齊，大彎側變粗，可橫行或斜行；胃底處粗而彎曲，略呈網狀；胃竇處與小彎平行。胃各部的粘膜皺襞均具有可塑性3.蠕動：由胃體上部開始，同時可見多個蠕動波，胃竇多無蠕動波，呈整體向心性收縮運動4.排空：胃的排空一般為2-4小時38 正常胃竇部黏膜39正常胃大彎側胃黏膜（雙重造影）40十二指腸的正常影像表現(xiàn)十二指腸的正常影像表現(xiàn) 全程呈c形，分球部、降部、水平部

7、和升部 正常球部呈正幾何體形狀（球形、梯形、等腰三角形、方形等）輪廓光滑整齊 球部粘膜皺襞為彼此平行的條紋狀透亮影，降部及以下呈羽毛狀，與空腸相同414243基本病變表現(xiàn)基本病變表現(xiàn)輪廓的改變：龕影、充盈缺損粘膜皺襞的改變：破壞、平坦、增寬迂曲、糾集功能的改變：張力的改變痙攣切跡 蠕動的改變革袋胃 運動力的改變4h為胃排空延遲 分泌的改變空腹滯留44臨床：好發(fā)于胃及十二指腸，后者發(fā)病率是前者的五倍，常見于20-50歲病因：發(fā)病機制不明。家族傾向，精神因素病理：潰瘍從粘膜開始，侵及粘膜下層，可深達肌層/漿膜層，穿破時引起消化道穿孔。潰瘍口部周圍呈炎變、水腫。愈合過程中，有不同程度纖維組織增生、瘢

8、痕形成消化道潰瘍病消化道潰瘍病45胃潰瘍病理標本示粘膜糾集潰瘍口粘膜皺襞46胃潰瘍 1.直接征象：龕影 多見于胃小彎，切線位呈乳頭狀、錐狀，突出于胃腔外，邊緣光滑整齊，密度均勻，底部平整或稍不平?？诓砍Ｓ幸蝗φ衬に[帶，依其范圍不同而表現(xiàn)不一樣 粘膜線：龕影口部1-2mm寬的光滑整齊的透明線項圈征：透明帶寬0.5-1cm，形如一個項圈 狹頸征：龕影口部明顯狹小，使龕影猶如具有一個狹長的頸 粘膜糾集是良性潰瘍的又一特征。表現(xiàn)為粘膜皺襞向龕影均勻性糾集，正位觀時如車輻狀向龕口部集中，直達口部邊緣并逐漸變窄47胃潰瘍直接征象 ： 龕影切線位表現(xiàn)4849粘膜線良性潰瘍的特征表現(xiàn)之一：粘膜線50良性潰瘍

9、的特征表現(xiàn)之二：項圈征 項圈征 項圈征51 龕影呈乳頭狀突向胃腔外龕影狹頸征良性潰瘍的特征表現(xiàn)之三：狹頸征52良性潰瘍的特征：龕影正位觀，粘膜皺襞均勻性糾集，如車輻狀向龕影口部集中且到達口部邊緣并逐漸變窄53良性潰瘍的特征：龕影側位觀，粘膜皺襞均勻性糾集，向龕影口部集中且到達口部邊緣并逐漸變窄542.間接征象功能性改變： 痙攣表現(xiàn)為胃壁上的凹陷（切跡） 分泌增加鋇劑不易附著于胃壁 胃蠕動增強或減弱，張力增高或減低，排空加速或減慢瘢痕性改變：胃的變形和狹窄，如“葫蘆胃”、“蝸牛胃” 55 愈合性 潰瘍龕影痙攣切跡胃潰瘍引起的痙攣性改變56十二指腸球部潰瘍1.直接征象：龕影和球部恒久的變形龕影小，

10、邊緣光滑、整齊，軸位像上周圍常有一圈透明帶，或放射狀粘膜糾集球部變形由瘢痕收縮、粘膜水腫和痙攣造成（山字形、三葉草形、葫蘆形、不規(guī)則形等）2.間接征象： 激惹征（鋇劑通過球部時，不易停留而迅速排出）幽門痙攣、開放延遲 胃內分泌增多，張力和蠕動改變 球部有固定壓痛57十二指腸球部潰瘍示意圖 （變形和龕影）正常球部58龕影 龕周水腫透亮帶59龕影及球部變形60 龕周增粗的粘膜向龕影糾集 61 球部變形62 龕影及周圍增粗粘膜糾集 十二指腸球部潰瘍龕影及球部形狀改變63變形的球部 正常球部64思考重點：1.食管靜脈曲張常由什么原因所致？x線造影檢查時有哪些影像表現(xiàn)？2.胃潰瘍的直接征象是什么？哪些征

11、象能提示其為良性？3.胃潰瘍有哪些間接征象？4.十二指腸球部潰瘍有哪些直接征象和間接征象？65胃胃 癌癌好發(fā)于40-60歲，胃竇、小彎、賁門區(qū)常見上腹疼痛、吐咖啡色血液或柏油便、局部觸及腫塊分型：增生型（蕈傘型、息肉型、腫塊型）、浸潤型（硬癌）、潰瘍型（惡性潰瘍）66 國際上廣泛采用國際上廣泛采用borrmannborrmann（19261926）提出的胃癌大體分）提出的胃癌大體分型法，主要根據(jù)腫瘤在粘膜面的形態(tài)和胃壁內浸潤方型法，主要根據(jù)腫瘤在粘膜面的形態(tài)和胃壁內浸潤方式進行分型。式進行分型。型（結節(jié)蕈傘型）：腫瘤呈結節(jié)、息肉狀，表面型（結節(jié)蕈傘型）：腫瘤呈結節(jié)、息肉狀，表面可有潰瘍，潰瘍較

12、線，主要向腔內生長，切面界限較可有潰瘍，潰瘍較線，主要向腔內生長，切面界限較清楚。清楚。 型（局部潰瘍型）：潰瘍較深，邊緣隆起，腫瘤型（局部潰瘍型）：潰瘍較深，邊緣隆起，腫瘤較局限，周圍浸潤不明顯，切面界限較清楚。較局限，周圍浸潤不明顯，切面界限較清楚。型（浸潤潰瘍型）：潰瘍底盤較大，邊緣不清楚，型（浸潤潰瘍型）：潰瘍底盤較大，邊緣不清楚，周圍及深部浸潤明顯，切面界限不清。周圍及深部浸潤明顯，切面界限不清。型（彌漫浸潤型）：癌組織在胃壁內彌漫浸潤性型（彌漫浸潤型）：癌組織在胃壁內彌漫浸潤性生長，浸潤部胃壁增厚變硬，皺襞消失，粘膜變平，生長，浸潤部胃壁增厚變硬，皺襞消失，粘膜變平，有時伴淺潰瘍，

13、若累及全胃，則形成所謂革袋樣胃。有時伴淺潰瘍，若累及全胃，則形成所謂革袋樣胃。67影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)1.充盈缺損，形狀不規(guī)則，多見于增生型2.胃腔變窄，胃壁僵硬。累及全胃時形成“革袋狀胃”，或稱“皮革胃”3.惡性龕影，位于胃輪廓內，形狀不規(guī)則，多呈半月型，外緣平直，內緣不整齊而有多個尖角；周圍圍繞著寬窄不等的透明帶，稱環(huán)堤，其于尖角之間時形成指壓跡狀充盈缺損，統(tǒng)稱為半月綜合征4.粘膜皺襞破壞、消失或中斷、僵直，形態(tài)固定5.病變區(qū)蠕動消失 68左圖胃竇部充盈缺損，粘膜破壞，局部僵硬，形態(tài)固定不變 右圖胃體部大彎側充盈缺損69胃底部充盈缺損胃體大彎側癌70浸潤型癌致使管腔狹窄胃體部癌胃竇部癌71皮革

14、胃：浸潤型癌侵及全胃，造成胃腔變小，胃壁僵硬，形態(tài)固定不變72胃竇部充盈缺損、狹窄，粘膜破壞、消失73潰瘍型胃癌病理標本：示潰瘍、環(huán)堤及粘膜破壞、消失龕影環(huán)堤74潰瘍型胃癌： 胃竇部充盈缺損及胃輪廓內巨大龕影75潰瘍型胃癌：胃體部充盈缺損及胃輪廓內龕影。下圖為氣鋇雙重造影，龕影周圍粘膜皺襞破壞、消失，局部胃壁僵硬（形態(tài)固定不變）76胃竇部巨大惡性龕影 環(huán)堤尖角征指壓跡征半月綜合征7778798081 不均勻糾集，粘膜皺襞突然截斷，近龕口處呈杵狀、結節(jié)狀，或僵直變細。 均勻糾集，達到龕影邊緣，粘膜皺襞愈近龕口愈細。 龕周粘膜不規(guī)則，可見環(huán)堤征及其尖角征、指壓征、裂隙征。（半月綜合征） 光滑整齊，

15、可有狹頸征、粘膜線、項圈征。 潰瘍口部不規(guī)則形、扁平圓形、類圓形潰瘍形狀位于腔內或部分腔內突出于腔外潰瘍位置 惡性潰瘍 良性潰瘍x線表現(xiàn) 胃 良、惡 性 潰 瘍 的 x 線 鑒 別82空腸與回腸的影像檢查方法空腸與回腸的影像檢查方法 線檢查平片僅用于觀察小腸梗阻造影灌腸雙對比造影最敏感 ct和mri了解小腸腫瘤向腔外生長情況及有無轉移 usg少用83正常影像表現(xiàn)正常影像表現(xiàn) 空回腸無明確分界，空腸位于左上中腹，環(huán)狀粘膜，蠕動活躍，常顯示為羽毛狀，鋇劑少時為雪花狀?；啬c腸腔小,皺襞少而淺，蠕動不活躍，輪廓光滑，常表現(xiàn)為管狀 小腸的蠕動是推進性運動，7-9小時排空?？诜^劑不到2h就到達盲腸，稱為

16、排空過快。9h為排空延遲848586腸結核腸結核病因：多繼發(fā)于肺結核，好發(fā)于回盲部，其次為空、回腸及十二指腸。常與腹膜結核、腸系膜淋巴結核同時存在病理：潰瘍型 以腸壁集合淋巴結和淋巴濾泡受侵形成干酪樣病灶，潰破后形成潰瘍?yōu)樘攸c 增殖型 干酪樣病變很少，而以大量肉芽組織增生為其特點 87影像學表現(xiàn)：影像學表現(xiàn)：1.潰瘍型 病變腸管痙攣收縮，粘膜皺襞紊亂，出現(xiàn)腸管跳躍征跳躍征是指鋇劑到達病變區(qū)時，不能正常停留，迅即被驅向遠側腸管，致使病變腸管充盈不良，呈細線狀或完全無鋇充盈，而其兩端腸管充盈正常2.增殖型 盲腸和升結腸狹窄、縮短及僵直，粘膜皺襞紊亂、消失，常見多數(shù)小息肉樣充盈缺損?；孛ぐ晔芮址笗r盲

17、腸內側壁凹陷變形，末端回腸擴大，小腸排空延遲。88 潰瘍型腸結核跳躍征示意圖89 胸片顯示兩上肺結核；結腸雙重造影顯示升結腸跳躍征，呈細線狀充盈不良90狹窄增殖型回盲部腸結核91增殖型腸結核：回盲部狹窄、僵硬、結節(jié)狀充盈缺損，升結腸短縮92潰瘍型十二指腸降段結核胃93小腸腫瘤小腸腫瘤病理分型 良性(平滑肌瘤、腺瘤、脂肪瘤、血管瘤） 惡性（腺癌、淋巴瘤、平滑肌肉瘤、類癌）臨床 腺癌好發(fā)于十二指腸及近端空腸，表現(xiàn)為出血、梗阻、黃疸、腹部腫塊 淋巴瘤好發(fā)于末段回腸，侵犯腸管的范圍較長，以管壁增厚、僵硬為主，腸梗阻輕，常伴有腸系膜及腹膜后淋巴結腫大，表現(xiàn)為腹痛、腫塊、黑便 94影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)1.小腸

18、腺瘤：一側腸壁上的局限性充盈缺損；邊緣光滑；表面的黏膜皺襞被展平2.小腸腺癌：腸管局限性環(huán)形狹窄；黏膜破壞；不規(guī)則形的充盈缺損及龕影形成。3.小腸淋巴瘤：管腔狹窄、壁僵硬；粘膜皺襞破壞、消失；多發(fā)結節(jié)狀/息肉狀充盈缺損；腔外發(fā)展可見占位表現(xiàn)；95十二指腸降段與水平段平滑肌瘤,中央可見一龕影,周圍黏膜粘膜皺襞正常,鄰近的腸壁無僵硬96小腸腺癌十二指vater壺腹癌97十二指腸淋巴瘤；空腸淋巴瘤;回腸淋巴瘤98結腸與直腸的影像檢查方法結腸與直腸的影像檢查方法 線檢查鋇灌腸 ct結腸仿真內窺鏡（ctve） usg不用99正常影像表現(xiàn)正常影像表現(xiàn) 大腸繞行于腹腔四周。橫結腸、乙狀結腸的位置及變化較大，升結腸、降結腸和直腸位置較固定 結腸袋：結腸由半月皺襞形成不完全的間隔，充鋇時呈袋狀。因人而異，右半結腸顯示多于左半結腸，乙狀結腸幾近消失。直腸沒有結腸袋 結腸的粘膜皺襞為縱、橫、斜三種方向交錯走行，但收縮時均表現(xiàn)為縱行 大腸的蠕動為總體蠕動，24-48小時排空100 正常結腸充盈相 排鋇后顯示結腸正常粘膜相101102結腸癌結腸癌臨床：好發(fā)