感染性心內(nèi)膜炎課件

1、12一一 概述概述3 急性感染性心內(nèi)膜炎急性感染性心內(nèi)膜炎 亞急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎 二二分類分類4n(一一) 急性感染性心內(nèi)膜炎急性感染性心內(nèi)膜炎1.發(fā)病急重，病程發(fā)病急重，病程6w, 兇險(xiǎn)，預(yù)后不良兇險(xiǎn)，預(yù)后不良 2.毒力強(qiáng)毒力強(qiáng)(金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌)引起引起,伴敗血癥伴敗血癥3.侵犯正常心內(nèi)膜侵犯正常心內(nèi)膜 4.贅生物贅生物粗大粗大,息肉狀息肉狀,含菌含菌,松脆松脆,易脫落易脫落5.瓣膜破壞重：化膿瓣膜破壞重：化膿, 潰瘍潰瘍,缺損缺損,穿孔穿孔 腱索腱索斷裂斷裂急性關(guān)閉不全急性關(guān)閉不全5急性感染性心內(nèi)膜炎急性感染性心內(nèi)膜炎66. 病變特點(diǎn)病變特點(diǎn)(1)引起急性

2、化膿性心瓣膜炎，在受累的心瓣膜引起急性化膿性心瓣膜炎，在受累的心瓣膜上形成贅生物上形成贅生物(2)贅生物由膿性滲出物、血栓、壞死組織及細(xì)贅生物由膿性滲出物、血栓、壞死組織及細(xì)菌的菌落組成菌的菌落組成(3)贅生物脫落形成含菌性栓子，可引起心、腦、贅生物脫落形成含菌性栓子，可引起心、腦、腎的敗血性梗死，梗死處繼發(fā)血栓形成腎的敗血性梗死，梗死處繼發(fā)血栓形成77.結(jié)局結(jié)局 起病急，病程短，病情嚴(yán)重，患者多數(shù)在起病急，病程短，病情嚴(yán)重，患者多數(shù)在數(shù)周或數(shù)月內(nèi)死亡數(shù)周或數(shù)月內(nèi)死亡8( (二二) )亞急性感染性心內(nèi)膜炎亞急性感染性心內(nèi)膜炎9 1.病因病因n本病由毒力弱的草綠色鏈球菌引起，多侵本病由毒力弱的草

3、綠色鏈球菌引起，多侵入入原有病變?cè)胁∽兊陌昴?。?xì)菌從全身的各感染的瓣膜。細(xì)菌從全身的各感染灶入血再侵入瓣膜。灶入血再侵入瓣膜。102.病理變化病理變化 n在瓣膜上形成潰瘍，甚至穿孔。也可在在瓣膜上形成潰瘍，甚至穿孔。也可在瓣膜上形成贅生物，但與風(fēng)濕性心內(nèi)膜瓣膜上形成贅生物，但與風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎時(shí)在二尖瓣閉鎖緣上形成的單行排列、炎時(shí)在二尖瓣閉鎖緣上形成的單行排列、小、灰白色且附著牢固的贅生物不同，小、灰白色且附著牢固的贅生物不同，這些贅生物大、灰黃色、污穢、分布廣這些贅生物大、灰黃色、污穢、分布廣泛可累及臨近心內(nèi)膜、易脫落。鏡下為泛可累及臨近心內(nèi)膜、易脫落。鏡下為內(nèi)含菌團(tuán)的混合血栓。內(nèi)含菌團(tuán)的混

4、合血栓。11noimage贅生物特點(diǎn)贅生物特點(diǎn) (features of vegetation)n大小不等,單個(gè)或多個(gè),息肉狀/菜花狀,污穢,灰黃色,干燥質(zhì)脆,易脫落 n由血栓,細(xì)菌菌落,炎細(xì)胞,少量壞死組織構(gòu)成, 瓣膜破壞稍輕伴肉芽組織 12n除心臟病變外，贅生物脫落可形成血栓栓除心臟病變外，贅生物脫落可形成血栓栓塞。塞。n細(xì)菌毒素和引發(fā)的異常免疫反應(yīng)可造成小細(xì)菌毒素和引發(fā)的異常免疫反應(yīng)可造成小血管的損傷，在皮膚、粘膜和眼底形成出血管的損傷，在皮膚、粘膜和眼底形成出血點(diǎn)。血點(diǎn)。133.病理變化及其與臨床聯(lián)系病理變化及其與臨床聯(lián)系 (1) (1)心臟心臟 病變主要累及二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜，在病變

5、主要累及二尖瓣和主動(dòng)脈瓣膜，在瓣膜表面形成單個(gè)或多個(gè)大小不一的菜花狀或息瓣膜表面形成單個(gè)或多個(gè)大小不一的菜花狀或息肉狀肉狀贅生物（比急性感染性心內(nèi)膜炎小，比風(fēng)濕贅生物（比急性感染性心內(nèi)膜炎小，比風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎大），嚴(yán)重時(shí)性心內(nèi)膜炎大），嚴(yán)重時(shí)瓣膜可發(fā)生潰瘍、穿孔瓣膜可發(fā)生潰瘍、穿孔 臨床上可聽見相應(yīng)的雜音臨床上可聽見相應(yīng)的雜音, , 與與贅生物形贅生物形成有關(guān)成有關(guān)14 (2)血管血管 由于細(xì)菌毒素和由于細(xì)菌毒素和贅生物脫落形成栓子贅生物脫落形成栓子,引起動(dòng)脈栓塞引起動(dòng)脈栓塞和血管炎。栓塞多見于腦和血管炎。栓塞多見于腦,并引起相應(yīng)部位的梗死。栓并引起相應(yīng)部位的梗死。栓子來源于贅生物淺層子來源于

6、贅生物淺層,含菌少含菌少. 因此因此, 一般不引起敗血性一般不引起敗血性梗死梗死,無菌性梗死無菌性梗死. 由于毒素作用由于毒素作用,微小血管壁受損微小血管壁受損,發(fā)生漏出性出血發(fā)生漏出性出血.臨臨床表現(xiàn)為皮膚、粘膜及眼底出血點(diǎn)（床表現(xiàn)為皮膚、粘膜及眼底出血點(diǎn)（oth點(diǎn)），部分點(diǎn)），部分病人由于皮下小動(dòng)脈炎，在指、趾末節(jié)、或大、小魚病人由于皮下小動(dòng)脈炎，在指、趾末節(jié)、或大、小魚際處，出現(xiàn)紫紅色、微隆起、有壓痛的小結(jié)節(jié)際處，出現(xiàn)紫紅色、微隆起、有壓痛的小結(jié)節(jié),稱稱osler 小結(jié)小結(jié) 15指甲下出血指甲下出血16(3)腎腎因微栓塞引起灶性腎小球腎炎因微栓塞引起灶性腎小球腎炎17(4)敗血癥敗血癥

7、由于毒性低的細(xì)菌和毒素的持續(xù)作用由于毒性低的細(xì)菌和毒素的持續(xù)作用,致病致病人有長期低熱、脾大人有長期低熱、脾大,白細(xì)胞增多、皮膚、粘膜、白細(xì)胞增多、皮膚、粘膜、眼底出血點(diǎn)等敗血癥表現(xiàn)眼底出血點(diǎn)等敗血癥表現(xiàn)18本病對(duì)瓣膜的破壞較重，常導(dǎo)致嚴(yán)重的瓣膜病。本病對(duì)瓣膜的破壞較重，常導(dǎo)致嚴(yán)重的瓣膜病。因此對(duì)已有瓣膜病變的患者（如風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎等）因此對(duì)已有瓣膜病變的患者（如風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎等）要積極應(yīng)用抗生素預(yù)防身體內(nèi)的感染灶中的細(xì)菌要積極應(yīng)用抗生素預(yù)防身體內(nèi)的感染灶中的細(xì)菌侵入病變的瓣膜。侵入病變的瓣膜。 19noimagenoimage風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎和亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎的比較風(fēng)濕性心內(nèi)膜炎和亞急性細(xì)

8、菌性心內(nèi)膜炎的比較 風(fēng)濕性風(fēng)濕性 亞急細(xì)菌性亞急細(xì)菌性 病原體病原體 溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌 草綠草綠色鏈球菌色鏈球菌贅生物贅生物 小、硬、灰白、串珠狀小、硬、灰白、串珠狀 大大, ,軟軟, ,質(zhì)脆易質(zhì)脆易碎碎, ,棕黃棕黃 不易脫落不易脫落, ,無菌無菌, ,中性粒中性粒c c少少 易脫落易脫落, , 菌落菌落, ,中性粒中性粒c c 血培養(yǎng)血培養(yǎng) (-) (-) (+) (+) 脾脾 不腫大不腫大 腫大腫大 貧血貧血 無無 貧血貧血 結(jié)局結(jié)局 心衰心衰 栓栓塞，腎小球腎炎，塞，腎小球腎炎， 心衰心衰 2021n病史摘要病史摘要 患者，男，患者，男，2626歲。因心悸氣促明顯發(fā)作歲。因心悸

9、氣促明顯發(fā)作1010余天，突然神志不清伴右側(cè)肢體癱瘓余天，突然神志不清伴右側(cè)肢體癱瘓1 1天入院。天入院?；颊呓?、五年來勞動(dòng)后偶覺心悸氣促，但休患者近四、五年來勞動(dòng)后偶覺心悸氣促，但休息后即好轉(zhuǎn)。一個(gè)多月前因齲齒到診所拔牙，息后即好轉(zhuǎn)。一個(gè)多月前因齲齒到診所拔牙，術(shù)后當(dāng)晚自覺不適，并有發(fā)熱。服藥后退熱好術(shù)后當(dāng)晚自覺不適，并有發(fā)熱。服藥后退熱好轉(zhuǎn)。近轉(zhuǎn)。近1010天來心悸、氣促加劇，今天突然神志天來心悸、氣促加劇，今天突然神志不清，右側(cè)肢體不能活動(dòng)而急診入院。既往史：不清，右側(cè)肢體不能活動(dòng)而急診入院。既往史：幼年時(shí)經(jīng)常咽痛、發(fā)熱，并有肢體關(guān)節(jié)腫痛史。幼年時(shí)經(jīng)常咽痛、發(fā)熱，并有肢體關(guān)節(jié)腫痛史。2

10、2n體格檢查：入院后神志已清醒，但右側(cè)體格檢查：入院后神志已清醒，但右側(cè)肢體仍癱瘓，肌張力增強(qiáng)，口唇稍顯發(fā)肢體仍癱瘓，肌張力增強(qiáng)，口唇稍顯發(fā)紺，不能平臥，呼吸紺，不能平臥，呼吸28次次/min，心率，心率140次次/min，體溫，體溫38.5，血壓，血壓124/88mmhg，心界向左右側(cè)擴(kuò)大，心界向左右側(cè)擴(kuò)大，聽診，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及收縮期及舒張聽診，主動(dòng)脈瓣區(qū)可聞及收縮期及舒張期雜音。雙肺底部聞及濕性啰音。肝在期雜音。雙肺底部聞及濕性啰音。肝在肋下肋下3cm，脾于左肋下可觸及。，脾于左肋下可觸及。23 實(shí)驗(yàn)室檢查：尿：蛋白（實(shí)驗(yàn)室檢查：尿：蛋白（+），紅），紅細(xì)胞（細(xì)胞（+）。入院后經(jīng)治療，癥

11、狀未見）。入院后經(jīng)治療，癥狀未見明顯好轉(zhuǎn)，入院第明顯好轉(zhuǎn)，入院第10天于夜間大便時(shí)呼天于夜間大便時(shí)呼吸困難突然加劇，明顯發(fā)紺，搶救無效，吸困難突然加劇，明顯發(fā)紺，搶救無效，心跳、呼吸停止而死亡。心跳、呼吸停止而死亡。 24 n尸檢摘要尸檢摘要 心臟體積增大，重量心臟體積增大，重量420g420g，各心腔擴(kuò)大，各心腔擴(kuò)大，左心室肌壁增厚（左心室肌壁增厚（1.4cm1.4cm），主動(dòng)脈瓣增厚，粘連，），主動(dòng)脈瓣增厚，粘連，其心室面見息肉狀污穢贅生物，約花生米大小，其心室面見息肉狀污穢贅生物，約花生米大小，表面粗糙不平。雙肺淤血水腫，肝臟重表面粗糙不平。雙肺淤血水腫，肝臟重1800g1800g，切，

12、切面褐黃相間似檳榔狀。脾臟重面褐黃相間似檳榔狀。脾臟重300g300g，切面見三角，切面見三角形梗死灶。左腎上極皮質(zhì)區(qū)包膜下見灰白色梗死形梗死灶。左腎上極皮質(zhì)區(qū)包膜下見灰白色梗死灶。腦：大腦冠狀切面，左側(cè)頂葉中央前回有一灶。腦：大腦冠狀切面，左側(cè)頂葉中央前回有一4cm4cm3cm3cm大小的灰白色，質(zhì)松軟的病灶（軟化大小的灰白色，質(zhì)松軟的病灶（軟化灶）。灶）。 討論討論 1 1死者生前患者有哪些疾??？死因是什么？死者生前患者有哪些疾??？死因是什么？ 2 2其臨床表現(xiàn)的病理改變基礎(chǔ)是什么？其臨床表現(xiàn)的病理改變基礎(chǔ)是什么？ 3 3如何防止此病的發(fā)生、發(fā)展和不良結(jié)局？如何防止此病的發(fā)生、發(fā)展和不良結(jié)局？ 25n一、病理解剖診斷一、病理解剖診斷 n亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎合并心力衰竭