腦脊髓腫瘤課件

1、1腦脊髓腫瘤腦脊髓腫瘤2分類3神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤新分類（神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤新分類（20072007）l神經(jīng)上皮組織來源的腫瘤神經(jīng)上皮組織來源的腫瘤 (tumours of neuroepithelial tissue) (tumours of neuroepithelial tissue) l星形細胞腫瘤星形細胞腫瘤 (astrocytic tumours) (astrocytic tumours) l彌漫性星形細胞瘤 9400/3 (diffuse astrocytoma 9400/3) l纖維型星形細胞瘤 9400/3 (fibrillary astrocytoma 9400/3) l原漿型星形細胞瘤

2、 9410/3 (protoplasmic astrocytoma 9410/3) l肥胖細胞型星形細胞瘤 9411/3 (gemistocytic astrocytoma 9411/3)4l間變性星形細胞瘤 9401/3 (anaplastic astrocytoma 9401/3) l膠質(zhì)母細胞瘤 9440/3 (glioblastoma 9440/3) l巨細胞膠質(zhì)母細胞瘤 9441/3 (giant cell glioblastoma 9441/3) l膠質(zhì)肉瘤 9442/3(gliosarcoma 9442/3) l毛細胞型星形細胞瘤 9421/1 (pilocytic astroc

3、ytoma 9421/1) l多形性黃色星形細胞瘤 9424/3 (pleomorphic xanthoastrocytoma 9424/3) l室管膜下巨細胞型星形細胞瘤 9384/1 (subependymal giant cell astrocytoma 9384/1) 5l少突膠質(zhì)細胞腫瘤少突膠質(zhì)細胞腫瘤 (oligodendroglial tumours) (oligodendroglial tumours) l少突膠質(zhì)細胞瘤 9450/3 (oligodendroglioma 9450/3) l間變性少突膠質(zhì)細胞瘤 9451/3 (anaplastic oligodendrogli

4、oma 9451/3) l混合性膠質(zhì)瘤混合性膠質(zhì)瘤 (mixed gliomas) (mixed gliomas) l少突 - 星形細胞混合瘤 9382/3 (oligoastrocytoma 9382/3) l間變性少突 - 星形細胞瘤 9382/3 (anaplastic oligoastrocytoma 9382/3) 6l室管膜腫瘤室管膜腫瘤 (ependymal tumours) (ependymal tumours) l室管膜瘤 9391/3 (ependymal 9391/3) l細胞型 9391/3 (cellular 9391/3) l乳頭型 9393/3 (papillar

5、y 9393/3) l透明細胞型 9391/3 (clear cell 9391/3) l腦室膜細胞型 9391/3 (tanycytic 9391/3) l間變性室管膜細胞瘤 9392/3 (anaplastic ependymoma 9392/3) l粘液乳頭狀室管膜細胞瘤 9394/1 (myxopapillary ependymoma 9394/1) l室管膜下瘤 9383/1 (subependymoma 9383/1) 7l脈絡(luò)叢腫瘤脈絡(luò)叢腫瘤 (choroid plexus tumours) (choroid plexus tumours) l脈絡(luò)叢乳頭狀瘤 9390/0 (ch

6、oroid plexus papiloma 9390/0) l脈絡(luò)叢癌 9390/3 (choroid plexus carcinoma 9390/3) l來源未定的膠質(zhì)腫瘤來源未定的膠質(zhì)腫瘤 (glial tumours of uncertain origin) (glial tumours of uncertain origin) l星形母細胞瘤 9430/3 (astroblastoma 9430/3) l大腦膠質(zhì)瘤病 9381/3 (gliomatosis cerebri 9381/3) l第三腦室脊索樣膠質(zhì)瘤 9444/1 (chordoid glioma of the 3 rd v

7、entricle 9444/1)8l神經(jīng)元和混合性神經(jīng)元神經(jīng)元和混合性神經(jīng)元 - - 神經(jīng)膠質(zhì)腫瘤神經(jīng)膠質(zhì)腫瘤 (neuronal and mixed neuronal-(neuronal and mixed neuronal-glial tumours) glial tumours) l節(jié)細胞瘤 9492/0 (gangliocytoma 9492/0) l小腦發(fā)育不良性節(jié)細胞瘤 9493/0 (dysplastic gangliocytoma of cerebellum, lhermitte-duclos 9493/0) l嬰兒多纖維性星形細胞瘤 / 節(jié)細胞膠質(zhì)瘤 9412/1 (desm

8、oplastic infantile astrocytoma/ganglioglioma 9412/1) 9l胚胎發(fā)育不良性神經(jīng)上皮瘤 9413/0 (dysembryoplastic neuroepithelial tumour 9413/0) l節(jié)細胞膠質(zhì)瘤 9505/1 (ganglioglioma 9505/1) l間變性節(jié)細胞膠質(zhì)瘤 9505/3 (anaplastic gnaglioglioma 9505/3) l中央性神經(jīng)細胞瘤 9506/1 (central neurocytoma 9506/1) l小腦脂神經(jīng)細胞瘤 9506/1 (cerebellar liponeurocy

9、toma 9506/1) l終絲副神經(jīng)瘤 8680/1 (paraganglioma of the filum terminale 8680/1) 10l神經(jīng)母細胞腫瘤神經(jīng)母細胞腫瘤 (neuroblastic tumours) (neuroblastic tumours) l嗅神經(jīng)母細胞瘤（感覺性神經(jīng)母細胞瘤） 9522/3 (olfactory neuroblatoma, aesthesioneuroblastoma, 9522/3) l嗅神經(jīng)上皮瘤 9523/3 (olfactory neuroepithelioma 9523/3) l腎上腺和交感神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng)母細胞瘤 9500/3 (

10、neuroblastomas of the adrenal gland and sympathetic nervous system 9500/3) 11l松果體實質(zhì)腫瘤松果體實質(zhì)腫瘤 (pineal parenchymal tumours) (pineal parenchymal tumours) l松果體細胞瘤 9361/1 (pineocytoma 99361/1) l松果體母細胞瘤 9362/3 (pineoblastoma 9362/3) l中間分化的松果體實質(zhì)瘤 9362/3 (pineal parenchymal tumour of intermediate differenti

11、ation 9362/3) 12l胚胎性腫瘤胚胎性腫瘤 (embryonal tumours) (embryonal tumours) l髓上皮瘤 9501/3 (medulloepithellioma 9501/3) l室管膜母細胞瘤 9392/3 (ependymoblastoma 9392/3) l髓母細胞瘤 9470/3 (medulloblastoma 9470/3) l多纖維性髓母細胞瘤 9471/3 (desmoplastic medulloblastoma 9471/3) l大細胞髓母細胞瘤 9474/3 (large cell medulloblastoma 9474/3)

12、13l肌母髓母細胞瘤 9472/3 (medullomyoblastoma 9472/3) l黑色素型髓母細胞瘤 9470/3 (melanotic medulloblastoma 9470/3) l幕上的原始神經(jīng)外胚葉腫瘤 9473/3 (supratentorial primitive neuroectodermal tumour, pnet) l神經(jīng)母細胞瘤 9500/3 (neuroblastoma 9500/3) l節(jié)細胞神經(jīng)母細胞瘤 9490/3 (ganglioneuroblastoma 9490/3) l非典型畸胎樣 / 橫紋肌樣瘤 9508/3 (atypical terat

13、oid/rhabdoid tumour 9508/3) 14l周圍神經(jīng)腫瘤周圍神經(jīng)腫瘤 (tumours of peripheral nerves) (tumours of peripheral nerves) l雪旺細胞瘤（神經(jīng)鞘瘤，神經(jīng)瘤） 9560/0 (schwannoma neurilemmoma, neurinoma) l細胞型 9560/0 (cellular 9560/0) l叢狀型 9560/0 (plexiform 9560/0) l黑素型 9560/0 (melanotic 9560/0) l神經(jīng)纖維瘤 9540/0 (neurofibroma 9540/0) l叢狀型

14、9550/0 (plexiform 9550/0) l神經(jīng)束膜瘤 9571/0 (perineurioma 9571/0) 15l神經(jīng)內(nèi)神經(jīng)束膜瘤 9571/0 (intraneural perineurioma 9571/0) l軟組織的神經(jīng)束膜瘤 9571/0 (soft tissue perineurioma 9571/0) l惡性周圍神經(jīng)鞘膜腫瘤 , mpnst9540/3 （ malignant peripheral nerve sheath tumor, mpnst 9540/3 ） l上皮樣型 9540/3 (eithelioid 9540/3) l伴有間質(zhì)和（或）上皮分化的 m

15、pnst 9540/3 (mpnst with divergent mesenchymal and /or epithelial differentiation 9540/3) l黑素型 9540/3 (melanotic 9540/3) l黑素砂粒型 9540/3 (melanotic psammomatous 9540/3) 16l腦（脊）膜腫瘤腦（脊）膜腫瘤 (rumours of meninges) (rumours of meninges) l腦（脊）膜上皮細胞腫瘤腦（脊）膜上皮細胞腫瘤 (tumours of meningothelial cells) (tumours of me

16、ningothelial cells) l腦（脊）膜瘤 9530/0 (meningioma 9530/0) l上皮型 9531/0 (meningothelial 9531/0) l纖維型（纖維母細胞型） 9532/0 (fibrours, fibroblastic 9532/0) l過渡型（混合型） 9537/0 (transitional, mixed 9537/0) l砂粒體型 9533/0 (psammomatous 9533/0) l血管瘤型 9534/0 (angiomatous 9534/0) l微囊型 9530/0 (microcystic 9530/0) 17l分泌型 95

17、30/0 (secretory 9530/0) l富含淋巴細胞型 9530/0 (lymphoplasmacyte-rich 9530/0) l化生型 9530/0 (metaplastic 9530/0) l透明細胞型 9538/1 (clear cell 9538/1) l脊索樣型 9538/1 (chordoid 9538/1) l不典型 9539/1 (atypical 9539/1) l乳頭型 9538/3 (papillary 9538/3) l橫紋肌樣 9538/3 (rhabdoid 9538/3) l間變性腦膜瘤 9530/3 (anaplastic meningioma 9

18、530/3) 18星形細胞腫瘤19影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)l1.ct表現(xiàn)： 平掃：級星形細胞瘤表現(xiàn)為顱內(nèi)低密度病灶，與腦質(zhì)分界較清。占位表現(xiàn)不明顯，僅有鄰近腦室局部輕微受壓和/或中線結(jié)構(gòu)輕度向?qū)?cè)移位。、級者表現(xiàn)為略高密度、混雜密度病灶或囊性腫塊，可有點狀鈣化和腫瘤內(nèi)出血，與腦質(zhì)分界不清，形態(tài)不規(guī)則。占位表現(xiàn)及周圍水腫均較顯著。級則顯示為略高或混雜密度病灶，邊緣不規(guī)則，占位表現(xiàn)及腦水腫可更為明顯。 20l增強：級星形細胞瘤由于腫瘤血管內(nèi)皮細胞結(jié)合緊密、沒有或僅有少量造影劑血管外溢，故無強化或僅輕度強化。、級腫瘤因腫瘤血管形成不良，造影劑易發(fā)生血管外溢，故有明顯強化。形態(tài)與厚度不一，在環(huán)壁上有時出現(xiàn)一強

19、化的腫瘤結(jié)節(jié)，是星形細胞瘤的特征。有時可呈邊界不清或清楚的彌漫性或結(jié)節(jié)性強化。級則較、級強化更明顯，形態(tài)更不規(guī)則。21l2.mr表現(xiàn)：l（1）i級星形細胞瘤：l 病灶位于皮髓質(zhì)交界處，較表淺，局部腦溝變平。l 邊緣不甚清晰，但信號強度均勻。t1加權(quán)為略低信號，t2加權(quán)為高信號。無增強效應。l 周圍無水腫。22l（2）級星形細胞瘤：l 病灶信號強度不甚均勻，有小囊性變。l 邊緣有輕至中度水腫。l 增強后出現(xiàn)斑狀、帶狀、連續(xù)或不連續(xù)的強化。 23l（3）、級級星形細胞瘤：l 病灶信號強度明顯不均勻，多見囊變、出血。l 占位效應及水腫明顯，邊緣凹凸不整。l 增強檢查為不均勻的明顯強化；鄰近病變的腦膜

20、可因浸潤而肥厚。 2425262728腦轉(zhuǎn)移瘤metastatic encephaloma metastatic encephaloma 29影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)l1、典型征象：l灰白質(zhì)交界區(qū)邊界清楚，多發(fā)的腫瘤。l80%大腦半球，15%小腦。l腦室內(nèi)室管膜、柔腦膜、硬腦膜。l50%多發(fā)，20%雙發(fā)，30單發(fā)。30l2、ct表現(xiàn)：l灰白質(zhì)交界區(qū)等或低密度腫塊。l病變周圍水腫較大。l可引起瘤內(nèi)出血。l明顯點狀、結(jié)節(jié)狀或環(huán)形強化。31l3、mr表現(xiàn)：lt1wi低或等信號，t2wi高信號。l水腫明顯。ldwi等信號，adc高信號。l明顯點狀、結(jié)節(jié)狀或環(huán)形強化。l延遲強化檢查可發(fā)現(xiàn)更多的病變。lmrs瘤周

21、水腫：cho正常；mrp：rcbv升高。3233343536373839少突膠質(zhì)細胞瘤oliogodendrocytoma oliogodendrocytoma 40影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)l 1.ct表現(xiàn)：l為略高密度混雜的腫塊，邊緣清楚；囊變區(qū)呈低密度。 l瘤內(nèi)有鈣化，呈條狀、斑點狀或大而不規(guī)則，其中彎曲條帶狀鈣化具有特征性。 l瘤周水腫輕，占位效應輕。 l增強掃描示腫瘤輕至中度強化，亦可不強化；不典型病例可表現(xiàn)為皮質(zhì)低密度，類似腦梗死灶。41l2.mr表現(xiàn)：l 腫瘤起源于腦白質(zhì)，向灰質(zhì)生長，累及額葉最常見。l 大多數(shù)腫瘤輪廓可見，水腫輕微。 l腫瘤內(nèi)部t1加權(quán)、t2加權(quán)可見不規(guī)則低信號影（為鈣化

22、所致）。 l大多數(shù)腫瘤呈斑片狀，不均勻輕微強化。 l 惡性者水腫和強化明顯，與、級星形細胞瘤不易區(qū)分。 424344室管膜瘤45影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)l 1、ct表現(xiàn)l平掃腫瘤呈菜花狀的等密度或混雜密度腫塊。 l腫瘤位于第四腦室時，一般在瘤周可見殘存的腦室；呈帶狀或新月形局陽性腦脊液密度區(qū)，幕上腫瘤常發(fā)生在腦室周圍，多位于頂、枕葉。 46l20%腫瘤有鈣化，呈單發(fā)或多發(fā)點狀，幕下者多見，幕上少見。 l腫瘤常有囊性變；增強掃描腫瘤呈中等強化。 l可發(fā)生阻塞性腦積水。 l發(fā)生室管膜下轉(zhuǎn)移時，側(cè)腦室周邊可見局灶性密度增高塊影或條狀密度增高影。 47l2、mr表現(xiàn)l腦室內(nèi)或以腦室為中心的占位性病變，t1加權(quán)

23、為略低信號，t2加權(quán)為高信號。 l腦室內(nèi)的病變邊緣光滑，周圍水腫輕微。 l常見大片樣囊變、出血和鈣化。 l大多數(shù)病變強化明顯，少數(shù)輕微強化。 l可沿腦脊液途徑種植轉(zhuǎn)移。 l局限性阻塞性腦積水。 48l室管膜瘤60%位于后顱凹，其中90%位于第iv腦室，后者呈塑形生長，充滿第iv腦室，并可經(jīng)側(cè)孔進入橋小腦角池或者通過枕大池進入頸延交界處的后部。l室管膜瘤40%位于幕上，其中2/33/4位于腦室之外。l主要依靠腫瘤的位置和形態(tài)學的改變，而不是腫瘤的信號特征作出mri診斷。495051室管膜瘤室管膜瘤525354髓母細胞瘤55影像學表現(xiàn)影像學表現(xiàn)l1.ct表現(xiàn)： 平掃示顱后窩中線有一圓形或類圓形的高

24、密度腫塊，邊緣較清楚，病灶周圍環(huán)繞有低密度水腫帶。 10%15%可見斑點狀鈣化，有較小的囊變區(qū)和壞死區(qū)，但大片出血者少見。 增強掃描腫瘤呈均勻一致的中等至明顯強化。 56l 第四腦室受壓變形或消失，向前上移位。l 80%90%伴幕上梗阻性腦積水。l 沿蛛網(wǎng)膜下腔種植性轉(zhuǎn)移是其特征之一，往往引起基底池強化。l 年長兒與成人位于小腦半球，可明顯均一強化，少數(shù)病例病灶呈低密度伴厚薄不均的環(huán)狀強化。57l2、mri表現(xiàn)：l兒童小腦下蚓部腫物，位于第四腦室頭端，類圓形，邊界清楚。l t1wi低信號，t2wi等信號，flair高信號， dwi高信號。 mrs：naa下降，cho升高，乳酸升高。l少見出血、

25、囊變及鈍化。58l90明顯均一強化，可沿蛛網(wǎng)膜下腔種植性轉(zhuǎn)移。 l第四腦室受壓變形或消失，向前上移位，伴幕上梗阻性腦積水。l年長兒與成人位于小腦半球，可明顯均一強化，少數(shù)病例病灶呈低密度伴厚薄不均的環(huán)狀強化。l與室管膜瘤不同之處在于它很少經(jīng)側(cè)孔向外生長。59606162腦膜瘤meningiomas 63影像表現(xiàn)l一、ct表現(xiàn):l（一）典型ct表現(xiàn)：l1、發(fā)病部位：大腦凸面及矢狀面竇旁占66.5%，后顱凹14%，蝶骨8.7%，中顱凹4.4%，嗅溝2.3%，鞍區(qū)2.1%。l2、形態(tài)：腫瘤呈圓形或分葉狀或扁平狀，邊界清晰。64l3、密度：約60%腦膜瘤呈均一略高密度腫塊，與腫瘤富有砂粒瘤樣鈣化、細胞

26、致密、水分較少等因素有關(guān)；約30%腫瘤呈均一等密度腫塊。瘤內(nèi)常有點狀、星狀或不規(guī)則鈣化，偶爾瘤體完全鈣化。少數(shù)可不均勻和呈低密度，為伴瘤內(nèi)囊變或壞死。l4、半數(shù)患者在腫瘤附近有不增強的低密度帶，提示瘤周水腫。65l5、骨窗觀察，可發(fā)現(xiàn)腫瘤引起的內(nèi)板局限性骨增生、彌漫性骨增生或骨破壞。l6、增強檢查，腦膜瘤血供豐富，不具血腦屏障，而有明顯均一強化。動態(tài)增強檢查，腦膜瘤的時間 密度曲線與血管同步升高，達到峰值后，保持相對平穩(wěn)，下降遲緩。66l7、占位效應明顯，并可表現(xiàn)腦外腫瘤征象。l病變與顱板、大腦鐮、小腦幕直接接觸，基底寬度常大于腫瘤的最大徑。l大都邊界比較清楚，瘤周水腫無或輕。l瘤灶鄰近的腦實

27、質(zhì)被擠壓，推移 出現(xiàn)所謂“白質(zhì)擠壓征”或“白質(zhì)塌陷征”。67l顱板下腫瘤嵌入腦灰質(zhì)，使灰質(zhì)下方的腦白質(zhì)受壓變平且與顱板之間的距離增寬。l腫瘤處腦池、腦溝封閉，相鄰腦池和腦溝擴大。l可使鄰近靜脈竇閉塞，ct平掃示靜脈竇密度增高，注射造影劑后不增強。68l部分病變被移位了的腦脊液信號或血管流空信號包繞，形成假包膜征。l側(cè)腦室內(nèi)腫瘤多位于三角區(qū)，其長軸與腦室一致，周圍有殘存的室腔。l較大腦膜瘤有明顯占位。瘤周腦水腫較輕，但壓迫靜脈、靜脈竇時，也可發(fā)生明顯腦水腫。69l（二）不典型ct表現(xiàn)l包括腫瘤內(nèi)有大小和范圍不等的低密度區(qū)、瘤內(nèi)有新鮮出血性高密度灶和瘤周水樣低密度灶。l（1）腫瘤內(nèi)低密度區(qū) 平掃檢

28、查即可顯示，其大小不等、規(guī)則或不規(guī)則、單發(fā)或多發(fā)，系腫瘤壞死、囊變、粘液或脂肪變性及陳舊性出血所致。增強檢查，低密度區(qū)無強化。70l（2）腫瘤合并出血 腦膜瘤很少有明顯出血，可見于瘤內(nèi)或瘤周。平掃檢查，新鮮出血表現(xiàn)腫瘤內(nèi)或鄰近腦質(zhì)內(nèi)高密度灶，若出血進入原有壞死腔內(nèi)，則出現(xiàn)液平。陳舊性瘤內(nèi)出血表現(xiàn)為低密度灶，難與囊變、粘液變性所致低密度區(qū)鑒別。71l（3）瘤周水樣低密度灶 常見于矢狀竇旁區(qū)腦膜瘤，其可為局部腦脊液循環(huán)障礙，致部分蛛網(wǎng)膜下腔增寬，也可為真性蛛網(wǎng)膜囊腫。和腦水腫不同，這種瘤周低密度區(qū)呈水樣密度，邊緣清楚、銳利，位于腦外。72l（三） 惡性腦膜瘤ct表現(xiàn)l平掃檢查，惡性腦膜瘤顯示腫瘤形

29、態(tài)不規(guī)則，常有蘑菇狀突出部分，邊界部分不清，瘤內(nèi)易有囊變或壞死性低密度區(qū)，無鈣化。周圍有明顯腦水腫。腫瘤易侵犯周圍結(jié)構(gòu)。增強檢查，腫瘤不均一強化，有不規(guī)則形強化腫塊向腦實質(zhì)內(nèi)侵入，部分邊界仍顯示不清。7373l瘤呈圓形或分葉狀或扁平狀，邊界清晰 密度均勻呈等或偏高密度 增強后密度均勻增高 瘤內(nèi)鈣化多均勻，但可不規(guī)則 局部顱骨可增生或破壞 在腫瘤附近有不增強的低密度帶，提示水腫、囊變ct：重要方法74 囊變者少見，約占囊變者少見，約占3 35 5。l女性，55歲，頭昏、頭痛2年，加重一月。75l若腫瘤鄰近的顱骨增生肥厚或侵蝕性破壞，則是具有特征意義的診斷征象。76女性，女性，4545歲，頭痛一周

30、，無其它異常癥狀。歲，頭痛一周，無其它異常癥狀。 惡性腦膜瘤77787980818283惡性腦膜瘤84l二、 腦膜瘤的mri診斷及進展 l1 診斷方法： l除常規(guī)的mri增強前后掃描外，ikushima11應用動態(tài)mri（se序列增強）試圖將腦膜瘤與神經(jīng)鞘瘤作鑒別，具體方法為在快速注射gd-dtpa后每30秒進行一次序列圖像掃描，共7次。將病灶的對比增強率85l（contrast enhancement ratio，cer）分為三型：la型，60秒內(nèi)快速升高達峰值；lb型，相對較快升高，峰值在60-120秒之間；lc型，升高緩慢且無峰值。86l結(jié)果發(fā)現(xiàn)約半數(shù)腦膜瘤顯示為a型，約1/3為c型。顯

31、示為c型的腦膜瘤在組織分型上基本為纖維母細胞型。所有的神經(jīng)纖維瘤均為c型。故約1/3腦膜瘤不能通過動態(tài)mri與神經(jīng)纖維瘤區(qū)分。87l國內(nèi)鄧克學等對腦膜瘤增強后se序列t1wi與磁化傳遞對比成像（magnetization transfer contrast, mtc）t1wi作對比研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)造影劑與mtc結(jié)合的t1wi可增強病灶與背景的對比效應，從而提高腦膜瘤與周圍腦組織的對比度，有利于更為細致地觀察腫瘤的邊緣及病灶內(nèi)細微的結(jié)構(gòu)。 88l 國內(nèi)李坤成等應用gd-dtpa造影增強mr血管造影（mra）對腦膜瘤診斷進行研究，腫瘤均有明顯的腫瘤染色，同時可清楚地顯示腫瘤的供血動脈、引流靜脈和靜脈

32、竇的受累情況，在這方面并不比dsa遜色，其結(jié)果與術(shù)中所見相符，故增強mra無論是在鑒別診斷方面（腦膜瘤主要為頸外動脈供血，而膠質(zhì)瘤為頸內(nèi)動脈供血），還是在指導外科醫(yī)師選擇手術(shù)方案方面均有重要意義。89l國內(nèi)楊云智等在腦膜瘤的mri研究中，對腦膜瘤的“腫瘤腦面重度強化帶”和“硬膜尾征”的病理基礎(chǔ)和臨床意義進行了探討。所謂“腫瘤腦面重度強化帶”是指在增強mri圖像上腫瘤近腦表面部分出現(xiàn)弧形的比腫瘤強化更顯著的強化帶，寬約2mm。所謂“硬膜尾征”是指腫瘤邊緣硬膜呈鼠尾狀增強，長約5-30mm。90l結(jié)果發(fā)現(xiàn)“腫瘤腦面重度強化帶”鏡下為包膜下或腫瘤與腦交界處大量擴張的血管及散在的鏡下出血灶，此征為腦膜

33、瘤所特有，對不典型腦膜瘤的診斷有重要意義。“硬膜尾征”鏡下為結(jié)締組織增生，其中大部分（79%）有腫瘤細胞浸潤，此征雖非腦膜瘤所特有，但它的出現(xiàn)可高度提示腦膜瘤，且在手術(shù)時應盡可能充分切除。91l國內(nèi)周林江等對腦膜瘤-腦組織界面mri表現(xiàn)及其病理基礎(chǔ)進行研究，根據(jù)其mri表現(xiàn)將界面分為四型：t1wi和t2wi均呈低信號為型；t1wi呈低信號、t2wi為高信號為型；無明顯異常信號分界為型，混合型為型。將mri表現(xiàn)與病理對照研究后得出：腦膜瘤周邊t1wi、t2wi低信號環(huán)影代表纖維結(jié)締組織包膜，腦膜瘤周邊強化環(huán)系腫瘤纖維結(jié)締組織排列較稀疏且包含豐富的毛細血管所致；腦膜瘤周邊t1wi低信號、t2wi高

34、信號環(huán)影代表腦脊液間隙。92l 2 典型腦膜瘤的mri表現(xiàn) 典型腦膜瘤具特征性的mri表現(xiàn)：l（1）特有的好發(fā)部位：依次為矢狀竇旁、大腦凸面、蝶骨嵴、嗅溝、小腦幕、橋小腦角區(qū)及鞍結(jié)節(jié)2；93l（2）增強前表現(xiàn)：在t1加權(quán)像上約60%腦膜瘤為等信號，30%為低信號；在t2加權(quán)像上，腫瘤呈低至高信號，且與瘤病理類型有關(guān)，如纖維型多為低信號，內(nèi)皮型為高信號。 腫瘤邊緣多光整，內(nèi)部可因鈣化、囊變、纖維分隔、血管等結(jié)構(gòu)而顯示信號欠均勻；瘤內(nèi)血管呈點狀或弧線狀無信號影，鈣化則呈低或無信號斑點狀，邊緣毛糙，有時難與血管鑒別。瘤內(nèi)囊變區(qū)呈長t 1wi低信號和長t2wi高信號灶。94l（3）增強后表現(xiàn)：腦膜瘤為

35、顱內(nèi)腦外腫瘤，缺乏血腦屏障，再加上血供一般較豐富，故信號增強發(fā)生的快而顯著，持續(xù)時間達30-60分鐘；而囊變、壞死或出血部分無強化。95l（4）瘤周水腫：良性腦膜瘤一般無明顯水腫，當腫瘤很大或部位特殊（壓迫回流靜脈或靜脈竇）或惡性腦膜瘤可出現(xiàn)瘤周水腫，以月暈形水腫較多，表現(xiàn)為t1wi呈低信號，t2wi呈高信號；另有觀點認為水腫程度與腫瘤大小、組織類型及良、惡性并無明顯相關(guān)。96l（5）硬膜尾征（dural tail sign）：約60%的腦膜瘤在增強時，鄰近腦膜呈帶狀增厚并明顯增強，稱硬膜尾征，有關(guān)這一征象的研究較多，它可能代表腦膜反應性增生、纖維細胞和毛細血管增生，也可為腫瘤向周圍硬膜浸潤所

36、致。出現(xiàn)硬膜尾征可高度提示腦膜瘤，但不具特異性，因它還可出現(xiàn)在術(shù)后改變、放療后、淋巴瘤、轉(zhuǎn)移瘤等疾病； 97l（6）腦膜瘤的腦外占位征象：包括鄰近顱骨骨質(zhì)改變，主要表現(xiàn)為增生硬化，廣基與硬膜相連，腫瘤假包膜（腫瘤與瘤周水腫之間的線樣低信號）和白質(zhì)移位征。在t1和t2加權(quán)像上腫瘤和腦組織間有一低信號界面，代表受壓的蛛網(wǎng)膜或靜脈叢。如此低信號界面消失，常提示蛛網(wǎng)膜界面被破壞。98l3 不典型腦膜瘤的mri表現(xiàn)不典型腦膜瘤多表現(xiàn)為部位特殊、信號多樣、多部位同時發(fā)生等特點。 l（1）囊性腦膜瘤 l發(fā)生率占顱內(nèi)腦膜瘤的4-7%，多數(shù)病例囊性灶較小，并位于瘤內(nèi)，主要由瘤內(nèi)退變引起，少數(shù)瘤外囊型可能為瘤周腦

37、脊液積聚所致，99lnauta等將囊性腦膜瘤根據(jù)囊腔的部位分為四型：l1）瘤內(nèi)中心型l2）瘤內(nèi)周圍型 l3）瘤周鄰近腦實質(zhì)型 l4）位于腫瘤與鄰近腦實質(zhì)的瘤周囊型。100l由于mri分辨力高、無偽影，又可多維成像，故對囊性腦膜瘤的正確診斷率明顯高于ct，尤其是增強mri，囊液在t1wi呈低信號，t2wi呈高或等信號。增強掃描可區(qū)分囊壁是否有腫瘤細胞浸潤，囊壁有明顯增強的提示有腫瘤細胞浸潤，反之則無腫瘤細胞存在。 101l（2）惡性腦膜瘤l約占顱內(nèi)腦膜瘤的1-2%，以男性相對多見，出現(xiàn)下列征象常提示為惡性l1）腫瘤信號不均勻，腫瘤出現(xiàn)囊變或出血； l2）腫瘤外形不規(guī)則，呈分葉狀或出現(xiàn)“蘑菇征”腫

38、瘤邊緣與正常腦組織分界不清，呈浸潤性生長；102l3）瘤周水腫明顯； l4）增強掃描呈不均勻性增強； l5）腫瘤鄰近顱骨廣泛骨質(zhì)破壞或伴有轉(zhuǎn)移及術(shù)后很快復發(fā)。103l（3）兒童腦膜瘤 l占顱內(nèi)腦膜瘤的1-4.2%，占兒童原發(fā)性顱內(nèi)腫瘤的1-3%。具有如下特點：l1）男女發(fā)病率相近；l2）發(fā)病部位不典型，以后顱窩及腦室內(nèi)相對較多；l3）惡性腦膜瘤比例較高，約占7-16%；l4）mri表現(xiàn)常不典型，常出現(xiàn)囊性變、出血等征象。104l（4）出血性腦膜瘤l約占顱內(nèi)腦膜瘤的5%，多見于腦膜上皮型和血管母細胞型。腦膜瘤內(nèi)的出血因發(fā)生出血時間的不同而其信號呈多種變化，常增加確診的難度。在出血亞急性期，t1w

39、i與t2wi均呈高信號，慢性期由于含鐵血黃素沉積，而t1wi和t2wi均呈低信號。105l（5）多發(fā)性腦膜瘤 l占顱內(nèi)腦膜瘤的1-3%，單個瘤體體積常常較小，對于更小的瘤體，有時只有通過增強掃描才能發(fā)現(xiàn)。有時多發(fā)性腦膜瘤可與神經(jīng)纖維瘤病型、兩側(cè)聽神經(jīng)瘤同時發(fā)生，稱腦膜瘤病。多發(fā)腦膜瘤瘤體信號特征多與典型腦膜瘤相似。 106l（6）腦室內(nèi)腦膜瘤 l占顱內(nèi)腫瘤的0.5-4.5%，多見于兒童，以側(cè)腦室三角區(qū)及第三腦室常見，前者多并有局限性腦室擴張或腦積水，后者可并發(fā)顱內(nèi)高壓，腦室內(nèi)腦膜瘤以纖維母細胞型居多。有作者提出當小兒出現(xiàn)腦室內(nèi)較大的病灶并呈不均勻性增強時應首先考慮到惡性腦膜瘤。腦室內(nèi)惡性腦膜瘤

40、可通過腦脊液途徑發(fā)生下行性轉(zhuǎn)移。107l5、 小結(jié) l（1）關(guān)于硬膜尾征，目前仍有不同看法，多數(shù)學者認為它的出現(xiàn)高度提示腦膜瘤的診斷，但因無特異性，需與其它疾病鑒別。有關(guān)其病理意義，多數(shù)病例可能提示有腫瘤細胞浸潤，但也可能只是纖維組織和血管組織增生，不過，一但見到硬膜尾征，外科醫(yī)師應盡可能切除之。108l（2）關(guān)于檢查方法的選擇，mri除對鈣化及顱骨改變不及ct外，因其能多維多序列掃描，對腫瘤內(nèi)部結(jié)構(gòu)，硬膜尾征及腫瘤定位明顯優(yōu)于ct，多數(shù)作者認為增強mri優(yōu)于平掃mri優(yōu)于增強ct優(yōu)于平掃ct。l（3）關(guān)于mra的應用，mra在顯示腫瘤血供、腫瘤周圍血管受壓情況及靜脈竇受浸情況等較dsa優(yōu)越，

41、同時對鑒別診斷亦有重要意義，故應加以推廣應用。 109l（4）關(guān)于腦膜瘤術(shù)后復發(fā)及隨訪 l腦膜瘤術(shù)后復發(fā)率約10%。在術(shù)后隨訪中，增強mri對發(fā)現(xiàn)小的腫瘤灶最敏感1.5cm，這是因為平掃時瘤體信號與腦實質(zhì)相差無幾，而強化時明顯增強，以免漏診。110110mrimri：主要診斷方法：主要診斷方法 l以硬腦膜為其基底 t1加權(quán)多為高信號，t2加權(quán)上，腫瘤呈低至高信號 在t1和t2加權(quán)上?？梢娔[瘤與腦組織之間一低信號界面，代表受壓的蛛網(wǎng)膜或靜脈叢 t2加權(quán)可清晰顯示瘤周水腫 腦膜尾征：反映該處硬腦膜的通透性增大， 并不是腫瘤浸潤111111l特殊mri檢查方法： mrv：明確腫瘤和靜脈竇的關(guān)系 mr

42、a：明確腫瘤和周圍動脈的關(guān)系 mrs：典型表現(xiàn)為丙氨酸峰升高，對于鑒別診斷有一定價值； dwi：有助于明確瘤周水腫及腫瘤是否侵犯正常腦組織112lmrs: naa峰缺失，cho升高，cr降低，出現(xiàn)丙氨酸（ala）峰，被認為是其特征性改變， naa峰缺失可與神經(jīng)上皮腫瘤相鑒別。113l目前，who根據(jù)腫瘤增殖活躍程度、侵襲性等生物學行為，將腦膜瘤分為三型：典型或良性腦膜瘤，占8894%；不典型腦膜瘤，占57%；間變型即惡性腦膜瘤，僅占12%。l大部分腦膜瘤表現(xiàn)為dwi等信號ladc值不能鑒別腦膜瘤良惡性l鈣化影響adc值的測量114良性腦膜瘤良性腦膜瘤adc值低于正常腦實質(zhì)115良性腦膜瘤116

43、非典型腦膜瘤117118l增強后腦膜瘤有顯著而均勻的增強，腦膜瘤附著處的腦膜受腫瘤浸潤有顯著增強，叫“硬膜鼠尾征”（或“腦膜尾征”）有特征性。119l硬膜尾征并不是腦膜瘤所硬膜尾征并不是腦膜瘤所獨有的征象，只要病變侵獨有的征象，只要病變侵犯或長期刺激腦膜均可形犯或長期刺激腦膜均可形成腦膜尾征，如腦膜轉(zhuǎn)移成腦膜尾征，如腦膜轉(zhuǎn)移瘤瘤 。腦膜瘤時增強的腦。腦膜瘤時增強的腦膜并不一定代表腫瘤浸膜并不一定代表腫瘤浸潤。潤。120 部分病變被移位了的腦脊液信號或血管流空信號包繞，似假包膜，構(gòu)成了腦膜瘤特征性表現(xiàn)。121腦室內(nèi)腦膜瘤腦室內(nèi)腦膜瘤l腦室內(nèi)腫瘤很少見，占顱內(nèi)腦膜瘤的0.7-3.0%，文獻報道77

44、.8%位于側(cè)腦室，尤其是三角區(qū)，15.6%位于第三腦室，6.6%位于第四腦室；l腫瘤起源于腦室壁的脈絡(luò)叢。l因腫瘤是在腦室內(nèi)生長，早期神經(jīng)系統(tǒng)損害不明顯就診時腫瘤多已較大病人已出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。故臨床表現(xiàn)常見頭痛、視盤水腫。122男，60y，進展性眩暈轉(zhuǎn)移瘤？腦膜瘤淋巴瘤？脈絡(luò)叢乳頭狀瘤？血管母細胞瘤？室管膜瘤？室管膜下瘤？病理：腦膜內(nèi)皮細胞型腦膜瘤123腦實質(zhì)內(nèi)腦膜瘤腦實質(zhì)內(nèi)腦膜瘤l罕見，至2011年文獻報道的腦實質(zhì)內(nèi)腦膜瘤共23例。臨床上多以癲癇為首發(fā)癥狀。相對好發(fā)于兒童。124男，10歲，嘔吐伴發(fā)熱，癲癇125病理：腦膜內(nèi)皮細胞型腦實質(zhì)內(nèi)腦膜瘤126上皮型腦膜瘤 127鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤1

45、28橋小腦角腫瘤129中顱凹腫瘤130視神經(jīng)鞘腦膜瘤131側(cè)腦室腦膜瘤132鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤133橋小腦角腦膜瘤134乙狀竇區(qū)腦膜瘤135斜坡腦膜瘤136多發(fā)腦膜瘤137男性，66歲，右側(cè)枕葉區(qū)類圓形占位。t1wi（a）呈均勻低信號，t2wi（b）呈均勻高信號，邊界清，緊鄰大腦鐮；增強掃描（c、d）呈明顯均勻強化；磁共振波譜（mrs）示病灶區(qū)域（f）naa峰降低，ch峰增高，圖（e）為正常腦實質(zhì)波譜。138蝶骨嵴腦膜瘤139惡性腦膜瘤140前顱凹底腦膜瘤141同上142鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤143小腦凸面腦膜瘤144視神經(jīng)鞘 腦膜瘤145聽神經(jīng)腫瘤146影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)l1 1、ctct：l平掃：腫瘤多起源

46、于內(nèi)耳道段前庭神經(jīng)，起自蝸神經(jīng)者少見。早期腫瘤局限于內(nèi)耳道內(nèi)，普通ct常難以顯示。較大腫瘤表現(xiàn)為橋小腦角區(qū)類圓形等或低密度病灶，少數(shù)呈高密度。病灶與巖骨接觸面小，呈“銳角征”。病灶中心多位于內(nèi)耳道平面，偶向幕上延伸。腫瘤周邊可見輕、中度水腫。約70-90%的病例內(nèi)耳道可見擴大，呈錐形或漏斗狀，晚期有巖骨缺損。少數(shù)病例可見雙側(cè)聽神經(jīng)瘤，多為神經(jīng)纖維瘤病。147l近半數(shù)病例有同側(cè)殘存的橋小腦角池、環(huán)池、橋池的增寬；四腦室常受壓，個別可見三腦室后部受壓，并幕上腦室輕、中度擴張。l增強：幾乎所有的腫瘤均有強化，半數(shù)為均一強化，其次為不均一強化，部分病例為環(huán)狀強化。均一強化者平掃多為等密度病變，環(huán)狀強化

47、病變以低密度為主。多數(shù)病變增強后邊界清楚。148l2 2、mrimri：l 平掃：較大的腫瘤表現(xiàn)為橋小腦角區(qū)顱內(nèi)腦外腫瘤的特征，即在腫瘤和腦實質(zhì)之間可見由腦脊液和流空的血管形成的“裂隙”、小腦半球皮髓質(zhì)交界移位、腦干受壓移位。t1wi上2/3的腫瘤信號低于腦實質(zhì)，1/3與腦實質(zhì)等信號，t2wi腫瘤呈高信號。?？梢娔[瘤呈蒂狀伸入內(nèi)聽道，為聽神經(jīng)瘤的特征性表現(xiàn)。病變呈結(jié)節(jié)狀或冰激凌樣。小的病變位于內(nèi)耳道內(nèi)，大的病變累及cpa區(qū)。149l較大的腫瘤內(nèi)?？梢娔易儯室盒蚤Lt1長t2信號。少數(shù)情況下（約7%）腫瘤周圍可合并蛛網(wǎng)膜囊腫。l 增強：多數(shù)腫瘤強化明顯，可呈均一強化、不均一強化或環(huán)狀強化。增強m

48、ri有助于顯示局限于內(nèi)耳道內(nèi)的小聽神經(jīng)瘤。 150151152153154155三叉神經(jīng)鞘瘤156影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)l1、ct表現(xiàn)：l顱中窩和顱后窩交界處可見卵圓形或啞鈴形腫物，呈等密度或低密度。l瘤體周圍一般無腦水腫。 157l瘤體小者可無占位效應，顱中窩內(nèi)較大者可壓迫鞍上池；顱后窩較大者可壓迫第四腦室。騎跨顱中窩、顱后窩者呈啞鈴狀，為三叉神經(jīng)瘤特征性表現(xiàn)。l腫瘤有強化，較小的實性者呈均一強化，囊性變者呈環(huán)狀強化。l顳骨巖部尖端破壞。158l2、mri表現(xiàn)：l腫物常跨越中后顱窩，典型者呈啞鈴狀。l中顱窩三叉神經(jīng)瘤壓迫鞍上池與海綿竇，后顱窩三叉神經(jīng)瘤壓迫橋小腦角與第四腦室。l腫瘤t1加權(quán)為低或等

49、信號，t2加權(quán)為高或等信號。159l增強后多數(shù)明顯均一強化，少數(shù)囊變者環(huán)形強化。l病灶周圍一般無水腫。l如果腫瘤累及三叉神經(jīng)運動支，則出現(xiàn)咀嚼肌支神經(jīng)萎縮，表現(xiàn)為體積縮小及脂肪變性，在t1wi表現(xiàn)為高信號，脂肪抑制圖像示高信號消失。160161162163164165顱咽管瘤166影像表現(xiàn)影像表現(xiàn)l1、ct掃描 ：l顱腦ct掃描顯示為鞍區(qū)腫瘤改變，非增強掃描者實質(zhì)性腫瘤表現(xiàn)為高密度或等密度影像，鈣化斑為高密度，囊性者因瘤內(nèi)含膽固醇而呈低密度像，ct值為-4010hu，囊壁為等密度，病變邊界清楚，呈圓形，卵圓形或分葉狀，兩側(cè)側(cè)腦室司擴大，167l強化掃描時約2/3的病例可有不同程度的增強，ct值增加1214hu，囊性顱咽管瘤呈環(huán)狀強化或多環(huán)狀強化而中心低密度區(qū)無強化，少數(shù)顱咽管瘤不強化，一般具有鈣化，囊腔及強化后增強三項表現(xiàn)的鞍區(qū)腫瘤，即可確診為顱咽管瘤(圖1，2)。168l2、mri ：l多數(shù)顱咽管瘤囊性部分所含的物質(zhì)呈短t1與長t2，但也可呈長t1與長t2像，即t1加權(quán)像上呈低信號，t2加權(quán)像上呈高信號;若為實質(zhì)性顱咽管瘤，則呈長t1與長t2，鈣化斑呈低信號區(qū)。在鞍區(qū)腫瘤中，顱咽管瘤的信號最不均勻。1691701711721731