COPD慢性阻塞性肺疾病ppt課件

1、1;定義定義;COPD是由于慢性氣道阻塞引起通氣障礙的一組疾病. 是一種可以預(yù)防、可以治療的疾病， 以氣流受限為特征，氣流受限不完全可逆，并呈進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應(yīng)有關(guān)。 COPD主要累及肺臟，但也可引起全身（或稱(chēng)肺外）的不良效應(yīng).; 最新的COPD定義強(qiáng)調(diào) COPD是可以預(yù)防和可以治療的 COPD主要累及肺，也可以引起全身的不良效應(yīng)戰(zhàn)勝戰(zhàn)勝COPDCOPD建建立信心立信心采取更積極采取更積極的態(tài)度的態(tài)度COPDCOPD是個(gè)全身是個(gè)全身系統(tǒng)疾病系統(tǒng)疾病;呼吸衰竭肺源性心臟病骨骼肌功能不良 重量逐漸減輕COPD-全身多系統(tǒng)疾病 ;CopD-不完全可逆氣流受

2、限 COPD的氣流受限呈不完全可逆性; 目前對(duì)COPD的定義有一個(gè)重要的局限在于，他們沒(méi)有精確地確定把各個(gè)年齡組相關(guān)的氣流受限程度。 這個(gè)問(wèn)題在老年人中尤為重要，隨著衰老，他們肺部的彈性回縮力下降，同時(shí)增加氣道阻塞的發(fā)生率。如果使用共同的標(biāo)準(zhǔn)，如第一秒的用力呼氣量和用力肺活量的比值（FEV1/FVC）小于70%可能會(huì)診斷過(guò)度。 因此，在老年人中，選擇一個(gè)年齡特異的FEV1/FVC比值的界定值非常重要。; 在老年人中，診斷不足很常見(jiàn)，因?yàn)樗麄兂３：鲆曔@些癥狀，或者認(rèn)為這些癥狀與其他的疾病有關(guān)。 氣流阻塞的發(fā)生隨著年齡的增大而增加，40歲以上發(fā)病率為8.2%。而且在65歲到85歲之間發(fā)生率最高。

3、除了大于或等于85歲的病人可能是由于死亡率或者致殘率不同，從而無(wú)法進(jìn)行肺功能檢查以外，其他病人肺功能下降的發(fā)生率隨著年齡的增長(zhǎng)越來(lái)越高。; 以前COPD的定義強(qiáng)調(diào)“肺氣腫”和“慢性支氣管炎”肺氣腫只是病理術(shù)語(yǔ)，在臨床中應(yīng)用是不正確的。慢性支氣管炎指每年咳嗽、咳痰3個(gè)月以上，并連續(xù)2年者，其并不能反映與COPD患者致殘率和病死率密切相關(guān)的氣流受限情況。 慢性支氣管炎是COPD最常見(jiàn)的原因，但不是所有慢支均一定發(fā)展為COPD。; 支氣管哮喘不是COPD，雖然二者都是慢性氣道炎癥性疾病，但其炎癥本質(zhì)不同。 哮喘的氣流受限多呈可逆性，是不同于COPD的關(guān)鍵特征。 哮喘患者隨著病程延長(zhǎng)，可出現(xiàn)較明顯的氣

4、道重塑，導(dǎo)致氣流受限的可逆性明顯減小，臨床上與COPD很難鑒別。 COPD和哮喘也可以發(fā)生于同一個(gè)患者；由于二者都是常見(jiàn)病、多發(fā)病，這種概率并不低。;流行病學(xué)流行病學(xué); 2001年4月美國(guó)國(guó)立心、肺、血液研究所(NHLBI)世界衛(wèi)生組織(WHO)共同發(fā)表了慢性阻塞性肺疾病全球倡議(global initiative for chronic obstructive lung disease，GOLD) ;地區(qū)之間有差別地區(qū)之間有差別男女之間有差別男女之間有差別引自程顯聲等引自程顯聲等. .中華結(jié)核和呼吸雜志中華結(jié)核和呼吸雜志 1998.211998.21：749749地區(qū)地區(qū)北京北京湖北湖北遼寧

5、遼寧合計(jì)合計(jì)15396838293413311998124716513936.372.961.774.21169608129904334132458421276272.700.521.401.8432356165111838467251143928929220204.51.81.63.0人數(shù)人數(shù) 例數(shù)例數(shù) 患病率患病率(%) 人數(shù)人數(shù) 例數(shù)例數(shù) 患病率患病率(%) 人數(shù)人數(shù) 例數(shù)例數(shù) 患病率患病率(%)男男 女女 合計(jì)合計(jì)不同地區(qū)不同地區(qū)1515歲以上人群歲以上人群COPDCOPD患病率患病率 缺血性心臟病缺血性心臟病 腦血管疾病腦血管疾病 下呼吸道疾病下呼吸道疾病 腹瀉腹瀉 圍產(chǎn)期疾病圍產(chǎn)期

6、疾病 結(jié)核病結(jié)核病 麻疹麻疹 交通事故交通事故 肺癌肺癌Source: Murray & Lopez. Lancet 1997; 危險(xiǎn)因素增多 年齡結(jié)構(gòu)改變（老齡化）;病因; 吸煙 職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì) 空氣污染 感染因素 蛋白酶-抗蛋白酶失衡 氧化應(yīng)激 炎癥機(jī)制 其他：自主神經(jīng)、營(yíng)養(yǎng)不良、氣候病因;吸煙焦油尼古丁氫氰酸損傷氣道上皮細(xì)胞纖毛、巨噬細(xì)胞凈化功能下降刺激粘膜下感受器副交感亢進(jìn)平滑肌收縮腺體分泌增多氣道阻力增加氧自由基產(chǎn)生增多 蛋白酶釋放，破壞彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫中性粒細(xì)胞煙齡越長(zhǎng)，吸煙量越大，煙齡越長(zhǎng)，吸煙量越大，COPD患病率越高患病率越高; 吸煙 職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)：煙霧

7、，過(guò)敏原等 空氣污染：二氧化硫，二氧化氮 感染因素：病毒，細(xì)菌，支原體 蛋白酶-抗蛋白酶失衡：蛋白酶增多， 抗蛋白酶不足 氧化應(yīng)激 炎癥機(jī)制 其他：自主神經(jīng)、營(yíng)養(yǎng)不良、氣候病因;氧化應(yīng)激 香煙煙霧和其它吸入顆粒能產(chǎn)生氧化物 COPD患者內(nèi)源性抗氧化物產(chǎn)生下降 氧化應(yīng)激對(duì)肺組織的不利影響 激活炎癥基因 使抗蛋白酶失活 刺激粘液高分泌 導(dǎo)致糖皮質(zhì)激素的抗炎活性下降 ;氣道炎癥COPDCOPD中的炎癥細(xì)胞中的炎癥細(xì)胞中性粒細(xì)胞中性粒細(xì)胞巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞T T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 B B淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞 嗜酸粒細(xì)胞嗜酸粒細(xì)胞上皮細(xì)胞上皮細(xì)胞 參與參與COPDCOPD的炎癥介質(zhì)的炎癥介質(zhì)趨化因子：趨化因子：

8、LTB4LTB4 吸引中性粒細(xì)胞和吸引中性粒細(xì)胞和T T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞IL-8IL-8 吸引中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞吸引中性粒細(xì)胞和單核細(xì)胞致炎因子：致炎因子：TNF-TNF- 、IL-6IL-6 放大炎癥反應(yīng)放大炎癥反應(yīng)生長(zhǎng)因子：生長(zhǎng)因子：轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子- - 誘導(dǎo)小氣道纖維化誘導(dǎo)小氣道纖維化 ;蛋白酶/抗蛋白酶失衡 COPD患者肺組織中分解結(jié)締組織的蛋白酶和 對(duì)抗此作用的抗蛋白酶之間存在失衡 彈性蛋白是肺實(shí)質(zhì)結(jié)締組織的主要成分，蛋 白酶引起彈性蛋白破壞，是導(dǎo)致肺氣腫的重 要原因，并且是不可逆的; 老年人支氣管和肺臟的組織出現(xiàn)老化的改變，表現(xiàn)為支氣管黏膜纖毛的變性、咳嗽反射減弱、肺的

9、彈性回縮力下降、肺泡腔擴(kuò)大等，這些因素導(dǎo)致呼吸道防御功能減弱以及呼吸道退行性變，結(jié)締組織增加，肺與胸廓彈性減退，使老年人COPD發(fā)生率高。其它如老年人吞咽功能異常，胃食管返流和誤吸以及腎上腺皮質(zhì)功能減退等對(duì)老年COPD的發(fā)生也有一定的作用。;發(fā)病機(jī)制發(fā)病機(jī)制;蛋白酶蛋白酶蛋白酶抑制劑蛋白酶抑制劑CD8+CD8+淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞吸煙吸煙 O2 / H2O2 / HO肺泡巨噬細(xì)胞肺泡巨噬細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞化學(xué)趨動(dòng)因子嗜中性粒細(xì)胞化學(xué)趨動(dòng)因子白介素白介素 （IL-8IL-8） 介質(zhì)（介質(zhì)（LTB4LTB4）嗜中性粒細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞嗜中性細(xì)胞彈性蛋白酶嗜中性細(xì)胞彈性蛋白酶組織蛋白酶組織蛋白酶基質(zhì)金屬蛋白

10、酶基質(zhì)金屬蛋白酶 - -抗胰蛋白酶抗胰蛋白酶SLP1SLP1TIMPS TIMPS 肺泡壁破壞肺泡壁破壞（肺氣腫）（肺氣腫）粘液分泌亢進(jìn)粘液分泌亢進(jìn)（慢性支氣管炎）（慢性支氣管炎）;病理病理正常支氣管正常支氣管 COPDCOPD患者支氣管患者支氣管 ;病理改變病理改變 中心氣道（內(nèi)徑大于2mm的軟骨氣道）：支氣管腺體肥大，杯狀細(xì)胞化生，氣道上皮鱗狀化生，纖毛缺失，功能障礙，平滑肌和結(jié)締組織增生，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，可引起咳嗽，伴或不伴咳痰； 外周氣道（內(nèi)徑小于2mm的無(wú)軟骨氣道）：外周氣道與中心氣道改變相似，但可以出現(xiàn)氣道壁膠原沉積和纖維化，致呼氣氣流阻力增加； 肺實(shí)質(zhì)：終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔擴(kuò)張，形

11、成肺氣腫，致肺回縮能力降低，彌散能力降低； 肺血管：肺血管在疾病早期管壁增厚、內(nèi)皮功能障礙，逐漸出現(xiàn)血管壁平滑肌增生，膠原沉積和毛細(xì)血管床破壞，最終導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓和肺心病。;COPDNormal;COPDNormal;COPDNormal;病理生理病理生理;氣道慢氣道慢性炎癥性炎癥粘液分泌亢進(jìn)粘液分泌亢進(jìn)纖毛功能受損纖毛功能受損 慢性咳嗽、咯痰慢性咳嗽、咯痰 氣道阻塞氣道阻塞氣流受限氣流受限 通氣功通氣功能障礙能障礙 肺泡過(guò)度充氣肺泡過(guò)度充氣肺泡內(nèi)壓增高肺泡內(nèi)壓增高 壓迫肺泡壓迫肺泡毛細(xì)血管毛細(xì)血管 肺泡大肺泡大量破壞量破壞 V/QV/Q失調(diào)失調(diào) 彌散面積減少?gòu)浬⒚娣e減少 換氣功換氣功能障礙能

12、障礙 缺氧和缺氧和COCO2 2潴留潴留肺動(dòng)脈高壓肺動(dòng)脈高壓和肺心病和肺心病 ;肺泡排空正常人COPD患者;肺外作用COPD引起的全身性的作用已經(jīng)逐漸引起人們的注意。首先，COPD的病人活動(dòng)量減少不僅僅是由于呼吸系統(tǒng)異常所致，有研究表明心血管和骨骼肌的改變同樣也可能導(dǎo)致活動(dòng)量減少。第二，大多數(shù)COPD病人并不死于肺部疾病，如心血管疾病和腫瘤。第三，COPD有著更高的體重質(zhì)量指數(shù)（BMI）下降、骨質(zhì)疏松和全身炎癥標(biāo)志物濃度增高的發(fā)生率。COPD病人骨骼肌強(qiáng)度下降，常常保存著上肢的握力，而與年齡匹配的對(duì)照組相比，下肢股四頭肌的力量下降。呼吸肌的強(qiáng)度同樣下降，而且更常見(jiàn)，因?yàn)榉谓M織過(guò)度充氣比肌肉的內(nèi)

13、在缺陷更多見(jiàn)。COPD中骨骼肌力量強(qiáng)度的下降與FEV1的下降成比例。在因COPD加重而住院的病人中，骨骼肌強(qiáng)度下降更明顯，但是骨骼肌肉強(qiáng)度加重的長(zhǎng)期效果仍不清楚。COPD病人的大腿肌肉大小和下肢瘦體重同樣下降。許多因素都可以造成骨骼肌肉強(qiáng)度的下降，包括全身炎癥標(biāo)志物的升高，特別是腫瘤壞死因子或者惡液質(zhì)素和IL-6 、失用性萎縮、性腺功能低下、營(yíng)養(yǎng)不良和低氧。;肺外作用COPD也可引起身體成分的改變。這些病人有著更低的BMI和瘦體重。但內(nèi)臟的脂肪與年齡匹配的對(duì)照組人群相似。進(jìn)展期的COPD由于吸煙、同時(shí)伴有VitD缺乏、低BMI、性腺功能低下、缺乏運(yùn)動(dòng)的生活方式、糖皮質(zhì)激素的使用，有著更高的骨質(zhì)

14、疏松發(fā)生率。骨質(zhì)疏松常常被忽視，直到骨折發(fā)生。COPD病人中出現(xiàn)認(rèn)知功能損害的發(fā)生率也很高。最常見(jiàn)的是語(yǔ)言流利、記憶任務(wù)、注意力和演繹思維的紊亂。COPD的認(rèn)知損害與年齡、教育背景、抑郁、傷殘、活動(dòng)耐量和呼吸衰竭的持續(xù)時(shí)間有關(guān)。雖然它與低氧有關(guān)，但這些認(rèn)知損害發(fā)生在非缺氧的COPD病人中。乏力、抑郁和認(rèn)知功能的關(guān)系仍不清楚。;臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn);慢性阻塞性肺疾病的臨床表現(xiàn)起病慢進(jìn)展慢;COPD分期：l 急性加重期l 穩(wěn)定期;1、慢性咳嗽 季節(jié)性 晝夜性咳嗽增多急性加重;2、咳痰 白色粘液或漿液性泡沫性痰 偶可帶血絲 清晨多痰液量、性質(zhì)改變急性加重;3、氣短或呼吸困難 進(jìn)行性加重COPD標(biāo)志性癥狀

15、;4、喘息或胸悶p 重度患者p 急性加重喘息加重急性加重;accessory.wmvaccessory.wmv;5、其他全身癥狀 食欲減退 體重下降 精神抑郁和焦慮 ;總結(jié)總結(jié)COPD癥狀癥狀 慢性咳嗽 咳痰 氣短或呼吸困難 喘息和胸悶 其他癥狀：食欲減退、體重下降、 精神抑郁和焦慮等癥;COPD標(biāo)志性癥狀：標(biāo)志性癥狀： A 慢性咳嗽慢性咳嗽 B 咳白痰咳白痰 C 進(jìn)行性加重的呼吸困難進(jìn)行性加重的呼吸困難 D 發(fā)作性喘息發(fā)作性喘息 E 治療后可完全緩解治療后可完全緩解;COPD分期：l 急性加重期： 咳嗽增多， 痰量增多，呈膿性或粘液膿性 氣短或（和）喘息加重l 穩(wěn)定期： 咳嗽，咳痰，氣喘等癥

16、狀穩(wěn)定或癥狀輕微。;慢性阻塞性肺疾病體征視診觸診叩診聽(tīng)診;視診1：1.51：1COPD體征：正常COPD;呼吸運(yùn)動(dòng)正常人COPD患者;l 桶狀胸，肋間隙增寬l 呼吸運(yùn)動(dòng)減弱l 皮膚、粘膜發(fā)紺l 并發(fā)右心衰時(shí)可見(jiàn) 頸靜脈怒張 雙下肢水腫;觸診l 語(yǔ)顫減弱l 并發(fā)右心衰時(shí)可有 肝臟淤血腫大 肝頸反流征陽(yáng)性COPD體征：;叩診l 呈過(guò)清音，l 心臟濁音界縮小，l 肺肝濁音界下移COPD體征：;聽(tīng)診l 呼吸音減弱l 呼氣延長(zhǎng)l 心音遙遠(yuǎn)l 劍突部心音響亮l 雙肺散在干濕性羅音COPD體征：;總結(jié)總結(jié)COPD體征體征視診：桶狀胸，肋間隙增寬，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱， 皮膚、粘膜發(fā)紺。 并發(fā)右心衰時(shí)可見(jiàn)頸靜脈怒張，

17、下肢水腫。觸診：語(yǔ)顫減弱。并發(fā)右心衰時(shí)可有肝臟淤血 腫大，肝頸反流征陽(yáng)性。叩診：呈過(guò)清音，心臟濁音界縮小，肺肝濁音 界下移。聽(tīng)診：呼吸音減弱，呼氣延長(zhǎng)，心音遙遠(yuǎn)，劍 突部心音響亮，雙肺散在干濕性羅音。 ;COPD患者肺部叩診音：患者肺部叩診音： A 清音清音 B 濁音濁音 C 鼓音鼓音 D 過(guò)清音過(guò)清音 E 實(shí)音實(shí)音;重點(diǎn)總結(jié)COPD癥狀： 慢性咳嗽 咳痰 氣短或呼吸困難 喘息和胸悶 其他癥狀：食欲減退 體重下降 抑郁焦慮COPD體征：視診：桶狀胸觸診：語(yǔ)顫減弱叩診：呈過(guò)清音聽(tīng)診：呼吸音減弱， 呼氣延長(zhǎng);實(shí)驗(yàn)室檢查;1 1肺功能檢查肺功能檢查：金標(biāo)準(zhǔn)金標(biāo)準(zhǔn)2 2胸部胸部X X線檢查：線檢查：3

18、 3胸部胸部CTCT檢查：不作為常規(guī)檢查。檢查：不作為常規(guī)檢查。4 4血?dú)鈾z查：血?dú)鈾z查：5. 5. 痰培養(yǎng)痰培養(yǎng);1 1肺功能檢查：肺功能檢查：吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EVFEV1 1/ FVC 70%/ FVC 70%FEV1 80%FEV1 80%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值;肺功能檢查肺功能檢查FEVFEV1 1FVC FVC 是評(píng)價(jià)氣流受限的敏感指標(biāo)是評(píng)價(jià)氣流受限的敏感指標(biāo)FEVFEVl l% %預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值 是評(píng)估是評(píng)估COPDCOPD嚴(yán)重程度的可靠嚴(yán)重程度的可靠 指標(biāo)。指標(biāo)。肺總量，功能殘氣量，殘氣量增高肺總量，功能殘氣量，殘氣量增高一氧化碳彌散量一氧化碳彌散量 ;診斷 老年人，特別是那些年齡大于

19、70歲的老年人，這個(gè)臨界值可能會(huì)導(dǎo)致診斷過(guò)度。因此，更應(yīng)該選擇調(diào)整的比值來(lái)診斷。對(duì)于大多數(shù)老年人來(lái)說(shuō)，比值小于60%是異常的，提示阻塞性肺部疾病。;2 2胸部胸部X X線檢查：線檢查：目的目的：確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病：確定肺部并發(fā)癥及與其他疾病 ( (如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等如肺間質(zhì)纖維化、肺結(jié)核等) )鑒別。鑒別。;主要主要 X X 線征：線征： 肺過(guò)度充氣：肺過(guò)度充氣： 肺容積增大肺容積增大 胸腔前后徑增長(zhǎng)胸腔前后徑增長(zhǎng) 肋骨走向變平肋骨走向變平 肺野透亮度增高肺野透亮度增高 橫膈位置低平橫膈位置低平 心臟懸垂狹長(zhǎng)心臟懸垂狹長(zhǎng) 肺門(mén)血管紋理呈殘根狀肺門(mén)血管紋理呈殘根狀 肺野外周血管紋理

20、纖細(xì)稀少等肺野外周血管紋理纖細(xì)稀少等;COPDCOPD晚期晚期 并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺源性心并發(fā)肺動(dòng)脈高壓和肺源性心臟病：臟?。河倚脑龃蟮挠倚脑龃蟮腦 X線征：線征：肺動(dòng)脈圓錐膨隆肺動(dòng)脈圓錐膨隆肺門(mén)血管影擴(kuò)大肺門(mén)血管影擴(kuò)大右下肺動(dòng)脈增寬等右下肺動(dòng)脈增寬等; -不作為常規(guī)檢查。HRCTHRCT：辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫確定肺大皰的大小和數(shù)量預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容手術(shù)等的效果。3胸部胸部CT檢查：檢查：;高分辨高分辨CTCT檢查：檢查： 旁間隔氣腫旁間隔氣腫全小葉肺氣腫全小葉肺氣腫; -輕、中度低氧血癥 -高碳酸血癥。呼吸衰竭的血?dú)庠\斷標(biāo)準(zhǔn)： 靜息狀態(tài)海平面吸空氣時(shí) 動(dòng)脈血氧分壓(PaO2)6

21、0 mm Hg伴或不伴 動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaC02)50 mm Hg4血?dú)夥治觯貉獨(dú)夥治觯?低氧血癥：PaO255 mm Hg時(shí)，血紅蛋白及紅 細(xì)胞可增高，紅細(xì)胞壓積55診 斷為紅細(xì)胞增多癥。并發(fā)感染：痰涂片可見(jiàn)大量中性白細(xì)胞痰培養(yǎng)：常見(jiàn)為肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、 卡他莫拉菌、肺炎克雷伯桿菌等。5、其他實(shí)驗(yàn)室檢查：、其他實(shí)驗(yàn)室檢查：;肺功能測(cè)定肺功能測(cè)定 癥狀癥狀咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困難呼吸困難暴露于危險(xiǎn)因子暴露于危險(xiǎn)因子煙草煙草職業(yè)職業(yè)室內(nèi)室內(nèi)/ /室外污染室外污染肺功能測(cè)定肺功能測(cè)定癥狀癥狀咳嗽咳嗽咳痰咳痰呼吸困難呼吸困難 以癥狀為基礎(chǔ)以癥狀為基礎(chǔ)* *氣道高反應(yīng)性的癥狀：慢性咳嗽、

22、咳氣道高反應(yīng)性的癥狀：慢性咳嗽、咳痰（慢性咳嗽：開(kāi)始間歇性進(jìn)展每痰（慢性咳嗽：開(kāi)始間歇性進(jìn)展每日咳嗽，很少僅有夜間咳嗽）日咳嗽，很少僅有夜間咳嗽）* *肺結(jié)構(gòu)改變的癥狀：呼吸困難（進(jìn)行肺結(jié)構(gòu)改變的癥狀：呼吸困難（進(jìn)行性、持續(xù)性、活動(dòng)后加重、感染后性、持續(xù)性、活動(dòng)后加重、感染后加重）、喘鳴和胸痛。加重）、喘鳴和胸痛。具有危險(xiǎn)因素的病史具有危險(xiǎn)因素的病史吸煙吸煙職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì)烹調(diào)、油煙、燃料、煙霧烹調(diào)、油煙、燃料、煙霧個(gè)體因素：個(gè)體因素： 1 1抗胰蛋白酶缺抗胰蛋白酶缺乏，肺發(fā)育受影響，感染、經(jīng)濟(jì)地乏，肺發(fā)育受影響，感染、經(jīng)濟(jì)地位位;根據(jù)臨床表現(xiàn)和肺功能檢查分為4級(jí)u級(jí)(輕度

23、)：FEV1FVC70；FEV1 80預(yù)計(jì)值， 有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀。u級(jí)(中度)：FEV1FVC70；50FEV180預(yù)計(jì)值， 有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀。u級(jí)(重度)：FEV1FVC70；30FEVl50預(yù)計(jì)值， 有或無(wú)慢性咳嗽、咳痰癥狀。u級(jí)(極重度)：FEV1FVC70；FEV130預(yù)計(jì)值， 或FEV150預(yù)計(jì)值，伴有慢性呼吸衰竭。 COPD COPD嚴(yán)重度分級(jí)嚴(yán)重度分級(jí);COPD在臨床上可分為兩期： u穩(wěn)定期： 指患者咳嗽、咳痰、氣短等癥狀輕微，病情相對(duì)穩(wěn)定。 u急性加重期： 指患者在短期內(nèi)咳嗽、咳痰、氣短等癥狀加重，痰量增多，痰液呈膿性或粘液膿性，可伴有發(fā)熱等癥狀。 分分 期期;

24、 COPD的診斷標(biāo)準(zhǔn)為；吸入支氣管舒張劑后：A FEV1/ FVC 70%及及FEV1 80%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值B FEV1/ FVC 80%及及FEV1 70%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值C FEV1/ FVC 70%D FEV1 80%預(yù)計(jì)值預(yù)計(jì)值;鑒別診斷鑒別診斷;COPD應(yīng)與以下疾病相鑒別：u 支氣管哮喘u 支氣管擴(kuò)張癥u 肺結(jié)核u 肺癌u 其他原因所致呼吸氣腔增大;COPD 中年起病中年起病 癥狀逐漸進(jìn)展癥狀逐漸進(jìn)展 長(zhǎng)期吸煙史長(zhǎng)期吸煙史 運(yùn)動(dòng)后呼吸困難運(yùn)動(dòng)后呼吸困難 氣流受限大部分不可逆氣流受限大部分不可逆 支氣管哮喘支氣管哮喘 發(fā)病年齡較輕發(fā)病年齡較輕 每日癥狀變化較大每日癥狀變化較大 癥狀好發(fā)于夜間

25、和清晨癥狀好發(fā)于夜間和清晨 常有過(guò)敏、鼻炎和蕁麻疹常有過(guò)敏、鼻炎和蕁麻疹 哮喘家族史哮喘家族史 氣流受限大部分可逆氣流受限大部分可逆;COPD與支氣管擴(kuò)張支氣管擴(kuò)張 反復(fù)發(fā)作咳嗽咳痰，反復(fù)咯血 合并感染時(shí)多量膿性痰 聽(tīng)診肺部固定濕羅音 胸片：肺紋理粗亂，卷發(fā)狀 胸部高分辨CT：支氣管擴(kuò)張改變;肺結(jié)核： 午后低熱，盜汗，乏力等結(jié)核中毒癥狀 痰檢：結(jié)核桿菌 胸片：可見(jiàn)病灶，多在肺尖部 COPD與肺結(jié)核;COPD與肺癌肺癌： 慢性咳嗽咳痰，痰中帶血 胸片或CT：占位病變，阻塞性肺炎，肺不張。 痰檢：找到癌細(xì)胞 氣管鏡：活檢;COPD與其他原因所致呼吸氣腔增大 代償性肺氣腫 老年性肺氣腫 先天性肺氣腫

26、 可有勞力性呼吸困難和肺氣腫體征，但肺功能沒(méi)有氣流受限改變，F(xiàn)EV1/FVC70%;并發(fā)癥;u慢性呼吸衰竭 常在COPD急性加重時(shí)發(fā)生，血?dú)獗憩F(xiàn)為低氧血癥和(或)高碳酸血癥。u自發(fā)性氣胸 COPD可有肺大皰形成，后者一旦破裂即可形成自發(fā)性氣胸。 u慢性肺源性心臟病 缺氧和肺泡破壞可使肺動(dòng)脈壓力增高、最終引起右室肥厚、擴(kuò)大，甚至右心衰竭。 ;合并癥合并癥1、心血管系統(tǒng)疾病 常見(jiàn)的心血管合并癥包括缺血性心肌病、心力衰竭、心房顫動(dòng)和高血壓。2、骨質(zhì)疏松癥 COPD的早期即可存在骨質(zhì)疏松。3、肺癌 COPD患者合并肺癌的治療應(yīng)按照肺癌指南進(jìn)行，但由于COPD患者的肺功能明顯降低，肺癌的外科手術(shù)常受到一

27、定的限制。4、鼻部癥狀或鼻部炎癥性疾病 COPD患者鼻部癥狀或鼻部炎癥性疾病與病情加重及惡化存在相關(guān)性。;合并癥5、急性和慢性下呼吸道感染 6、肺動(dòng)脈高壓 7、靜脈血栓栓塞性疾病 嚴(yán)重AECOPD患者出現(xiàn)難治性低氧血癥時(shí)，應(yīng)考慮肺栓塞的可能性。8、肺纖維化 此類(lèi)患者肺容積相對(duì)正常而彌散能力顯著下降，肺動(dòng)脈高壓發(fā)生率較高。9、骨骼肌無(wú)力 可早于惡病質(zhì)。研究表明，晚期COPD患者骨骼肌明顯萎縮，與呼吸功能、活動(dòng)耐量、健康狀況和死亡率增加相關(guān)。系統(tǒng)性炎癥是COPD患者體重減輕和肌肉萎縮的重要原因。10、抑郁也是常見(jiàn)合并癥，提示預(yù)后不佳。;穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度評(píng)估穩(wěn)定期病情嚴(yán)重程度評(píng)估 肺功能評(píng)估 分

28、級(jí) 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 級(jí)（輕度） FEV1/FVC70% FEV180%預(yù)計(jì)值 伴或不伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰） 級(jí)（中度） FEV1/FVC70% 50%FEV180%預(yù)計(jì)值 常伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，活動(dòng)后呼吸困難） 級(jí)（重度 ） 30%FEV150%預(yù)計(jì)值 多伴有慢性癥狀（咳嗽，咳痰，呼吸困難），反復(fù)出現(xiàn)急性加重 級(jí)（極重度）FEV1/FVC70% FEV130%預(yù)計(jì)值 或FEV150%預(yù)計(jì)值，伴慢性呼吸衰竭，可合并肺心病;癥狀評(píng)估-改良版英國(guó)醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)呼吸困難指數(shù) 評(píng)分(mMRC）分級(jí) 臨床表現(xiàn)0級(jí) 除非劇烈活動(dòng)，無(wú)明顯呼吸困難1級(jí) 當(dāng)快步或上緩坡時(shí)有氣短2級(jí) 由于呼吸困難比同齡人步行得

29、慢或者以自己 的速度在平地上行走時(shí)需要停下來(lái)呼吸3級(jí) 在平地上步行100m或數(shù)分鐘后需要停下來(lái)呼吸4級(jí) 明顯的呼吸困難而不能離開(kāi)房屋或者當(dāng)穿脫衣服 時(shí)氣短2014、9、24;CAT問(wèn)卷我從不咳嗽/我一直在咳嗽我一點(diǎn)痰也沒(méi)有/我有很多很多痰我沒(méi)有任何胸悶的感覺(jué)/我有很?chē)?yán)重的胸悶感覺(jué)當(dāng)我爬坡或上一層樓梯時(shí)，我沒(méi)有氣喘的感覺(jué)/當(dāng)我爬坡或上一層樓梯時(shí)，我感覺(jué)非常喘不過(guò)氣來(lái) 我在家里能夠做任何事情/我在家里做任何事情都很受影響盡管我有肺部疾病，但我對(duì)外出離家很有信心/由于我有肺部疾病，我對(duì)離家外出一點(diǎn)信心都沒(méi)有我的睡眠非常好/由于我有肺部疾病，我的睡眠相當(dāng)差我精力旺盛/我一點(diǎn)精力都沒(méi)有合計(jì)得分CAT分值

30、范圍是040。評(píng)定：010分“輕微影響”， 112者為“中等影響”，2130分“嚴(yán)重影響”， 3140分者為“非常嚴(yán)重影響”。;風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 依據(jù)急性加重發(fā)作史和肺功能測(cè)定進(jìn)行加重風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估， 有兩種方法： 1. 應(yīng)用氣流受限分級(jí)的肺功能評(píng)估法，氣流受限分級(jí)級(jí)或級(jí)表明具有高風(fēng)險(xiǎn)； 2. 根據(jù)患者急性加重的病史進(jìn)行判斷最近1年加重2次者或上一年因急性加重住院1次或有過(guò)1次或以上需要住院治療的急性加重患者被歸為高危組。 當(dāng)肺功能評(píng)估得出的風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)與急性加重史獲得的結(jié)果不一致當(dāng)肺功能評(píng)估得出的風(fēng)險(xiǎn)分類(lèi)與急性加重史獲得的結(jié)果不一致時(shí)，應(yīng)以評(píng)估得到的風(fēng)險(xiǎn)最高結(jié)果為準(zhǔn)，即就高不就低。時(shí)，應(yīng)以評(píng)估得到的風(fēng)險(xiǎn)最高結(jié)

31、果為準(zhǔn)，即就高不就低。;綜合評(píng)估;綜合評(píng)估患者 特征 肺功能分級(jí)* 每年急性加重次數(shù) mMRC CATA組 低風(fēng)險(xiǎn) 癥狀少 GOLD 12 1 01 10B組 低風(fēng)險(xiǎn) 癥狀多 GOLD 12 1 2 10C組 高風(fēng)險(xiǎn) 癥狀少 GOLD 34 2 01 10D組 高風(fēng)險(xiǎn) 癥狀多 GOLD 34 2 2 10;老年患者的其他評(píng)估 老年人營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估 老年COPD患者焦慮與抑郁的評(píng)估 ;治療;COPD治療目標(biāo) 改善呼吸功能 降低抑郁程度 減少急性發(fā)作 減少并發(fā)癥的發(fā)生;COPD的治療 穩(wěn)定期治療 急性加重期治療;（一）穩(wěn)定期的治療 1、加強(qiáng)教育和管理： 2. 支氣管擴(kuò)張劑： (1)2受體激動(dòng)劑；

32、(2)抗膽堿藥 ； (3)茶堿類(lèi) 。3. 祛痰藥 (粘液溶解劑)：4. 長(zhǎng)期家庭氧療(LTOT)：; 督促戒煙 增加營(yíng)養(yǎng) 指導(dǎo)病人選擇健康的生活方式 康復(fù)訓(xùn)練;1、督促戒煙;2、增加營(yíng)養(yǎng) 食物選擇 高蛋白 高熱量 高維生素 無(wú)刺激性的;3、指導(dǎo)病人選擇健康的生活方式 指導(dǎo)患者了解疾病知識(shí)，提高自我保健的意識(shí) 指導(dǎo)病人做好家庭氧療 指導(dǎo)病人做好合理的飲食結(jié)構(gòu) 指導(dǎo)病人家庭體育鍛煉;4、康復(fù)訓(xùn)練 有效排痰 定量行走，登梯練習(xí) 太極拳 呼吸操; 有效排痰促進(jìn)痰液稀釋?zhuān)诳瘸?，促進(jìn)痰液稀釋?zhuān)诳瘸觯⒎乐狗闻菸s及肺不張。并防止肺泡萎縮及肺不張。 翻翻拍拍咳咳 濕濕;飲水飲水 保持每天150020

33、00ml的液體 攝入量 喝水不少于8杯增加室內(nèi)濕度增加室內(nèi)濕度 60氧氣的溫化和濕化氧氣的溫化和濕化其他其他 超聲霧化吸入濕濕; 每每12h翻身一次翻身一次動(dòng)作不可過(guò)快過(guò)猛動(dòng)作不可過(guò)快過(guò)猛 翻翻;拍拍掌握正確的拍背方法掌握正確的拍背方法自下而上自下而上由外到內(nèi)由外到內(nèi)注意點(diǎn)注意點(diǎn) 1.飯后一小時(shí)內(nèi)不宜拍背，飯后一小時(shí)內(nèi)不宜拍背，以免引起嘔吐。以免引起嘔吐。2.拍背時(shí)患者應(yīng)側(cè)臥位，拍背時(shí)患者應(yīng)側(cè)臥位，去枕，以利于痰液引流。去枕，以利于痰液引流。; 掌握咳嗽要領(lǐng)，有效咳痰必要時(shí)用吸痰器幫助排痰咳咳 ; 咳嗽咳嗽深吸氣深吸氣用力呼吸用力呼吸 自動(dòng)排痰自動(dòng)排痰;定量行走，登梯練習(xí);Limbs/trun

34、k ExerciseSupportedUnsupportedDoselow resistance & high repetitions12 repetition/set 2-3 sets/dayAbdomenPelvisQuadriceps;呼吸操 縮唇呼吸 腹式呼吸 呼吸要點(diǎn)： 呼吸要深而慢，以使病人能自己熟練地深呼吸，增加肺部的氣體交 換功 能，訓(xùn)練呼吸肌，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間，使氣體能完全呼出。;（一）穩(wěn)定期的治療 1、加強(qiáng)教育和管理： 2. 支氣管擴(kuò)張劑： (1)2受體激動(dòng)劑； (2)抗膽堿藥 ； (3)茶堿類(lèi) 。3. 祛痰藥 (粘液溶解劑)：4. 長(zhǎng)期家庭氧療(LTOT)：;安全用藥

35、 支氣管擴(kuò)張劑 祛痰藥物 鎮(zhèn)咳藥物 抗生素;藥物治療可以預(yù)防和控藥物治療可以預(yù)防和控制癥狀，降低急性加重制癥狀，降低急性加重的頻率和程度，改善生的頻率和程度，改善生活質(zhì)量和活動(dòng)耐量活質(zhì)量和活動(dòng)耐量然而，目前還沒(méi)有藥物然而，目前還沒(méi)有藥物能夠改變肺功能進(jìn)行性能夠改變肺功能進(jìn)行性下降這一趨勢(shì)下降這一趨勢(shì)（A A類(lèi)證據(jù)）類(lèi)證據(jù)）; 松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減少肺動(dòng)態(tài)充氣過(guò)度，緩解氣流受限，提高生活質(zhì)量。是控制COPD癥狀的主要治療措施（A類(lèi)證據(jù)） 不會(huì)改變疾病的預(yù)后（B類(lèi)證據(jù)） 短期按需應(yīng)用可緩解癥狀， 長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐量 松弛支氣管平滑肌，改善肺的排空，減少肺動(dòng)態(tài)充

36、氣過(guò)度，緩解氣流受限，提高生活質(zhì)量。是控制COPD癥狀的主要治療措施（A類(lèi)證據(jù)） 不會(huì)改變疾病的預(yù)后（B類(lèi)證據(jù)） 短期按需應(yīng)用可緩解癥狀， 長(zhǎng)期規(guī)律應(yīng)用可預(yù)防和減輕癥狀，增加運(yùn)動(dòng)耐量;22激動(dòng)劑激動(dòng)劑抗膽堿藥抗膽堿藥茶堿類(lèi)茶堿類(lèi)療效好，副作用少療效好，副作用少吸入吸入口服口服與口服相比，吸入劑副作用少與口服相比，吸入劑副作用少, ,因此多首選吸入治療因此多首選吸入治療o(wú)ror;短效短效長(zhǎng)效長(zhǎng)效吸入長(zhǎng)效支氣管舒張劑更為方便，吸入長(zhǎng)效支氣管舒張劑更為方便，而且效果更好，但費(fèi)用高（而且效果更好，但費(fèi)用高（A A類(lèi)證據(jù)）類(lèi)證據(jù)）單獨(dú)用藥單獨(dú)用藥聯(lián)合用藥聯(lián)合用藥與只單獨(dú)增加一種藥物的劑量相比，與只單獨(dú)增

37、加一種藥物的劑量相比，聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用聯(lián)合用藥可以改善療效，減少副作用如何選擇？如何選擇？;名名 稱(chēng)稱(chēng)在在COPDCOPD中的應(yīng)用中的應(yīng)用起效時(shí)間起效時(shí)間 藥效持續(xù)時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 現(xiàn)有劑型現(xiàn)有劑型沙丁胺醇、特布他林沙丁胺醇、特布他林常作為常作為“救急救急”藥物，按需使用藥物，按需使用數(shù)分鐘，數(shù)分鐘，1530min1530min達(dá)高峰達(dá)高峰4646小時(shí)小時(shí)1212噴噴(100g/(100g/噴噴),),不超過(guò)不超過(guò)812812噴噴/24h/24h肌肉震顫、心動(dòng)過(guò)速肌肉震顫、心動(dòng)過(guò)速氣霧劑、片劑氣霧劑、片劑;名名 稱(chēng)稱(chēng)在在COPDCOPD中

38、的應(yīng)用中的應(yīng)用起效時(shí)間起效時(shí)間 藥效持續(xù)時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用如何使用 現(xiàn)有的劑型現(xiàn)有的劑型福莫特羅福莫特羅規(guī)律使用，規(guī)律使用，藥效不會(huì)減低（藥效不會(huì)減低（A A類(lèi)證據(jù)）類(lèi)證據(jù)）3535分鐘分鐘1212小時(shí)以上小時(shí)以上4.59g,4.59g,每日每日2 2次次干粉劑干粉劑;高血壓、心臟病、甲亢患者使用時(shí)要注意不良反應(yīng)：骨骼肌震顫、心動(dòng)過(guò)速、 心律失常、失眠、頭痛等COPD患者使用可有一過(guò)性PaO2下降可發(fā)生低血鉀（尤其在與噻嗪類(lèi)利尿劑合用時(shí) ）注意事項(xiàng)注意事項(xiàng);作用機(jī)制：作用機(jī)制：正常氣道有一定的膽堿能張力，正常氣道有一定的膽堿能張力， 使氣道輕微收縮使氣道輕微收縮 在在COPDCOPD，

39、氣道狹窄，同樣程度，氣道狹窄，同樣程度的膽堿能張力會(huì)導(dǎo)致氣道阻力明的膽堿能張力會(huì)導(dǎo)致氣道阻力明顯增加顯增加抗膽堿藥通過(guò)阻斷乙酰膽堿和抗膽堿藥通過(guò)阻斷乙酰膽堿和M M受受體的結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng)體的結(jié)合而發(fā)揮效應(yīng)正常正常 COPD乙酰膽堿乙酰膽堿迷走神經(jīng)張力增高迷走神經(jīng)張力增高 ;名名 稱(chēng)稱(chēng)在在COPDCOPD中的應(yīng)用中的應(yīng)用作用機(jī)制作用機(jī)制起效時(shí)間起效時(shí)間 藥效持續(xù)時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用如何使用 有何副作用有何副作用 現(xiàn)有劑型現(xiàn)有劑型異丙托溴銨異丙托溴銨治療基礎(chǔ)用藥治療基礎(chǔ)用藥十余分鐘，慢于十余分鐘，慢于22激動(dòng)劑激動(dòng)劑30309090分鐘達(dá)高峰分鐘達(dá)高峰6 68 8小時(shí)，長(zhǎng)于小時(shí)，長(zhǎng)于22激動(dòng)

40、劑激動(dòng)劑2 24 4噴噴(20g/(20g/噴噴) )，每天，每天3 34 4次次口干、口苦、口中金屬味，口干、口苦、口中金屬味，青光眼發(fā)作（少見(jiàn)）青光眼發(fā)作（少見(jiàn)）氣霧劑氣霧劑非選擇性非選擇性M-RM-R拮抗劑拮抗劑;名名 稱(chēng)稱(chēng)在在COPDCOPD中的應(yīng)用中的應(yīng)用作用機(jī)制作用機(jī)制藥效持續(xù)時(shí)間藥效持續(xù)時(shí)間 如何使用如何使用 噻托溴銨噻托溴銨治療基礎(chǔ)用藥治療基礎(chǔ)用藥2424小時(shí)以上小時(shí)以上18g18g，每天，每天1 1次次規(guī)律應(yīng)用長(zhǎng)效抗膽堿藥可以改善生活質(zhì)量，規(guī)律應(yīng)用長(zhǎng)效抗膽堿藥可以改善生活質(zhì)量，減少減少COPDCOPD急性加重頻率和改善肺康復(fù)訓(xùn)練的效果急性加重頻率和改善肺康復(fù)訓(xùn)練的效果 Vin

41、cken W, et al. Eur Respir J, 002;19(2):209-16. Casaburi R, et al. Chest 2005;127(3):809-17. M M3 3-R-R、M M1 1-R-R拮抗劑拮抗劑;藥理作用機(jī)制減少細(xì)胞內(nèi)環(huán)磷酸腺苷的分解，降低支氣管平滑肌張力抑制炎性介質(zhì)和細(xì)胞因子的釋放興奮呼吸中樞增強(qiáng)膈肌收縮力改善心搏血量，擴(kuò)張全身和肺血管; 口服：氨茶堿 茶堿緩釋片 每日不超過(guò)1.0g200200600mg/d600mg/d6 610mg/kg/d10mg/kg/d; 較常見(jiàn)副作用：頭痛、失眠、燒心、惡心、腹痛 較嚴(yán)重的副作用：心律失常、癲癇大發(fā)作 茶堿的治療劑量和中毒劑量相近，并且受其它很多因素影響。因此需要監(jiān)測(cè)血漿茶堿濃度：安全濃度6-15ug/ml注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)5g/ml5g/ml，有治療作用，有治療作用15g/ml15g/ml，副作用明顯增加，副作用明顯增加; 常用藥物有：鹽酸氨溴索、乙酰半胱氨酸 研究顯示：除少數(shù)痰液粘稠的患者獲效外，總的來(lái)說(shuō)效果并非十分確切 在目前研究基礎(chǔ)上，對(duì)COPD穩(wěn)定期患者