中國(guó)現(xiàn)行憲法權(quán)利限制問題的對(duì)策論文

1、摘要提要盡管享有權(quán)利是人類社會(huì)生活的一部分， 但為了維護(hù)公 共利益，個(gè)人憲法權(quán)利還必須受到限制。然而，權(quán)利限制的最終目的還是為了保障人的生存與發(fā)展，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)人的價(jià)值。由于諸多原因的影響，我國(guó)憲法對(duì)公民憲法權(quán)利的限制存在著一 定的缺陷，不利于公民憲法權(quán)利的實(shí)際享有。因此，亟需從憲法權(quán)利限制的原則、方式和具體條文等方面完善 我國(guó)憲法權(quán)利的限制。關(guān)鍵詞憲法權(quán)利權(quán)利限制公共利益一、 憲法權(quán)利限制的實(shí)質(zhì)權(quán)利 之所以能被限制就在于權(quán)利總有一定的范圍， 有自己的邊界，不是絕 對(duì)的。作為權(quán)利主體的人不是孤立的，而是生活于社會(huì)共同體中的一員， 其權(quán)利就存在于與他人之間、與社會(huì)之間的相互聯(lián)系和相互依存之中。正如馬

2、克思所說每個(gè)人的自由發(fā)展是一切人的自由發(fā)展的條件。為維護(hù)共同生活就需要對(duì)整體利益給予關(guān)注。所以康德則主張確立一個(gè)權(quán)利的普遍原則， 其內(nèi)涵是外在地要這 樣去行動(dòng)你的意志的自由行使，根據(jù)一條普遍法則，能夠和所有其他 人的自由并存。但馬克思又指出在任何情況下，個(gè)人總是從自己出發(fā)的 由于他們的需要即他們的本性，以及他們求得滿足的方式，把他們聯(lián) 系起來兩性關(guān)系、交換、分工，所以他們必須發(fā)生相互關(guān)系。因此人的需要導(dǎo)向?qū)π枰獫M足的目的性追求， 人的合目的性 需要及其滿足又必然外化為對(duì)利益的追求。社會(huì)中權(quán)利主體的多元化及其需求的多樣化， 產(chǎn)生了多元化、多 層次的權(quán)利需求，而且由于對(duì)權(quán)利人性需要的無限性和發(fā)展性

3、與權(quán)利 資源的有限性和稀缺性的直接張力，導(dǎo)致權(quán)利沖突成為必然。權(quán)利主體在享有其為憲法所確認(rèn)的基本權(quán)利的同時(shí)， 往往有可能 影響到其他人同樣為憲法所保護(hù)的基本權(quán)利， 從而使基本權(quán)利體系在 動(dòng)態(tài)運(yùn)動(dòng)過程中顯現(xiàn)出一種混亂狀態(tài)。為了減少權(quán)利沖突引起的過多的、 不必要的社會(huì)資源浪費(fèi)，就必 須利用國(guó)家強(qiáng)制力進(jìn)行其有意識(shí)的限制。因此，幾乎各國(guó)憲法都直接和明確規(guī)定公民憲法權(quán)利可以依法加以限制。當(dāng)今世界各國(guó)之所以在其憲法中明確規(guī)定憲法權(quán)利限制的內(nèi)容， 就在于憲法權(quán)利是公民權(quán)利中最重要最基本的權(quán)利，不管是以何種方 式對(duì)基本權(quán)利本質(zhì)內(nèi)容的侵害都將會(huì)使憲法權(quán)利與自由變得有名無 實(shí)，因此，對(duì)憲法權(quán)利的任何限制必須有憲法

4、上的依據(jù)。但目的是全部法律的創(chuàng)造者，每條法律規(guī)則的產(chǎn)生都源于一種目 的，即一種事實(shí)的動(dòng)機(jī)。'法律的目的不是廢除或限制自由，而是保護(hù)和擴(kuò)大自由。因此，基于公共利益對(duì)權(quán)利的限制的最終目的還是為了保障人的 尊嚴(yán)，為了實(shí)現(xiàn)人的價(jià)值，公共利益僅僅是人實(shí)現(xiàn)其自由和權(quán)利的手 段。所以限制權(quán)利是一種積極捍衛(wèi)權(quán)利的基本手段。首先，限制權(quán)利是為了權(quán)利之間的彼此尊重。因?yàn)闄?quán)利是相對(duì)的，同時(shí)也是平等的；其次，限制權(quán)利是捍衛(wèi)權(quán) 利的基本條件。權(quán)利作為人類的利益追求， 并不總是與人類的其他社會(huì)利益追求 相一致；當(dāng)二者背離時(shí)，限制權(quán)利仍然是保障權(quán)利的基本需要。再次，限制權(quán)利也是捍衛(wèi)權(quán)利必須付出的一種代價(jià)。正如郭道暉

5、教授所言限制與保障兩者須分主次，保障是主要的， 限制是次要的。限制也是為了保障，限制和保障是辯證的統(tǒng)一。 可見所謂公民憲法權(quán)利的限制就是特定機(jī)關(guān)為了實(shí)現(xiàn)權(quán)利之間 的和諧與達(dá)到保護(hù)和擴(kuò)大權(quán)利的目的， 避免權(quán)利主體在行使權(quán)利過程 中可能出現(xiàn)權(quán)利沖突的現(xiàn)象而通過一定的合憲形式為權(quán)利設(shè)定邊界， 對(duì)公民憲法權(quán)利的內(nèi)容、范圍和實(shí)現(xiàn)途徑所作的約束性規(guī)定。二、我國(guó)現(xiàn)行憲法權(quán)利限制的困境我國(guó)現(xiàn)行憲法對(duì)憲法權(quán)利的限 制主要體現(xiàn)在第 33 條規(guī)定任何公民享有憲法和法律規(guī)定的權(quán)利，同 時(shí)必須履行憲法和法律規(guī)定的義務(wù)；第 51 條規(guī)定中華人民共和國(guó)公 民在行使自由和權(quán)利的時(shí)候，不得損害國(guó)家的、社會(huì)的、集體的利益 和其他

6、公民的合法的自由和權(quán)利。可見，我國(guó)公民憲法權(quán)利受到限制的首要原因也是國(guó)家、社會(huì)、 集體的利益。即個(gè)人對(duì)社會(huì)和他人負(fù)有義務(wù)， 所以可以依據(jù)某些理由限制個(gè)人 的權(quán)利。但我國(guó)憲法對(duì)個(gè)人權(quán)利的過分張揚(yáng)可能造成的對(duì)普遍幸福的侵 害懷有更深的戒慎。而且對(duì)于憲法權(quán)利的限制，我國(guó)現(xiàn)行憲法規(guī)定的過于原則， 且憲 法的授權(quán)立法卻沒有確定相應(yīng)的界限，導(dǎo)致法律法規(guī)實(shí)際規(guī)定的內(nèi)容 可能超出了授權(quán)。憲法在規(guī)定對(duì)公民憲法權(quán)利的限制時(shí)， 應(yīng)有其必要的限度，這些 限度是國(guó)家權(quán)力不可逾越的界線，也是憲法權(quán)利的核心所在。憲法權(quán)利是基本權(quán)利基本人權(quán)，不同于一般的法律權(quán)利，憲法在 列舉性地展示這些權(quán)利并且規(guī)定這些權(quán)利行使的范圍的同時(shí)，

7、更重要的是應(yīng)當(dāng)特別地規(guī)定國(guó)家權(quán)力通過法律限制這些權(quán)利時(shí)的界線與限 度，即對(duì)國(guó)家權(quán)力作出否定性要求。因?yàn)閼椃ㄗ畋举|(zhì)的內(nèi)容就是規(guī)范國(guó)家公共權(quán)力的運(yùn)行， 通過憲法 條文確定公民權(quán)利受限制的界限、范圍、程度和方式，可以直接限制 立法機(jī)關(guān)的立法恣意，間接控制行政、司法機(jī)關(guān)限制公民權(quán)利的權(quán)力 行為，給神通廣大的國(guó)家權(quán)力劃定一條不可逾越的界線， 從而達(dá)到保 障公民最基本權(quán)利的目的，所以規(guī)定限制基本權(quán)利的內(nèi)容也是立憲的 題中應(yīng)有之義。正如有學(xué)者指出的，公民個(gè)人人權(quán)與普遍幸福之間的緊張永遠(yuǎn)存 在，如果說在例外情況下對(duì)公民的某些人權(quán)進(jìn)行限制是我們迫不得已 的選擇，那么，防范國(guó)家不恰當(dāng)?shù)叵拗乒駛€(gè)人人權(quán)就是憲法這一

8、文 明的法律形態(tài)義不容辭的使命。顯然在我國(guó)憲法中并沒有這樣的規(guī)定，因此憲法對(duì)于公民憲法權(quán) 利的限制更多的是體現(xiàn)出對(duì)個(gè)人權(quán)利擴(kuò)張的防范。同時(shí)，從立法的簡(jiǎn)明和精確性要求角度考慮， 我國(guó)憲法第 5 條以 國(guó)家的、社會(huì)的、集體的利益置換了國(guó)際通行的公共利益或公共福社 等語詞表達(dá)，使本來具有不確定性的公共利益條款變得更加模糊不清。我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)學(xué)者陳新民就強(qiáng)調(diào)公共利益并非確定不變， 他指出 公共利益的概念極為抽象， 本身除了具有利益內(nèi)容的不確定性及受益 對(duì)象的不確定性外， 更隨著國(guó)家任務(wù)的范圍擴(kuò)充及國(guó)家基本原則的實(shí) 踐，都可以改變舊有的公益概念并據(jù)以形成新的公益內(nèi)容。且將不得損害國(guó)家的、 社會(huì)的、 集體的

9、利益放在不得損害其他公 民的合法的自由和權(quán)利之前容易給人造成錯(cuò)覺， 似乎國(guó)家的、社會(huì)的、 集體的利益總是高于公民個(gè)人的合法利益， 這是國(guó)家本位、 國(guó)家第一 觀念的反映，暗含著輕視公民權(quán)利的意識(shí)；而且國(guó)家的、社會(huì)的、集 體的利益也不像法律用語，更像是政治語言。從而使得立法機(jī)關(guān)可以經(jīng)常以社會(huì)利益、 公共利益或集體利益為 借口制定限制性立法， 濫用自由裁量權(quán)限制公民的憲法權(quán)利， 侵犯公 民的合法權(quán)益。為了國(guó)家的、 社會(huì)的、 集體的利益和其他公民的合法的自由和權(quán) 利，為了社會(huì)公共利益和國(guó)家安全的需要， 公民憲法權(quán)利應(yīng)該受到限 制。但對(duì)于公民憲法權(quán)利的限制在內(nèi)容和形式上都應(yīng)受到更為嚴(yán)格 的限制。而我國(guó)現(xiàn)

10、行憲法對(duì)什么是國(guó)家的、 社會(huì)的、集體的利益并沒有做出具體的界定， 更沒有對(duì)限制基本權(quán)利的程序、 范圍和界限等內(nèi)容做 出具體的說明。這種理念與制度的缺失導(dǎo)致了現(xiàn)實(shí)生活中普遍存在著各級(jí)國(guó)家 機(jī)關(guān)通過制定行政法規(guī)、 地方性法規(guī)甚至規(guī)章、 條例這些效力位階較 低的規(guī)范性文件任意限制、剝奪公民基本權(quán)利的嚴(yán)重問題。如現(xiàn)行憲法第 35 條規(guī)定中華人民共和國(guó)公民有言論、出版、集 會(huì)、結(jié)社、游行、示威的自由。該條看似沒有什么限制， 但為落實(shí)該條而專門制定出來的 集會(huì) 游行示威法 則規(guī)定了太多的限制條款， 使該憲法權(quán)利在很大程度上 形同虛設(shè)。比如有學(xué)者撰文指出 中華人民共和國(guó)集會(huì)游行示威法 與其說 是權(quán)利保障法，

11、不如說是限制權(quán)利法。產(chǎn)生這樣的現(xiàn)象除了立法技術(shù)方面的原因外， 主要就是因?yàn)槲覈?guó) 現(xiàn)行憲法關(guān)于集會(huì)、游行、 示威自由的規(guī)定不明確，特別是沒有確立 保障性的制度和措施， 從而為立法機(jī)關(guān)通過立法規(guī)范公民憲法權(quán)利與 自由行使時(shí)，對(duì)于如何設(shè)定必要與合理的限制措施提供了過大的空間 范圍和選擇余地，因而在某種意義上妨礙了上述權(quán)利與自由的實(shí)現(xiàn)。三、完善我國(guó)憲法權(quán)利限制的對(duì)策構(gòu)想正如學(xué)者指出以歷史發(fā)展 的眼光而言，憲法的基本權(quán)利之規(guī)定，無異于是在保障人民，免于遭 受國(guó)家濫用之侵害。隨著社會(huì)的發(fā)展，憲法權(quán)利在本質(zhì)上，由傳統(tǒng)對(duì)抗國(guó)家之侵害， 轉(zhuǎn)變?yōu)橐髧?guó)家積極給付； 從極端抗拒與危懼國(guó)家介入私人領(lǐng)域與自由權(quán)利，轉(zhuǎn)變

12、為渴望請(qǐng)求國(guó)家積極介入，由此形成給付國(guó)家的理念?，F(xiàn)代憲法權(quán)利的功能和以往傳統(tǒng)見解即將憲法權(quán)利當(dāng)作防止國(guó) 家公權(quán)力侵犯的防衛(wèi)權(quán)相比已有所不同。因此憲法權(quán)利本質(zhì)在不改變個(gè)人為國(guó)家與社會(huì)主體之前提下，在可預(yù)見的未來內(nèi)其內(nèi)容在質(zhì)或量上都會(huì)有所增加。但如何能在憲法的最高理念及拘束力的影響下，使基本權(quán)利的實(shí)現(xiàn)及其限制性的問題，能在法律制度內(nèi)盡可能完善地運(yùn)作。這就需要對(duì)憲法權(quán)利限制法律保留制度進(jìn)行周密設(shè)計(jì)， 以達(dá)到兩 者的平衡。有鑒于此，為了保證憲法確認(rèn)的公民權(quán)益和自由能為公民實(shí)際享 有，將來的憲法文本修改應(yīng)充分參照國(guó)際人權(quán)公約和德國(guó)等國(guó)憲法的 成功范例，在憲法權(quán)利限制中明確公民憲法權(quán)利行使的范圍，國(guó)家權(quán)力

13、限制公民憲法權(quán)利的目的和限度等具體事宜， 實(shí)現(xiàn)憲法核心價(jià)值的 回歸。就憲法權(quán)利限制的原則而言，一般包括三個(gè)方面公民憲法權(quán)利行 使的范圍，國(guó)家權(quán)力限制公民憲法權(quán)利的目的和限度。第一，明確公民憲法權(quán)利行使的范圍是為了避免可能出現(xiàn)的權(quán)利 沖突現(xiàn)象的產(chǎn)生。正如有學(xué)者指出人格尊嚴(yán)的概念同時(shí)蘊(yùn)涵了權(quán)利和義務(wù)雙重意 義，因而使之成為憲法的核心價(jià)值有助于實(shí)現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)的平衡，并在權(quán)利之間發(fā)生沖突的情形下為界定權(quán)利的依據(jù)提供依據(jù)。第二，明確憲法權(quán)利限制的目的在于確立這樣的一種理念為了保 障人的生存和發(fā)展，為了實(shí)現(xiàn)人的價(jià)值，對(duì)個(gè)人的合法利益、自由和 權(quán)利的法律限制的理由必須是同出于保護(hù)其他的合法利益、 自由和權(quán)

14、利。正如羅爾斯所強(qiáng)調(diào)的， 基本自由的優(yōu)先性意味著一項(xiàng)基本自由只 能因其他基本自由而被限制或否定， 限制自由的理由來自自由原則本 身。所以，基于國(guó)家安全、公共秩序、公共衛(wèi)生或道德等公共利益的 需要可以對(duì)權(quán)利進(jìn)行限制， 然而公共利益并不是目的， 它僅僅是人實(shí) 現(xiàn)其自由和權(quán)利的手段， 基于公共利益對(duì)權(quán)利的限制的最終目的還是 為了保障人的生存和發(fā)展，為了實(shí)現(xiàn)人的價(jià)值。第三，明確憲法權(quán)利限制的限度或界限， 強(qiáng)調(diào)對(duì)國(guó)家權(quán)力否定性 的規(guī)定， 目的在于防止政府權(quán)力對(duì)個(gè)人自由和財(cái)產(chǎn)的任意侵犯， 著名 的美國(guó)憲法第 1 條和第 4 條修正案的目的正在于此。雖然基于公共利益的需要可以對(duì)權(quán)利進(jìn)行限制， 但是權(quán)利限制并

15、 不是無限的。正如米爾恩指出的，有某些權(quán)利，尊重它們，是普遍的最低限度 的道德標(biāo)準(zhǔn)的要求。皮爾睿也說過， 有些基本權(quán)利政府是不能侵犯的， 即使全國(guó)的多 數(shù)人積極地?fù)碜o(hù)也不可以。因此，國(guó)家對(duì)公民基本權(quán)利的限制應(yīng)當(dāng)是有界限的，也就是說， 限制本身也要受到嚴(yán)格的限制。權(quán)利的基本內(nèi)核不得限制幾乎是世界各國(guó)憲法中的共識(shí)性規(guī)定，國(guó)際人權(quán)公約對(duì)此也有明確規(guī)定從權(quán)利保障的角度來看，明確權(quán)利限制的目的，樹立基本權(quán)利內(nèi) 核不得限制的憲法理念，在憲法中清楚規(guī)定具體的限制條款， 有利于 防止法律對(duì)基本權(quán)利作出更多的限制。因此，憲法必須規(guī)定限制人民的自由權(quán)利的具體條件， 法律不能 違反這種規(guī)定，去限制人民的自由權(quán)利。同

16、時(shí)，由于我國(guó)對(duì)于憲法權(quán)利的限制只有法律的一般保留，這樣沒有區(qū)別的做法過于絕對(duì)，也不符合變化的實(shí)際。因此我們亦可對(duì)需要限制的公民憲法權(quán)利采取概括加列舉的方 式，即依據(jù)權(quán)利對(duì)公民的重要程度，對(duì)其施加的限制也不同。如德國(guó)基本法就是針對(duì)其確認(rèn)的各個(gè)權(quán)利和自由的不同性質(zhì)，區(qū)別不同的程度、范圍和方式，授權(quán)立法機(jī)關(guān)制定法律予以限制；這種 區(qū)分式保留表現(xiàn)為單純法律保留、加重法律保留、概括限制、毫無限 制保留。因此亦可借鑒德國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，依據(jù)憲法權(quán)利的性質(zhì)對(duì)其進(jìn)行區(qū)別限 制人格尊嚴(yán)、人身自由、等使人之為人的自我保存意義上的權(quán)利，除 非是在必要的情況下，如抵御流行疾病之危險(xiǎn)、處理自然災(zāi)害或嚴(yán)重 事故、維持自由民主基本

17、秩序以及國(guó)家的存在及安全等特殊情況下， 絕對(duì)不能限制；選舉權(quán)、言論自由、結(jié)社自由等這些重要的自我表現(xiàn) 意義上的政治權(quán)利可以在例外情況下由法律作出限制；而財(cái)產(chǎn)權(quán)、受教育權(quán)、勞動(dòng)權(quán)等主要針對(duì)人的發(fā)展起到物質(zhì)保證的社會(huì)經(jīng)濟(jì)權(quán)利， 可由立法或行政機(jī)關(guān)依照憲法和法律予以限制。最后，在具體條文的修訂中要體現(xiàn)憲法保留、憲法授權(quán)、合理限 制和程序限制等內(nèi)容。如關(guān)于人身自由權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)等權(quán)利的設(shè)定上， 鑒于人身自由權(quán)和 財(cái)產(chǎn)權(quán)涉及到人的存在和價(jià)值問題， 法律應(yīng)當(dāng)以最審慎的態(tài)度和最公 正的程序?qū)λ右韵拗?。有鑒于目前大多數(shù)國(guó)家的憲法程序性條款都與人身自由權(quán)和財(cái) 產(chǎn)權(quán)的保護(hù)緊密相聯(lián)， 在將來修憲時(shí)在憲法中增加事先且合

18、理補(bǔ)償?shù)?內(nèi)容和依正當(dāng)法律程序的條款。關(guān)于緊急狀態(tài)相關(guān)條款的設(shè)定上， 比照大多數(shù)國(guó)家憲法關(guān)于緊急 狀態(tài)的規(guī)定，對(duì)其的完善問題， 至少應(yīng)當(dāng)包括三個(gè)要素不得限制的權(quán) 利種類、緊急狀態(tài)的期限以及限權(quán)行為的審查方式等。公民憲法權(quán)利限制是權(quán)利理論和憲政理論的重要內(nèi)容， 是權(quán)利保 障不可分割的一面，也是權(quán)利得以具體化從而實(shí)現(xiàn)的前提或條件。因而完善我國(guó)憲法權(quán)利的限制， 使公民憲法權(quán)利的實(shí)現(xiàn)及其限制 性的問題， 能在憲法的最高理念及拘束力的影響下， 能在法律制度內(nèi) 盡可能完善地運(yùn)作，具有十分重要的理論意義和現(xiàn)實(shí)意義。本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解 篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)

19、準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首， 在人類總 死亡率中排第 56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見呼吸系統(tǒng)癥狀外 , 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng) 明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā) 生于醫(yī)院獲得性肺炎 （hospital acquired pneumonia, HAP）。在HAP中以重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit ,ICU）內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎（ventilator associated pneumonia ,VAP）和健康護(hù) 理

20、（醫(yī)療）相關(guān)性肺炎（health care -associated pneumonia ,HCAP）更為常見。免疫抑制宿主發(fā) 生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高，在過去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合 征，在流行病學(xué)、風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初 始的抗生素治療。重癥肺炎患者可從ICU綜合治療中獲益。臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎 患者。在急診科門診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。 本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。 對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】首先需明確肺炎的診斷。 CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)（含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ）

21、炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的 肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院 48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。 CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音。WBC 1099X 10/ L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU的肺炎。關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的 CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥 肺炎的表現(xiàn)：意識(shí)障礙；呼吸頻率30次/minPaO25d、機(jī)械通氣4d）和存在高危因 素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn) , 亦視為重癥

22、。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) （ATS） 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ； 入院48h內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿（每日177卩mol/L（ 2mg/dl）。次要標(biāo)準(zhǔn)：呼吸 頻率30次/min;PaO2/FiO2 2007 年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) （ IDSA） 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治 療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括： 呼吸頻率30次/min; 氧合指數(shù)（PaO2/FiO2） 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥（WBC計(jì)數(shù)v 4X 109 /L） 血小板減少癥（血小板

23、計(jì)數(shù)v100 X 10gL） 體溫降低（中心體溫v 36 C） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合 1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少 3項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎（SHAP的定義與SCAP相近。2005年ATS和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)（IDSA） 制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了 HCAP 的病人范圍 ： 在 90d 內(nèi)因急 性感染曾住院2d;居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu)；最近接受過靜脈抗生素治療、化療或者30d內(nèi)有感染傷口治療；住過一家醫(yī)院或進(jìn)行過透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥（MDR）病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP和VAP的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性

24、起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸 系統(tǒng)癥狀外，可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、 休克、腎功能不全、肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。 少部分病人甚至可沒有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀， 容易引起誤診。也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡 化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。 在急診門診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是HCAP患者。重癥 CAP 的最常見的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性 桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見的病原體，占 30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒 精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感

25、染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損， 導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因 素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于39.4 C,多汗和胸膜痛疼，多見于原先健康的年輕 人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿， 常缺乏典型的臨床癥狀和體征。 典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺 炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無菌血癥者高 9 倍。金葡菌肺炎為重癥 CAP的一個(gè)重

26、要病原體。 在流行性感冒時(shí)期，CAP中金葡菌的發(fā)生 率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。 呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率 為64%。胸部X線檢查常見密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔，可見肺氣囊，病變變化較快， 常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。 MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為 CAP中較少見的病原菌，但一旦明確 診斷，則應(yīng)選用萬古霉素治療。革蘭氏陰性菌CAP重癥CAP中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白桿 菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占1%5%，但其臨床過程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中毒

27、 癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、 邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。 死 亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體在 CAP中非典型病原體所致者占 3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體 在非典型病原體所致 CAP中占首位，在成人中占 2%30%，肺炎衣原體占6%22%,嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染， 特 別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重， 有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、

28、DNA檢測(cè)、PCR血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺 炎占重癥CAP病例的12%23%,僅次于肺炎鏈球菌，多見于男性、年邁、體衰和抽煙者， 原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。 軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期 為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率 為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見， 33%的病人有腹瀉。不少 病人還有肺外癥狀， 急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。 偶有橫紋肌炎、 心肌 炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此

29、項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部X線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約 15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎約占 CAP病例的8%20%,老年人和COPD病人常為高危人群。流 感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史， 起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、 咳嗽、 咳痰。COPD病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床 上有高熱、驚厥、呼吸急促和紫紺，有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。聽診可聞及散在的或局限的干、濕 性羅音，但大片實(shí)變體征

30、者少見。胸部X線表現(xiàn)為支氣管肺炎，約1/4呈肺葉或肺段實(shí)變影， 很少有肺膿腫或膿胸形成?？ㄊ湘咦酉x肺炎（PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一種重要的肺炎，特別是HIV感染的病人。PCP常常是診斷AIDS的依據(jù)。PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干 咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4周，PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部 X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的 “毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但 30%的胸片可無明顯異常。 PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原

31、學(xué)：診斷方法包括血培養(yǎng)、痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、 或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過防污染毛刷（ PSB經(jīng)過支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml，嬰兒和兒童0.55ml。血液置于無菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本 3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因 CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為 5%-14%，最常見的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌。抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率減半， 所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。 但如果有菌血 癥高危因素存在時(shí)，初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺