臨床科室質(zhì)量督導(dǎo)檢查表

1、溧水區(qū)人民醫(yī)院臨床科室質(zhì)量督導(dǎo)檢查表科室 得分 檢查日期 序號檢查項目分值工作要求檢查方法判定結(jié)果判定情況記錄得分1科室資料齊備51、科室資料不全；科室技術(shù)人員齊備清單（含學(xué)歷、執(zhí)業(yè)證書、資格證書、專業(yè)職稱證書等技術(shù)資歷證明材料復(fù)印件）未整理。得1分2、科室資料齊備，內(nèi)容流于形式，應(yīng)付檢查；科室技術(shù)人員齊備清單（含學(xué)歷、執(zhí)業(yè)證書、資格證書、專業(yè)職稱證書等技術(shù)資歷證明材料復(fù)印件）基本整理。得2分3、科室資料齊備（科室概況、人員配備、技術(shù)水平及其資格、工作計劃、工作總結(jié)、培訓(xùn)計劃及實施，執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理和持續(xù)改進相關(guān)任務(wù)，負責每月專題研究本科室醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，有質(zhì)量管理小組會議記

2、錄）；科室技術(shù)人員齊備清單（含學(xué)歷、執(zhí)業(yè)證書、資格證書、專業(yè)職稱證書等技術(shù)資歷證明材料復(fù)印件）已整理。得3分4、達到3并在科室的質(zhì)量管理小組會議記錄與活動中體現(xiàn)和推進質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作中的地位與作用（用近期案例說明）。得4分5、達到4并有主題內(nèi)容，能針對本部門質(zhì)量管理的缺陷與問題，有開展質(zhì)量工作的記錄，并取得改進的效果。（用近期案例說明）。得5分2醫(yī)療質(zhì)量與核心制度的管理20檢查項目：抽查5份運行病歷（詢問病人住院醫(yī)師有無查房2次/日、主治醫(yī)師查房1次/日、副主任醫(yī)師查房2次/周）；查看三級醫(yī)師查房記錄、疑難危重病例討論記錄、死亡討論記錄等各種記錄本；檢查臨床路徑及單病種開展情況開展科室要

3、查醫(yī)院臨床路徑實施方案、臨床路徑實施流程、臨床路徑病種表單、科室試點小組成員名單、臨床路徑（單病種）自查報告、臨床路徑（單病種）個案評價登記表，每季度進行一次統(tǒng)計分析、查找原因、持續(xù)改進措施；檢查平均住院日統(tǒng)計、分析；住院時間超過30天的患者進行重點監(jiān)測、分析、評價；重點病種、重點手術(shù)相關(guān)指標的統(tǒng)計分析；核心制度知曉率提問（2人）?？鄯謽藴剩何窗慈壊榉恐贫炔榉靠?分；發(fā)現(xiàn)1份病歷中體現(xiàn)不出三級查房制度，或查房記錄體現(xiàn)不出上級醫(yī)師水平、發(fā)現(xiàn)復(fù)制粘貼現(xiàn)象扣2分；死亡病例討論記錄本、疑難危重病例討論記錄本、病人出入院登記本、醫(yī)生交接班本、業(yè)務(wù)學(xué)習記錄本、科務(wù)會記錄本、危急值報告本，缺一項扣5分，發(fā)

4、現(xiàn)一項記錄不規(guī)范或字跡潦草扣2分；醫(yī)院要求開展臨床路徑和單病種的科室未開展扣5分，臨床路徑表單或單病種表單填寫不規(guī)范發(fā)現(xiàn)一例或上述檢查項目中缺一項扣2分；平均住院日、住院時間超過30天的患者、重點病種、重點手術(shù)相關(guān)指標的分析等項目缺一項扣2分；核心制度提問兩人，有1人回答不全扣2分3“三基”培訓(xùn)與考核51、科室無醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計劃和實施方案；未按計劃和方案進行三基訓(xùn)練和考核；僅有考核結(jié)果。得1分2、科室有醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計劃和實施方案；按計劃和方案進行三基訓(xùn)練和考核；有“三基”考試卷和考核結(jié)果。得3分3、科室有醫(yī)務(wù)人員“三基”培訓(xùn)計劃和實施方案、內(nèi)容詳細、有針對性；按計劃和方案進行三

5、基訓(xùn)練和考核、記錄詳細完整、有針對性；有“三基”考試卷和考核結(jié)果，考試有針對性。得5分4醫(yī)療安全251、科室無本專業(yè)診療技術(shù)、操作常規(guī)；科室無醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理；落實手術(shù)分級制度、準入管理記錄不健全；實行重大手術(shù)、專家手術(shù)報告、審批與醫(yī)務(wù)部核對有漏報情況（3例以上）；醫(yī)務(wù)人員對危急值報告制度、醫(yī)療不良事件報告制度、病情評估管理制度、手術(shù)安全核查制度、非計劃再次手術(shù)管理制度等制度知曉率不全，在臨床工作中落實不到位。得5分2、科室有本專業(yè)診療技術(shù)、操作常規(guī)；科室有醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理；落實手術(shù)分級制度、準入管理有記錄；實行重大手術(shù)、

6、專家手術(shù)報告、審批與醫(yī)務(wù)部核對無漏報情況（1例以上，3例以下）；醫(yī)務(wù)人員對危急值報告制度、醫(yī)療不良事件報告制度、病情評估管理制度、手術(shù)安全核查制度、非計劃再次手術(shù)管理制度等制度基本知曉，在臨床工作中基本落實。得15分3、科室有本專業(yè)診療技術(shù)、操作常規(guī)詳細規(guī)范；科室有醫(yī)療技術(shù)和人員資質(zhì)準入、分級管理、監(jiān)督評價和檔案管理記錄并有動態(tài)持續(xù)改進；落實手術(shù)分級制度、準入管理有記錄；實行重大手術(shù)、專家手術(shù)報告、審批與醫(yī)務(wù)部核對無漏報情況；醫(yī)務(wù)人員對危急值報告制度、醫(yī)療不良事件報告制度、病情評估管理制度、手術(shù)安全核查制度、非計劃再次手術(shù)管理制度等制度知曉率全面，臨床工作中已落實到位，符合要求。得25分說明：

7、第二項及第三項要求手術(shù)科室準備。5醫(yī)療指標10工作量：與去年同期基礎(chǔ)數(shù)據(jù)相比，基數(shù)±10：每減少10扣1分（總分3分）工作效率：平均住院日（術(shù)前平均住院日）：與去年同期基礎(chǔ)數(shù)據(jù)相比，基數(shù)±10：每增加10扣1分（總分3分）抗菌藥物使用強度：與規(guī)定數(shù)據(jù)相比，每增加1扣1分（總分4分）說明：此項指標參照醫(yī)療職能部門數(shù)據(jù)賦分。6抗菌藥物合理應(yīng)用管理5內(nèi)系檢查標準：每位管床醫(yī)師抽查2份病歷（共抽查8份病歷），發(fā)現(xiàn)一例抗菌藥物使用不規(guī)范、無用藥指征或病程記錄未分析用藥原因。扣3分外系檢查標準：每位管床醫(yī)師抽查2份病歷（共抽查8份病歷），發(fā)現(xiàn)一例抗菌藥物使用不規(guī)范、無用藥指征，扣3分；

8、發(fā)現(xiàn)一例類切口手術(shù)患者預(yù)防使用超圍手術(shù)不規(guī)范（違反住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時間控制在術(shù)前30分鐘至2小時；類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時間超過24小時等）扣3分。7病歷質(zhì)量按住院病歷質(zhì)量評價用表要求進行質(zhì)控。無丙級病歷30檢查運行病歷，抽查病歷8份，重點檢查以下項目（出現(xiàn)一項扣2分，依次累計，扣完為止，總計30分）1)無入院記錄，或入院記錄未在患者入院后24小時內(nèi)完成，或非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫入院記錄。2)首次病程記錄未在患者入院后8小時內(nèi)完成。 3)上級醫(yī)師查房未在患者入院后24小時內(nèi)完成。 4)一周內(nèi)無科主任或主（副主）任醫(yī)師查房記錄。 5）有會診醫(yī)囑或會診單，無會診記錄。 6）無有創(chuàng)檢查（

9、治療）操作同意書和操作記錄或未在操作結(jié)束后24小時內(nèi)完成。 7）搶救記錄、搶救醫(yī)囑未在搶救結(jié)束后6小時內(nèi)完成。 8）病情評估管理制度未落實，未按時限要求完成評估或評估內(nèi)容內(nèi)涵、不符合要求。9）交班與接班記錄，轉(zhuǎn)出與轉(zhuǎn)入記錄雷同。 10）擇期中等以上手術(shù)無術(shù)前討論記錄，或討論記錄書寫不規(guī)范。11）無手術(shù)記錄或未在患者術(shù)后24小時完成，或手術(shù)記錄無術(shù)者簽字。 12）醫(yī)療不良事件報告制度未落實，發(fā)生不良事件的患者病歷中無相應(yīng)處置記錄。13）手術(shù)、麻醉、輸血及有創(chuàng)操作病例無患者或授權(quán)人簽名的知情同意書。14）缺對診斷、治療有重要價值的輔助檢查報告單。 15）有涂改或偽造行為，或黏貼復(fù)制現(xiàn)象。 16）醫(yī)

10、療記錄與護理記錄不一致。 17）病歷中記錄內(nèi)容互相矛盾。 18）首程診斷依據(jù)書寫不規(guī)范，缺乏針對性和實質(zhì)性內(nèi)容。19）入院24小時內(nèi)病歷中無患者或代理人簽字（手?。?0）住院時間超過30天的患者未作為大查房重點，無科主任查房記錄，且其中未體現(xiàn)分析、評價內(nèi)容。21）非計劃再次手術(shù)病例無原因分析記錄。22）無證醫(yī)師書寫病歷資料無上級醫(yī)師簽字或未按時簽字。23）病程記錄或查房錄中對輔助檢查陽性結(jié)果無分析或分析不到位。24)提前書寫病程錄或查房記錄，或未按時書寫病程錄。25）搶救記錄書寫不規(guī)范，不能反應(yīng)搶救經(jīng)過。26）手術(shù)安全核查制度未落實，手術(shù)病歷中無手術(shù)安全核查表或手術(shù)安全核查表內(nèi)容填寫不全。27）危急值報告制度未落實，病歷中無相應(yīng)處置記錄。28）使用二、三線抗生素無相關(guān)使用權(quán)限醫(yī)師簽字。29）病情告知書、大型檢查貴重藥品同意書未按時簽字或內(nèi)容填寫不全，或病情告知書書寫不規(guī)范（包括預(yù)后書寫無分析，如只說差、觀察等）。30）首程和上級醫(yī)師查房記錄中的鑒別診斷存在嚴重復(fù)制現(xiàn)象，且沒有和本病結(jié)合。31）化驗單黏貼不整齊或未標示。32）有藥物過敏史的患者病歷中未書寫過敏方式。33）輸血記錄書寫不規(guī)