病歷書寫規(guī)范試題

1、姓名病歷書寫基本規(guī)范培訓(xùn)考試試卷（一）成績、選擇題1 上級醫(yī)務(wù)人員檢查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，包括住院病歷、入院記錄、護(hù)理記錄 均應(yīng)在（ ）內(nèi)完成，包括節(jié)假日、雙休日。A24 小時(shí)B48 小時(shí)C72 小時(shí)2病歷首頁中，無過敏藥物史的正確表達(dá)方式為（）。A . “一”B .陰性C.無3需長期或終身隨訪的病例，如肝癌、糖尿病、器官移植等，用（）表達(dá)。A .長期定期隨訪B .終身隨訪C.> 5年4首次病程錄涉及診斷正確及診療計(jì)劃的抉擇，因此必須由（）審簽。A 高年資住院醫(yī)師B 高年資主治醫(yī)師C 主治醫(yī)師5 多科或多人的會診記錄、疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄可用（）記錄。A 綜合方式B 選

2、擇性C 按發(fā)言人分列6患者離院請假，采用（ ）方式解決，書面材料歸入病歷中歸檔。A .經(jīng)治醫(yī)師書寫由患者簽名 B 醫(yī)患協(xié)議書C.患者書寫請假條交護(hù)士長、科主任批準(zhǔn)7首次病程錄應(yīng)在患者入院后及時(shí)書寫，具體時(shí)間為入院（）內(nèi)完成，并注明時(shí)間。A 6 小時(shí)B 8 小時(shí)C 12 小時(shí)8主治醫(yī)師首次查房記錄至少應(yīng)在患者入院（）內(nèi)完成。A 24 小時(shí)B 48 小時(shí)C 72 小時(shí)9經(jīng)治醫(yī)師變更時(shí)，交接班醫(yī)師分別對患者進(jìn)行簡短的總結(jié)記錄，交班記錄應(yīng)在交班前完 成，接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師在接收病人（）內(nèi)完成。A 8 小時(shí)B 12 小時(shí)C 24 小時(shí)10死亡記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后（）。A 24 小時(shí)內(nèi)完成B

3、12 小時(shí)內(nèi)完成C 及時(shí)完成，最遲不超過 24 小時(shí)二、填空題1進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由 的醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際情況 可否書寫病歷。2各項(xiàng)記錄的時(shí)間應(yīng)注明 、 、 ，急診搶救和首次病程等記錄的時(shí)間應(yīng)注明至 、 ，采用 制和 記錄方式。3門診 _次不能確診的患者，接診醫(yī)師應(yīng)請上級醫(yī)師會診，上級醫(yī)師應(yīng)書寫、，并簽字確認(rèn)。4主訴是患者就診最主要的原因，包括 、 、 。主訴應(yīng)能導(dǎo)致第一診斷，總字?jǐn)?shù)不超過 個(gè)。5處方書寫格式以“每藥兩行全量書寫法”為準(zhǔn)，即第一行為藥品、 、規(guī)格（含量、濃度） 、 、 ；第二行為用法，包括劑量、 、 、 三、判斷題1手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫，特殊情況由一助書寫，屬于新

4、、大疑難、特殊的手術(shù)必須由主 刀醫(yī)師書寫。 （）2死亡討論記錄在患者死亡二周內(nèi)進(jìn)行，特殊情況及時(shí)進(jìn)行。（ ）3入院診斷是指由接診住院醫(yī)師所作的診斷。 （ ）4上級醫(yī)師修改病歷可以簽名或蓋章以示負(fù)責(zé)。（ ）5首次病程錄，不管是急診還是門診都必須注明書寫日期和時(shí)間。四、問答題 1病史記錄內(nèi)容有哪些？現(xiàn)病史書寫應(yīng)注意哪四個(gè)方面？2 體格檢查的要求是哪些？3 病歷書寫的定義和價(jià)值，臨床醫(yī)師應(yīng)該如何正確對待它？4 病程記錄是病歷評價(jià)中最重的部分，哪些內(nèi)容是必不可少的？病歷書寫基本規(guī)范考試試卷（二）姓名 成績一、選擇題 1上級醫(yī)務(wù)人員檢查修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，包括住院病歷、入院記錄、護(hù)理記錄 均應(yīng)在

5、（ ）內(nèi)完成，包括節(jié)假日、雙休日。A24 小時(shí)B48 小時(shí)C72 小時(shí)2搶救危重患者，未能及時(shí)書寫病歷，允許在搶救結(jié)束后（）內(nèi)及時(shí)補(bǔ)記有關(guān)病歷。A24 小時(shí)B12 小時(shí)C6 小時(shí)3病歷首頁中，無過敏藥物史的正確表達(dá)方式為（）。A . “一”B .陰性C.無4衛(wèi)生部查房制度規(guī)定：科主任、主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師查房應(yīng)為（ ）。A2-3 次/周B3-4 次/周C1-2 次 /周5多科或多人的會診記錄、疑難病例討論記錄、術(shù)前討論記錄可用（）記錄。A 綜合方式B 選擇性C 按發(fā)言人分列6實(shí)行病人選擇醫(yī)療小組的科室，病例討論根據(jù)衛(wèi)生部規(guī)定應(yīng)由（）組織人員參加討論。A 主治醫(yī)師 B 副主任以上醫(yī)師C 臨床科主

6、任7死亡記錄應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師在患者死亡后（）。A 24 小時(shí)內(nèi)完成B 12 小時(shí)內(nèi)完成C 及時(shí)完成，最遲不超過 24 小時(shí)8病毒肝炎肝硬化肝功能失代償期的患者，住院期間并發(fā)“食道、胃靜脈破裂”致上消化 道大出血，死亡原因應(yīng)選擇（ ）。A .上消化道大出血B.食道靜脈曲張破裂C.病毒性肝炎肝硬化失代償期 9質(zhì)控醫(yī)師是指各科指定的對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的（）。A 主治醫(yī)師B 副主任醫(yī)師C.主治醫(yī)師或以上人員10住院病歷、入院記錄應(yīng)在次日查房前完成，最遲應(yīng)在患者入院后（）完成。A 24 小時(shí)內(nèi)B 12 小時(shí)內(nèi)C 6 小時(shí)內(nèi)二、填空題1實(shí)習(xí)、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)在本醫(yī)療機(jī)構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員、

7、并才具有法律效力。2各項(xiàng)記錄書寫結(jié)束時(shí)， 應(yīng)在簽名，字跡應(yīng)清楚易認(rèn)。 上級醫(yī)師用 筆簽全名于署名醫(yī)師的 側(cè)，并以 相隔。3書寫嬰幼兒病歷時(shí)，年齡記載患兒 年齡，一個(gè)月內(nèi)寫 ，半歲以內(nèi)寫 ，半歲以上寫 ，一歲以上寫 。4出院記錄由 醫(yī)師書寫，醫(yī)師審簽，出院醫(yī)囑包括： ；5、醫(yī)務(wù)人員不許使用表格式病歷。三、判斷題 1來自三級醫(yī)院不同時(shí)期的各種檢查報(bào)告或復(fù)印件留存病案中，都可作為入院診斷依據(jù)。（） 2首次病程錄、術(shù)后首次病程錄必須由本院醫(yī)師書寫，每三次病程錄中必須有一次是本院 醫(yī)師書寫的。 （）3示教病例是指有教育意義的病歷。 （ ）4病歷評分低于 70 分的即為丙級病歷。 （ ）5首次病程錄涉及診

8、斷及診療計(jì)劃的抉擇，因此必須由主治醫(yī)師審簽。（ ）病歷書寫基本規(guī)范考試試卷（三）姓名一、選擇題成績A. 6 小時(shí)B. 8 小時(shí)C. 12 小時(shí)3主治醫(yī)師首次查房記錄至少應(yīng)在患者入院（A 24 小時(shí)B48 小時(shí)）內(nèi)完成。C 72 小時(shí)1首次病程錄涉及診斷正確及診療計(jì)劃的抉擇，因此必須由（）審簽。A 高年資住院醫(yī)師B 高年資主治醫(yī)師C.主治醫(yī)師2首次病程錄應(yīng)在患者入院后及時(shí)書寫，具體時(shí)間為入院（）內(nèi)完成，并注明時(shí)間。4經(jīng)治醫(yī)師變更時(shí)，交接班醫(yī)師分別對患者進(jìn)行簡短的總結(jié)記錄，交班記錄應(yīng)在交班前完 成，接班記錄應(yīng)當(dāng)由接班醫(yī)師在接收病人（ ）內(nèi)完成。A 8 小時(shí)B12 小時(shí)C 24 小時(shí)5公安、司法機(jī)關(guān)

9、因辦理案件，需查閱、復(fù)印及復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)在公安，司 法機(jī)關(guān)出具（ ）后，才予以協(xié)助。A 公安、司法機(jī)關(guān)的法定證明和有效身份證明B 采集證據(jù)的法定證明C.執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明6轉(zhuǎn)入科如修正診斷后增加新診斷， （ ）。A 需要在病歷的入院記錄上修改B 需要在住院病歷及入院記錄上修改C.僅在轉(zhuǎn)入記錄、出院（死亡）記錄、病理首頁上修改7住院病歷、入院記錄應(yīng)在次日查房前完成，最遲應(yīng)在患者入院后（）完成。A24 小時(shí)內(nèi)B12 小時(shí)內(nèi)C 6 小時(shí)內(nèi)8二級以下醫(yī)院所發(fā)的病理、X 線報(bào)告等，需（ ），才可作為診斷依據(jù)。C .經(jīng)本院相關(guān)科室會診并出具C 對確診困難或療效不佳病例C 一助書寫，手術(shù)

10、者簽字_、 并。A 將報(bào)告或復(fù)印件留在病案中B 記錄有關(guān)檢查結(jié)果會診報(bào)告，在病案中留存9疑難病例討論是指： （ ）討論。A .危重病員，診斷不明B .老年患者有多種疾病10手術(shù)記錄由（）完成。A .手術(shù)者書寫B(tài).手術(shù)者書寫后一助二助書寫二、填空題1. 實(shí)習(xí)、試用期間住院醫(yī)師書寫的住院病歷，經(jīng)上級醫(yī)師 以示負(fù)責(zé)后，該上級醫(yī)師可不再寫入院錄，但必須認(rèn)真書寫2. 病員住院治療必須做到 、 、 。如不正確、不及時(shí)、不合理，病歷評價(jià)時(shí)各扣 5 分，延誤搶救和誤治不得分。3. 會診申請內(nèi)容由 書寫。 審簽。 院外會診需經(jīng) 或?qū)徍?。本院醫(yī)療機(jī)構(gòu) 同意和批準(zhǔn)，院內(nèi)普通會診應(yīng)在 完成。急診應(yīng)完成。4. 根據(jù)規(guī)范

11、要求，凡在臨床診治過程中，需行手術(shù)治療、 、試驗(yàn)性臨床醫(yī)療和 的患者，應(yīng)對其履行告知義務(wù)，應(yīng)詳盡填寫 。5. 下級醫(yī)師不能越權(quán)代簽名， 上級醫(yī)師也不能將簽名權(quán)交給下級醫(yī)師， 否則要負(fù) 。三、判斷題1. 剛畢業(yè)來院工作的試用期醫(yī)生，在輪轉(zhuǎn)期間完成 50 份住院病歷書寫任務(wù)的自動轉(zhuǎn)入書寫入院錄。（ ）2. 嚴(yán)禁任何人篡改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。3科主任可以在一周、最遲在兩周內(nèi)完成審簽。（ ）4上級醫(yī)務(wù)人員修改病歷可以蓋章或簽名。 （ ） 5終止妊娠、 避孕、 節(jié)育手術(shù)和醫(yī)療美容由就醫(yī)者本人和監(jiān)護(hù)人簽署意見即可行手術(shù)治療。 （）參考答案選擇題 CCCCC B B BCC填空題 1.接受進(jìn)

12、修、認(rèn)定2.年、月、日、時(shí)、分、24小時(shí)、國際3.三、會診意見、會診時(shí)間4癥狀、部位、持續(xù)時(shí)間、20 5.名稱、劑型、數(shù)量、總量、給藥途徑、時(shí)間及次數(shù)、特別囑咐判斷題T F F F T簡答題1. 主訴、現(xiàn)病史、既往史、家族史、個(gè)人史、月經(jīng)史、婚育史、體格檢查、化驗(yàn)檢查、 特殊檢查；一、主訴中癥狀的詳細(xì)描述；二、疾病的發(fā)展過程；三、診療經(jīng)過；四、目前的 一般情況。2. 體格檢查必須認(rèn)真、仔細(xì)，按部位和系統(tǒng)順序進(jìn)行，既有所側(cè)重，又不遺漏陽性體 征。對病人態(tài)度要和藹、嚴(yán)肅，集中思想，手法輕柔，注意病人反應(yīng)，冷天要注意保暖。對 危急病人可先重點(diǎn)檢查，及時(shí)進(jìn)行搶救處理，待病情穩(wěn)定后再做詳細(xì)檢查；不要過多

13、搬動， 以免加重病情。3. 病歷書寫是醫(yī)務(wù)人員對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸，進(jìn)行檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動過程的記錄，既是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律及處理醫(yī)療糾紛的法律依 據(jù)，是國家的寶貴財(cái)富，病歷書寫對醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)、科研、醫(yī)院管理等都有重要的作用； 書寫完整而規(guī)范的病歷是每個(gè)醫(yī)師必須掌握的一項(xiàng)臨床基本功，各級醫(yī)師必須以高度負(fù)責(zé)的精神和實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度來對待，努力學(xué)習(xí)和刻苦練習(xí)，認(rèn)真地書寫好病歷。4病程記錄是指繼住院志之后，對患者病情和診療過程所進(jìn)行的連續(xù)性記錄。內(nèi) 容包括患者的病情變化情況、重要的輔助檢查結(jié)果及臨床意義、上級醫(yī)師查房意見、 會診意見、醫(yī)師分析討論意見、所采取的診療措施及效果、醫(yī)囑更改及理由、向患者 及其近親屬告知的重要事項(xiàng)等。卷二選擇題 CCCCCCCCCA填空題1.審閱、修改、簽名 2.右下角、紅、左、斜線 3.實(shí)足、天