病歷審核的重點和方法

1、病歷審核的重點和方法病歷是醫(yī)療質量全過程的反映，一份好的病歷不僅體現(xiàn)出醫(yī)生的 診療技術水平，也反映出醫(yī)院的經(jīng)營管理水平。新農(nóng)合正是通過病歷 的審核發(fā)現(xiàn)存在的問題，發(fā)現(xiàn)存在問題的錨頭，從而有針對性地開展 監(jiān)督，督促醫(yī)院規(guī)范管理，規(guī)范執(zhí)業(yè)，提高服務水平。因此，不論從 事實上，還是方法上，病歷審核都是新農(nóng)合監(jiān)管的重點方式。必要也 更需要。在合療管理上，我們實行“三級審核責任制”，即臨床醫(yī)生自審 規(guī)范、醫(yī)院復審完善、縣合療終審報銷，三級把關，三方合作，共同 提高診療質量，促進運行工作規(guī)范。但事實上，一些醫(yī)院并未把審核 病歷做為“從中發(fā)現(xiàn)問題，改進工作”的方式來完成，而只是做了一 個簡單收集整理。原因可

2、能是：一是專干職責沒有履行到，沒有管; 二是專干不會看，不會審。作為合療專干，替醫(yī)院把好關是你的職責， 沒有審核病歷就是失職。之所以出現(xiàn)通報中存在的種種問題，就是專 干沒有把好病歷審核關。這就是今天的培訓原因。那么，如何審核病歷，病歷審核都需要看什么內容呢？下而，結合病 歷審核實踐，就如何審核病歷，病歷審核的重點和方法講幾點方法, 僅供參考學習，不足之處敬請批評指正。作為合療報銷費用核算的重要依據(jù)，首先必須在思想上強化“病 歷需審”觀念，病歷審核必不可少。每一份病歷不僅要看而且要細看， 要帶著挑刺的想法去看。什么刺？就是有想通過審核發(fā)現(xiàn)醫(yī)務人員不 規(guī)范、不合理地方的想法，目的地是為了促進工作規(guī)

3、范，不是整誰。 要從“及時性、完整性、邏輯性、合理性、.規(guī)范性”五個方面來審查病歷，看有無弄虛作假，有無亂用藥不合理 用藥，有無濫檢查重復檢查，有無不合理收費重復記費等等，根本的 目的是為保證基金安全，減輕患者負擔，規(guī)范醫(yī)療行為。一要審核病歷的及時性。合療專干在出院結算病人補償費用時, 就要審核病歷，核對交費小票，查看病歷、費用清單項目，不屬報銷 范圍的不了報銷。因此，要求臨床醫(yī)生就必須及時完成基木的病歷書 寫。而我們在檢查中發(fā)現(xiàn)，有相當一些醫(yī)院是專干在病人出院時才整 理病歷，補錄清單。費用清單木應由收費人員隨時記錄（手工收費）， 是不能在出院時才由專干補寫（代勞）。原因是，這樣容易造成病歷

4、中“入院B超單、化驗單空白”、清單與醫(yī)囑不符等不合邏輯現(xiàn)象。 出現(xiàn)這種情況，有三種可能：一種是假造住院病歷；另一種是不按程 序和要求操作（如，因急事后忘了寫）；第三種根本就是有些醫(yī)生懶 得寫病歷，直到病人出院才急忙補寫。我所了解如果不是合療報銷, 相當一部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院根木就不寫病歷。病歷書寫規(guī)范要求，“平診患者入院后，主管醫(yī)師應在8小時內查看 患者、詢問病史、書寫首次病程記錄和處理醫(yī)囑。急診患者應在5分 鐘內查看并處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上應在2小時內 完成，因搶救患者未能及時完成的，有關醫(yī)務人員應在搶救結束后6 小時內據(jù)實補記，并加以注明”。不按時完成病歷書寫，后果是，違反臨床診

5、療管理規(guī)定，造成醫(yī) 院管理混亂。對于合療工作來講，補寫病歷導致出現(xiàn)清單記錄、病程 記錄與治療不符，時間寫錯涂改等，造成虛假假象。因此，要求臨床 醫(yī)務人員必須按時書寫病歷，在病人收費管理人員依交費登記清單; 供合療科結算審查；出院時要完成病歷基本內容，合療專干依病歷、清單審查核定報銷費用項目，有問題的，監(jiān)督整改。 按照這樣的程序操作，就不會出現(xiàn)那么多問題，反之，也就失去了我 們要求審查病歷、清單的意義，反覺得成了多余、累贅。審核病歷要 建立事前監(jiān)督機制，隨時抽查臨床醫(yī)生病歷完成情況，指導醫(yī)生按規(guī) 范要求書寫。醫(yī)院應該“在患者住院期間，至少征求一下病人意見, 核查一次病人身份，宣傳一次合療政策”，

6、通過走訪病人，完成對病 人身份的核查、一對一宣傳和對臨床醫(yī)生行為的監(jiān)督，既落實了監(jiān)管, 也促進了醫(yī)患溝通，一舉兩得。要做到這些需要專干多擔當些責任, 多加強與臨床醫(yī)生的溝通，養(yǎng)成良好的工作習慣，把按規(guī)范操作、按 要求辦事，當成一種習慣。當習慣形成時，就不覺得是一種負擔，工 作起來也就會輕松、愉快，工作生活才會真正充滿樂趣，充滿意義。二要審核病歷的完整性。作為一個診療全過程的記錄，病歷既是 醫(yī)生汗水心血的寫照，也是規(guī)范執(zhí)業(yè)的要求。國家對病歷書寫有明確 的規(guī)范，統(tǒng)一的標準。臨床醫(yī)生有按時、按規(guī)定項目、按規(guī)范要 求書寫病歷的責任和義務。因此，不要把要求醫(yī)生及時、按質量完成 任務當作是一項苛刻要求（發(fā)

7、難），當作是外行在內行面前的“班門 弄斧”，這是醫(yī)生的責任所在。審核病歷的第二步，就要看病歷是否 完整。咱有的醫(yī)院病程記錄不完整。住院10天8天，只記錄一次首 診病程。既有填寫項目不全，年齡、姓名不全的，也有單據(jù)空白的, 不是弄虛作假就是醫(yī)生忘寫，這至少反映出醫(yī)生工作不細心，病歷書 寫不認真，也說明我們專干未盡到審核的責任。還有些缺少護理記錄、 醫(yī)患協(xié)議等等，這些現(xiàn)象，直觀上表現(xiàn)在病歷不完整，感觀上給人的 卬象是，除沒“弄”之外，難以解釋。完整的病歷資料是審核的前提。 專干在報審資料之前，必須對資料按順序做以整理，缺少的要及時補, 不全的及時完善。審核病歷首先要看完整性，查看登記項目、. 病程

8、、單據(jù)、醫(yī)囑簽名、護理記錄時間等全不全。特別是病程記錄。 少數(shù)醫(yī)院病程記錄簡單，次數(shù)不夠，隔幾天才記1次，且記錄內容千 篇一律，象模板一樣。特殊的治療用藥、檢驗，大型的檢查，重復的 檢查等沒有記錄，是不是合理用藥和檢查難以判斷；中藥湯劑只作“湯 藥三劑”，什么藥沒有記錄，是不是合療報銷范圍不得而知。對病程 記錄不詳?shù)?，我們認為是弄虛作假，有些予以扣除。病歷書寫規(guī)范 規(guī)定：重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?次，病情發(fā)生變化時，隨時記錄, 記錄時間應具體到分鐘。對病重患者，至少2天記錄一次病程記錄。 對病情穩(wěn)定患者至少3天記錄一次病程記錄。對病情穩(wěn)定的慢性病患 者，至少5天記錄一次病程記錄。各種化驗單、

9、報告單、配血單應及 時粘貼，嚴禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷和治療依據(jù)，應將 相關內容記入病程記錄，同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影 像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依據(jù)時，應請木院相關科室 醫(yī)師會診，寫出書面會診意見，存于本院住院病歷中。因此，審核病歷完整性，就是要注意查看項目是否齊全，內容是 否完整，防止出現(xiàn)缺頁少項。三要審核病歷的邏輯性。說邏輯性是指任何事情都有它的規(guī)律、 規(guī)范和約定成俗的東西。正常情況下，做事情、衡量事情都應符合常 規(guī)常理，否則讓人不可想象。正常的病歷應符合診療常規(guī)，符合人的 邏輯性思維。比如，有一份病歷，首頁性別登記為“男”，檢驗單上 性別登記為“女”，

10、怎么解釋，是筆下之誤？病歷首頁入院時間與首 診病程入院時間不符，病人年齡首次病程與檢查單據(jù)相差余歲，出院 病歷入院時間從頭改到尾，甚至出院時才填寫的“病歷首頁”都10. 涂改，怎么解釋？同一時間既在縣級醫(yī)院住院，還在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院, 醫(yī)囑中輸液2組護士己執(zhí)行，給誰掛了針？等等，違背了正常人的邏 輯思維。這樣的問題就會引起懷疑，也值得予以懷疑。說明該病例有 問題，高度懷疑是冒名頂替、門診掛床！要不就是出笑話。因此，審 核病歷要杜絕出現(xiàn)病歷的邏輯性錯誤。一要看看病歷登記的常規(guī)性項 目的準確性。如，姓名、年齡、性別、入住院時間等；二要看病程記 錄的延續(xù)性。如，疾病診斷前后要一致，診治要符合疾病轉歸變化

11、特 點。三要看病程、醫(yī)囑、清單的一致性。不要出現(xiàn)用藥無醫(yī)囑，檢查 無記錄等說明不了問題的現(xiàn)象。一般情況，只要認真細心，只要真實 就不會出現(xiàn)這樣的問題，岀現(xiàn)問題多是造假或補寫病歷，其中以掛床 病人為主。個別醫(yī)院這種情況嚴重。我們正在調查，問題查實后要嚴 懲。四要審核病歷的合理性。病歷的合理性主要是診斷、用藥、收費 的合理性。對病人的診治主要取決于醫(yī)生，不同的醫(yī)生有不同的用藥 習慣，我們難以干涉，但疾病有其基本的診治原則。如果一個醫(yī)生的 診斷用藥到人不能理解的地步，恐怕沒有人敢找他看病。有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)出 現(xiàn)多種抗菌素聯(lián)合應用、頻繁更換抗菌素現(xiàn)象。如，前后3-4天，換 了 4種抗菌素（先鋒、菌必治、阿奇、

12、丁卡），還有雙黃連、炎虎寧 兩種作用接近的中藥注射劑聯(lián)合應用，且不說藥效大小，僅安全性就 值得注意。還有一個病人用藥更是亂得看不來治什么病，大量、超量、 不合理配伍用藥比比皆是。我見過有人拿著48味的口服中藥方來抓 藥，市醫(yī)院醫(yī)生看后問是給人吃的，還是給牛吃的！我想這種現(xiàn)象在 傅愛門診倒能想得通，在咱們正規(guī)醫(yī)院，大夫不懂用藥原則有點讓人 匪夷所思，弄笑話。這其中隱藏著問題，為湊費用？ ！如果是，要堅 決打擊。當然實現(xiàn)這樣的目的少不了有專干幫忙（警告）。另外，診 斷不合理。表現(xiàn)在，出院診斷有高血壓，主訴病人否認高血壓史、四 項.生理指征記錄血壓正常，病程中也無相關記錄，更無相關處置措施。 那么診

13、斷是怎么來的？這是一個實例，類似有診斷無治療，有治療無 診斷，無記錄多得是。不是診斷用藥準確的問題，純屬亂用、濫檢查 的問題。這些問題誰檢查，誰把關。有人說，院長讓我只管合療，病 歷審核、質量把關有業(yè)務組長，那么這就是業(yè)務組長的水平？合療把 關替得是醫(yī)院把關，扣了損失在醫(yī)院，替群眾把關，防止少數(shù)人套取 基金損害群眾利益。如果代表了真實水平，則直接損害患者利益，害 群眾多花錢，甚至影響健康，對人生命不負責。還有處置不合理，出 院時還執(zhí)行的是一級護理。試想，一級護理的要求是什么？半小時查 看一次病人。這樣的病人你敢讓岀院嗎？是疏忽還是為多收費，總之 是不應該出現(xiàn)的。給大家強調這些，目的是要讓大家在

14、病歷審核中注 意這些問題，糾正問題，不要讓同樣的問題反復岀現(xiàn)，替患者更替醫(yī) 院把好關。五要審病歷的規(guī)范性。所謂規(guī)范就是符合制度的要求，按程序性 操作的一種行為。病歷審核做到了 “及時、完整、合理、合乎邏輯” 也就基木達到了規(guī)范的要求。但規(guī)范性包含了更多的東西，有我們想 到的，還有未想到的。規(guī)范病歷書寫就是要完完全全按病歷書寫規(guī) 范操作，按合療管理要求執(zhí)行。我們所講的審核病歷的規(guī)范性，就 是要按要求審核和管理病歷，不岀現(xiàn)違規(guī)的行為，讓人想不通的東酋。 我想病歷規(guī)范應抓好，1、書寫規(guī)范。病歷不是書法，寫病歷要字跡 清楚，用語要規(guī)范，內容要詳細、完整。2、診療規(guī)范。醫(yī)生診斷要 有依據(jù)，下診斷要準確，

15、用藥檢查要合病理，也要合情理。病程記錄 要能反映疾病，反映出診療思想和治療方法。3、管理規(guī)范。遵守用 藥原則，能用低檔不用高檔，能減少的檢查盡量減少。自費用藥符合 10%規(guī)定，一般病出院帶藥不超3天。4、無執(zhí)業(yè)資格者不能獨立從事 診療工作、跨專業(yè)執(zhí)業(yè)，禁止超范圍執(zhí)業(yè)，執(zhí)業(yè)規(guī)范。.書寫病歷。實習進修人員書寫病歷或病程必須有執(zhí)業(yè)助理以上人員簽 名。絕不能再出現(xiàn)專職病歷書寫員，或使用病歷樣板。這就是病歷規(guī) 范所要重視的基本內容。另外，在病歷審核外，要加強收費行為的規(guī) 范。防止出現(xiàn)多收費、重復收費、不應收費的項目收費。如醫(yī)囑取消 仍收費。收費項目要與醫(yī)囑名稱相一致，新開展的項目未經(jīng)物價審批 的不能列入合療報銷掛靠收費。盡量保持收費價格的統(tǒng)一，不要出現(xiàn) 同一項目不同價，甚至同一病