抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用課件

1、抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用1抗血小板藥和抗凝藥的抗血小板藥和抗凝藥的 臨床合理應(yīng)用臨床合理應(yīng)用抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用2前 言抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用3動(dòng)脈粥樣硬化血栓病動(dòng)脈粥樣硬化血栓病世界上首位死亡原因世界上首位死亡原因* *動(dòng)脈硬化血栓病動(dòng)脈硬化血栓病( (血管性疾病血管性疾病) )感染性疾病感染性疾病肺部疾病肺部疾病癌癥癌癥暴力死亡暴力死亡愛滋病愛滋病0 02 24 46 68 81010121214141616世界世界8 8個(gè)發(fā)達(dá)和發(fā)展中地區(qū)個(gè)發(fā)達(dá)和發(fā)展中地區(qū)抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用4動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成具具共同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程共

2、同病理基礎(chǔ)的進(jìn)展性過程正常正常脂肪條紋脂肪條紋纖維斑塊纖維斑塊 粥樣硬化斑塊粥樣硬化斑塊斑塊破潰斑塊破潰/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中風(fēng)缺血性中風(fēng)/tia 危重的危重的下肢缺血下肢缺血臨床無癥狀臨床無癥狀心血管死亡心血管死亡年齡增長年齡增長穩(wěn)定性心絞痛穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行間歇性跛行不穩(wěn)定性不穩(wěn)定性心絞痛心絞痛acs抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用5動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化與與血栓形成血栓形成fuster v et al nejm 1992;326:310318davies mj et al circulation 1990;82(suppl ii):ii38, ii

3、46附壁附壁血栓血栓(如如tia/ua)脂質(zhì)池脂質(zhì)池巨噬細(xì)胞巨噬細(xì)胞內(nèi)部內(nèi)部 張力張力外部切變力外部切變力裂隙裂隙大裂隙大裂隙小裂隙小裂隙阻塞性血栓阻塞性血栓( (如如is/mi)is/mi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊動(dòng)脈粥樣硬化斑塊斑塊破裂斑塊破裂血栓血栓抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用6動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成和微動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成和微循環(huán)循環(huán)adapted from: topol ej, yadav js. circulation 2000; 101: 57080, and falk e et al. circulation 1995; 92: 65771.斑塊破裂斑塊破裂微血管阻塞微血管阻塞栓子形

4、成栓子形成冠脈微栓塞冠脈微栓塞腦血管微栓塞腦血管微栓塞抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用7動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的主要臨床表現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成的主要臨床表現(xiàn)抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用8血栓形成有三個(gè)主要因素：血管壁改變（內(nèi)皮細(xì)胞損傷、抗栓功能減弱）血液成分改變（血小板活化、凝血因子激活、纖維蛋白形成）血流改變（血流緩慢、停滯、漩渦形成）抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用9 血栓形成 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊及其表面損傷 血管內(nèi)膜下基底膠原纖維暴露血小板黏附、聚集、釋放反應(yīng) 激活凝血系統(tǒng)血栓形成 抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用10一、抗血小板藥物進(jìn)展抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用11日益增多的證

5、據(jù)表明，血小板在動(dòng)脈硬日益增多的證據(jù)表明，血小板在動(dòng)脈硬化的發(fā)病、血栓形成（尤其是動(dòng)脈血栓）化的發(fā)病、血栓形成（尤其是動(dòng)脈血栓）過程中起重要作用過程中起重要作用抗血小板藥可延長血栓性疾病患者縮短抗血小板藥可延長血栓性疾病患者縮短了的血小板生存期，在動(dòng)脈粥樣硬化的了的血小板生存期，在動(dòng)脈粥樣硬化的抗栓療法中居重要地位其療效已得到國抗栓療法中居重要地位其療效已得到國際各中心大量臨床肯定。際各中心大量臨床肯定。 抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用12（一）血小板在血栓形成中的（一）血小板在血栓形成中的作用：作用： 1、 血小板聚集血小板聚集第一相聚集第一相聚集：血小板粘附在異常或損傷：血小板粘附在異常

6、或損傷的內(nèi)皮表面，血小板互相聚集的內(nèi)皮表面，血小板互相聚集第二相聚集第二相聚集：第一相聚集后血小板釋放：第一相聚集后血小板釋放adp使更多的血小板發(fā)生更致密的聚集使更多的血小板發(fā)生更致密的聚集形成牢固不能解聚的團(tuán)塊形成牢固不能解聚的團(tuán)塊 血栓血栓抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用132 2、血栓形成血栓形成 粥樣硬化斑塊、表面糜爛、斑塊破裂粥樣硬化斑塊、表面糜爛、斑塊破裂 血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷 激活血小板激活血小板 血栓形成血栓形成 抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用14已形成的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，表面靡爛及斑塊已形成的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊，表面靡爛及斑塊破裂，使血管損傷，破裂，使血管損傷，激活血小

7、板膜上糖蛋白激活血小板膜上糖蛋白ibib（gpibgpib）受體以）受體以v.wv.w因子為橋梁粘附于內(nèi)皮下膠原纖維上，因子為橋梁粘附于內(nèi)皮下膠原纖維上，同 時(shí) 血 小 板 糖 蛋 白同 時(shí) 血 小 板 糖 蛋 白 b b、 a a形 成 復(fù) 合 物形 成 復(fù) 合 物（gpb/agpb/a）即纖維蛋白原受體，通過纖維）即纖維蛋白原受體，通過纖維蛋白原使鄰近的血小板間發(fā)生聚集、變形，形蛋白原使鄰近的血小板間發(fā)生聚集、變形，形成白色血栓。成白色血栓。血小板膜磷脂在磷脂酶作用下釋放花生四烯酸血小板膜磷脂在磷脂酶作用下釋放花生四烯酸轉(zhuǎn)化為轉(zhuǎn)化為txatxa2 2。以上共同作用促使血小板聚集，。以上共同

8、作用促使血小板聚集，血管收縮，血栓形成。血管收縮，血栓形成。抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用15血管內(nèi)皮損傷血小板凝血酶系統(tǒng)內(nèi)源性5-ht多巴胺腎上腺素內(nèi)源性adp釋放血小板膜糖蛋白ib（gp ib）血小板膜糖蛋白iib iiia形成復(fù)合物（gp iib/iiia）纖維蛋白受體血小板膜磷脂粘附于內(nèi)皮下膠原纖維血小板聚集纖維蛋白原磷脂酶花生四烯酸阿司匹林（）txa2血栓形成潘生丁培達(dá)（）阿司匹林（）血管收縮力抗栓iib/iiia （）激活vwf抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用16（二）抗血小板藥物（二）抗血小板藥物血栓素血栓素 a a2 2 抑制劑抑制劑乙酰水楊酸乙酰水楊酸 (asa)(asa)

9、磷酸二酯酶抑制劑磷酸二酯酶抑制劑潘生丁潘生丁西洛他唑西洛他唑adpadp- -受體拮抗劑受體拮抗劑氯吡格雷（波立維）氯吡格雷（波立維）噻氯匹定（抵克力得）噻氯匹定（抵克力得） 血小板纖維蛋白原受體拮抗劑血小板纖維蛋白原受體拮抗劑 糖蛋白糖蛋白(gp) iib/iiia(gp) iib/iiia阻滯劑阻滯劑阿昔單抗、阿昔單抗、eptifibatideeptifibatide、tirofibantirofiban、integrelinintegrelin、lamifibanlamifiban等等 抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用171 1、血栓素、血栓素 a2 a2 抑制劑抑制劑 抗血小板藥和抗凝

10、藥的臨床合理應(yīng)用18阿司匹林阿司匹林 (aspirin)(aspirin)藥理作用：藥理作用： 抑制血小板的第二相聚集抑制血小板的第二相聚集。 1.抑制環(huán)氧酶，阻礙抑制環(huán)氧酶，阻礙aaaa衍變?yōu)檠茏優(yōu)閠xatxa2 2。 2.2.抑制血小板釋放腎上腺素、膠原、凝血抑制血小板釋放腎上腺素、膠原、凝血酶。酶。 3.3.抑制內(nèi)源性抑制內(nèi)源性adpadp、5-ht5-ht等釋放。等釋放。用法：用法：阿斯匹林：阿斯匹林：50mg300mg q.d.50mg300mg q.d.抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用192、磷酸二酯酶抑制劑 抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用20 藥理作用：藥理作用： 抑制血小板磷

11、酸二脂酶(ac)活性，增高血小 板內(nèi)環(huán)核肝酸含量（camp），增強(qiáng)內(nèi)源性 pgi2而起作用。 抗血栓形成抑制血小板的第一聚集和第二聚 集。 高濃度時(shí)（50mg/ml）可抑制血小板釋放反 應(yīng)。用法：用法：25100g tid抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用21（2）培達(dá)（西洛他唑）抑制各種制聚劑引起的血小板聚集和解聚藥理作用：抑制磷酸二酯酶的活性使camp濃度上升，抑制血小板聚集；比阿司匹林、噻氯匹啶（力抗栓）更強(qiáng)力抑制血小板，并對血小板聚集塊有解離作用抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用22能抑制血小板的二相聚集，對一相聚集也有抑制作用減少冠脈介入治療后的再狹窄率使血管平滑肌細(xì)胞camp濃度上升，

12、使血管擴(kuò)張?jiān)黾幽┥覄?dòng)脈的血流量用法：50mg bid抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用233、adp-受體拮抗劑 抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用24（1 1）、）、噻氯匹定噻氯匹定 ( (ticlopidine)ticlopidine) ( (抵克立得抵克立得 力抗栓力抗栓) )藥理作用藥理作用： adp誘導(dǎo)血小板膜上gpiib/iiia受體 與纖維蛋白結(jié)合部位的暴露結(jié)合 血小板聚集 （一）抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用25 adpadp介導(dǎo)介導(dǎo)血小板誘導(dǎo)劑（凝血酶活化因子）血小板誘導(dǎo)劑（凝血酶活化因子） 纖纖 （）維蛋白原與血小板維蛋白原與血小板gpiigpiib b/iii/iiia a

13、受體結(jié)合受體結(jié)合 血血小板小板聚集聚集抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用26降低纖維蛋白原與“低親和性”結(jié)合部位的親和力血小板聚集 adp亞型受體介導(dǎo) (抑制) adp 腺苷環(huán)化酶（ac） camp 血小板聚集 用法：用法：力抗栓力抗栓 0.25 bid0.25 bid抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用27（2）、氯吡格雷（氯吡格雷（clopidogrelclopidogrel，波立維）波立維）噻吩吡啶類化合物 , 結(jié)構(gòu)類似噻吩吡啶具有不可逆的血小板抑制作用。藥理作用： 1.抑制adp受體纖維蛋白原與血小板 gpiib/iiia受體結(jié)合 血小板聚集 2. 抑制凝血酶誘導(dǎo)的血小板聚集。 3. 減少有

14、功能的adp受體的數(shù)量對激活的 ac抑制作用camp 血小板聚集抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用28血小板激活通道血小板激活通道血小板抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用29波立維波立維阻斷阻斷adpadp受體受體 抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用30波立維的藥理學(xué)波立維的藥理學(xué)吸收吸收( (口服口服): ): 快速，不受食物或者抗酸藥物影響快速，不受食物或者抗酸藥物影響代謝代謝: : 快速肝臟代謝快速肝臟代謝半衰期半衰期: 8: 8小時(shí)小時(shí) ( (但對于血小板具有不可逆的抑制效但對于血小板具有不可逆的抑制效果，血小板的壽命大約為果，血小板的壽命大約為7 710 10 天天) )排泄排泄: 5 :

15、 5 天后天后 50%50%出現(xiàn)在尿中，出現(xiàn)在尿中， 46%46%通過大便通過大便標(biāo)準(zhǔn)劑量標(biāo)準(zhǔn)劑量: 75 mg: 75 mg每天一次每天一次 負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量300 mg 300 mg 能快速起作用能快速起作用3 3小時(shí)內(nèi)提供全部的抗血小板效果小時(shí)內(nèi)提供全部的抗血小板效果1. jarvis b, simpson k. drugs 2000; 60: 34777.抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用31波立維的藥理學(xué)波立維的藥理學(xué) 波立維與心血管病人任何經(jīng)常處方藥物沒有明波立維與心血管病人任何經(jīng)常處方藥物沒有明顯的不良藥物顯的不良藥物- -藥物相互作用藥物相互作用; ; 在同時(shí)服用其他藥物的病人，

16、波立維超過阿司在同時(shí)服用其他藥物的病人，波立維超過阿司匹林的好處依然維持匹林的好處依然維持當(dāng)與其他抗血栓藥物當(dāng)與其他抗血栓藥物( (華法林、肝素等華法林、肝素等) )同時(shí)應(yīng)同時(shí)應(yīng)用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意用時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意1. jarvis b, simpson k. drugs 2000; 60: 34777.抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用32氯吡格雷75mg最佳的抗血小板劑量n=20n=20n=21n=30n=21n=11n=22n=20n=20n=19n=24n=19n=17n=20第第7天天第第28天天氯吡格雷氯吡格雷安慰劑安慰劑10 mg25 mg50 mg75 mg100 mg 250 mg b

17、.i.d.-20-100102030405060平均平均i i抑制抑制 % % 血小板聚集噻氯匹定噻氯匹定抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用33負(fù)荷量氯吡格雷在負(fù)荷量氯吡格雷在3 3內(nèi)提供快速和全部抗血內(nèi)提供快速和全部抗血小板效果小板效果1 11. data on file, sanofi-synthlabo, 1999, internal report pdy 3494.100-200204060801.536242748時(shí)間時(shí)間 (小時(shí)小時(shí))平均抑制平均抑制 (%)(%)氯吡格雷氯吡格雷75 mg氯吡格雷氯吡格雷300 mg*與氯吡格雷 75 mg比較，*p 0.002 (n = 20/組)

18、*健康志愿者抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用34血小板血小板 粘附蛋白（纖維蛋白原、因子viii（vwf） 血小血小板板 橋聯(lián)作用 粘附蛋白 纖維蛋白原 誘導(dǎo)劑血小板 激 活 血小板膜暴露纖維蛋白原受體 gpiib/iiia 血小板聚集抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用35（1 1）gpiigpiib b/iii/iiia a單克隆抗體單克隆抗體abciximab（cte3fab，商品名，商品名reopro）重組鼠重組鼠人嵌合抗體，人嵌合抗體，藥理作用藥理作用： 特異地阻斷纖維蛋白原介導(dǎo)的血小板聚集，特異地阻斷纖維蛋白原介導(dǎo)的血小板聚集， 延長出血時(shí)間，減輕血栓重量，延長血管堵延長出血時(shí)間，減輕

19、血栓重量，延長血管堵 塞時(shí)間。塞時(shí)間。 對心率、血壓及血小板沒有明顯影響。對心率、血壓及血小板沒有明顯影響。 可減輕可減輕ptca后死亡率、心梗發(fā)生率和需要后死亡率、心梗發(fā)生率和需要 再次血管再通手術(shù)發(fā)生率。再次血管再通手術(shù)發(fā)生率。抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用36（2）rgd多肽 粘附蛋白纖維蛋白原粘附蛋白纖維蛋白原vwfvwf等分子中含有精等分子中含有精氨酸氨酸甘氨酸甘氨酸門冬氨酸（門冬氨酸（rgdrgd）三肽序）三肽序列。列。血小板膜血小板膜gpb/agpb/a受體含有與受體含有與rdgrdg三肽三肽結(jié)合的位點(diǎn)，因此含有結(jié)合的位點(diǎn)，因此含有rdgrdg三肽序列的多三肽序列的多肽，均能抑

20、制肽，均能抑制纖維蛋白原與血小板纖維蛋白原與血小板gpb/agpb/a的結(jié)合的結(jié)合 ，使血小板聚集減少。，使血小板聚集減少。抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用37（3 3）integrelinintegrelin環(huán)狀環(huán)狀7 7肽，與血小板肽，與血小板gpb/agpb/a的有特異性結(jié)合，的有特異性結(jié)合，抑制纖維蛋白原與抑制纖維蛋白原與gpb/agpb/a，從而抑制血小，從而抑制血小板聚集反應(yīng)。板聚集反應(yīng)。 特點(diǎn)：特點(diǎn)： 1.1.生物半衰期短（約生物半衰期短（約1010分）停藥后作用消失分）停藥后作用消失快快 2.1mg/kg/min2.1mg/kg/min可抑制血小板聚集反應(yīng)，減少可抑制血小板聚集

21、反應(yīng)，減少 患者進(jìn)行患者進(jìn)行ptcaptca術(shù)后心臟缺血性并發(fā)癥。術(shù)后心臟缺血性并發(fā)癥?？寡“逅幒涂鼓幍呐R床合理應(yīng)用38 （4）eptifibatide選擇性地抑制gpiib/iiia受體半衰期短，停藥后血小板抑制作用2-4小時(shí)消失抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用39 （5 5）tirofibantirofiban（非肽類）（非肽類）分子中含有可以被受體識別的類似分子中含有可以被受體識別的類似rgdrgd序列的結(jié)構(gòu)，序列的結(jié)構(gòu)，無免疫原性，無免疫原性，靜脈用起效非常快，半衰期短，和靜脈用起效非?？欤胨テ诙?，和出血時(shí)間呈劑量依賴關(guān)系。出血時(shí)間呈劑量依賴關(guān)系。抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用

22、40（6） lamifiban合成的非肽類選擇性gpiib/iiia受體 拮抗劑，半衰期約4小時(shí)抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用41 抗血小板藥物分類及作用的優(yōu)缺點(diǎn)抗血小板藥物分類及作用的優(yōu)缺點(diǎn) 損傷 血小板黏附 激活 抗凝血酶 阿司匹林 (1) 磷酸二酯酶 （pde） 花生四烯酸 西洛他唑，雙嘧達(dá)莫（2） 噻氯匹啶（3） atp camp 5amp txa2 腺苷酸環(huán)化酶 凝血酶 膠原 腎上腺素 adp （+） gpb/a 激活 噻氯匹啶、 lloprost 抗凝血酶 gpb/a 抑制劑（abcixmab)（4） 血小板聚集 血栓形成抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用42常用幾種抗血小板藥物作

23、用優(yōu)缺點(diǎn)阿司匹林 噻氯匹定 西洛他唑抑制環(huán)氧化酶活性 抑制adp誘導(dǎo)的 抑制磷酸二酯酶活性， 血小板聚集能 使camp ，強(qiáng)力抑制血txa2 6gpf12 激活腺苷酸環(huán)化酶 小板聚集，明確的血管 擴(kuò)張作用，平滑肌細(xì)胞增 殖抑制作用唯一證實(shí)能降低心腦 許多實(shí)驗(yàn)證實(shí)其 療效優(yōu)于asa血管病發(fā)生率和死亡率 療效優(yōu)于asa應(yīng)用前景廣泛的首選抗 阿司匹林不能耐受 周圍血管病首選 時(shí)的選用藥物有消炎作用 激活纖溶活性，fg 降tg胃腸道反應(yīng)，出血 中性粒細(xì)胞，血小板 頭痛，心悸血小板藥，也是基礎(chǔ)藥抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用43結(jié)論結(jié)論 所有危險(xiǎn)病人都應(yīng)該考慮常規(guī)長期抗血小板治療所有危險(xiǎn)病人都應(yīng)該考慮

24、常規(guī)長期抗血小板治療廣泛高危病人抗血小板治療可降低嚴(yán)重血管事件廣泛高危病人抗血小板治療可降低嚴(yán)重血管事件: :急性腦卒中和急性心肌梗死急性腦卒中和急性心肌梗死 ( (mimi) )先前的腦卒中先前的腦卒中/ /短暫腦缺血發(fā)作和先前的心肌梗死短暫腦缺血發(fā)作和先前的心肌梗死冠狀動(dòng)脈疾病冠狀動(dòng)脈疾病 ( (如不穩(wěn)定性心絞痛、心衰如不穩(wěn)定性心絞痛、心衰) )外周動(dòng)脈疾病外周動(dòng)脈疾病 ( (如間歇跛行如間歇跛行) )栓塞高危栓塞高危 ( (如房顫如房顫) )其他高度危險(xiǎn)因素其他高度危險(xiǎn)因素 ( (如糖尿病如糖尿病) )1 11. antithrombotic trialists collaboratio

25、n. bmj 2002; 324: 7186. 2. braunwald e et al. j am coll cardiol 2000; 36: 9701062. 3. bertrand me et al. eur heart j 2000; 21: 140632. 抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用44結(jié)論結(jié)論 長期使用低劑量阿司匹林長期使用低劑量阿司匹林 (75(75150 mg /150 mg /天天) ) 與較高劑量的阿與較高劑量的阿司匹林一樣有效司匹林一樣有效1 1 adpadp受體拮抗劑（抵克力得和波立維）是唯一已經(jīng)顯示優(yōu)于受體拮抗劑（抵克力得和波立維）是唯一已經(jīng)顯示優(yōu)于阿司匹林的

26、抗血小板制劑阿司匹林的抗血小板制劑1,2 1,2 在阿司匹林的基礎(chǔ)上加用第二個(gè)抗血小板藥物在阿司匹林的基礎(chǔ)上加用第二個(gè)抗血小板藥物 ( (如如氯吡格氯吡格雷雷* * 或一種或一種 gpiib/iia gpiib/iia 拮抗劑拮抗劑) )帶來帶來額外額外的的更多更多獲益獲益1 11. antithrombotic trialists collaboration. bmj 2002; 324: 7186. 2. antiplatelet trialists collaboration. bmj 1994; 308: 81106. 3. the cure trial investigators.

27、n engl j med 2001; 345: 494502. 抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用45二、 抗凝藥物進(jìn)展抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用46（一）凝血酶間接抑制劑1、肝素heparin改變抗凝血酶iii的構(gòu)造抑制凝血因子iiai、xa、xa抑制凝血酶的生成和活性 用法：500u或70u/kg，使aptt維持在正常值1.5-2.0倍抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用472、低分子肝素（ lmwh)（low molecular weight haparins)抗凝血因子xa活性，抑制凝血酶的生成抗xa活性作用強(qiáng)，生物利用度高，半衰期長，出血少不必檢測aptt抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用48 藥 物速避凝（速避林）優(yōu)點(diǎn)：1、從普通肝素中提取的精華成分，含 鈣鹽，首先應(yīng)用于臨床并獲得臨床 療效驗(yàn)證 2、平均分子量4500道爾頓，窄譜 3、心功能不全時(shí)須限鈉，對mi、ua (unstable angina)時(shí)鈣鹽有利抗血小板藥和抗凝藥的臨床合理應(yīng)用494、慢性腎病長期血透病人，往往有高鈉低鈣，因此速避凝更有利5、鈣鹽注射部位不疼痛，鈉鹽疼痛較劇烈6、不含防腐劑7、抗xa因子、抗iia因子比值（3.2 ：1）具有更大的抗血栓形成作