冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病1

1、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈示意圖冠狀動(dòng)脈示意圖冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病概述概述 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使管腔狹窄或閉塞，導(dǎo)致心肌缺血、缺氧、壞死。與導(dǎo)致心肌缺血、缺氧、壞死。與冠脈功冠脈功能性疾病能性疾病一起統(tǒng)稱一起統(tǒng)稱缺血性心臟病缺血性心臟病。主要。主要表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗塞。發(fā)病率高，表現(xiàn)為心絞痛、心肌梗塞。發(fā)病率高，危害極大危害極大分分 型（型（1979）無癥狀性心肌缺血無癥狀性心肌缺血 無癥狀，診斷應(yīng)特別慎重?zé)o癥狀，診斷應(yīng)特別慎重心絞痛型心絞痛型 包括慢性穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型包括慢性穩(wěn)定型和不穩(wěn)定型心肌梗死型

2、心肌梗死型 分為分為q q波型和無波型和無q q型；型； stst段抬高型和段抬高型和stst段不抬高型段不抬高型缺血性心肌病缺血性心肌病心力衰竭及心律失學(xué)，診斷應(yīng)心力衰竭及心律失學(xué)，診斷應(yīng)慎重慎重猝死型猝死型 原發(fā)性心臟驟停原發(fā)性心臟驟停新近分型新近分型1.急性冠脈綜合征（急性冠脈綜合征（acs）：）： ua、stemi、stemi。2.慢性冠脈病（慢性冠脈?。╟ad or cis）：）： sa、x syndrome、 silent myocardial ischemia、 ischemic cardiomyopathy心室重構(gòu)心室重構(gòu)心律失常、心肌缺失心律失常、心肌缺失心肌梗塞心肌梗塞動(dòng)脈

3、粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬化冠脈血栓形成冠脈血栓形成冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的演冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的演變過程變過程心絞痛（心肌缺血）發(fā)病機(jī)理心絞痛（心肌缺血）發(fā)病機(jī)理心肌供血減少：心肌供血減少： 固定狹窄、痙攣、血栓形成固定狹窄、痙攣、血栓形成心肌耗氧增加：心肌耗氧增加： 常用指標(biāo)：心率常用指標(biāo)：心率收縮壓收縮壓病理解剖和病理生理病理解剖和病理生理至少一支冠脈主支狹窄至少一支冠脈主支狹窄75%75%以上（截面積）以上（截面積）心絞痛發(fā)作前心絞痛發(fā)作前 心臟、肺順應(yīng)性降低心臟、肺順應(yīng)性降低心絞痛發(fā)作時(shí)心絞痛發(fā)作時(shí) 左室收縮、舒張功能降低左室收縮、舒張功能降低 心肌電生理異常：心律失常心肌電生理異常

4、：心律失常 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)癥狀癥狀：發(fā)作性胸痛：發(fā)作性胸痛其特征：其特征： （一）（一）部位部位： 胸骨后或心前區(qū)，范圍大，胸骨后或心前區(qū)，范圍大， 放射至頸、肩、左臂尺側(cè)等。放射至頸、肩、左臂尺側(cè)等。 （二）（二）性質(zhì)性質(zhì)： 壓迫感、緊縮感、燒灼感、壓迫感、緊縮感、燒灼感、 悶痛等悶痛等（三）（三）誘因誘因： 體力活動(dòng)、激動(dòng)、飽食、體力活動(dòng)、激動(dòng)、飽食、 寒冷、吸煙等寒冷、吸煙等（四）（四）持續(xù)時(shí)間及緩解方式持續(xù)時(shí)間及緩解方式： 持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含化持續(xù)數(shù)分鐘，休息或含化 硝酸甘油可迅速緩解硝酸甘油可迅速緩解 體征體征 常無特殊，可有常無特殊，可有s4s4，雜音，雜音，bpbp增高增高j

5、acc 1999; 33, 7:2092-2197circulation 1999;99:2829-2848objectivesclinical assessmentstress testingtreatmentpatient follow uplocation 實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（1）x x線線：無異常或心臟長(zhǎng)大、肺淤血：無異常或心臟長(zhǎng)大、肺淤血心電圖心電圖：（一）靜息心電圖：常正常，可有（一）靜息心電圖：常正常，可有st-tst-t改改 變及心律失常變及心律失常（二）發(fā)作時(shí)心電圖（二）發(fā)作時(shí)心電圖stst段及段及t t波缺血性改變波缺血性改變實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（實(shí)驗(yàn)室和其他檢

6、查（2）（三）心電圖負(fù)荷試驗(yàn)（三）心電圖負(fù)荷試驗(yàn)原理原理：增加心肌耗氧量誘發(fā)心肌缺血：增加心肌耗氧量誘發(fā)心肌缺血方法方法：活動(dòng)平板、踏車、二級(jí)梯、心房調(diào)搏等：活動(dòng)平板、踏車、二級(jí)梯、心房調(diào)搏等判斷標(biāo)準(zhǔn)判斷標(biāo)準(zhǔn)：出現(xiàn)典型心絞痛或：出現(xiàn)典型心絞痛或/ /及典型心肌缺血及典型心肌缺血心電圖改變心電圖改變實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（3）（四）心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)（四）心電圖連續(xù)監(jiān)測(cè)（holter）診斷診斷 價(jià)值有限價(jià)值有限 放射性核素放射性核素：心肌顯像、負(fù)荷試驗(yàn)、心：心肌顯像、負(fù)荷試驗(yàn)、心 功能測(cè)定。假陽性率較高功能測(cè)定。假陽性率較高實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（實(shí)驗(yàn)室和其他檢查（4）冠狀動(dòng)脈造影冠狀動(dòng)脈造影

7、：為冠心病診斷的：為冠心病診斷的“金標(biāo)金標(biāo)準(zhǔn)準(zhǔn)”，管腔直徑，管腔直徑狹窄狹窄7075%以上。以上。左室造影了解舒縮功能左室造影了解舒縮功能 適應(yīng)癥：（適應(yīng)癥：（1 1）明確診斷）明確診斷 (2) (2) 判定病情以指導(dǎo)治療判定病情以指導(dǎo)治療 （介入、手術(shù)）（介入、手術(shù)）其他其他：血管內(nèi)超聲，血管內(nèi)窺鏡：血管內(nèi)超聲，血管內(nèi)窺鏡診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷癥狀、易患因素、心肌缺血證據(jù)癥狀、易患因素、心肌缺血證據(jù), ,必要時(shí)冠脈造影必要時(shí)冠脈造影排除其他原因的心絞痛排除其他原因的心絞痛如主動(dòng)脈瓣疾病、心肌病等如主動(dòng)脈瓣疾病、心肌病等心絞痛的鑒別診斷心絞痛的鑒別診斷（一）心臟神經(jīng)官能癥（一）心臟神經(jīng)官

8、能癥（二）急性心肌梗塞（二）急性心肌梗塞（三）其他疾病的心絞痛（三）其他疾病的心絞痛（四）肋間神經(jīng)痛（四）肋間神經(jīng)痛（五）其他：消化道疾病、頸椎病、膈疝、（五）其他：消化道疾病、頸椎病、膈疝、 帶狀皰疹、肺及胸膜疾病、胸壁疾病等帶狀皰疹、肺及胸膜疾病、胸壁疾病等心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí)(ccs)i 級(jí)級(jí)：一般活動(dòng)不受限，很劇烈活動(dòng)時(shí)心絞痛：一般活動(dòng)不受限，很劇烈活動(dòng)時(shí)心絞痛ii級(jí)級(jí)：一般體力活動(dòng)輕度受限：一般體力活動(dòng)輕度受限iii級(jí)級(jí)： 活動(dòng)明顯受限，步行活動(dòng)明顯受限，步行12個(gè)街區(qū)，個(gè)街區(qū)， 一層樓即發(fā)生心絞痛一層樓即發(fā)生心絞痛iv級(jí)級(jí)：一切體力活動(dòng)甚至休息時(shí)均可有心絞：一切體力

9、活動(dòng)甚至休息時(shí)均可有心絞痛痛治療原則治療原則抗心肌缺血：（抗心肌缺血：（1 1）增加血供）增加血供 （2 2）減少耗氧）減少耗氧 預(yù)防并發(fā)癥：預(yù)防并發(fā)癥： 糾正各種冠心病危險(xiǎn)因素糾正各種冠心病危險(xiǎn)因素 阿司匹林等抗血小板聚集阿司匹林等抗血小板聚集 肝素、華法林等抗凝劑肝素、華法林等抗凝劑 -受體阻滯劑、調(diào)脂受體阻滯劑、調(diào)脂 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑抗心肌缺血治療（抗心肌缺血治療（1）一、發(fā)作時(shí)一、發(fā)作時(shí) 休息、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、吸氧、速效硝酸鹽（舌下休息、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、吸氧、速效硝酸鹽（舌下含化或靜滴硝酸甘油）含化或靜滴硝酸甘油） 二、緩解期二、緩解期 （一）（一）去除或控制誘因，

10、如感染、發(fā)熱、貧血、去除或控制誘因，如感染、發(fā)熱、貧血、焦慮、控制血壓焦慮、控制血壓 （二）硝酸鹽制劑：常規(guī)使用，常用藥物包括消（二）硝酸鹽制劑：常規(guī)使用，常用藥物包括消心痛、異樂定心痛、異樂定抗心肌缺血治療（抗心肌缺血治療（2）（三）（三）-受體阻滯劑受體阻滯劑 顯著降低心肌耗氧量顯著降低心肌耗氧量 常用藥：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛常用藥：普萘洛爾、阿替洛爾、美托洛 爾、比索洛爾爾、比索洛爾 注意事項(xiàng)：小劑量開始，不能突然停藥注意事項(xiàng)：小劑量開始，不能突然停藥 禁忌癥：心衰、哮喘、緩慢性心律失常禁忌癥：心衰、哮喘、緩慢性心律失常 抗心肌缺血治療（抗心肌缺血治療（3）（四）鈣通道阻滯劑（四）

11、鈣通道阻滯劑 擴(kuò)張冠脈，增加血供，非二氫吡啶擴(kuò)張冠脈，增加血供，非二氫吡啶 類降低耗氧量類降低耗氧量 常用藥：維拉帕米、地爾硫卓、波依定常用藥：維拉帕米、地爾硫卓、波依定 注意事項(xiàng)：避免使用短效二氫吡啶類（注意事項(xiàng)：避免使用短效二氫吡啶類（ 硝苯地平）硝苯地平）（五）曲美他嗪（五）曲美他嗪抗心肌缺血治療（抗心肌缺血治療（4）（六）調(diào)脂（六）調(diào)脂*（七）中醫(yī)中藥：活血化淤法、芳香溫通法（七）中醫(yī)中藥：活血化淤法、芳香溫通法（八）外科手術(shù)治療（八）外科手術(shù)治療 冠狀動(dòng)脈搭手術(shù)冠狀動(dòng)脈搭手術(shù) （coronary artery bypass graft, cabg)（九）（九）ptca及其他介入治療及

12、其他介入治療（十）其他：高壓氧、體外反搏、改善心（十）其他：高壓氧、體外反搏、改善心 肌肌代謝藥物代謝藥物預(yù)防并發(fā)癥的措施預(yù)防并發(fā)癥的措施l糾正各種危險(xiǎn)因素糾正各種危險(xiǎn)因素l防治血栓的治療防治血栓的治療 常規(guī)應(yīng)用阿司匹林常規(guī)應(yīng)用阿司匹林 其它抗血小板制劑其它抗血小板制劑 抗凝治療：肝素、低分子肝素、華法令抗凝治療：肝素、低分子肝素、華法令l血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑l-受體阻滯劑受體阻滯劑lhmgcoa還原酶抑制劑還原酶抑制劑冠心病心絞痛常規(guī)藥物治療冠心病心絞痛常規(guī)藥物治療l阿司匹林阿司匹林l硝酸鹽硝酸鹽l-受體阻滯劑受體阻滯劑l降壓藥（降壓藥（aeci）l降脂藥（降脂藥（h

13、mgcoa還原酶抑制劑）還原酶抑制劑）l鈣拮抗劑（非二氫吡啶類，用鈣拮抗劑（非二氫吡啶類，用-阻滯阻滯劑基礎(chǔ)上加用長(zhǎng)效二氫吡啶類）劑基礎(chǔ)上加用長(zhǎng)效二氫吡啶類）冠心病心絞痛治療要點(diǎn)冠心病心絞痛治療要點(diǎn)a aspirin & anti-anginals 阿司匹林阿司匹林 抗心絞痛抗心絞痛b -blocker & blood pressure - -阻滯劑阻滯劑 控制血壓控制血壓c cholesterol & cigarettes 降膽固醇降膽固醇 戒煙戒煙d diet & diabetes 飲食治療飲食治療 控制糖尿病控制糖尿病e education & e

14、xercise 教育教育 運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome) 共同的機(jī)理共同的機(jī)理 為粥樣硬化斑塊破裂，凝血過程為粥樣硬化斑塊破裂，凝血過程激活，血小板粘附、激活、聚集，形激活，血小板粘附、激活、聚集，形成血栓。血栓可自溶，可反復(fù)形成成血栓。血栓可自溶，可反復(fù)形成急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征(acute coronary syndrome)分為分為 st段抬高的段抬高的acs（ stemi） st段不抬高的段不抬高的acs 包括包括: 非非st段抬高的心肌梗塞段抬高的心肌梗塞 （nstemi） 不穩(wěn)定性心絞痛（不穩(wěn)定性心絞痛（ua ）急性冠脈

15、綜合征病病 例例l男，男，75歲，因活動(dòng)后氣促，伴胸部壓迫歲，因活動(dòng)后氣促，伴胸部壓迫感感2年，胸痛年，胸痛1+小時(shí)入院小時(shí)入院l過去體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，血甘油三酯升過去體檢發(fā)現(xiàn)血壓升高，血甘油三酯升高，長(zhǎng)期服用降壓藥（硝苯地平）和降高，長(zhǎng)期服用降壓藥（硝苯地平）和降脂藥；吸煙，脂藥；吸煙，20支支/日日l入院時(shí)查體，入院時(shí)查體，t 36.8、 p 76次次/分、分、r 24次次/分、分、bp 80/50mmhg ；心界無擴(kuò)大，心；心界無擴(kuò)大，心律齊，未聞及雜音；雙下肺少許濕啰音律齊，未聞及雜音；雙下肺少許濕啰音 ，雙下肢無水腫雙下肢無水腫圖圖a 入院當(dāng)時(shí)的心電圖入院當(dāng)時(shí)的心電圖圖圖b 入院后入

16、院后6小時(shí)的心電圖小時(shí)的心電圖實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查ck 250123463181601ctni 99.5ng/ml（0-0.015） 問問 題題l診斷？診斷？l如何處理？如何處理？急性心肌梗塞（急性心肌梗塞（ami）概述：心肌嚴(yán)重持久缺血，致缺血性壞死病概述：心肌嚴(yán)重持久缺血，致缺血性壞死病因及發(fā)病機(jī)理：管腔嚴(yán)重狹窄，側(cè)枝循環(huán)未因及發(fā)病機(jī)理：管腔嚴(yán)重狹窄，側(cè)枝循環(huán)未建立，以下情況使血供進(jìn)一步減少。主要是建立，以下情況使血供進(jìn)一步減少。主要是斑塊破裂，血栓形成，致長(zhǎng)時(shí)間完全閉塞斑塊破裂，血栓形成，致長(zhǎng)時(shí)間完全閉塞pathology of miunstable plaqueplaque ruptu

17、remyocadium necrosisheavy thrombi癥癥 狀狀胸痛：與心絞痛比較，劇烈，持續(xù)時(shí)胸痛：與心絞痛比較，劇烈，持續(xù)時(shí) 間長(zhǎng)，無誘因等間長(zhǎng)，無誘因等 全身癥狀：發(fā)熱；全身癥狀：發(fā)熱；24-48小時(shí)后多見，小時(shí)后多見， 持續(xù)一周持續(xù)一周胃腸道癥狀胃腸道癥狀心律失常：心律失常：75-95%，室性多見，其次室性多見，其次 為為avbavb，可有房顫、房速，可有房顫、房速低血壓、休克：疼痛時(shí)低血壓常見，低血壓、休克：疼痛時(shí)低血壓常見， 休克，休克，20%20%心力衰竭：心力衰竭：32-48%，急性左心衰急性左心衰癥癥 狀狀體體 征征心臟體征：心界大、心率快、奔馬律、心臟體征：心界

18、大、心率快、奔馬律、心包摩擦音等心包摩擦音等血壓：降低血壓：降低實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室及其他檢查一、心電圖一、心電圖（一）特征性改變（一）特征性改變（二）演變過程（二）演變過程（三）定位和范圍（三）定位和范圍二、心電向量圖二、心電向量圖三、放射性核素檢查三、放射性核素檢查四、超聲心動(dòng)圖四、超聲心動(dòng)圖六、血液檢查六、血液檢查白細(xì)胞白細(xì)胞 ，中性粒細(xì)胞，中性粒細(xì)胞 ，嗜酸，嗜酸 ，srsr心肌酶顯著升高，動(dòng)態(tài)演變心肌酶顯著升高，動(dòng)態(tài)演變血血troponin t, troponin i, , 血尿肌紅蛋白升高血尿肌紅蛋白升高實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（實(shí)驗(yàn)室及其他檢查（2）診診 斷斷l(xiāng)典型癥狀、典型心電圖表現(xiàn)

19、、心肌壞死典型癥狀、典型心電圖表現(xiàn)、心肌壞死標(biāo)志物陽性三項(xiàng)具備二項(xiàng)即可確診。標(biāo)志物陽性三項(xiàng)具備二項(xiàng)即可確診。l疑診病例應(yīng)暫時(shí)按疑診病例應(yīng)暫時(shí)按ua處理，定時(shí)復(fù)查處理，定時(shí)復(fù)查ecg、心肌壞死標(biāo)志物等。必要時(shí)盡早、心肌壞死標(biāo)志物等。必要時(shí)盡早冠脈造影冠脈造影l(fā)確診后應(yīng)分為確診后應(yīng)分為 st段抬高型心梗段抬高型心梗 非非st段抬高型心梗段抬高型心梗鑒鑒 別別 診診 斷斷l(xiāng)不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛l急性心包炎急性心包炎l急性肺動(dòng)脈栓塞急性肺動(dòng)脈栓塞l急腹癥急腹癥l主動(dòng)脈夾層分離主動(dòng)脈夾層分離并并 發(fā)發(fā) 癥癥l心力衰竭、心律失常、休克心力衰竭、心律失常、休克l乳頭肌功能失調(diào)或斷裂：二尖瓣返流乳頭肌

20、功能失調(diào)或斷裂：二尖瓣返流50%50%，多見于下壁心梗多見于下壁心梗l心臟破裂：心包填塞、室缺、少見心臟破裂：心包填塞、室缺、少見l心室膨脹瘤：又稱室壁瘤心室膨脹瘤：又稱室壁瘤5-20%5-20%l心梗后綜合征：心梗后綜合征：10%10%心包炎、胸膜炎、肺炎心包炎、胸膜炎、肺炎l栓塞：栓塞：1-6%1-6%左室附壁血栓或下肢靜脈血栓左室附壁血栓或下肢靜脈血栓脫落脫落ami的治療的治療l一般治療一般治療l再灌注治療再灌注治療l抗血栓治療抗血栓治療l急性期各種并發(fā)癥的治療急性期各種并發(fā)癥的治療l改善長(zhǎng)期預(yù)后的治療改善長(zhǎng)期預(yù)后的治療l其它其它監(jiān)護(hù)和一般治療監(jiān)護(hù)和一般治療休息休息 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜 抗焦慮抗焦

21、慮吸氧吸氧監(jiān)測(cè)：監(jiān)測(cè)：ecg、hr、bp、酶等酶等護(hù)理：護(hù)理：鎮(zhèn)痛：?jiǎn)岱?、度冷丁、可待因、罌?zhèn)痛：?jiǎn)岱取⒍壤涠?、可待因、罌粟堿、硝酸鹽粟堿、硝酸鹽再灌注治療再灌注治療藥物溶栓治療藥物溶栓治療急診冠脈介入治療急診冠脈介入治療急診冠脈搭橋術(shù)急診冠脈搭橋術(shù)（cabg）溶溶 栓栓 治治 療療適應(yīng)癥：適應(yīng)癥：stst段抬高的段抬高的amiami發(fā)病早期發(fā)病早期 胸痛半小時(shí)以上胸痛半小時(shí)以上 1224小時(shí)內(nèi)小時(shí)內(nèi) stst抬高抬高0.1mv0.1mv以上。以上。禁忌癥：活動(dòng)性出血等禁忌癥：活動(dòng)性出血等副作用或并發(fā)癥：出血副作用或并發(fā)癥：出血 用纖溶酶原激活劑使血栓溶解開通用纖溶酶原激活劑使血栓溶解開通梗塞

22、相關(guān)動(dòng)脈梗塞相關(guān)動(dòng)脈原理：原理：纖溶酶原纖溶酶原 纖溶酶纖溶酶 血栓溶解血栓溶解 冠脈再通冠脈再通 方法：靜脈內(nèi)、冠脈內(nèi)給藥，方法：靜脈內(nèi)、冠脈內(nèi)給藥，藥物：鏈激酶、尿激酶、藥物：鏈激酶、尿激酶、tpa，apsac， scupa溶溶 栓栓 治治 療療急診冠脈介入治療急診冠脈介入治療l直接直接ptca（+）支架支架l開通梗塞相關(guān)動(dòng)脈并去除管腔狹窄開通梗塞相關(guān)動(dòng)脈并去除管腔狹窄l冠脈血流恢復(fù)更好冠脈血流恢復(fù)更好l風(fēng)險(xiǎn)稍大風(fēng)險(xiǎn)稍大l人員及設(shè)備條件要求高人員及設(shè)備條件要求高l特別適合于伴心原性休克及不適合做特別適合于伴心原性休克及不適合做靜脈溶栓治療的病人靜脈溶栓治療的病人ptca（經(jīng)皮冠脈內(nèi)球囊擴(kuò)張

23、）（經(jīng)皮冠脈內(nèi)球囊擴(kuò)張）ptca開通血管后，需要支架支撐，開通血管后，需要支架支撐，以避免血管塌陷以避免血管塌陷 stent placementstent delivery and expansionreperfusion therapy cabg抗血栓治療抗血栓治療抗血小板聚集藥抗血小板聚集藥 阿司匹林阿司匹林 氯吡格雷、抵克力得氯吡格雷、抵克力得 b b/a a受體拮抗劑受體拮抗劑抗凝藥抗凝藥 肝素或低分子肝素肝素或低分子肝素 華法令華法令 ximelagatran急性期并發(fā)癥的防治急性期并發(fā)癥的防治心律失常心律失常心力衰竭心力衰竭休克休克其它其它抗心律失?？剐穆墒С室早、室速：利多卡因

24、室早、室速：利多卡因l室顫：除顫室顫：除顫l緩慢性心律失常：阿托品緩慢性心律失常：阿托品imim / iv / iv，起搏治，起搏治療。避免使用異丙腎療。避免使用異丙腎l快速性室上性心律失常：藥物（終止發(fā)作、快速性室上性心律失常：藥物（終止發(fā)作、控制心室率）、同步電復(fù)律控制心室率）、同步電復(fù)律 控控 制制 休休 克克l補(bǔ)充血容量補(bǔ)充血容量l升壓藥升壓藥l血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑l其他：糾正酸中毒，主動(dòng)脈其他：糾正酸中毒，主動(dòng)脈內(nèi)氣囊反搏內(nèi)氣囊反搏l及時(shí)再灌注治療及時(shí)再灌注治療治療心力衰竭治療心力衰竭強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管2424小時(shí)內(nèi)慎用洋地黃小時(shí)內(nèi)慎用洋地黃右室梗塞慎用利尿劑右室梗

25、塞慎用利尿劑改善長(zhǎng)期預(yù)后的治療改善長(zhǎng)期預(yù)后的治療l血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（aceiacei）l-受體阻滯劑受體阻滯劑l他汀類降脂藥（他汀類降脂藥（hmgcoahmgcoa還原酶抑制劑）還原酶抑制劑）l醛固酮受體拮抗劑（醛固酮受體拮抗劑（eplerenoneeplerenone）l阿司匹林阿司匹林心梗后的心梗后的abc治療方案治療方案a. aspirin 及及 aceib. -blocker ：-阻滯劑阻滯劑c. cholesterol lowering drugs（ 降脂治療）降脂治療）非非st段抬高的段抬高的amil不宜靜脈溶栓不宜靜脈溶栓l藥物治療與不穩(wěn)定性心絞痛相

26、似藥物治療與不穩(wěn)定性心絞痛相似l積極抗血栓治療積極抗血栓治療l積極考慮冠脈介入治療積極考慮冠脈介入治療動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的二級(jí)預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性心血管病的二級(jí)預(yù)防l戒煙戒煙l控制血壓控制血壓 l控制血脂控制血脂 ldl100mg/dll控制體重控制體重 bmi 18.5-24.5l堅(jiān)持體育鍛煉堅(jiān)持體育鍛煉 至少至少30分分/次，次，3次次/ /周周l治療糖尿病治療糖尿病 hbalc7%，血糖正常血糖正常lacei，阻滯劑阻滯劑l阿司匹林，氯吡格雷，華法令阿司匹林，氯吡格雷，華法令參參 考考 文文 獻(xiàn)（獻(xiàn)（1 1）1. snow v, barry p, fihn sd, et al. pri

27、mary care management of chronic stable angina and asymptomatic suspected or known coronary artery disease: a clinical practice guideline from the american college of physicians. ann intern med. 2004 oct 5;141(7):562-72. gibbons rj, abrams j, chatterjee k,et al. acc/aha 2002 guideline update for the

28、management of patients with chronic stable angina-summary article: a report of the american college of cardiology/american heart association task force on practice guidelines (committee on the management of patients with chronic stable angina).j am coll cardiol. 2003 jan 1;41(1):159-68.3. braunwald e. application of current guidelines to the management of unstable angin