腹膜透析相關(guān)腹膜炎的診斷和治療

1、腹膜透析相關(guān)腹膜炎腹膜透析相關(guān)腹膜炎診斷與治療診斷與治療 腹膜透析 是腎臟替代治療的重要手段之一。1 1 中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)編寫(xiě)了 腹膜透析標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程2010版2 2腹膜透析相關(guān)腹膜炎是腹膜透析最常見(jiàn)的并發(fā)癥，也是導(dǎo)致腹膜透析技術(shù)失敗和患者死亡的主要原因。 腹膜透析治療過(guò)程中由于接觸污染、腹膜透析治療過(guò)程中由于接觸污染、 胃腸道感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染、醫(yī)源胃腸道感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染、醫(yī)源 性操作等原因?qū)е轮虏≡M(jìn)入性操作等原因?qū)е轮虏≡M(jìn)入 腹腔引起的急性感染性炎癥。腹腔引起的急性感染性炎癥。1 1定義定義膜透析相關(guān)性膜炎膜透析相關(guān)性膜炎腹膜透析患者具備以下3項(xiàng)中的2項(xiàng)或以上可診斷腹膜炎一、

2、診斷標(biāo)準(zhǔn)透出液細(xì)胞分類計(jì)數(shù)透出液微生物培養(yǎng)透出液涂片革蘭染色血培養(yǎng)透出液標(biāo)本的留取實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1.懷疑腹膜炎立即取標(biāo)本送檢（以首袋出現(xiàn)渾濁的透析液為佳）懷疑腹膜炎立即取標(biāo)本送檢（以首袋出現(xiàn)渾濁的透析液為佳）透出液標(biāo)本的留取透出液標(biāo)本的留取2.標(biāo)本應(yīng)送檢細(xì)胞計(jì)數(shù)分類、革蘭氏染色、微生物培養(yǎng)標(biāo)本應(yīng)送檢細(xì)胞計(jì)數(shù)分類、革蘭氏染色、微生物培養(yǎng) 3.就診時(shí)為干腹，需注入至少就診時(shí)為干腹，需注入至少1L腹膜透析液留腹腹膜透析液留腹1-2小時(shí)再引流小時(shí)再引流1.透出液細(xì)胞分類計(jì)數(shù)中白細(xì)胞總數(shù)大于透出液細(xì)胞分類計(jì)數(shù)中白細(xì)胞總數(shù)大于100106/L,N50%表明存在炎癥，腹膜炎可能性大表明存在炎癥，腹膜炎

3、可能性大透出液細(xì)胞分類計(jì)數(shù)透出液細(xì)胞分類計(jì)數(shù) 2.中性粒細(xì)胞比例超過(guò)中性粒細(xì)胞比例超過(guò)50%，即使白細(xì)胞總數(shù)小于，即使白細(xì)胞總數(shù)小于100106/L，仍應(yīng)高度考慮腹膜炎仍應(yīng)高度考慮腹膜炎常規(guī)方法為取常規(guī)方法為取5-10ml透出液直接注入血培養(yǎng)瓶透出液直接注入血培養(yǎng)瓶透析液的生物學(xué)培養(yǎng)透析液的生物學(xué)培養(yǎng) 取取50ml透出液透出液3000轉(zhuǎn)轉(zhuǎn)/分離心分離心15分，分，去沉淀物加入去沉淀物加入3-5ml生理鹽水懸浮后再接種生理鹽水懸浮后再接種12345乳糜性腹水乳糜性腹水腹腔腹腔惡性腫瘤惡性腫瘤急腹癥：急腹癥：急性膽囊炎急性膽囊炎急性胰腺炎急性胰腺炎急性闌尾炎急性闌尾炎消化道潰瘍消化道潰瘍穿孔、腸梗

4、穿孔、腸梗阻、腎絞痛阻、腎絞痛等等化學(xué)性腹膜化學(xué)性腹膜炎、炎、嗜酸性嗜酸性粒細(xì)胞增多粒細(xì)胞增多性腹膜炎性腹膜炎血性腹膜炎血性腹膜炎鑒別診斷鑒別診斷治療一旦確診應(yīng)立即開(kāi)始抗感染治療 經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療2萬(wàn)古霉素+廣譜抗革蘭陰性菌藥物1第一代頭孢菌素+廣譜抗革蘭陰性菌藥物選擇抗生素應(yīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性菌；選擇抗生素應(yīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性菌；針對(duì)革蘭陽(yáng)性：可選擇第一代頭孢菌素或萬(wàn)古霉素；針對(duì)革蘭陽(yáng)性：可選擇第一代頭孢菌素或萬(wàn)古霉素；針對(duì)革蘭陰性：氨基糖甙類或者三代頭孢菌素；針對(duì)革蘭陰性：氨基糖甙類或者三代頭孢菌素；結(jié)合本地區(qū)、醫(yī)院常見(jiàn)病原菌及藥敏情況，結(jié)合該患者結(jié)合本地區(qū)、醫(yī)院常見(jiàn)病原菌及藥

5、敏情況，結(jié)合該患者既往腹膜炎用藥史，選擇藥物既往腹膜炎用藥史，選擇藥物 經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療1.推薦腹腔內(nèi)使用抗生素；推薦腹腔內(nèi)使用抗生素；2.可使用連續(xù)給藥或者間歇給藥腹腔給藥：可使用連續(xù)給藥或者間歇給藥腹腔給藥： a 第一代頭孢建議連續(xù)給藥；第一代頭孢建議連續(xù)給藥； b 氨基糖甙類和萬(wàn)古霉素建議間歇給藥；氨基糖甙類和萬(wàn)古霉素建議間歇給藥； c 長(zhǎng)期使用氨基糖甙類藥物可能具有耳毒性并影響腎功能，長(zhǎng)期使用氨基糖甙類藥物可能具有耳毒性并影響腎功能， 但在短期內(nèi)（但在短期內(nèi)（2周）腹腔內(nèi)使用安全有效，推薦間歇給藥，周）腹腔內(nèi)使用安全有效，推薦間歇給藥， 不短于不短于3周。周。 d 頭孢菌素、萬(wàn)古霉

6、素、氨基糖甙類抗生素可加入同一袋頭孢菌素、萬(wàn)古霉素、氨基糖甙類抗生素可加入同一袋 腹透液，而氨基糖甙類與青霉素存在配伍禁忌。腹透液，而氨基糖甙類與青霉素存在配伍禁忌。 e 同一袋透析液中加入兩種抗生素應(yīng)使用不同注射器配藥同一袋透析液中加入兩種抗生素應(yīng)使用不同注射器配藥3.間歇給藥時(shí)抗生素留腹時(shí)間至少間歇給藥時(shí)抗生素留腹時(shí)間至少6小時(shí)；小時(shí)；4.透出液渾濁程度較重時(shí)，可在腹膜透析液中加入肝素（透出液渾濁程度較重時(shí)，可在腹膜透析液中加入肝素（500U/L） 經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療2萬(wàn)古霉素+廣譜抗革蘭陰性菌藥物1第一代頭孢菌素+廣譜抗革蘭陰性菌藥物選擇抗生素應(yīng)覆蓋革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性菌；選擇抗生素應(yīng)覆

7、蓋革蘭陽(yáng)性和革蘭陰性菌；針對(duì)革蘭陽(yáng)性：可選擇第一代頭孢菌素或萬(wàn)古霉素；針對(duì)革蘭陽(yáng)性：可選擇第一代頭孢菌素或萬(wàn)古霉素；針對(duì)革蘭陰性：氨基糖甙類或者三代頭孢菌素。針對(duì)革蘭陰性：氨基糖甙類或者三代頭孢菌素。 后續(xù)治療后續(xù)治療凝固酶陰性葡球菌導(dǎo)致的腹膜相關(guān)性腹膜炎的治療凝固酶陰性葡球菌導(dǎo)致的腹膜相關(guān)性腹膜炎的治療鏈球菌或腸球菌導(dǎo)致的腹膜相關(guān)性腹膜炎的治療鏈球菌或腸球菌導(dǎo)致的腹膜相關(guān)性腹膜炎的治療金葡菌導(dǎo)致的腹膜相關(guān)性腹膜炎的治療金葡菌導(dǎo)致的腹膜相關(guān)性腹膜炎的治療銅綠假單胞菌導(dǎo)致的腹膜相關(guān)性腹膜炎的治療銅綠假單胞菌導(dǎo)致的腹膜相關(guān)性腹膜炎的治療真菌性腹膜炎的治療真菌性腹膜炎的治療1.獲得微生物培養(yǎng)及獲得微

8、生物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，立即據(jù)藥敏結(jié)果后，立即據(jù)此調(diào)整抗生素此調(diào)整抗生素2.抗感染治療至少抗感染治療至少2周，周，對(duì)重癥或特殊感染需要對(duì)重癥或特殊感染需要3周甚至更長(zhǎng)周甚至更長(zhǎng) 經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療1.致病菌為致病菌為MRSA(耐甲氧西林耐甲氧西林)的金葡菌，預(yù)后差，的金葡菌，預(yù)后差，應(yīng)使用萬(wàn)古霉素腹腔給藥，應(yīng)使用萬(wàn)古霉素腹腔給藥，15-30mg/Kg，每，每3-5天一次，持續(xù)天一次，持續(xù)3周。周。2.鏈球菌感染引起的腹膜炎療效較好，療程一般鏈球菌感染引起的腹膜炎療效較好，療程一般2周；周；3.腸球菌感染引起的腹膜炎較嚴(yán)重，療程通常需腸球菌感染引起的腹膜炎較嚴(yán)重，療程通常需3周；周；4.凝固酶陰

9、性的葡萄球菌（表葡、溶血性葡等）易導(dǎo)管內(nèi)形成生物凝固酶陰性的葡萄球菌（表葡、溶血性葡等）易導(dǎo)管內(nèi)形成生物膜，復(fù)發(fā)多提示導(dǎo)管內(nèi)可能生物膜形成，推薦在抗感染治療至透出膜，復(fù)發(fā)多提示導(dǎo)管內(nèi)可能生物膜形成，推薦在抗感染治療至透出液清亮?xí)r，更換腹膜透析導(dǎo)管。液清亮?xí)r，更換腹膜透析導(dǎo)管。 經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療5.銅綠假單胞菌應(yīng)根據(jù)藥敏選擇兩種敏感藥物進(jìn)行治療，銅綠假單胞菌應(yīng)根據(jù)藥敏選擇兩種敏感藥物進(jìn)行治療，僅有腹膜炎時(shí)可選擇他定、吡肟、妥布霉素、哌拉西林的僅有腹膜炎時(shí)可選擇他定、吡肟、妥布霉素、哌拉西林的一種聯(lián)合口服喹諾酮類治療療程一種聯(lián)合口服喹諾酮類治療療程3周；伴有導(dǎo)管相關(guān)感周；伴有導(dǎo)管相關(guān)感染或者導(dǎo)

10、管感染先于腹膜炎者應(yīng)拔出導(dǎo)管。染或者導(dǎo)管感染先于腹膜炎者應(yīng)拔出導(dǎo)管。6真菌性腹膜炎預(yù)后差、死亡率高；一旦確診，立即拔管，真菌性腹膜炎預(yù)后差、死亡率高；一旦確診，立即拔管，使用敏感抗真菌藥物治療至少使用敏感抗真菌藥物治療至少10天。天。 經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療拔管指針：拔管指針：腹膜炎治療原則：挽救生命、保護(hù)腹膜，而非保留腹透導(dǎo)管腹膜炎治療原則：挽救生命、保護(hù)腹膜，而非保留腹透導(dǎo)管當(dāng)抗生素治療效果不佳時(shí)，為避免進(jìn)一步損害腹膜功能，增當(dāng)抗生素治療效果不佳時(shí)，為避免進(jìn)一步損害腹膜功能，增加真菌腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)以及死亡率應(yīng)盡早拔管。加真菌腹膜炎風(fēng)險(xiǎn)以及死亡率應(yīng)盡早拔管。難治性腹膜炎、復(fù)發(fā)性腹膜炎、真菌性腹膜炎

11、、藥物治療無(wú)難治性腹膜炎、復(fù)發(fā)性腹膜炎、真菌性腹膜炎、藥物治療無(wú)效的分支桿菌或多種腸道致病菌導(dǎo)致的腹膜炎均需拔管。效的分支桿菌或多種腸道致病菌導(dǎo)致的腹膜炎均需拔管。抗生素治療無(wú)效：合理使用抗生素治療抗生素治療無(wú)效：合理使用抗生素治療5天癥狀無(wú)改善，拔出導(dǎo)管。天癥狀無(wú)改善，拔出導(dǎo)管。 經(jīng)驗(yàn)性治療經(jīng)驗(yàn)性治療重新植管時(shí)機(jī)：重新植管時(shí)機(jī)：復(fù)發(fā)性腹膜炎應(yīng)在腹膜透析液轉(zhuǎn)清后再進(jìn)行重置，同時(shí)繼續(xù)復(fù)發(fā)性腹膜炎應(yīng)在腹膜透析液轉(zhuǎn)清后再進(jìn)行重置，同時(shí)繼續(xù) 抗感染治療；抗感染治療；2.難治性腹膜炎至少拔管后難治性腹膜炎至少拔管后2-3周或以后再行置管周或以后再行置管3.真菌性腹膜炎可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間。真菌性腹膜炎可能需要更長(zhǎng)的時(shí)間。 腹膜透析相關(guān)性腹膜炎專用術(shù)語(yǔ)腹膜透析相關(guān)性腹膜炎專用術(shù)語(yǔ)143再發(fā)：腹膜炎痊愈后4周內(nèi)再次發(fā)生，但致病菌不同復(fù)發(fā)：腹膜炎痊愈后4周內(nèi)再次發(fā)生，致病菌相同或培養(yǎng)陰性。重現(xiàn)：腹膜炎痊愈后4周之后再次發(fā)生，致病菌相同難治性：合理使用抗生素治療5天癥狀無(wú)改善，透出液中WBC100*106/L。