骨與關節(jié)感染

1、骨與關節(jié)化膿性感染授 課 老 師：所 屬 系 部: 附屬醫(yī)院學 科 專 業(yè)： 骨科學郵 箱：alextan_臨床病例分析 患兒，男，13歲，主因股骨下端疼痛活動受限21天局部紅腫14天入院。做為住院醫(yī)生：1.你該如何詢問病史？2.近7天來患者未做任何治療上述癥狀緩解但局部出現(xiàn)竇道流膿，運用你的臨床思維予以分析為什么會出現(xiàn)該情況。3.該做何種臨床檢查？主體思想或臨床思維 1.什么是哈弗管 ？2.成骨的關鍵是什么？3.引流通暢的原則如何理解？4.什么是干骺端？干骺端有些什么特點？5.如何理解破壞與新生同時存在的觀念？ 化膿性骨髓炎 l發(fā)病部位發(fā)病部位 股骨遠端和脛骨近端的干骺部股骨遠端和脛骨近端的

2、干骺部l常見的致病菌常見的致病菌 是金黃色葡萄球菌，其次是金黃色葡萄球菌，其次為乙型鏈球菌和白色葡萄球菌為乙型鏈球菌和白色葡萄球菌l細菌侵入途徑細菌侵入途徑 血源性血源性 創(chuàng)傷性和蔓延性創(chuàng)傷性和蔓延性感染感染 急性血源性骨髓炎病因 1.如何理解金葡菌是最常見的致病菌。 2.兒童干骺端與成人干骺端的不同在何處？ 3.創(chuàng)傷與原有感染灶 病理 1.骨壞死發(fā)生的原因？細菌致病性？骨本身的血供？ 2. 膿液的流動性與細菌本身的致病性。 3.炎癥在使病骨死亡的同時促進新骨的再生，在x線片上表現(xiàn)為骨性包殼的形成。 4.死骨的轉歸。急性血源性骨髓炎的擴散途徑急性血源性骨髓炎的擴散途徑病病 理理p病理變化為骨質

3、破壞與死骨形成，后期有新生病理變化為骨質破壞與死骨形成，后期有新生骨，成為骨性包殼骨，成為骨性包殼 p骨內病灶的形成骨內病灶的形成 大量的菌栓停滯在長骨的干大量的菌栓停滯在長骨的干骺端，阻塞了小血管，迅速發(fā)生骨壞死，滲出骺端，阻塞了小血管，迅速發(fā)生骨壞死，滲出物和破壞的碎屑成為膿腫物和破壞的碎屑成為膿腫, 膿腫不斷擴大并與膿腫不斷擴大并與鄰近的膿腫合并成更大的膿腫鄰近的膿腫合并成更大的膿腫 膿液的流注途徑骨膜下膿腫骨膜下膿腫 膿液沿著哈佛管蔓延至骨膜下膿液沿著哈佛管蔓延至骨膜下骨膜穿破后膿液便沿著筋膜間隙流注而成為深骨膜穿破后膿液便沿著筋膜間隙流注而成為深部膿腫部膿腫穿破皮膚，排出體外，成為竇

4、道穿破皮膚，排出體外，成為竇道穿破干骺端的骨密質，形成骨膜下膿腫，再經穿破干骺端的骨密質，形成骨膜下膿腫，再經過骨小管進入骨髓腔過骨小管進入骨髓腔 膿液還可以沿著骨髓腔蔓延膿液還可以沿著骨髓腔蔓延 膿液進入鄰近關節(jié)比較少見，因為骨骺板具有膿液進入鄰近關節(jié)比較少見，因為骨骺板具有屏障作用屏障作用 臨床表現(xiàn) 臨表與病理相關臨表與病理相關 1.全身表現(xiàn)？全身表現(xiàn)？ 2.早期的局部劇痛與數(shù)天后的疼痛加重至早期的局部劇痛與數(shù)天后的疼痛加重至最后疼痛緩解。甚至病理性骨折的發(fā)。竇道最后疼痛緩解。甚至病理性骨折的發(fā)。竇道形成后的體溫下降。遵循通暢原則。形成后的體溫下降。遵循通暢原則。 p全身癥狀：疼痛、寒戰(zhàn)高

5、熱、驚厥、感全身癥狀：疼痛、寒戰(zhàn)高熱、驚厥、感染性休克染性休克p局部癥狀局部癥狀:患肢劇痛、肢體半屈曲狀、肌患肢劇痛、肢體半屈曲狀、肌肉有保護性痙攣肉有保護性痙攣p膿腫穿破后疼痛即刻緩解，體溫逐漸下膿腫穿破后疼痛即刻緩解，體溫逐漸下降，形成竇道，病變轉入慢性階段降，形成竇道，病變轉入慢性階段臨床的檢查 1.關于感染的臨床檢查？ 2.局部膿腫分層穿刺可明確診斷，該如何操作？ 3.關于骨髓炎本身的影像學檢查。x線14天后ct提前發(fā)現(xiàn)細小膿腫難以發(fā)現(xiàn)，核素骨顯像機制使顯影劑濃聚于病變部位，48小時即可顯像，但不能定性。mri早期發(fā)現(xiàn) l白細胞計數(shù)升高白細胞計數(shù)升高l血培養(yǎng)和藥物敏感試驗：在寒戰(zhàn)高熱期

6、抽血培養(yǎng)血培養(yǎng)和藥物敏感試驗：在寒戰(zhàn)高熱期抽血培養(yǎng)l局部膿腫分層穿刺：局部膿腫分層穿刺：有確診意義有確診意義l線檢查：起病后線檢查：起病后14天內天內往往無異常發(fā)現(xiàn)往往無異常發(fā)現(xiàn)l：較線陽性發(fā)現(xiàn)早：較線陽性發(fā)現(xiàn)早l放射性核素骨顯：早期發(fā)現(xiàn)核素濃聚現(xiàn)象，有放射性核素骨顯：早期發(fā)現(xiàn)核素濃聚現(xiàn)象，有參考價值參考價值，但不能定性診斷但不能定性診斷l(xiāng)mri異常信號，早期發(fā)現(xiàn)局限于病灶，并能觀察到病灶異常信號，早期發(fā)現(xiàn)局限于病灶，并能觀察到病灶的范圍，病灶內炎性水腫的程度和有無膿腫形成，具有早的范圍，病灶內炎性水腫的程度和有無膿腫形成，具有早期診斷價值期診斷價值 診斷標準p急驟的高熱與毒血癥表現(xiàn)急驟的高熱

7、與毒血癥表現(xiàn)p長骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動肢體長骨干骺端疼痛劇烈而不愿活動肢體p該部位有一個明顯的壓痛區(qū)該部位有一個明顯的壓痛區(qū)p白細胞計數(shù)和中性粒細胞增高白細胞計數(shù)和中性粒細胞增高pmri檢查具有早期診斷價值檢查具有早期診斷價值p局部膿腫分層穿刺具有診斷價值局部膿腫分層穿刺具有診斷價值p病因診斷在于獲得致病菌病因診斷在于獲得致病菌 并發(fā)癥n化膿性關節(jié)炎化膿性關節(jié)炎n病理性骨折病理性骨折n肢體生長障礙肢體生長障礙n關節(jié)攣縮及強直關節(jié)攣縮及強直治療原則o1.保守治療注意事項？o2.如果行手術治療應該如何處理？治療原則l早期診斷和早期治療早期診斷和早期治療l早期、足量、有效、聯(lián)合使用抗生素，抗生素

8、早期、足量、有效、聯(lián)合使用抗生素，抗生素應持續(xù)使用至體溫正常、癥狀消退后應持續(xù)使用至體溫正常、癥狀消退后2周左右周左右 l適時進行手術治療適時進行手術治療治療原則o全身治療與局部制動。o什么是全身治療？局部制動的作用及方法有哪些？手術治療大劑量抗生素大劑量抗生素23d后仍不能控制癥狀，后仍不能控制癥狀，進行手術治療進行手術治療在壓痛最明顯處行骨皮質開窗引流，充在壓痛最明顯處行骨皮質開窗引流，充分減壓，徹底沖洗，行閉式滴注引流分減壓，徹底沖洗，行閉式滴注引流 二、慢性化膿性骨髓炎p在急性期未能及時和適當?shù)闹委煟∏榘l(fā)展的結果p有大量死骨形成p有異物和死腔存在p局部廣泛瘢痕組織及竇道形成，血液循環(huán)

9、差，利于細菌生長，而抗生素藥物又不能達到 主體思想或臨床思維o1.不留死腔原則在外科的應用。2.無異物原則。3破骨細胞與成骨細胞的平衡問題以及骨的脫鈣。4.機體的自我保護原則。病理改變l包殼形成包殼形成 l慢性局限性骨膿腫形成慢性局限性骨膿腫形成 l硬化性骨髓炎形成硬化性骨髓炎形成l竇道形成：反復流膿，竇道長期排液會竇道形成：反復流膿，竇道長期排液會刺激竇道口皮膚惡變成鱗狀上皮癌刺激竇道口皮膚惡變成鱗狀上皮癌臨床表現(xiàn)n全身癥狀不明顯，急性期有紅、腫、熱痛 n竇道 反復流膿，排出死骨n皮膚色素沉著，瘢痕，骨骼扭曲畸形。肢體增粗，變形線表現(xiàn)l早期階段有蟲蛀狀骨破壞與骨質稀疏，并逐漸出現(xiàn)硬化區(qū)l新生

10、骨逐漸變厚和致密形成骨殼l死骨： 孤立骨片，密度高，周圍有空隙。 沒有骨小梁結構，濃白致密，邊緣不規(guī)則l經竇道插管注入碘水造影劑以顯示膿腔診 斷p根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)，診斷不難p特別是有經竇道排出過死骨，診斷更易p攝x線片可以證實有無死骨，了解形狀、數(shù)量、大小、部位以及附近包殼生長情況p一般不需要作ct檢查。因骨質濃白難以顯示死骨者可作ct檢查 治 療以手術治療為主。原則是清除死骨、炎性肉芽組織，消滅死腔。手術方式：病灶清除術。手術適應證與禁忌證p凡有死骨、死腔、竇道，有足夠新骨形成包殼，能支持肢體發(fā)揮功能者，均應手術治療p在急性發(fā)作期和大塊死骨形成而包殼形成未充分時應行保守治療 第二節(jié) 化膿性

11、關節(jié)炎l為關節(jié)內化膿性感染l多見于兒童l好發(fā)于髖、膝關節(jié)主體思想或臨床思維o1.關節(jié)是骨骼系統(tǒng)的關鍵。2.關節(jié)軟骨的不可再生性。3.功能鍛煉對于骨科患者的關鍵性。病 理l漿液性滲出期l漿液纖維蛋白性滲出期出現(xiàn)關節(jié)軟骨的破壞l膿性滲出期出現(xiàn)軟骨下骨的破壞臨床表現(xiàn)起病急驟，有寒戰(zhàn)高熱等癥狀，體溫可達39以上，甚至出現(xiàn)譫妄與昏迷，小兒驚厥多見。病變關節(jié)迅速出現(xiàn)疼痛與功能障礙 關節(jié)常處于半屈曲位，這樣使關節(jié)腔內的容量最大，而關節(jié)囊可以較松弛以減少疼痛關節(jié)腔內積液局部紅、腫、熱輔助檢查l化驗檢查 白細胞增多 l x線檢查 早期可見關節(jié)間隙增寬，軟組織陰影增大。后期可見間隙狹窄，骨質破壞，骨性強直l關節(jié)穿刺 關節(jié)液涂片、細菌培養(yǎng)診 斷根據(jù)全身與局部癥狀和體征x線表現(xiàn)出現(xiàn)較遲。不能作為診斷依據(jù)關節(jié)穿刺和關節(jié)液檢查對早期診斷很有價值，應作細胞計