內(nèi)分泌科臨床路徑2012完整版10個病種

1、1型糖尿病臨床路徑（2009年版）一、1型糖尿病臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為1型糖尿病（不伴急性并發(fā)癥）（ICD-10 :E10.2- E10.9）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華 醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009 年），臨床技術操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍 醫(yī)出版社，2009年），WHO診斷標準及中國糖尿病防治指 南（2007年）1. 達到糖尿病診斷標準。2具備1型糖尿病特點：（1）通常年輕起病，起病迅速，癥狀明顯，中度至重 度的臨床癥狀，包括體重下降、多尿、煩渴、多飲、體型消 瘦、酮尿或酮癥酸中毒等。（2）空腹

2、或餐后的血清 C肽水平低或缺乏；可出現(xiàn)免 疫標記：胰島素自身抗體（IAA ）、胰島細胞抗體（ICA）、谷 氨酸脫羧酶抗體（GAD ）、胰島抗原抗體（IA-2 ）;需要胰島 素治療；可伴有其他自身免疫性疾病。3. 分型：（1）免疫介導（1A型）；（2）特發(fā)性（1B型）,（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華 醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009 年），臨床技術操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍 醫(yī)出版社，2009年），WHO診斷標準及中國糖尿病防治指 南（2007年）1. 糖尿病宣傳教育和管理。2. 飲食療法。3. 運動療法。4. 自我血糖

3、監(jiān)測、低血糖事件評估。5. 體重、尿酮體監(jiān)測及并發(fā)癥檢測。6. 胰島素強化治療及聯(lián)合口服藥物治療。（四）標準住院日一般為w 20天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合ICD-10 : E10.2- E10.9 1型糖尿?。ú话榧毙圆l(fā)癥）疾病編碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進 入路徑。（六）住院期間檢查項目。1. 必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)；（2）全天毛細血管血糖譜（三餐前、三餐后 2小時、 睡前、必要時0點、3AM等）；（3 ）肝腎功能、電解質、血脂；（4） 胸片、心電圖、腹部及婦

4、科B超；（5）糖化血紅蛋白（HbAlc ）,胰島B細胞自身抗體（ICA、GAD ）, 口服糖耐量試驗和同步 C肽釋放試驗（病情 允許時）；（6 ）并發(fā)癥相關檢查（新診斷糖尿病和病程超過5年定期復診者）：尿蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼底檢查、 神經(jīng)傳導速度、超聲心動圖、頸動脈和下肢血管彩超等。2. 根據(jù)患者病情可選的檢查項目：（1 ）血氣分析，糖化血清蛋白（果糖胺），胰島B細胞自身抗體（IAA、IA-2等），行動態(tài)血糖監(jiān)測（血糖未達標 和/或血糖波動較大者）；（2）相關免疫指標（血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、補體全套、ANA和ENA ）,自身抗體（抗甲狀腺、抗腎 上腺、抗卵巢、抗甲狀旁

5、腺抗體等），內(nèi)分泌腺體功能評估（甲狀腺、腎上腺、性腺、甲狀旁腺、垂體） 。（七）選擇用藥。1. 胰島素治療方案選擇及劑量調(diào)整：（1 ）餐前短效（或速效）和睡前中效（長效或長效類似物）胰島素方案;（2）三餐前短效和早晚餐前中效胰島素方案；（3 ）預混胰島素注射方案；（4）胰島素泵持續(xù)皮下胰島素注射。2. 口服降糖藥：二甲雙胍、葡萄糖苷酶抑制劑（18歲以下不宜使用）。3. 對癥治療。（八）出院標準。1. 治療方案確定，血糖控制達標或血糖趨于穩(wěn)定。2. 患者得到基本技能培訓并學會自我血糖監(jiān)測。3. 完成相關并發(fā)病的檢查。4. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（九）變異及原因分析。1. 出現(xiàn)急

6、性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸 中毒、乳酸酸中毒等），則按相應路徑或指南進行救治，退 出本路徑。2. 合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長住 院時間，則按相應路徑或指南進行治療。3. 若必須同時服用對血糖或降糖藥物有影響的藥物，或 患者對胰島素制劑、降糖藥物有過敏情況時，導致住院時間 延長、住院費用增加。4. 出現(xiàn)嚴重的糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病腎病、眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足） 感染，導致住院時間延長、住院費用增加。、1型糖尿病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為1型糖尿病（ICD-10 : E10.2- E10.9 ）患者姓名： 性別： _ 年齡： _ 門

7、診號： 住院號： 住院日期： _年_月_日出院日期：_年_月_日標準住院日：w 20天時間住院第1天住院第2-10天住院第10-20天（出院日）主詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房，明確是否要完成病歷書寫完成相關科室會診出院診開化驗單復查相關異常檢查完成出院記錄、病案首療上級醫(yī)師查房與病情評估注意病情變化頁、出院證明書等，向患工初步確定治療方案確定胰島素注射方案，調(diào)者交代出院后的注意事作監(jiān)測血糖譜或行動態(tài)血糖監(jiān)測整胰島素劑量項和復診日期長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：內(nèi)科護理常規(guī)同前出院帶藥重二級護理調(diào)整胰島素劑量門診隨診糖尿病飲食降糖藥占八、全天血糖譜臨時醫(yī)囑：初步設定多次胰島素注射或

8、胰島 口服糖耐量試驗和同步 C醫(yī)素泵治療的基礎劑量及餐前胰島肽釋放試驗素劑量 加測凌晨OAM , 3AM 毛囑臨時醫(yī)囑：細血管血糖（必要時）并 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及尿發(fā)癥相關檢查酮體免疫指標、其他自身抗肝腎功能、電解質、血脂體、內(nèi)分泌腺功能評估糖化血紅蛋白、胰島B細胞自身抗（必要時）體并發(fā)癥的相關處理并發(fā)癥相關檢查 胸片、心電圖、腹部及婦科 B超 血氣分析、態(tài)血糖監(jiān)測（必要時）介紹病房環(huán)境、設施和設備糖尿病及其并發(fā)癥宣教指導患者辦理出院手續(xù)主要入院護理評估胰島素注射方法培訓護理血糖監(jiān)測培訓工作營養(yǎng)及運動培訓病情觀察病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異1 .1 .1 .記錄2

9、 .2.2 .護士簽名醫(yī)師簽名2型糖尿病臨床路徑(2009年版)一、2型糖尿病臨床路徑標準住院流程(一) 適用對象。第一診斷為2型糖尿病(ICD-10 : E11.2- E11.9 )進行高血糖控制及血管并發(fā)癥篩查。(二) 診斷依據(jù)。根據(jù)WHO 1999 年糖尿病診斷標準，2007年版中國糖尿病防治指南(中華醫(yī)學會糖尿病分會，2007年)1. 有糖尿病癥狀(典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降等)者滿足以下標準中一項即可診斷糖尿?。?1)任意時間血漿葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl);(2 )空腹(禁食時間大于8小時)血漿葡萄糖7.0mmol/L (126mg/dl);(3

10、 ) 75g葡萄糖負荷后2小時血漿葡萄糖11.1mmol/L (200mg/dl)。2. 無糖尿病癥狀者，需滿足以上三項標準中的兩項。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)2007年版中國糖尿病防治指南（中華醫(yī)學會糖 尿病分會，2007年）等1一般治療：（1）糖尿病知識教育；（2）飲食治療；（3）運動療法。2. 藥物治療：（1）口服降糖藥治療；（2）胰島素治療。（四）標準住院日為W 14天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合 2型糖尿病ICD-10 : E11.2- E11.9 疾病編碼。2. 除外1型糖尿病、妊娠糖尿病、特殊類型糖尿病及其 他因素所導致的血糖升高。3. 達到住院標準：符合糖

11、尿病診斷標準，并經(jīng)臨床醫(yī)師 判斷需要住院治療。4. 當患者同時具有其他疾病診斷，如在住院期間不需特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入 路徑。（六）住院期間檢查項目。1入院后所必需進行的檢查項目：（1） 血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī)；（2）全天毛細血管血糖譜（三餐前、三餐后 2小時、 睡前、必要時0點、3AM等），動態(tài)血糖監(jiān)測（血糖未達標 和/或血糖波動較大者）；（3 ）肝腎功能、血脂、電解質、血粘度；（4）糖化血紅蛋白（HbAlc ）和糖化血清蛋白（果糖 胺）；（5） 口服糖耐量試驗和同步胰島素或C肽釋放試驗；（6）胸片、心電圖、腹部 B超。2. 并發(fā)癥相關檢查：尿

12、蛋白/肌酐、24h尿蛋白定量、眼 底檢查、神經(jīng)傳導速度、心臟超聲、頸動脈和下肢血管彩超o3. 根據(jù)患者病情需要可增加以下檢查項目：（1）ICA、IAA、GAD、IA-2自身抗體測定，血乳酸；（2）24h動態(tài)血壓監(jiān)測，運動平板試驗、心肌核素檢 查、冠脈CTA或冠狀動脈造影；（3 ）震動覺和溫度覺測定、10g尼龍絲壓力檢查、踝 肱比檢查；（4）腫瘤指標篩查，感染性疾病篩查。（七）選擇用藥。1降血糖藥物：口服降糖藥、胰島素或胰島素類似物。2. 針對伴發(fā)疾病治療的藥物：降壓藥、調(diào)脂藥、抗血小 板聚集、改善微循環(huán)藥物等。3. 對癥治療藥物：根據(jù)患者情況選擇。（八）出院標準。1. 患者得到基本技能培訓并學

13、會自我血糖監(jiān)測。2. 降糖治療方案確定，血糖控制達標或血糖趨于穩(wěn)定， 無低血糖事件發(fā)生。3. 完成相關并發(fā)癥的檢查并開始對癥治療。4. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（九）變異及原因分析。1. 出現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸 中毒、乳酸酸中毒等），則按相應路徑或指南進行救治，退 出本路徑。2. 合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長住 院時間，則按相應路徑或指南進行治療。3. 若必須同時服用對血糖或降糖藥物有影響的藥物，或 患者對胰島素制劑、降糖藥物有過敏情況時，導致住院時間 延長、住院費用增加。4. 出現(xiàn)嚴重的糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病腎病、眼部、心血管、神經(jīng)系

14、統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足），或合并感染，導致住院時間延長、住院費用增加。、2型糖尿病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為2型糖尿?。↖CD-10 :E11.2- E11.9)患者姓名：性別:年齡：門診號：住院號：住院日期：年 月日出院日期：年 月曰標準住院日：W 14天時間住院第1-2天住院第3-7天主要診療工作詢問病史與體格檢查、完成病歷書寫血糖監(jiān)測完善項目檢查糖尿病健康教育營養(yǎng)治療和運動治療藥物治療上級醫(yī)師查房，確定進一步診療方案向患者家屬初步交代病情上級醫(yī)師查房，確定進一步 的檢查和治療完成上級醫(yī)師查房記錄調(diào)整降糖治療方案根據(jù)相應回報的檢查結果調(diào) 整或維持降壓、調(diào)脂治療方 案并發(fā)癥相關檢

15、查與治療重占八、醫(yī)囑長期醫(yī)囑：內(nèi)科疾病護理常規(guī)/糖尿病護理常規(guī) 一 /二級護理糖尿病飲食糖尿病健康宣教毛細血糖測定x 7/天有急性并發(fā)癥者記24小時出入量每1-2個小時測血糖建立靜脈通道 吸氧、重癥監(jiān)護（必要時）臨床醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)（包括酮體）、大便常規(guī) 血糖譜、肝腎功能、血脂、電解質、血粘度、HbAlc、 尿白蛋白測定、果糖胺、糖耐量試驗和同步胰島 素或C肽釋放試驗；心電圖、胸片、腹部 B超 并發(fā)癥相關檢查根據(jù)情況進行動態(tài)血糖、血壓監(jiān)測等檢查項目靜脈補液（必要時）對癥處理必要時請相關科室會診長期醫(yī)囑：糖尿病護理常規(guī)根據(jù)情況調(diào)整護理級別糖尿病飲食 口服降糖藥或胰島素的調(diào)整降壓藥、調(diào)脂藥及

16、其他藥物（必要時）調(diào)整并發(fā)癥相關檢查與治療 臨床醫(yī)囑：根據(jù)病情復查相應檢查主要護理工作協(xié)助患者或其家屬完成住院程序，入院宣教 執(zhí)行醫(yī)囑 觀察病情并及時向醫(yī)師匯報危重病人的特殊處理糖尿病護理常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑病情變異記錄無 有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第8-10天住院第10-14天（出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房：并發(fā)癥、治療效果、 治療方案評估，完成疾病診斷、下一 步治療對策和方案的調(diào)整完成上級醫(yī)師查房記錄請相關科室協(xié)助治療確定出院日期通知出院處通知患者及其家屬出院 向患者交待出院后的注意事項，血糖血 壓的監(jiān)測頻率，血糖血壓及飲食運動情 況及記錄方法，預約復診日

17、期將“出院總結”交給患者 如果患者不能出院，在“病程記錄”中 說明原因和繼續(xù)治療的方案重 占 八、 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：糖尿病護理常規(guī)二三級護理運動及飲食治療降糖藥物的調(diào)整其他藥物的應用及調(diào)整并發(fā)癥治療方案及藥物的調(diào)整 長期醫(yī)囑：根據(jù)病情下達出院醫(yī)囑：出院帶藥門診隨診主要 護理 工作糖尿病護理常規(guī)執(zhí)行醫(yī)囑 n級預防教育進行胰島素治療者教會患者正確的注 射方法正確的血糖測定方法及記錄方法告知患者低血糖的可能原因及處理原 則協(xié)助患者辦理出院手續(xù)出院指導：n級預防教育，復診時間及 注意事項病情 變異 記錄無有，原因：1.2.無有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤臨床路徑（2009

18、年版）一、嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤（ICD-10 : D35.0，M8700/0;M8693/1）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華 醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009 年），臨床技術操作規(guī) 范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī) 出版社，2009年）1. 高血壓，并具有嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤典型的癥狀， 部分病人血壓正常，且無癥狀。2. 血壓監(jiān)測提示為陣發(fā)性高血壓、陣發(fā)性高血壓加重或持續(xù)性高血壓。3血或24小時尿兒茶酚胺（CA）或其代謝產(chǎn)物增高，發(fā) 作性高血壓患者發(fā)作日4小時尿CA或

19、其代謝產(chǎn)物較對照日4 小時尿CA或其代謝產(chǎn)物高3倍以上。4.影像學檢查發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。5.131 I或125 I MIBG同位素功能顯像陽性。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華 醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009 年），臨床技術操作規(guī) 范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī) 出版社，2009年）1控制血壓及對癥治療。2. 手術切除腫瘤。3同位素治療。（四）標準住院日（內(nèi)分泌科）為W 28天。（五）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合 ICD-10 : D35.0 , M8700/0;M8693/1嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤疾病編碼。2.當患者同時具

20、有其他疾病診斷，但在住院期間不需特 殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入 路徑。(六) 住院期間檢查項目。1. 必需的檢查項目：(1)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血；(2 )肝腎功能、電解質、血氣分析及腫瘤標志物；(3 )血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定，激發(fā)試驗和/或抑制試驗；(4)胸片、心電圖、動態(tài)血壓、超聲心動圖、腹部超聲、腎上腺CT或MRI。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：(1) 靜脈分段取血測定血漿兒茶酚胺水平及其代謝產(chǎn)物；(2) 131 I或 125I MIBG。3. 酌情行并發(fā)癥的相關檢查。(七) 選擇用藥(術前)。1. 腎上腺素能受體阻斷劑2. 鈣通道阻斷劑。3

21、血管緊張素轉換酶抑制劑。4血管擴張劑。5兒茶酚胺合成抑制劑。6.鎮(zhèn)靜劑。（八）出院（轉科）標準。1. 癥狀減輕、好轉。2. 滿足手術條件。（九）變異及原因分析。1. 病情復雜、嚴重、臨床表現(xiàn)不典型，造成診斷和治療 困難，延長住院時間。2. 伴有其他系統(tǒng)合并癥，需要特殊診斷治療措施，治療 和住院時間變異。3. 出現(xiàn)影響本病治療效果的并發(fā)癥，治療效果不佳，延 長住院時間。二、嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤（ICD-10 : D35.0，M8700/0;M8693/1）患者姓名： 性別： _ 年齡： _ 門診號： 住院號： 住院日期：年 月曰 出院日期

22、：年 月曰標準住院日：W 28天時間住院第1天住院第2-7天住院第2-4周詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房手術前藥物準備及評價藥主完成病歷書寫完成第一天所開檢查物準備效果要完善檢查及評價檢查結果外科及相關科室會診，制診上級醫(yī)師查房與病情評估定腫瘤處理方案，明確轉療初步確定治療方案科時間工完善術前檢查作轉科長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：內(nèi)分泌護理常規(guī)內(nèi)分泌護理常規(guī)內(nèi)分泌護理常規(guī) 一級護理 一級護理二級護理重低鹽飲食普食普食普食 “嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤常規(guī) “嗜鉻細胞瘤/副神 “嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)占八、治療”（參見相關治療須知）經(jīng)節(jié)瘤常規(guī)治療”（參瘤常規(guī)治療”（參見相關治 24小時動態(tài)血壓監(jiān)測見

23、相關治療須知）療須知）醫(yī)臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛藥物準備2周及4周時檢囑血查肝腎功能、電解質、血氣分析及體重腫瘤標志物血糖（譜）血、尿兒茶酚胺及其代謝物測定，激發(fā)試驗和/或抑制試驗胸片、心電圖、動態(tài)血壓、超聲心動圖、腹部超聲、腎上腺 CT或MRI嗜鉻細胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤定性檢查、定位檢查及并發(fā)癥的相關檢查（必要時） 24小時尿兒茶酚胺血壓監(jiān)測超聲心動（必要時）血常規(guī)尿常規(guī)入院宣教護理評估高血壓及體位性低血高血壓及體位性低血壓護主要正確執(zhí)行醫(yī)囑壓護理理護理正確執(zhí)行醫(yī)囑正確執(zhí)行醫(yī)囑工作完成轉科病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異1 .1 .1 .記錄2 .2 .

24、2 .護士簽名醫(yī)師簽名庫欣綜合征臨床路徑（2009年版） 一、庫欣綜合征臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為庫欣綜合征（ICD-10 : E24），入院行定性、 定位診斷。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華 醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009 年），臨床技術操作規(guī) 范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī) 出版社，2009年）1臨床表現(xiàn)：向心性肥胖、滿月臉、皮膚紫紋、水牛背、 咼血壓等。2血尿皮質激素水平增高和/或晝夜節(jié)律消失。3. 小劑量地塞米松抑制試驗不能抑制。4. 影像學檢查提示。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝

25、性疾病分冊（中華 醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009 年）,臨床技術操作規(guī) 范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī) 出版社，2009年）1. 經(jīng)蝶垂體手術：適用于臨床診斷庫欣病的患者。2. 腎上腺占位切除手術：適用于臨床診斷腎上腺病變包 括腺瘤、腺癌、結節(jié)性增生的患者。3. 異位ACTH綜合征原發(fā)病灶手術：適用于臨床診斷異 位ACTH綜合征，且有疑診病灶的患者。4. 腎上腺全切術或大部分切除術：適用于臨床診斷ACTH依賴性庫欣綜合征且無法明確病因的患者，切除腎上 腺可緩解患者的臨床癥狀，為繼續(xù)隨診尋找病灶爭取寶貴時 間。（四）標準住院日為w 20天。（五）進入路徑標準。1. 第

26、一診斷必須符合 ICD-10 : E24庫欣綜合征疾病編 碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。(六) 住院期間定性檢查和定位檢查w 20天。1. 必需的檢查項目：(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；(2 )肝腎功能、電解質、血脂、凝血功能、腫瘤標志 物、糖耐量檢查及胰島素釋放試驗；(3) 胸片、心電圖、腹部超聲、超聲心動圖；(4) 垂體、腎上腺CT或MRI。2. 定位檢查：鞍區(qū) MRI (平掃+動態(tài)增強)、雙腎上腺 CT (平掃+增強+三維重建)、胸部或其他部位 CT檢查(必 要時)。3. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查

27、項目：(1 )血氣分析、肺功能；(2 )血ACTH (2-3次)；聯(lián)合小劑量及大劑量地塞米 松抑制試驗；血皮質醇晝夜節(jié)律測定、24小時尿游離皮質醇 測定及過夜地塞米松抑制試驗。4. 若病因仍不明確，根據(jù)病情可選擇:（1 ）巖下靜脈取血、奧曲肽掃描、PET掃描（必要時）；（2）必要時進行有關并發(fā)癥的檢查：骨密度測定等；（3）除外MEN的檢查：甲狀旁腺激素（PTH ）、降鈣 素、胃泌素及垂體其他相關激素的檢查；（4）垂體-腎上腺軸其他激素的術前評估：生長激素、 甲狀腺功能、性激素、醛固酮、腎素、兒茶酚胺類激素（必 要時）。（七）選擇用藥。繼續(xù)使用患者既往基礎用藥，并根據(jù)患者的個體情況予 以降壓、控

28、制血糖、補鉀、控制感染、營養(yǎng)支持等治療。（八）出院（轉科）標準。1. 癥狀減輕、好轉。2. 滿足手術條件。3. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 /或合并癥。（九）變異及原因分析。1. 有影響本病治療效果的合并癥，需要進行相關的診斷 和治療，導致住院時間延長、住院費用增加。2. 不能耐受手術的患者，可能需要病灶的放療和/或化療，導致住院時間延長、住院費用增加。3. 若出現(xiàn)化驗結果和臨床情況不符合時，需重復檢查， 導致住院時間延長、住院費用增加。4. 若合并MEN，則根據(jù)受累腺體的情況決定手術治療的先后順序，導致住院時間延長、住院費用增加。、庫欣綜合征臨床路徑表單患者姓名:性別： 年齡:門診號：住院號

29、：適用對象：第一診斷為庫欣綜合征(ICD-10 : E24)擬明確定性、定位診斷住院日期：_年_月日出院日期：_年_月_日 標準住院日：W 20天時間住院第1天住院第2-20天住院第20天 上級醫(yī)師杳房詢問病史及體格檢查準備轉科行手術 完成定性、功能、病因及定位完成病歷書寫診斷的各項檢查向患者及家屬交代病情主完成相關并發(fā)癥的檢查完善檢查根據(jù)檢查結果分析，確定診斷(1)根據(jù)疾病性質及病灶部位要若病因仍不明確：上級醫(yī)師查房決定轉科診行巖下靜脈取血測定 ACTH、診奧曲肽掃描、骨密度測定、PET(2)若病因仍不明確考慮轉泌療掃描(必要時)行除外MEN的檢查：PTH、尿外科手術切除腎上腺緩工降鈣素、胃

30、泌素及垂體其他相關激素等的檢杳(必要時)解病情，為患者爭取時間作 垂體-腎上腺軸其他激素的術繼續(xù)尋找病灶前評估(必要時)完成相關科室會診術后復查垂體-腎上腺軸激完成病程記錄、上級醫(yī)師查房 記錄等病歷書寫素水平若有腎上腺皮質功能低減予糖皮質激素替代治療出院后囑患者定期復查長期醫(yī)囑：內(nèi)分泌科護理常規(guī)長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：二級護理患者既往基礎用藥繼續(xù)患者的基礎用藥飲食臨時醫(yī)囑：并根據(jù)患者的個體情況予以降臨時醫(yī)囑：重血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質、糖耐量 檢查及胰島素釋放試驗、 血壓、控制血糖、補鉀、控制感轉科手術若有腎上腺皮質功能低染、宮養(yǎng)支持等治療脂、凝血功能、腫瘤標志物占八、胸片、心電

31、圖、腹部超聲、臨時醫(yī)囑：減，進行激素替代治療，超聲心動圖，垂體、腎上腺CT 或 MRI血ACTH測定、地塞米松抑制逐漸減量。醫(yī)血氣分析、肺功能（視情況 而定）試驗、皮質醇節(jié)律測定、尿游安排患者出院，并囑咐患離皮質醇測定等（視情況而定）者定期復查囑鞍區(qū)MRI、 雙腎上腺CT、胸部或其他部位 CT （必要時）相關并發(fā)癥的檢查（必要時）若病因仍不明確則行相關檢查主要介紹病房環(huán)境、設施和設備宣教、指導患者控制飲食、預觀察患者病情變化護理入院護理評估防跌倒、感染等意外工作病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異記錄1.2 .1.2.1.2.護士簽名醫(yī)師簽名Graves病臨床路徑（2009年版）

32、一、Graves病臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為Graves?。◤浡约谞钕倌[伴甲狀腺功能亢進癥）（ICD-10 : E05.0）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009 年），臨床技術操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍 醫(yī)出版社，2009年），中國甲狀腺疾病診治指南（中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學會，2008年）1. 臨床表現(xiàn)：有甲狀腺毒癥。2. 體征：心率加快，甲狀腺腫大（可伴血管雜音），手震 顫，甲狀腺相關眼病表現(xiàn)，脛前粘液性水腫或類杵狀指等。3. 實驗室檢查：血清游離甲狀腺激素（ FT4和FT3 ）水

33、平增加，血清超敏促甲狀腺素（sTSH ）水平降低，血清促甲 狀腺素受體抗體（TS-Ab）陽性，和/或攝131 I率升高。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華 醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009 年），臨床技術操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍 醫(yī)出版社，2009年），中國甲狀腺疾病診治指南（中華醫(yī)學會內(nèi)分泌學會，2008年）1. 抗甲狀腺藥物治療：適用于病情輕，甲狀腺輕、中度 腫大的甲亢病人。妊娠甲亢、年老體弱或合并嚴重心、肝、 腎疾病不能耐受手術者均宜米用藥物治療。2. 甲狀腺手術：手術治療一定要在患者的甲亢病情被控制的情況下進行。

34、3同位素131 I治療：妊娠和哺乳期婦女禁忌。（四）臨床路徑標準住院日為w 20天（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合ICD-10 : E05.0 Graves?。◤浡约谞钕倌[伴甲狀腺功能亢進癥 ）疾病編碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進 入路徑。（六）住院期間檢查項目。1. 必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2 ）肝腎功能、電解質、血糖、血沉；（3）血清 TT4、TT3、FT4、FT3、sTSH、TRAb、TGAb、TPOAb ；（4）131 I攝取率；（5）胸片、心電圖、甲狀腺 B超。2.

35、酌情行并發(fā)癥的相關檢查。（七）選擇用藥。1. 抗甲狀腺藥物：甲巰咪唑、丙基硫氧嘧啶、甲基硫氧 嘧啶。2. 放射性碘治療。（八）出院標準。1. 癥狀好轉，病情改善。2甲功（主要是 FT4、FT3）好轉。3. 治療方法選擇明確。（九）變異及原因分析。1. 病情復雜、臨床表現(xiàn)不典型，造成診斷和治療困難， 導致住院時間延長、住院費用增加。2. 出現(xiàn)甲亢危象者，導致住院時間延長、住院費用增加。3. 出現(xiàn)影響本病治療效果的甲亢并發(fā)癥，治療效果不佳，導致住院時間延長、住院費用增加。4. 伴有其他系統(tǒng)合并癥，需要特殊診斷治療措施，導致 住院時間延長、住院費用增加。5. 服用抗甲狀腺藥物后出現(xiàn)不良反應，導致住院

36、時間延 長、住院費用增加。二、Graves病臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 Graves病(ICD-10 : E05.0 )患者姓名： 性別： _ 年齡： _ 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月曰 出院日期： 年 月曰標準住院日：w 20天時間住院第1天住院第2-10天住院第11-20天(出院日)主詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房上級醫(yī)師查房，明確是否要完成病歷書寫明確診斷出院診完善檢查完成必要的相關科室會診完成出院記錄、病案首頁、療上級醫(yī)師查房與病情評估復查相關異常檢查出院證明書等工初步確定治療方案注意病情變化向患者交代出院后的注意作調(diào)整治療事項長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑：內(nèi)科護理常規(guī)

37、內(nèi)科護理常規(guī)出院帶藥重二級護理二級護理門診隨訪忌碘飲食忌碘飲食占八、 B受體阻滯劑 B受體阻滯劑 抗甲狀腺藥物的選用 抗甲狀腺藥物的選用醫(yī)并發(fā)癥和合并癥用藥并發(fā)癥和合并癥用藥臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：囑 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)根據(jù)病情補充相關檢測 肝腎功能、電解質、血糖、血沉根據(jù)病情補充相關治療 TT4、TT3、FT4、FT3、sTSH、TRAb、TGAb、TPOAb口 1311攝取率甲狀腺B超、胸片、心電圖酌情行并發(fā)癥的相關檢查主要介紹病房環(huán)境、設施和設備病情觀察指導患者辦理出院手續(xù)護理入院護理評估觀察治療反應工作病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異1 .1 .1 .記錄2 .2.

38、2 .護士簽名醫(yī)師簽名抄送：國家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部，衛(wèi)生部有關直屬單位，有 關大學醫(yī)院管理部門，中華醫(yī)學會，中國醫(yī)院協(xié)會、中國醫(yī) 師協(xié)會、中華口腔醫(yī)學會、中國康復醫(yī)學會。衛(wèi)生部辦公廳2009年10月26日印發(fā)醫(yī)政發(fā)201149號文件附件垂體催乳素瘤臨床路徑（2011年版）一、垂體催乳素瘤臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為垂體催乳素瘤（ICD -10 : D35.2 M82710/0 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)協(xié)和內(nèi)分泌代謝學（史軼蘩主編，科學出版社，1999 年，第一版）、Williams textbook of endocrinology（Wilson JD 主編，Harco

39、urt Publishers Limited,1998 年，第九版）和臨床診療指南-內(nèi)分泌學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1. 性腺功能減退和泌乳：女性表現(xiàn)為月經(jīng)紊亂或閉經(jīng)，男性表現(xiàn)為性功能低減。部分患者可合并泌乳或觸發(fā)泌乳。2. 垂體腺瘤壓迫周圍組織的臨床表現(xiàn)：如頭疼、視野缺損；部分患者合并其他垂體功能減低的臨床表現(xiàn)。3. 血清學測定催乳素水平顯著升咼。4. 鞍區(qū)MRI提示垂體有占位性病變。5. 除外其他垂體疾病以及原發(fā)性甲狀腺功能減退癥、生理性、藥理性催乳素水平的升高。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)協(xié)和內(nèi)分泌代謝學（史軼蘩主編，科學出版社，1999 年，第一版）、Williams

40、 textbook of endocrinology（Wilson JD 主編，Harcourt Publishers Limited,1998 年，第九版）和臨床診療指南-內(nèi)分泌學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社）。1. 藥物治療：溴隱亭為首選藥物。溴隱亭治療適用于：對溴隱亭敏感、無不可耐受及不良 反應的患者。對溴隱亭不耐受或治療效果不佳者可選用其他多巴胺受體激動劑。不適用藥物治療情況：肝腎功能異常、對藥物治療不敏感或不能耐受其副作用。2. 手術治療：大腺瘤及出現(xiàn)腫瘤壓迫癥狀、各種原因不能 堅持藥物治療以及藥物治療效果不佳者。3. 放療或伽馬刀治療：不作為一線治療。適用于不能耐受藥物及手

41、術治療或手術后輔助治療患者。（四）標準住院日為 10 -14天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合 ICD -10 : D35.2 M82710/0 垂體 催乳素瘤疾病編碼。2. 當患者同時具有其他疾病診斷時，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（六）住院期間檢查項目。1. 必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2 ）肝腎功能、血糖、血脂和電解質；（3）X線胸片、心電圖、腹部超聲、乳腺及婦科超聲（女性）；（4）視力、視野檢測;（5）鞍區(qū)MRI :平掃+增強（對于微腺瘤應該做動態(tài) 增強）；（6）PRL （休息狀態(tài)下）至少兩次。若 PR

42、L水平明顯 升高，做溴隱亭敏感試驗，以選擇確定藥物治療的有效性；（7） 垂體前葉功能檢查：GH、IGF-1、甲狀腺功能、 性腺功能、腎上腺皮質功能等，必要時行相關的興奮或抑制 試驗。2. 根據(jù)患者病情可選擇的檢查項目：（1）有多飲和多尿的癥狀時行垂體后葉功能檢查；（2）女性患者監(jiān)測基礎體溫。（七）藥物選擇。1多巴胺激動劑：溴隱亭等。2. 垂體前葉功能低減者補充相應激素。3. 垂體后葉素：根據(jù)是否存在中樞性尿崩癥合理用藥， 如醋酸去氨加壓素或鞣酸加壓素等。（八）出院標準1. 一般情況良好。2. 采用藥物治療者可服藥后門診治療。3. 采用手術治療轉相關科室手術。4. 采用放療或伽瑪?shù)遁o助治療的患者

43、轉放療科。(九) 變異及原因分析。垂體生長激素/催乳素混合瘤、多發(fā)內(nèi)分泌腺瘤病(MEN )和McCune -Mbright 綜合征患者不適用該路徑。、垂體催乳素瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷為垂體催乳素腺瘤(ICD -10 : D35.2 M82710/0 )患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年月日 出院日期： 年_月 _日標準住院日 10 -4天日期住院第1天住院第2天詢問病史及體格檢查上級醫(yī)師查房完成病歷書寫完善入院檢查項目完善輔助檢查進行必要的相關科室會診主醫(yī)師查房，初步確定治療方案住院醫(yī)師完成上級醫(yī)帥查房記錄等病歷書要向患者及其家屬告知病情及診治方案，寫診簽

44、署相關知情同意書療完成首次病程記錄等病歷書與工必要時上級醫(yī)師查房， 明確診斷，指導作治療完成醫(yī)師查房記錄必要時向患者及家屬介紹病情變化及相關檢查結果長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：內(nèi)分泌病護理常規(guī) 一 /二/三級護理 一 /二/三級護理飲食飲食用藥依據(jù)病情下達用藥依據(jù)病情下達重臨時醫(yī)囑：占八、臨時醫(yī)囑：補充必要檢查醫(yī)血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)其他醫(yī)囑囑肝腎功能、血糖、血脂、電解質垂體前葉及后葉功能檢查 X線胸片、心電圖、超聲、垂體MRI（平掃+增強）視力視野檢查介紹病房環(huán)境、設施和設備宣教（內(nèi)分泌病知識）主要入院護理評估觀察病情變化護理嚴密觀察患者病情變化按時評估病情，相應護理到位工作病情無 有，原因：無

45、有，原因：變異1.1.記錄2.2.護士簽名醫(yī)師簽名日期住院第3-7天住院第8-12天住院第13-14天（出院日）三級醫(yī)師查房三級醫(yī)師查房，注意病情變化上級醫(yī)師查房，確定有無并主根據(jù)檢查結果制定住院醫(yī)師完成病歷書寫發(fā)癥情況，明確是否出院要治療方案觀察服用藥物后副反應及催乳完成出院記錄、病案首頁、診素變化出院證明書等療不能耐受藥物治療的患者轉腦向患者交代出院后的注意工外科或放療科事項，如：返院復診的時間、作地點，發(fā)生緊急情況時的處理等長期醫(yī)囑：長期醫(yī)囑：出院醫(yī)囑： 一 /二/三級護理 一 /二/三級護理出院帶藥重飲食飲食定期門診隨訪占八、用藥依據(jù)病情下達用藥依據(jù)病情下達監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、催醫(yī)臨時醫(yī)囑：臨時醫(yī)囑：乳素、垂體激素監(jiān)測囑復查異常化驗復查異?；炓罁?jù)病情需要下達依據(jù)病情需要下達觀察患者病情變化觀察患者情況出院帶藥服用指導主要心理與生活護理心理與生活護理特殊護理指導護理指導患者生活護理交待常見的藥物不良反應，工作囑其定期門診復診病情無 有，原因：無 有，原因：無 有，原因：變異1.1.1.記錄2.2.2.護士簽名醫(yī)師簽名原發(fā)性骨質疏松癥臨床路徑（2011年版）一、原發(fā)性骨質疏松癥臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為原發(fā)性骨質疏松癥（ICD -10 : M80 -M81）（二）