CAP的診斷和治療

1、社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療駐馬店市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科駐馬店市中心醫(yī)院呼吸內(nèi)科李海明李海明定定 義義o 社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired-pneumonia, CAP)是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實質(zhì)(含肺泡壁，即廣義上的肺間質(zhì))炎癥，包括具有明確潛伏期的病原體感染而人院后在潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎o 曾被稱為“人類死亡的船長”的CAP迄今仍是導致死亡的常見感染性疾病之一 LRTILRTI（下呼吸道感染）包括：CAP、AECOPD及支氣管擴張癥急性加重。CAP的臨床診斷的臨床診斷n新出現(xiàn)的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛n發(fā)熱n肺實變

2、體征和(或)聞及濕性啰音nWBC10 x109/L或4x109/L，伴或不伴細胞核左移n胸部胸部X X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液伴或不伴胸腔積液 上述上述1 1一一4 4項中任何一項加第項中任何一項加第5 5項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感項，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細胞浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷浸潤癥及肺血管炎等后，可建立臨床診斷病原學檢查1. 對門診的CAP患者選擇性地做病原學檢查。2.

3、有表1.所列的臨床指征的住院CAP患者應當在治療前做血培養(yǎng)和合格的痰做涂片檢查及培養(yǎng)；如無，則選擇性的檢查。3. 重癥CAP患者，至少應當做血培養(yǎng)、尿嗜肺軍團菌和肺炎鏈球菌抗原測定及合格痰標本培養(yǎng)。對氣管插管患者，應做氣管內(nèi)抽吸物培養(yǎng)。指征血培養(yǎng)痰培養(yǎng)軍團菌UAT肺炎球菌UAT其他住ICU院外抗生素治療無效空洞白細胞減少嗜酒慢性重癥肝病重癥阻塞性/結(jié)構(gòu)性肺病無脾（解剖學或功能性的）近期旅游（過去2周內(nèi)）軍團菌UAT陽性NA 肺炎球菌UAT陽性NA胸腔積液bcdea.如果氣管插管可氣管內(nèi)抽吸物培養(yǎng)；可能的話，做BALF培養(yǎng)。b.真菌和結(jié)核桿菌培養(yǎng)。c.詳見表8。d.軍團菌的特殊培養(yǎng)基。e.胸腔穿

4、刺并胸腔積液培養(yǎng)。 表1 進一步檢查的臨床指征CAP的病原學診斷的病原學診斷痰細菌學檢查痰細菌學檢查o 采集:盡量在抗微生物藥物治療前采集標本。漱口、盡量在抗微生物藥物治療前采集標本。漱口、 深咳，留取膿性痰送檢深咳，留取膿性痰送檢 o 送檢:盡快送檢，不得超過2h，延遲送檢或待處理標本應置于4保存(疑為肺炎鏈球菌感染不在此列)，保存的標本應在24 h內(nèi)處理。 o 實驗室處理:挑取膿性部分涂片作革蘭染色，低倍鏡下鱗狀上皮細胞/多形核白細胞應1:2.5，用合格痰標本接種，用標準4區(qū)劃線法接種作半定量培養(yǎng) CAP的病原學診斷的病原學診斷血清學標本的采集血清學標本的采集o 采集間隔2一4周急性期及恢

5、復期的雙份血清標本，主要用于非典型病原體或呼吸道病毒特異性抗體滴度的測定檢測結(jié)果診斷意義的判斷 確定診斷確定診斷o 血或胸液培養(yǎng)到病原菌o 經(jīng)纖維支氣管鏡或人工氣道吸引的標本培養(yǎng)的病原菌濃度105CFU/ml（半定量培養(yǎng)+）,BALF標本104CFU/ml（+），防污染毛刷或防污染BALF標本103 CFU/ml(+) o 呼吸道標本培養(yǎng)到肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌 確定診斷確定診斷o 血清肺炎支原體、肺炎衣原體、嗜肺軍團菌抗體滴度呈4倍或4倍以上變化(增高或降低)，同時肺炎支原體抗體滴度(補體結(jié)合試驗)1:64，肺炎衣原體抗體滴度(微量免疫熒光試驗)1:32，嗜肺軍團菌抗體滴度(間接

6、熒光抗體法)1:128o 嗜肺軍團菌I型尿抗原檢測(酶聯(lián)免疫測定法)陽性確定診斷確定診斷o 血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗體滴度呈4倍或4倍以上變化（增高或降低）o 肺炎鏈球菌尿抗原檢測(免疫層析法)陽性(兒童除外) 對診斷有意義對診斷有意義o 合格痰標本培養(yǎng)優(yōu)勢菌中度以上生長(+)o 合格痰標本細菌少量生長，但與涂片鏡檢結(jié)果一致(肺 炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌)o 3d內(nèi)多次培養(yǎng)到相同細菌o 血清肺炎衣原體IgG抗體滴度1:512或IgM抗體滴度1:16(微量免疫熒光法)o 血清嗜肺軍團菌試管凝集試驗抗體滴度升高達1:320或間接熒光試驗IgG抗體1:1024對診斷無價值對診斷無價

7、值o 痰培養(yǎng)有上呼吸道正常菌群的細菌(如草綠色鏈球菌、表皮葡萄球菌、非致病奈瑟菌、 類白喉桿菌等)o 痰培養(yǎng)為多種病原菌少量(+)生長o 不符合具有確診或有意義中的任何1項病原學診斷方法的選擇病原學診斷方法的選擇o 門診治療的輕、中度患者不必普遍進行病原學檢查，只有當初始經(jīng)驗性治療無效時才需進行病原學檢查o 住院患者應同時進行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標本住院患者應同時進行常規(guī)血培養(yǎng)和呼吸道標本的病原學檢查。凡合并胸腔積液并能夠進行穿的病原學檢查。凡合并胸腔積液并能夠進行穿刺者，均應進行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積刺者，均應進行診斷性胸腔穿刺，抽取胸腔積液行胸液常規(guī)、生化及病原學檢查液行胸液常規(guī)、生化及

8、病原學檢查病原學診斷方法的選擇病原學診斷方法的選擇o 侵襲性診斷技術(shù)僅選擇性地適用于以下CAP患者:n經(jīng)驗性治療無效或病情仍然進展者，特別是已經(jīng)更換抗菌藥物1次以上仍無效時n懷疑特殊病原體感染，而采用常規(guī)方法獲得的呼吸道標本無法明確致病原時n免疫抑制宿主罹患CAP經(jīng)抗微生物藥物治療無效時n需要與非感染性肺部浸潤性病變鑒別者住院治療標準住院治療標準滿足下列標準之一，尤其是并存兩種條件時，建議住院治療o年齡6565歲o存在以下基礎(chǔ)疾病或相關(guān)因素之一: COPD COPD 近1年內(nèi)曾因CAP住院 糖尿病 精神狀態(tài)異常 慢性心、腎功能不全 脾切除術(shù)后 惡性實體腫瘤或血液病 器官移植術(shù)后 AIDS AI

9、DS 慢性酗酒或營養(yǎng)不良 吸人性肺炎或存在容易發(fā)生吸入的因素 長期應用免疫抑制劑住院治療標準住院治療標準o 存在以下異常體征之一存在以下異常體征之一: : 呼吸頻率30次/min 脈搏120次/min 動脈收縮壓90 mmHg(1mmHg = 0.133kPa) 體溫40或20 x10 WBC20 x109 9/L/L或或4x104x109 9/L/L，或中性粒細胞，或中性粒細胞1x101x109 9/L /L 呼吸空氣時呼吸空氣時Pa0Pa02 2 60mmHg,Pa0 60mmHg,Pa02 2/Fi0/Fi02 230050 mmHg50 mmHg 血肌酐血肌酐(SCr(SCr)106)

10、106mol/Lmol/L或血或血BUN 7.1 mmolBUN 7.1 mmol/L/L Hb Hb 90 g/L 90 g/L或或HCT 30%HCT 30% 血漿白蛋白血漿白蛋白25 g/L25 g/L 有敗血癥或有敗血癥或DICDIC的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、的證據(jù)，如血培養(yǎng)陽性、代謝性酸中毒、凝血酶原時間凝血酶原時間(PT)(PT)和部分凝血活酶時間和部分凝血活酶時間(APTT)(APTT)延長、延長、血小板減少血小板減少 X X線胸片顯示病變累及線胸片顯示病變累及1 1個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅個肺葉以上、出現(xiàn)空洞、病灶迅速擴散或出現(xiàn)胸腔積液速擴散或出現(xiàn)胸腔積液住院治療

11、標準住院治療標準重癥肺炎診斷標準重癥肺炎診斷標準 出現(xiàn)下列征象中出現(xiàn)下列征象中1 1項或以上者可診斷為重癥肺炎，需密項或以上者可診斷為重癥肺炎，需密切觀察，積極救治，有條件時，建議收住切觀察，積極救治，有條件時，建議收住ICUICU治療治療: :n意識障礙n呼吸頻率 30 30次/min/minnPa0Pa02 2 60mmHg,Pa0 60mmHg,Pa02 2/Fi0/Fi02 2 300, 300,需行機械通氣治療n動脈收縮壓90 mmHg90 mmHgn并發(fā)膿毒性休克nX X線胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累，或入院48h48h內(nèi)病變擴大 50% 50%n少尿:尿量 20 ml/h 20 ml

12、/h，或80 ml/4h30次/min PaO2/FaO2250 多肺葉浸潤 意識不清 氮質(zhì)血癥BUN7mmol/L(20mg/dl) 白細胞減少（WBC4.010 /L 血小板減少（Plat10010 /L） 體溫不升（T36） 低血壓需積極進行容量復蘇99重癥CAP診斷標準主要標準： 有創(chuàng)機械通氣 感染性休克需應用升壓藥CAP病原學調(diào)查病原學調(diào)查*CAPCAP感染特定病原體的危險因素感染特定病原體的危險因素 年齡年齡10 mg/d);過去過去1個月中廣譜抗生素個月中廣譜抗生素應用應用7 d;營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良;外周血中性粒細胞計數(shù)外周血中性粒細胞計數(shù)1 x 109/L耐藥肺炎鏈球菌耐藥肺炎鏈

13、球菌軍團菌屬軍團菌屬腸道革蘭陰性桿菌腸道革蘭陰性桿菌銅綠假單孢菌銅綠假單孢菌特定細菌特定細菌 危險因素危險因素CAPCAP初始經(jīng)驗性抗微生物藥物選擇的建議初始經(jīng)驗性抗微生物藥物選擇的建議CAPCAP選擇抗微生物藥物的注意事項選擇抗微生物藥物的注意事項o我國成人CAP致病肺炎鏈球菌對青霉素的不敏感率(I+R)在20%左右，對青霉素中介時仍可選擇青霉素，但需 240萬U，ivgtt，q4-6hq4-6h。高水平耐藥或存在耐藥高危險因素時應選擇頭孢曲松、頭孢噻肟、厄他培南、呼吸喹諾酮類或萬古霉素o我國肺炎球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率普遍在60%以上，且多呈高水平耐藥，因此，不宜單獨應用大環(huán)內(nèi)酯類 o支氣管

14、擴張癥并發(fā)肺炎，銅綠假單胞菌是常見病原體，經(jīng)驗性治療藥物選擇應兼顧及此。除上述推薦藥物外，亦有人提倡聯(lián)合喹諾酮類或大環(huán)內(nèi)醋類，據(jù)認為此類藥物易穿透或破壞細菌的生物被膜CAPCAP選擇抗微生物藥物的注意事項選擇抗微生物藥物的注意事項o 疑有吸入因素時應注意選擇有抗厭氧菌作用的藥物，如氨芐西林/舒巴坦鈉、阿莫西林/克拉維酸、克林霉素、莫昔沙星等，或聯(lián)合應用甲硝哇、克林霉素或聯(lián)合應用甲硝哇、克林霉素o 對于危及生命的重癥肺炎，建議采用降階梯治療?？刮⑸锼幬镏委熞M早開始，首劑治療爭取在診斷CAP后4h內(nèi)使用，以提高療效，降低病死率，縮短住院時間o 懷疑流感病毒感染時，一般不推薦聯(lián)合應用經(jīng)驗性抗病毒

15、治療，只對有典型流感癥狀、發(fā)病時間2d的高?；颊呒疤幱诹鞲辛餍衅跁r，才考慮聯(lián)合應用抗病毒治療CAPCAP選擇抗微生物藥物的注意事項選擇抗微生物藥物的注意事項o 抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后抗感染治療一般可于熱退和主要呼吸道癥狀明顯改善后3-5d3-5d停藥，但療程視不同病原體、病情嚴重程度而異，停藥，但療程視不同病原體、病情嚴重程度而異，不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征不宜將肺部陰影完全吸收作為停用抗菌藥物的指征o 對于普通細菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退對于普通細菌性感染，如肺炎鏈球菌，用藥至患者熱退后后72h72h即可即可; ;對于金黃色葡萄球菌、銅

16、綠假單孢菌、克雷對于金黃色葡萄球菌、銅綠假單孢菌、克雷伯菌屬或厭氧菌等容易導致肺組織壞死的致病菌所致的伯菌屬或厭氧菌等容易導致肺組織壞死的致病菌所致的感染，建議抗菌藥物療程感染，建議抗菌藥物療程2 2周周CAPCAP選擇抗微生物藥物的注意事項選擇抗微生物藥物的注意事項o 對肺炎支原體、肺炎衣原體感染的療程建議對肺炎支原體、肺炎衣原體感染的療程建議101014d14d，軍團菌屬感染的療程建議，軍團菌屬感染的療程建議10 10 21 d21 do 重癥肺炎除應用有效抗微生物藥物外，重癥肺炎除應用有效抗微生物藥物外，營養(yǎng)支營養(yǎng)支持和呼吸道分泌物引流十分重要持和呼吸道分泌物引流十分重要o 對于既往健康

17、的輕癥且胃腸道功能正常的患者應盡量推薦用生物利用度良好的口服抗感染藥物治療CAP經(jīng)驗性抗生素治療()院外患者1.既往身體健康且3個月內(nèi)未用抗微生物藥物 一種大環(huán)內(nèi)酯類（級證據(jù)） 多西環(huán)素（級證據(jù)）2.存在伴發(fā)病，如慢性心、肺、肝、腎疾?。惶悄虿?；酒精中毒；惡液質(zhì)；無脾；免疫抑制狀態(tài)或應用免疫抑制藥物；或3個月內(nèi)應用過抗微生物藥物。 一種呼吸喹諾酮類莫西沙星、吉米沙星、或左旋氧氟沙星（750mg) （級證據(jù)） 一種-內(nèi)酰胺類加一種大環(huán)內(nèi)酯類 （級證據(jù)）3.高水平（MIC16ng/ml)耐大環(huán)內(nèi)酯類的肺炎球菌感染高發(fā)地區(qū)，對無伴發(fā)病的患者考慮選擇列于（2）的藥物（級證據(jù)）CAP經(jīng)驗性抗生素治療()

18、非ICU的住院患者 一種呼吸喹諾酮類（級證據(jù)） 一種-內(nèi)酰胺類加一種大環(huán)內(nèi)酯類 （級證據(jù)）CAP經(jīng)驗性抗生素治療()ICU的住院患者 一種-內(nèi)酰胺類（頭孢噻肟、頭孢曲松或氨芐西林-舒巴坦）加阿奇霉素（級證據(jù)）或一種呼吸喹諾酮（級證據(jù)）（對青霉素過敏患者推薦一種呼吸喹諾酮和阿奇霉素）特別關(guān)注 如果有銅綠假單胞菌可能 一種抗肺炎球菌、抗銅綠假單胞菌的-內(nèi)酰胺類（哌拉西林-他唑巴坦、頭孢吡肟、伊米配能或美羅培南）加環(huán)丙沙星或左旋氧氟沙星（750mg）或上述的-內(nèi)酰胺類加一種氨基糖苷類和阿奇霉素。 或上述的-內(nèi)酰胺類加一種氨基糖苷類和一種抗銅綠假單胞菌的氟喹諾酮類（對青霉素過敏患者，將上述的-內(nèi)酰胺類

19、調(diào)換成氨曲南）（級證據(jù)） 如果考慮MRSA，加萬古霉素或利奈唑胺（級證據(jù)）CAPCAP初始治療后的評價初始治療后的評價初始治療后初始治療后484872h 72h 應對病情和診斷進行評價應對病情和診斷進行評價o 治療有效首先表現(xiàn)為體溫下降，呼吸道癥狀可以有改善，一般狀況好轉(zhuǎn)，但白細胞恢復和胸片病灶吸收一般較慢o 凡癥狀明顯改善，不一定考慮痰病原學檢查結(jié)果，仍可凡癥狀明顯改善，不一定考慮痰病原學檢查結(jié)果，仍可維持原有治療維持原有治療o 癥狀顯著改善后，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相癥狀顯著改善后，胃腸外給藥者可改用同類或抗菌譜相近、或?qū)χ虏≡舾械闹苿┛诜o藥，采用序貫治療近、或?qū)χ虏≡舾械闹?/p>

20、劑口服給藥，采用序貫治療初始治療無效的常見原因和處理初始治療無效的常見原因和處理初始治療初始治療72h72h后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無后癥狀無改善或一度改善又惡化，視為治療無效，常見原因和處理效，常見原因和處理: :o 藥物未能覆蓋致病菌或細菌耐藥，結(jié)合實驗室檢查結(jié)果并評價其意義，審慎調(diào)整抗感染藥物，并重復病原學檢查o 特殊病原體感染，如分枝桿菌、真菌、肺孢子菌、包括SARS和人禽流感在內(nèi)的病毒或地方性感染性疾病，進一步進行病原學檢查，必要時采用侵襲性檢查技術(shù)，明確病原學診斷并調(diào)整治療方案 初始治療無效的常見原因和處理初始治療無效的常見原因和處理o 出現(xiàn)并發(fā)癥(膿胸、遷徙性病灶等)或存在影響療效的宿主因素(如免疫損害)，應進一步檢查和確認，進行相應處理o CAPCAP診斷有誤時，應明確是否為非感染性疾病診斷有誤時，應明確是否為非感染性疾病第一次應用抗生素的時間 通過急診室入院的患者，在急診室就應當應用第一次抗生素。 委員會認為診斷成立，應盡快使用抗生素治療，可降低病死率。由靜脈到口服序貫治療 當患者血流動力學穩(wěn)定，臨床情況改善，能咽下藥物并胃腸道功能正常時，應靜脈改為口服序貫治療?？股刂委煶掷m(xù)時間 CAP患者抗生素最少應用5d 。熱退4872h ，與CAP有關(guān)的臨床征象不穩(wěn)定不超過一項可停藥。 體溫37.8心率100次/min呼吸頻率24次/min