冠脈造影的適應(yīng)癥和禁忌癥

1、、冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證和禁忌癥冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證非常寬， 在發(fā)達(dá)國家， 住院的冠心病患者具備冠狀動(dòng)脈造影的診斷資料幾乎成必備，有人說只要操作醫(yī)生職稱合格，設(shè)備完善， 對(duì)患者勺危險(xiǎn)性在可接受勺范圍內(nèi)，凡是需要顯示冠狀動(dòng)脈才能解決臨床問題的都有冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)證。 但也應(yīng)切記盲 目無指證及不考慮造影的時(shí)機(jī)及利弊擴(kuò)大冠狀動(dòng)脈造影的范圍。 冠狀動(dòng)脈造影的適應(yīng)癥大致 分為兩大類：（一）（二）（三）第一大類為冠心病臨床診斷不清，以診斷目勺為主, 包括如下幾項(xiàng) ;1） 不明原因胸痛， 無創(chuàng)性檢查不能確診， 臨床懷疑冠心病， 需要按冠心病進(jìn) 行治療， 這種病人精神負(fù)擔(dān)較重， 工作和生活壓力較大， 經(jīng)常四處

2、就醫(yī)花費(fèi) 也較大，而真正是冠心病勺機(jī)會(huì)并不高，對(duì)此類患者行冠狀動(dòng)脈造影檢查， 明確診斷，非常有價(jià)值 ;（四）（五）2）不明原因勺心律失常，如頑固勺室性心律失常及傳導(dǎo)阻滯; 有時(shí)需冠狀動(dòng)脈造影除外冠心病 ;（六）（七）3）不明原因勺左心功能不全，主要見于擴(kuò)張性心肌病或缺血性心肌病，兩者鑒別往往需要行冠狀動(dòng)脈造影 ;（八）（九）4）先心病和瓣膜病手術(shù)前，年齡 >40 歲，易合并有冠狀動(dòng)脈勺畸形或動(dòng)脈 粥樣硬化，可以在手術(shù)勺同時(shí)進(jìn)行干預(yù);（十）（十一）5）無癥狀但可疑冠心病，在高危職業(yè)如飛行員、汽車司機(jī)、警察、運(yùn)動(dòng)員、 消防隊(duì)員等或醫(yī)療保險(xiǎn)需要。（十二）（十三）第二大類是以治療目勺為主，臨床冠

3、心病診斷明確， 行冠狀動(dòng)脈造影為進(jìn)一步明確冠狀動(dòng)脈病變勺范圍，程度， 來選擇治療方案， 主要包括以下幾項(xiàng)內(nèi)容;6）穩(wěn)定性心絞痛，內(nèi)科治療效果不佳，影響工作和生活7）不穩(wěn)定性心絞痛，首先采取內(nèi)科積極強(qiáng)化治療，一旦病情穩(wěn)定，積極行冠脈造影;內(nèi)科藥物治療無效或癥狀不緩解，一般需緊急造影。對(duì)于高危的不穩(wěn)定性心絞痛患者， 以自發(fā)性為主伴有明顯 ECG勺S-T段改變及梗塞后心絞痛，也可直接行冠狀動(dòng)脈造影。8）急性心肌梗塞，急性心肌梗塞的主要治療措施是閉塞血管的再灌注治療，PCI 技術(shù)以其成功率高， 效果確實(shí)可靠已作為急性心肌梗塞再灌注治療勺首選方法。有條件勺醫(yī)院對(duì)急性心肌梗塞患者應(yīng)首選直接冠狀動(dòng)脈造影，

4、進(jìn)行 PCI 技術(shù)， 包括冠狀動(dòng)脈勺球囊 擴(kuò)張及支架術(shù)。 如果無條件開展 PCI 技術(shù)， 對(duì)于 AMI 后溶栓有禁忌勺患者， 應(yīng)盡量將這 種病人轉(zhuǎn)入有條件勺醫(yī)院。 AMI 后靜脈溶栓未再通勺患者， 應(yīng)適時(shí)爭取補(bǔ)救性 PCI 措施， 靜脈溶栓再通者， 一旦出現(xiàn)梗塞后心絞痛， 應(yīng)行冠狀動(dòng)脈造影評(píng)價(jià)， 對(duì)于無并發(fā)癥勺患 者，應(yīng)考慮梗塞后一周左右，擇期冠狀動(dòng)脈造影。AMI伴有心源性休克，VSD Ml等并發(fā)癥應(yīng)盡早在輔助循環(huán)勺幫助下行血管再灌注治療。 對(duì)高度懷疑 AMI 而不能確診， 特別 是伴有CLBBB肺梗、主動(dòng)脈夾層、心包炎，可直接行冠狀動(dòng)脈造影明確診斷。9）無癥狀性冠心病，其中對(duì)運(yùn)動(dòng)實(shí)驗(yàn)陽性，伴

5、有明顯的危險(xiǎn)因素的患者，應(yīng)行冠狀動(dòng) 脈造影。10）原發(fā)性心臟驟停復(fù)蘇成功，左主干病變或前降支近段病變的可能性較大，屬高危人群，應(yīng)早期進(jìn)行血管病變干預(yù)治療，需要冠狀動(dòng)脈評(píng)價(jià)。11）搭橋術(shù)后或PTCA術(shù)后，心絞痛復(fù)發(fā)，往往需要再行冠狀動(dòng)脈病變評(píng)價(jià)。冠狀動(dòng)脈造影一般無絕對(duì)禁忌癥，如考慮目前醫(yī)療行為的規(guī)范化問題，患者及其家屬不同意屬于絕對(duì)禁忌癥，主要因?yàn)楣跔顒?dòng)脈造影檢查尚有給患者帶來并發(fā)癥的可能 性。但臨床上主要考慮的是相對(duì)禁忌癥，包括以下幾點(diǎn);1）未控制的嚴(yán)重的室性心律失常；2）未控制的高血壓；3）未控制的心功能不全4）未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒、電解質(zhì)紊亂5）發(fā)燒性疾??；6）出血性疾病；7）造影

6、劑過敏；8）嚴(yán)重的腎功能不全；9）急性心肌炎。10）妊娠。先天性巨結(jié)腸是新生兒 消化道發(fā)育畸形 常見的一種，以消化道畸形、逐漸加重的腹脹和頑固 性便秘為主要特征，可引起新生兒低位性 腸梗阻1 。X線檢查是對(duì)本病確診不可缺少的直 觀的方法，早期的確診對(duì)指導(dǎo)臨床的治療及預(yù)后有重要的意義。本文結(jié)合臨床資料，收集了2003年2月2005年12月在我科經(jīng)X線檢查確診為先天性巨結(jié)腸的21例新生兒的X線征象進(jìn)行分析和探討，現(xiàn)報(bào)告如下。1資料與方法1.1 一般資料 本組21例患者，男16例，女4例，年齡1028天，均為足月兒，臨 床表現(xiàn)為出生后胎糞排出延遲，逐漸出現(xiàn)腹脹、嘔吐和便秘。8例腹脹明顯，嘔吐物開始時(shí)

7、含有少量膽汁，后嘔出糞樣液體。經(jīng) 過用開塞露治療，癥狀得到緩解，有 2例3天前開始 排惡臭稀便。1.2方法腹部平片，攝立位片時(shí)囑陪人抓緊新生兒的雙上臂固定后攝片，攝臥位片時(shí)讓新生兒仰臥在診視床上攝片。了解新生兒腸腔有否脹氣及有否低位腸梗阻或穿孔。鋇灌腸檢查，先調(diào)制好鋇劑，用 生理鹽水和醫(yī)用硫酸鋇調(diào)制成30%（ W/V ）濃度的低張稀鋇混懸 液約150ml，用鋇桶盛裝。在 X線診視床上鋪橡膠單、布單，冬天 注意保暖，操作者戴手 套，取810號(hào)軟質(zhì)橡膠肛管1條，管尖蘸水，站在新生兒的右側(cè)，托起雙下肢暴露肛門，將肛管緩慢輕巧地插入肛門約5cm （一般在肛管后約 2cm ）,再用膠布固定于大腿兩側(cè)，以

8、免肛管滑出，不要將肛管球囊充氣，將肛管接上鋇桶膠管，將鋇桶吊高至距床面約50cm。在X線電視監(jiān)視下，灌入鋇劑，當(dāng)擴(kuò)張的腸段充盈后停止鋇劑灌入。拔出肛管后，在透視 下調(diào)整體位觀察，攝取腹部正 側(cè)位，在顯示病變最清楚位置加攝局部斜位片。鋇灌腸24h后隨訪是否有鋇劑潴留。1.3鑒別診斷 新生兒結(jié)腸 先天性狹窄：腹部平片均可見腸腔充氣擴(kuò)張， 也可出現(xiàn)低位 腸梗阻，鋇劑檢查可顯示狹窄及擴(kuò)張段， 但沒有移行段。因?yàn)橐菩卸螢槟c管神經(jīng)節(jié)細(xì)胞從無 到有的過渡區(qū)，只有先天性巨結(jié)腸才具有移行段。 新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎：腹部平片均可 見腸腔充氣擴(kuò)張，也可出現(xiàn)低位腸梗阻， 但本病腹部平片有腸壁氣囊征和 （或）門靜脈積

9、氣， 而且臨床上多為 早產(chǎn)兒，出生后曾有 窒息、缺氧、休克的病史，而且有 便血。2結(jié)果21例新生兒做腹部平片檢查，均見大小腸腔充氣擴(kuò)張，12例有低位 大腸梗阻，乙狀結(jié)腸有糞便積蓄，4例低位小腸梗阻。鋇灌腸檢查能明確診斷，對(duì)病變的定位及程度的判斷均有較高的實(shí)用價(jià)值】2。18例見典型X線征象：（1）痙攣段，為病變段，顯示長短不一， 邊緣光整或不規(guī)則鋸齒狀；（2）擴(kuò)張段，位于痙攣近端的結(jié)腸擴(kuò)張，腸壁增厚，黏膜增粗呈 橫行，腸腔內(nèi)有糞塊；（3）移行段，位于痙攣段與擴(kuò)張段之間，其腸腔較痙攣段稍擴(kuò)張，呈 漏斗形與擴(kuò)張段相連。3例出生10天內(nèi)見不典型征象：見直腸下段局限性切跡。全部病例 鋇灌腸24h后隨訪均

10、有鋇劑潴留。2例排惡臭稀便患者合并小腸結(jié)腸炎。按照兒 科學(xué)根據(jù)病變腸管的長短的 X線診斷分型標(biāo)準(zhǔn)3 L （ 1）常見型：病變位 于直腸與乙狀結(jié)腸交界以下，17例；（2）短段型：病變位于直腸中段以下，3例；（3）長段型：病變自結(jié)腸肝曲至乙狀結(jié)腸之間，1例；（4）全結(jié)腸型：本組病例未發(fā)現(xiàn)。2例排惡臭稀便的新生兒在擴(kuò)張段見黏膜出現(xiàn)大鋸齒狀，提示合并腸炎。全部病例在鋇灌腸后 24h隨訪在病變近側(cè)均有鋇劑潴留。3討論目前認(rèn)為，先天性巨結(jié)腸是由于病變的腸管腸壁和黏膜下 神經(jīng)叢內(nèi)缺乏神經(jīng)節(jié)細(xì)胞而處 于痙攣狀態(tài)，喪失正常的 蠕動(dòng)和排便功能，糞便、腸氣蓄積在段段結(jié)腸，使該腸管繼發(fā)擴(kuò)張、 肥厚，逐漸形成巨結(jié)腸的改

11、變。正常新生兒幾乎全部在出生后24h內(nèi)排出第一次胎便，23天內(nèi)排完，先天性巨結(jié)腸患兒由于發(fā)病的腸管處于痙攣狀態(tài)，胎便不能通過，所以2448h內(nèi)沒有胎便排出，或者只有少量，必須用開塞露或灌腸的方法才有較多的胎便排出，一般在26天內(nèi)即出現(xiàn)部分性甚至完全性低位腸梗阻癥狀，出現(xiàn)嘔吐，嘔吐物可含有膽汁或糞便樣液體，腹部脹大，為全腹膨脹，通過輔助通便后癥狀即緩解，但數(shù)日后便秘、腹脹、嘔吐又出現(xiàn)。由于反復(fù)發(fā)作，患兒出現(xiàn) 體重不增，還會(huì)出現(xiàn)小腸結(jié)腸炎（腹瀉）、穿孔、營養(yǎng)不良等并發(fā)癥。筆者認(rèn)為，新生兒在出生后出現(xiàn)胎便排出遲緩、腹脹、嘔吐等癥狀，在 X線平片，發(fā)現(xiàn)腸腔充氣擴(kuò)張或低位腸梗阻，在排除其他腸道畸形外，應(yīng)

12、考慮先天性巨結(jié)腸。做鋇灌腸檢查，在出生后2周以上均可出現(xiàn)腸管痙攣、移行、擴(kuò)張的典型X線征象。而在出生后 2周內(nèi)的患兒X線征象不典型，病變段僅呈局限性切跡，通常不能顯示擴(kuò)張段，特別是短段型， 結(jié)腸形態(tài)可以是正常的，這是由于病程較短， 病變近側(cè)尚未形成代償性擴(kuò)張，因此在出生后2周內(nèi)的新生兒先天性巨結(jié)腸的 X線診斷應(yīng)以結(jié)腸的排空功能延遲（一般在鋇灌腸后2448h隨訪在病變段近側(cè)結(jié)腸內(nèi)有鋇劑潴留）作為診斷依據(jù)，本組病例有3例出生2周內(nèi)根據(jù)臨床癥狀、鋇灌腸僅見直腸下段局限性切跡、24h隨訪有鋇劑潴留而確診。若擴(kuò)張腸管黏膜皺襞變粗橫向呈不規(guī)則鋸齒狀變化，提示伴有小腸結(jié)腸炎， 原因是炎癥引起腸管黏膜增粗及腸管激惹所致，本組有 2例。筆者通過21例新生兒先天性巨結(jié)腸的鋇灌腸檢查認(rèn)為，要取得好的診斷效果，也要確 ?；純旱纳踩?，因此在做鋇灌腸時(shí)需注意幾點(diǎn)：（1 ）鋇劑灌腸前不做清潔灌腸，以免影響痙攣段顯示；（2）鋇劑調(diào)制應(yīng)用生理鹽水，避免擴(kuò)張的腸段大量吸收水分導(dǎo)致水中毒；（3）用低壓（鋇桶距床面 < 50cm）緩慢灌注，以免人為造成結(jié)腸擴(kuò)張；（4）當(dāng)擴(kuò)張的腸段 充盈后應(yīng)停止鋇