護(hù)理查體ppt課件

1、1 2 全身體格檢查是護(hù)士必備全身體格檢查是護(hù)士必備 的臨床技能，要求檢查環(huán)境，溫度的臨床技能，要求檢查環(huán)境，溫度 適宜，檢查內(nèi)容全面，檢查過(guò)程規(guī)范有序，盡量減少受檢者的體位變動(dòng)，并注意保護(hù)受檢適宜，檢查內(nèi)容全面，檢查過(guò)程規(guī)范有序，盡量減少受檢者的體位變動(dòng)，并注意保護(hù)受檢者的隱私。通過(guò)本節(jié)體格檢查的示范，幫助大家掌握全身體格檢查的內(nèi)容，方法和順序者的隱私。通過(guò)本節(jié)體格檢查的示范，幫助大家掌握全身體格檢查的內(nèi)容，方法和順序。3護(hù)理程序護(hù)理程序是護(hù)士在為是護(hù)士在為護(hù)理服務(wù)對(duì)象提供護(hù)理照顧時(shí)所應(yīng)用的工作服務(wù)對(duì)象提供護(hù)理照顧時(shí)所應(yīng)用的工作程序，是一種系統(tǒng)地解決問(wèn)，是一種系統(tǒng)地解決問(wèn)題的方法。題的方法。

2、包括包括五個(gè)步驟評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)評(píng)估、診斷、計(jì)劃、實(shí)施和評(píng)價(jià)。護(hù)理查體就是評(píng)估階段的重要內(nèi)容。護(hù)理查體就是評(píng)估階段的重要內(nèi)容。4護(hù)理查體護(hù)理查體是指是指護(hù)士應(yīng)用望、觸、叩、聽(tīng)、嗅等體格檢查技術(shù)對(duì)病人的生命體征及各個(gè)系統(tǒng)應(yīng)用望、觸、叩、聽(tīng)、嗅等體格檢查技術(shù)對(duì)病人的生命體征及各個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行的檢查。進(jìn)行的檢查。區(qū)別：護(hù)士通過(guò)查體的目的護(hù)士通過(guò)查體的目的,是為確定護(hù)理診斷，制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)，因此有是為確定護(hù)理診斷，制定護(hù)理計(jì)劃提供依據(jù)，因此有別于醫(yī)生所做的體格檢查。別于醫(yī)生所做的體格檢查。5護(hù)理查體與醫(yī)療查護(hù)理查體與醫(yī)療查體的區(qū)別體的區(qū)別例如： 對(duì)一腦血栓病人，護(hù)士應(yīng)著重評(píng)估病人雙側(cè)肢體

3、活動(dòng)、感覺(jué)和肌肉張力情況，不必對(duì)一腦血栓病人，護(hù)士應(yīng)著重評(píng)估病人雙側(cè)肢體活動(dòng)、感覺(jué)和肌肉張力情況，不必去進(jìn)行整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，但這并不是說(shuō)護(hù)士不應(yīng)該學(xué)習(xí)全面的身體評(píng)估技巧?？?cè)ミM(jìn)行整個(gè)神經(jīng)系統(tǒng)的檢查，但這并不是說(shuō)護(hù)士不應(yīng)該學(xué)習(xí)全面的身體評(píng)估技巧?？傊?，護(hù)士所做的身體評(píng)估應(yīng)以之，護(hù)士所做的身體評(píng)估應(yīng)以護(hù)理為重點(diǎn)。為重點(diǎn)。6護(hù)理查體的準(zhǔn)備護(hù)理查體的準(zhǔn)備1.1.物品準(zhǔn)備 體溫計(jì)、血壓計(jì)、體溫計(jì)、血壓計(jì)、 手電筒、壓舌手電筒、壓舌 板、聽(tīng)診器以板、聽(tīng)診器以 及記錄用紙、及記錄用紙、 筆等。筆等。7護(hù)理查體的準(zhǔn)備護(hù)理查體的準(zhǔn)備2.2.環(huán)境準(zhǔn)備環(huán)境應(yīng)安靜、溫環(huán)境應(yīng)安靜、溫 度適宜、光線充足，必要時(shí)使用屏

4、風(fēng)度適宜、光線充足，必要時(shí)使用屏風(fēng) 遮擋。遮擋。3.3.病人準(zhǔn)備檢查前應(yīng)對(duì)病人作好解釋工作，解除顧慮，避免使病人有心理負(fù)擔(dān)；檢查前應(yīng)對(duì)病人作好解釋工作，解除顧慮，避免使病人有心理負(fù)擔(dān)；病人應(yīng)取舒適的體位，能夠認(rèn)真配合檢查。病人應(yīng)取舒適的體位，能夠認(rèn)真配合檢查。4.4.護(hù)士操作前必須在患者面前必須在患者面前洗手或消毒手.(發(fā)放口服藥)8護(hù)理查體方法（一）護(hù)理查體方法（一）視診：是最基本的檢查方法之一，是最基本的檢查方法之一， 既用視覺(jué)來(lái)觀察患者全身和局部狀既用視覺(jué)來(lái)觀察患者全身和局部狀 態(tài)的檢查方法。態(tài)的檢查方法。方法: 通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的眼睛直接觀察通過(guò)醫(yī)務(wù)人員的眼睛直接觀察, , 特殊部位借助儀

5、器進(jìn)行（胃腸鏡、特殊部位借助儀器進(jìn)行（胃腸鏡、B B超等超等）。）。9護(hù)理查體方法護(hù)理查體方法內(nèi)容：可以觀察到患者全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況等；了解患者的意識(shí)狀態(tài)，可以觀察到患者全身的狀態(tài)，如年齡、性別、營(yíng)養(yǎng)狀況等；了解患者的意識(shí)狀態(tài)，面部表情，姿勢(shì)體位，肢體活動(dòng)情況，皮膚、呼吸、循環(huán)狀況，分泌物、排泄物的性狀、面部表情，姿勢(shì)體位，肢體活動(dòng)情況，皮膚、呼吸、循環(huán)狀況，分泌物、排泄物的性狀、量，以及患者與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況。（壓瘡病人）量，以及患者與疾病相關(guān)的癥狀、體征等一系列情況。（壓瘡病人）10護(hù)理查體方法（二）護(hù)理查體方法（二）聽(tīng)診：是用聽(tīng)覺(jué)聽(tīng)取患者身體各是用聽(tīng)覺(jué)聽(tīng)取

6、患者身體各 個(gè)部分發(fā)出的聲音，分析判斷不同聲音個(gè)部分發(fā)出的聲音，分析判斷不同聲音 所代表的不同含義。所代表的不同含義。方法: 用耳或聽(tīng)診器。用耳或聽(tīng)診器。內(nèi)容：如聽(tīng)到患者咳嗽，可以通過(guò)咳嗽的不同聲音、音調(diào)、發(fā)生持續(xù)的時(shí)間、劇烈程如聽(tīng)到患者咳嗽，可以通過(guò)咳嗽的不同聲音、音調(diào)、發(fā)生持續(xù)的時(shí)間、劇烈程度來(lái)分析患者疾病的狀態(tài)。借助聽(tīng)診器可以聽(tīng)到心音、心率、呼吸音、腸鳴音等。（度來(lái)分析患者疾病的狀態(tài)。借助聽(tīng)診器可以聽(tīng)到心音、心率、呼吸音、腸鳴音等。（鼻飼病人）鼻飼病人）11護(hù)理查體方法（三）護(hù)理查體方法（三）觸診：是通過(guò)手的感覺(jué)來(lái)感知患是通過(guò)手的感覺(jué)來(lái)感知患 者身體某部位有無(wú)異常的檢查方法。者身體某部位

7、有無(wú)異常的檢查方法。方法：淺部觸診法、深部觸診法。淺部觸診法、深部觸診法。內(nèi)容：如用觸覺(jué)來(lái)了解所觸及體表的溫度、濕度、彈性、光滑度、柔軟度及臟器的外如用觸覺(jué)來(lái)了解所觸及體表的溫度、濕度、彈性、光滑度、柔軟度及臟器的外形、大小、軟硬度、移動(dòng)度和波動(dòng)感等。（乳腺腫物）形、大小、軟硬度、移動(dòng)度和波動(dòng)感等。（乳腺腫物）12護(hù)理查體方法（四）護(hù)理查體方法（四）叩診：是指通過(guò)手指扣擊或手掌排擊被檢查部位體表，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)所感是指通過(guò)手指扣擊或手掌排擊被檢查部位體表，使之震動(dòng)而產(chǎn)生音響，根據(jù)所感到的震動(dòng)和所聽(tīng)到的音響特點(diǎn)來(lái)判斷被檢查部位的臟器有無(wú)異常的方法。到的震動(dòng)和所聽(tīng)到的音響特點(diǎn)來(lái)判斷被檢查

8、部位的臟器有無(wú)異常的方法。方法：間接叩診法、直接叩診法。間接叩診法、直接叩診法。內(nèi)容：常用于胸腹部評(píng)估，了解檢查部位臟器的大小、形狀、位置及密度，如確定肺下常用于胸腹部評(píng)估，了解檢查部位臟器的大小、形狀、位置及密度，如確定肺下界、心界大小、有無(wú)腹水及量等（膀胱區(qū)）界、心界大小、有無(wú)腹水及量等（膀胱區(qū)）13護(hù)理查體方法（五）護(hù)理查體方法（五）嗅診：是指利用嗅覺(jué)來(lái)辨別患者的各種氣味，判斷與其健康狀況關(guān)系的一種檢查方法是指利用嗅覺(jué)來(lái)辨別患者的各種氣味，判斷與其健康狀況關(guān)系的一種檢查方法。方法:用手將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部用手將病人散發(fā)的氣味扇向自己的鼻部, ,仔細(xì)辨別氣味的特點(diǎn)和性質(zhì)。仔細(xì)辨別

9、氣味的特點(diǎn)和性質(zhì)。內(nèi)容：患者的氣味可以來(lái)自皮膚、黏膜、呼吸道、胃腸道以及分泌物、嘔吐物、排泄患者的氣味可以來(lái)自皮膚、黏膜、呼吸道、胃腸道以及分泌物、嘔吐物、排泄物等。（尿失禁、口腔護(hù)理）物等。（尿失禁、口腔護(hù)理）14護(hù)理查體的內(nèi)容護(hù)理查體的內(nèi)容（一）生命體征的檢查：體溫、：體溫、 脈搏、呼吸、血壓。脈搏、呼吸、血壓。體溫:常用腋溫法常用腋溫法, ,正常值正常值:36-37:36-37。高于正常見(jiàn)于感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、腦血管意外。高于正常見(jiàn)于感染、創(chuàng)傷、惡性腫瘤、腦血管意外等。低于正常見(jiàn)于休克、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、甲狀腺功能低下及過(guò)久暴露于低溫條件下等。等。低于正常見(jiàn)于休克、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良、甲狀腺功能

10、低下及過(guò)久暴露于低溫條件下等。脈搏：正常成人安靜狀態(tài)下脈率正常成人安靜狀態(tài)下脈率60-10060-100次次/ /分。正常脈律跳動(dòng)均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等分。正常脈律跳動(dòng)均勻規(guī)則，間隔時(shí)間相等，每搏強(qiáng)弱相同，動(dòng)脈管壁光滑、柔軟、富有彈性。，每搏強(qiáng)弱相同，動(dòng)脈管壁光滑、柔軟、富有彈性。15護(hù)理查體的內(nèi)容護(hù)理查體的內(nèi)容呼吸：正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16-2016-20次次/ /分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無(wú)聲分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無(wú)聲且不費(fèi)力。呼吸與脈搏的比例為且不費(fèi)力。呼吸與脈搏的比例為1 1：4 4。男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼。男性及兒童以腹式呼吸為

11、主，女性以胸式呼吸為主。吸為主。血壓：正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓為正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓為90-139mmHg90-139mmHg，舒張壓，舒張壓60-89mmHg60-89mmHg，脈壓，脈壓30-30-40mmHg40mmHg。16護(hù)理查體的內(nèi)容護(hù)理查體的內(nèi)容（二）一般狀態(tài)檢查：1 1、發(fā)育與體型：正常與否通常以年齡與智力和體格成長(zhǎng)狀態(tài)是否相應(yīng)來(lái)判斷正常與否通常以年齡與智力和體格成長(zhǎng)狀態(tài)是否相應(yīng)來(lái)判斷 。體型。體型 : : 勻稱型勻稱型( (正力型正力型) )、瘦長(zhǎng)型、瘦長(zhǎng)型( (無(wú)力型無(wú)力型) )、矮胖型、矮胖型( (超力型超力型) )。2 2、飲食與營(yíng)養(yǎng)：評(píng)估病人的食欲、食量、進(jìn)食后反

12、應(yīng)、飲食習(xí)慣、特殊偏好。營(yíng)養(yǎng)評(píng)估病人的食欲、食量、進(jìn)食后反應(yīng)、飲食習(xí)慣、特殊偏好。營(yíng)養(yǎng)：主要依據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況判斷。測(cè)體重是臨床常用的檢查：主要依據(jù)皮膚、毛發(fā)、皮下脂肪、肌肉的發(fā)育情況判斷。測(cè)體重是臨床常用的檢查方法之一。方法之一。17護(hù)理查體的內(nèi)容護(hù)理查體的內(nèi)容3 3、姿勢(shì)：軀干端正，肢體活動(dòng)靈活適度。如疲勞、情緒低落可出現(xiàn)肩重、彎背、拖軀干端正，肢體活動(dòng)靈活適度。如疲勞、情緒低落可出現(xiàn)肩重、彎背、拖拉蹣跚；腹痛則捧腹而行。拉蹣跚；腹痛則捧腹而行。4 4、表情：正常、淡漠、煩躁不安、痛苦、憂郁等。正常、淡漠、煩躁不安、痛苦、憂郁等。5 5、體位：自動(dòng)體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫

13、體位自動(dòng)體位、被動(dòng)體位、強(qiáng)迫體位18護(hù)理查體方法護(hù)理查體方法6 6、面容：急性面容、慢性面容、脫水面容、二尖瓣面容、貧血面容、肝病面容、腎病急性面容、慢性面容、脫水面容、二尖瓣面容、貧血面容、肝病面容、腎病面容等面容等 甲亢面容甲亢面容 滿月臉滿月臉 二尖瓣面容二尖瓣面容19護(hù)理查體方法護(hù)理查體方法黃染皮膚黃染皮膚發(fā)熱面容發(fā)熱面容發(fā)紺面容發(fā)紺面容20護(hù)理查體的內(nèi)容護(hù)理查體的內(nèi)容7 7、步態(tài) ：正常、異常步態(tài)（蹣跚步態(tài)正常、異常步態(tài)（蹣跚步態(tài)佝僂病、醉酒步態(tài)佝僂病、醉酒步態(tài)小腦病變、共濟(jì)失調(diào)小腦病變、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)步態(tài)小腦病變、慌張步態(tài)小腦病變、慌張步態(tài)震顫麻痹、間歇性跛行震顫麻痹、間歇性跛行腰椎

14、管狹窄，剪刀步腰椎管狹窄，剪刀步腦性腦性癱瘓等。）癱瘓等。）8 8、皮膚評(píng)估： 1 1）顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著等。）顏色：蒼白、發(fā)紅、發(fā)紺、黃染、色素沉著等。21皮膚瘀點(diǎn)皮膚瘀點(diǎn)蜘蛛痣蜘蛛痣肝掌肝掌皮下水腫皮下水腫靜脈曲張靜脈曲張22護(hù)理查體的內(nèi)容護(hù)理查體的內(nèi)容2 2）溫度：正常、增高、冰涼等。正常、增高、冰涼等。3 3）濕度：正常、濕潤(rùn)、干燥。手腳冰涼大汗淋漓見(jiàn)于休克和虛脫；夜間睡后出汗為正常、濕潤(rùn)、干燥。手腳冰涼大汗淋漓見(jiàn)于休克和虛脫；夜間睡后出汗為盜汗見(jiàn)于結(jié)核；無(wú)汗皮膚異常干燥見(jiàn)于維生素盜汗見(jiàn)于結(jié)核；無(wú)汗皮膚異常干燥見(jiàn)于維生素A A缺乏、尿毒癥、脫水等。缺乏、尿毒癥、脫水

15、等。4 4）水腫：分凹陷性水腫和非凹陷性水腫。據(jù)程度可分為輕、中、重三度。分凹陷性水腫和非凹陷性水腫。據(jù)程度可分為輕、中、重三度。23護(hù)理查體的內(nèi)容護(hù)理查體的內(nèi)容 輕度：僅見(jiàn)于眼瞼、眶下軟組織、僅見(jiàn)于眼瞼、眶下軟組織、 脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可見(jiàn)組織輕度下陷，平復(fù)較快。脛骨前、踝部皮下組織，指壓后可見(jiàn)組織輕度下陷，平復(fù)較快。中度：全身組織均見(jiàn)明顯全身組織均見(jiàn)明顯水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯或較深的組織下陷，平復(fù)緩慢。水腫，指壓后可出現(xiàn)明顯或較深的組織下陷，平復(fù)緩慢。重度：全身組織嚴(yán)重水腫，身體全身組織嚴(yán)重水腫，身體低位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。此外，胸腹腔內(nèi)可見(jiàn)積液，外陰部亦可見(jiàn)嚴(yán)重水腫低

16、位皮膚緊張發(fā)亮，甚至有液體滲出。此外，胸腹腔內(nèi)可見(jiàn)積液，外陰部亦可見(jiàn)嚴(yán)重水腫。24護(hù)理查體的內(nèi)容護(hù)理查體的內(nèi)容5 5）彈性：正常、減弱。與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮下脂肪及組織間隙含液量有關(guān)。正常、減弱。與年齡、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮下脂肪及組織間隙含液量有關(guān)。6 6）皮疹：有、無(wú)。觀察皮疹出現(xiàn)與消失的時(shí)間、分布、形狀大小、平坦或隆起、顏有、無(wú)。觀察皮疹出現(xiàn)與消失的時(shí)間、分布、形狀大小、平坦或隆起、顏色、壓之是否褪色，有無(wú)瘙癢及脫屑等。色、壓之是否褪色，有無(wú)瘙癢及脫屑等。注意有無(wú)皮下出血、皮膚的完整性等，皮下出血小于皮下出血小于2mm-2mm-瘀點(diǎn)瘀點(diǎn),3-5mm-,3-5mm-紫癜紫癜, ,大于大于 5mm-

17、5mm-瘀斑。瘀斑。25護(hù)理查體的內(nèi)容護(hù)理查體的內(nèi)容（三）（三）頭部評(píng)估：1 1、頭顱評(píng)估：觀察頭顱大小、外形、有無(wú)運(yùn)動(dòng)異常及頭皮損傷和脫發(fā)等。觀察頭顱大小、外形、有無(wú)運(yùn)動(dòng)異常及頭皮損傷和脫發(fā)等。2 2、眼的評(píng)估：（1 1）眼瞼：有無(wú)水腫和閉合障礙。（）眼瞼：有無(wú)水腫和閉合障礙。（2 2）結(jié)膜：有無(wú)充血、蒼白、出血）結(jié)膜：有無(wú)充血、蒼白、出血點(diǎn)及沙眼。（點(diǎn)及沙眼。（3 3）鞏膜：在自然光線下有無(wú)黃染。（）鞏膜：在自然光線下有無(wú)黃染。（4 4）眼球：有無(wú)突出、下陷和震顫）眼球：有無(wú)突出、下陷和震顫，檢查眼球的運(yùn)動(dòng)。，檢查眼球的運(yùn)動(dòng)。26護(hù)理查體的內(nèi)容護(hù)理查體的內(nèi)容3、口的評(píng)估：唇的顏色、是否唇的

18、顏色、是否 濕潤(rùn)、有無(wú)裂口、皰疹；口腔黏膜的顏色，有無(wú)出血點(diǎn)和潰瘍；牙齦有無(wú)出血及萎縮；有濕潤(rùn)、有無(wú)裂口、皰疹；口腔黏膜的顏色，有無(wú)出血點(diǎn)和潰瘍；牙齦有無(wú)出血及萎縮；有無(wú)義齒；舌是否濕潤(rùn)、有無(wú)偏斜；舌苔的量及顏色；口腔的氣味等。無(wú)義齒；舌是否濕潤(rùn)、有無(wú)偏斜；舌苔的量及顏色；口腔的氣味等。4、耳部評(píng)估：耳廓的外形，外耳道有無(wú)溢液。耳廓的外形，外耳道有無(wú)溢液。27頸部：頸部的外形與運(yùn)動(dòng)，頸部血管（包括頸靜脈怒張和頸動(dòng)脈搏動(dòng)），甲狀腺的視診、觸診頸部的外形與運(yùn)動(dòng)，頸部血管（包括頸靜脈怒張和頸動(dòng)脈搏動(dòng)），甲狀腺的視診、觸診（1.雙手觸診法：雙手觸診法：2.單手觸診法），氣管位置。單手觸診法），氣管位置

19、。28護(hù)理查體的內(nèi)容護(hù)理查體的內(nèi)容( (四）四）胸部評(píng)估：胸廓：正常胸廓兩側(cè)大致對(duì)正常胸廓兩側(cè)大致對(duì)稱，額面呈橢圓形。稱，額面呈橢圓形。29護(hù)理查體的內(nèi)容護(hù)理查體的內(nèi)容病理胸廓：扁平胸（前后徑短小于左病理胸廓：扁平胸（前后徑短小于左右徑的一半）；桶狀胸（前后徑和左右徑的一半）；桶狀胸（前后徑和左右徑相等）；佝僂病胸（雞胸、漏斗右徑相等）；佝僂病胸（雞胸、漏斗胸）及胸廓一側(cè)變形、脊柱畸形等。胸）及胸廓一側(cè)變形、脊柱畸形等。30肺部檢查：注意呼吸運(yùn)動(dòng)類型；有無(wú)呼吸注意呼吸運(yùn)動(dòng)類型；有無(wú)呼吸困難；呼吸的頻率、深度困難；呼吸的頻率、深度護(hù)理查體的內(nèi)容護(hù)理查體的內(nèi)容31心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū)心臟瓣膜聽(tīng)診區(qū) 二尖

20、瓣區(qū)M：正常位于心尖部，即：正常位于心尖部，即左側(cè)第左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。 肺動(dòng)脈瓣區(qū)P：在胸骨左緣第：在胸骨左緣第2肋肋間。間。 主動(dòng)脈瓣區(qū)A：在胸骨右緣第：在胸骨右緣第2肋間肋間 。 主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)E：在胸骨左：在胸骨左緣第緣第3、4肋間。肋間。 三尖瓣區(qū)T：在胸骨下端左緣或右：在胸骨下端左緣或右緣。緣。32護(hù)理查體的內(nèi)容護(hù)理查體的內(nèi)容（五）腹部 評(píng)估：腹部外形：正常腹部雙側(cè)腹部外形：正常腹部雙側(cè)對(duì)稱、平坦。對(duì)稱、平坦。腹部分區(qū)（九分法） 由兩條水平線和垂直線將由兩條水平線和垂直線將腹部分為腹部分為9個(gè)區(qū)。個(gè)區(qū)。 33護(hù)理查體的內(nèi)容護(hù)理查體的內(nèi)容局部膨隆見(jiàn)于腫

21、塊，內(nèi)臟腫大，炎性包塊；全腹膨隆見(jiàn)于腹腔積液，腹內(nèi)脹氣，腹腔內(nèi)巨局部膨隆見(jiàn)于腫塊，內(nèi)臟腫大，炎性包塊；全腹膨隆見(jiàn)于腹腔積液，腹內(nèi)脹氣，腹腔內(nèi)巨大腫塊；腹部凹陷見(jiàn)于脫水及消瘦者；腹外形如舟狀，稱舟狀腹，見(jiàn)于惡病質(zhì)。大腫塊；腹部凹陷見(jiàn)于脫水及消瘦者；腹外形如舟狀，稱舟狀腹，見(jiàn)于惡病質(zhì)。34護(hù)理查體的內(nèi)容護(hù)理查體的內(nèi)容 腹部評(píng)估：觸診：檢查腹壁緊張度、壓痛、反跳痛。檢查腹壁緊張度、壓痛、反跳痛。聽(tīng)診：腸鳴音。正常腸鳴音。正常4-5次次/分，全腹均可聞及。大于分，全腹均可聞及。大于10次見(jiàn)于機(jī)械性腸梗阻；小于次見(jiàn)于機(jī)械性腸梗阻；小于3-5次次或無(wú)腸鳴音見(jiàn)于麻痹性腸梗阻?；驘o(wú)腸鳴音見(jiàn)于麻痹性腸梗阻。35

22、視診 腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動(dòng)波、腹部外形、呼吸運(yùn)動(dòng)、腹壁靜脈、胃腸型及蠕動(dòng)波、腹壁皮膚。腹壁皮膚。門(mén)靜脈高壓時(shí)腹壁淺靜脈血流分布和方向下腔靜脈梗阻時(shí)腹壁淺靜脈血流分布方向護(hù)理查體的內(nèi)容護(hù)理查體的內(nèi)容36 雙手觸診法：檢查者右手位置同單手檢查者右手位置同單手法，同時(shí)將左手手掌置于患者右腰部，將肝臟向上托起，拇指置于右季法，同時(shí)將左手手掌置于患者右腰部，將肝臟向上托起，拇指置于右季肋部，限制右下胸?cái)U(kuò)肋部，限制右下胸?cái)U(kuò)張，以增加膈肌下移張，以增加膈肌下移的幅度，進(jìn)而使吸氣的幅度，進(jìn)而使吸氣下移的肝臟更易被觸下移的肝臟更易被觸及。及。37護(hù)理查體的內(nèi)容護(hù)理查體的內(nèi)容 （六）神經(jīng)系統(tǒng)

23、檢查意識(shí)狀態(tài) ：大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn), ,即對(duì)環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài)。即對(duì)環(huán)境的知覺(jué)狀態(tài)。意識(shí)障礙：個(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。臨床個(gè)體對(duì)外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。臨床分為分為嗜睡、意識(shí)模嗜睡、意識(shí)模糊、昏睡、昏迷。糊、昏睡、昏迷。38護(hù)理查體的內(nèi)容護(hù)理查體的內(nèi)容嗜睡：最輕的意識(shí)障礙最輕的意識(shí)障礙，病人處病人處 于持續(xù)睡眠狀態(tài)于持續(xù)睡眠狀態(tài)，可被輕度刺激或語(yǔ)言喚醒可被輕度刺激或語(yǔ)言喚醒，醒后能正確回答問(wèn)題醒后能正確回答問(wèn)題, ,但反應(yīng)遲鈍但反應(yīng)遲鈍，停止刺激停止刺激后又入睡后又入睡. .意識(shí)模糊：較嗜睡深的一種意識(shí)障礙，患

24、者的時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力發(fā)生障礙，思維和較嗜睡深的一種意識(shí)障礙，患者的時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力發(fā)生障礙，思維和語(yǔ)言不連貫，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂。語(yǔ)言不連貫，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂。39護(hù)理查體的內(nèi)容護(hù)理查體的內(nèi)容昏睡：病人處于熟睡狀態(tài)病人處于熟睡狀態(tài),不易喚醒，在強(qiáng)烈刺激下可被喚醒，醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)不易喚醒，在強(qiáng)烈刺激下可被喚醒，醒時(shí)答話含糊或答非所問(wèn)，停止刺激后很快又入睡。，停止刺激后很快又入睡。淺昏迷：意識(shí)大部分喪失意識(shí)大部分喪失;無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，疼痛刺激可有痛苦表情及躲無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)，

25、各種反射可存在，避反應(yīng)，各種反射可存在，BP,P,R無(wú)明顯改變無(wú)明顯改變,可有大小便異常?？捎写笮”惝惓?。深昏迷：意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)，深淺反射均消失，意識(shí)完全喪失，對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)，深淺反射均消失，BP,P,R有改變，大小有改變，大小便異常。便異常。40護(hù)理查體的內(nèi)容護(hù)理查體的內(nèi)容瞳孔： 瞳孔的瞳孔的大小與對(duì)稱性：正常瞳孔直徑：正常瞳孔直徑2 25mm,5mm,兩側(cè)等大等圓。兩側(cè)等大等圓。 雙側(cè)瞳孔雙側(cè)瞳孔縮小: :有機(jī)磷有機(jī)磷, ,氯丙嗪氯丙嗪, ,嗎啡等中毒嗎啡等中毒; ;單側(cè)瞳孔縮小單側(cè)瞳孔縮小: :同側(cè)小腦幕裂孔疝的初期同側(cè)小腦幕裂孔疝的初期; ;雙雙側(cè)瞳孔散大側(cè)瞳孔散

26、大: :顱內(nèi)壓增高顱內(nèi)壓增高, ,阿托品中毒等阿托品中毒等; ;單側(cè)瞳孔散大單側(cè)瞳孔散大: :同側(cè)小腦幕裂孔疝的進(jìn)展期同側(cè)小腦幕裂孔疝的進(jìn)展期; ;41昏迷程度的鑒別昏迷程度昏迷程度疼痛刺激反疼痛刺激反應(yīng)應(yīng)無(wú)意識(shí)無(wú)意識(shí)自發(fā)動(dòng)作自發(fā)動(dòng)作腱反射腱反射瞳孔對(duì)光反瞳孔對(duì)光反射射生命體征生命體征淺昏迷淺昏迷有反應(yīng)有反應(yīng)可有可有存在存在存在存在無(wú)變化無(wú)變化中昏迷中昏迷重刺激可有重刺激可有很少很少減弱或消失減弱或消失遲鈍遲鈍輕度變化輕度變化深昏迷深昏迷無(wú)反應(yīng)無(wú)反應(yīng)無(wú)無(wú)消失消失消失消失明顯變化明顯變化42護(hù)理查體的內(nèi)容護(hù)理查體的內(nèi)容瞳孔的形狀：正常瞳孔呈圓形。：正常瞳孔呈圓形。形狀改變?？梢蜓劭萍膊∫?，瞳孔

27、呈橢圓形形狀改變?？梢蜓劭萍膊∫?，瞳孔呈橢圓形: :青光眼；呈不規(guī)則形青光眼；呈不規(guī)則形: :虹膜粘連。虹膜粘連。瞳孔的對(duì)光反應(yīng)：正常瞳孔遇光收縮正常瞳孔遇光收縮, ,昏暗處擴(kuò)大?；璋堤帞U(kuò)大。對(duì)光反應(yīng)消失對(duì)光反應(yīng)消失: :病情危重或深昏迷。病情危重或深昏迷。43護(hù)理查體的內(nèi)容護(hù)理查體的內(nèi)容 運(yùn)動(dòng)功能檢查：有無(wú)運(yùn)動(dòng)失調(diào)、有無(wú)運(yùn)動(dòng)失調(diào)、 平衡功能。平衡功能。 隨意運(yùn)動(dòng)與肌力：有無(wú)偏癱、截癱、有無(wú)偏癱、截癱、 運(yùn)動(dòng)障礙面癱等。運(yùn)動(dòng)障礙面癱等。 肌張力 ： 是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。是指靜息狀態(tài)下的肌肉緊張度。 不隨意運(yùn)動(dòng)：震顫、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng)震顫、舞蹈樣運(yùn)動(dòng)、手足徐動(dòng) 共濟(jì)失調(diào)：指鼻試驗(yàn)、指指試驗(yàn)等指鼻試驗(yàn)、指指試驗(yàn)等44護(hù)理查體的內(nèi)容護(hù)理查體的內(nèi)容 神經(jīng)反射檢查：淺反射、深反射、淺反射、深反射、 病理反射及腦膜刺激癥病理反射及腦膜刺激癥 1）淺反射： 刺激皮膚或粘膜引起反應(yīng)稱為淺反射。刺激皮膚或粘膜引起反應(yīng)稱為淺反射。 角膜反射：檢查時(shí)囑被檢查者向內(nèi)上方注視，檢查者用細(xì)棉簽